Bệnh án chấn thương thận y6

Lí do vào viện: Xây xát vùng mặt, lơ mơ do TNGT xe máy giờ thứ 1 II.. Sau tai nạn Bn ý thức lơ mơ, xây xát vùng mặt, được người nhà đưa vào viện ĐKTH trong tình trạng: Tỉnh, chậm chạp, b

Bệnh án Chấn thương thận

TỔ 2 NHÓM 2

A Hành chính

1 Họ và tên: Bùi Văn Trường

2 Tuổi: 33

3 Giới: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Tôn giáo: Không

6 Địa chỉ: An Phát – Đông Vệ - Thanh Hóa

7 Họ tên người nhà khi cần liên lạc: Trịnh Văn Tấn SDT: 0945296123

8 Ngày vào viện: 1h 16/11/2021

9 Ngày làm bệnh án: 8h 16/11/2021

B Chuyên môn:

I Lí do vào viện: Xây xát vùng mặt, lơ mơ do TNGT xe máy giờ thứ 1

II Bệnh sử:

Cách vào viện 1h, sau uống nhiều rượu Bn tự điều khiển xe máy bị TNGT chưa rõ cơ chế Sau tai nạn Bn ý thức lơ mơ, xây xát vùng mặt, được người nhà đưa vào viện ĐKTH trong tình trạng: Tỉnh, chậm chạp, buồn nôn, đụng dập xây xát má phải, bầm tím hốc mắt P, bầm tím hông lưng P, đau khu trú vùng hông lưng phải, được chẩn đoán: Đa CT do TNGT Bn được theo dõi tại khoa cấp cứu trong 6h sau đó chuyển khoa Ngoại tiết niệu điều trị

Hiện tại sau vào viện 7h: Bn tỉnh, mệt mỏi nhiều, còn đau âm ỉ vùng hông

lưng phải và má phải, tiểu tiện màu hồng toàn bãi, số lượng không rõ, chưa đại tiện được

III Tiền sử:

- Mổ ruột thừa cách 20 năm.

- Gia đình không có bệnh lí liên quan.

IV Khám:

1 Toàn thân:

 Bn tỉnh.

 Da niêm mạc hồng

+ Bầm tím, xây xát, sưng nề vùng má phải, vùng ổ mắt phải bầm tím.

+ Xây xát đầu gối 2 bên.

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

 Mạch: 81 lần/phút

 HA: 110/70

 Nhịp thở: 18 lần/phút

 Chiều cao: 168cm

 Cân nặng: 70kg

 BMI: 24.8

2 Cơ quan:

a, Thần kinh:

- BN tỉnh, G: 15đ.

- Không có dấu hiệu thần kinh khu

trú

- Không có liệt TK vận động.

- Không rối loạn thần kinh tự chủ.

b, Tiêu hóa:

- Bụng chướng nhẹ, có vết bầm tím

3x4cm vùng hố chậu phải, sẹo mổ

3x10 cm ở đường McBurney, không

có cầu bàng quang.

- Bụng mềm, ấn đau nhói vùng

hông lưng phải, hố chậu phải; có

PƯTB; gan lách không sờ thấy,

không có cảm ứng phúc mạc.

- Gõ vang.

Click icon to add picture

c, Thận – tiết niệu:

- Hố thận 2 bên không đầy, không có bầm tím.

- Ấn đau nhói hố thận phải, chạm thận (-).

- Các điểm đau niệu quản ấn không đau.

d, Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Rì rào phế nang bình thường.

e, Tim mạch:

- Mỏm tim KLS V đường giữa đòn T

- Tim nhịp đều, T1-T2 rõ, tần số: 81l/ph

f, Răng-hàm-mặt:

- Khoảng cách há miệng 2cm.

- Ấn đau nhói vùng gò má Phải.

g, Mắt:

- Vùng ổ mắt phải bầm tím, sưng nề.

- Thị lực 2 bên đều, không có nhìn mờ.

- Không rối loạn vận nhãn.

h, Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

V Tóm tắt BA:

BN nam 33 tuổi, tiền sử mổ ruột thừa cách 20 năm, vào viện vì TNGT xe

máy tự ngã không rõ cơ chế sau khi uống rượu giờ thứ 1 BN vào viện

ĐKTHA khám, chẩn đoán: Đa CT do TNGT, được xử trí và theo dõi Hiện tại sau vào viện 7h, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và

triệu chứng:

- Tỉnh, G: 15đ

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

- Hội chứng chảy máu trong ổ bụng (-)

- Vùng hố chậu Phải có vết bầm tím kt 3x4 cm, ấn đau vùng hông lưng Phải,

hố chậu Phải, hố thận Phải; PUTB (+), nước tiểu hồng toàn bãi

- Xây xát, ấn đau nhói vùng xương gò má Phải

- Tình trạng BN ổn định

VI Chẩn đoán sơ bộ:

Chấn thương thận P - Gãy xương gò má P/do TNGT xe máy giờ thứ 8

VII Cận lâm sàng.

1 Đề xuất CLS:

- Siêu âm ổ bụng

- XQ lồng ngực, ổ bụng, XQ sọ não

- CLVT sọ não

- Công thức máu

- Hóa sinh máu

- Tổng phân tích nước tiểu

- Đông máu

- CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch

2 CLS đã có:

- Siêu âm ổ bụng:

+ Thận phải: Kích thước bình thường, cực dưới có vùng tăng âm KT: 62x50 mm, xung quanh có dịch, phân biệt rõ tủy và vỏ thận, bể thận và

niệu quản không giãn.

+ Ổ bụng có dịch khoang

Morrison 5mm.

+ Gan nhiễm mỡ.

- XQ lồng ngực: Không phát hiện tổn thương.

- CLVT sọ não:

Gãy Cung tiếp gò má phải, vỡ thành xoang hàm phải

- Công thức máu:

BC: 22,08 G/L HC: 5,06 T/l Hgb: 143 g/l HCT: 41,9%

TC: 324 G/l

- Hóa sinh:

Glucose: 8,8 mmol/l Creatinin: 87 umol/l

AST: 153,2 U/L ALT: 52,3 U/L

Na: 141 mmol/L K: 3,1 mmol/L CL: 106 mmol/l

- Tổng phân tích nước tiểu:

Bạch cầu niệu: 100 cell/uL Protein: 5 mmol/L

HC niệu: 250 cell/uL

- CLVT ổ bụng:

Hình ảnh vỡ thận phải: Đường vỡ sâu vào nhu mô 21mm, sau tiêm không thấy thoát thuốc cản quang, ở thì muộn không thấy rò nước tiểu Quanh thận và niệu quản có lớp máu dày khoảng 25mm

VIII Chẩn đoán xác định:

Chấn thương thận P độ III – gãy cung tiếp gò má P – vỡ thành xoang hàm phải/TNGT xe máy giờ thứ 8, tình trạng ổn định

IX Điều trị:

1 Hướng điều trị: điều trị nội khoa bảo tồn.

- Bất động tại giường, điều trị tại giường.

- Theo sõi sát diễn biến toàn thân, nước tiểu.

- truyền dịch, kháng sinh toàn thân.

- dùng lợi tiểu nhẹ.

- Sau 10 ngày siêu âm và CLVT ổ bụng để đánh giá quá trình điều trị

2 Cụ thể:

- Lasix 20mg x 02 ống/ ngày.

- Ceftazidim 1g/100ml x 02 lọ/ngày truyền TM

- Natri Clorid 0,9%x 02 chai.