Bệnh án chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ, xuất huyết dưới nhện

Tóm tắtBệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử THA 5 năm điều trị theo toa (không rõ loại ), nay vào viện vì bất tỉnhTNGT, qua hỏi bệnh, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng ghi nhận các dấu chứng và hội chứng sau:Dấu chứng chấn thương sọ não:Bất tỉnh sau chấn thương ở vùng chẩm 25pSau nhập viện , bệnh nhân tỉnh , GCS : 14đ. Vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau.CT sọ não không cản quang: tăng đậm độ các rãnh não ở vùng trán hai bên bán cầu não, chưa ghi nhận đẩy lệch đường giữa.Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu Buồn nôn, nôn ra thức ăn.Chóng mặt khi thay đổi tư thế, nặng lên về đêmDấu chứng tăng huyết áp Tiền sử huyết áp cách đây 5 năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu 140mmHg. Ghi nhận huyết áp nhập viện 15080 mmHgDấu chứng có giá trị khác: Dấu thần kinh khu trú() Hội chứng Cushing () Dấu màng não () Babiskin(), Hoffman()2. Chẩn đoán sơ bộBệnh chính: Chấn thương sọ não kín, xuất huyết dưới nhện vùng trán 2 bên ngày thứ 4Bệnh kèm: THABiến chứng: TD tăng áp lực nội sọVII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHBệnh chính: Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ, xuất huyết dưới nhện vùng trán 2 bên độ 2(theo Fisher) ngày thứ 4Bệnh kèm: THA nguyên phát – độ I(theo JNC 7) Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ TD DAI

B NH ÁN NGO I ỆNH ÁN NGOẠI ẠI

KINH

6 Người thân liên hệ:,

7 Vào viện lúc 13h ngày 01/06/2020

8 Ngày làm bệnh án : 8h ngày 04/06/2020

Cách nhập viện 25 phút, khi bệnh nhân đang quét dọn trước hẽm nhà thì

bị 1 xe máy đi tới phía trước bệnh nhân bất ngờ và phanh gấp Bệnh nhân giật mình té ngửa, đập vùng chẩm vào mặt đường cứng, không chảy máu, không nôn và bất tỉnh Người nhà lay gọi bệnh nhân nhưng bệnh nhân không đáp ứng Bệnh nhân không được sơ cứu hay can thiệp gì lúc đó Bệnh nhân được người nhà đưa ngay đến bệnh viện đa khoa TP C.

 Diễn tiến bệnh phòng( 1-3/06/2020)

Ngày 1 & 2: Bệnh nhân còn đau đầu nhiều vùng chẩm, 2 bên thái dương, nhức đầu liên tục, nhiều nhất về đêm, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế đột ngột, buồn nôn, có nôn sau khi ăn cháo hoặc uống sữa, nôn ra thức ăn Đại tiểu tiện bình thường.

Ngày 3: Bệnh nhân vẫn còn nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn nhưng không còn nôn sau khi ăn.

 Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân còn đau đầu nhưng giảm hơn, đau ở vùng chẩm và

2 bên thái dương, còn chóng mặt, hết buồn nôn, đi lại phải có người dìu đỡ.

 Không mắc các bệnh lý nội khoa : ĐTĐ, thận, tim mạch, bệnh nội tiết.

 Không ghi nhận tiền căn dị ứng

 Không có tiền sử đau đầu mạn tính, rối loạn tiền đình, đột qụy

 Thói quen: Ăn uống lành mạnh, không hút thuốc, không uống rượu bia

Ngoại khoa :

 Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương, tiền sử phẫu thuật trước đây.

2 Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

 Bệnh nhân tự thở với oxy khí trời

 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không lớn

a Khám thần kinh- cơ xương khớp

Dấu kính râm (-), dấu Battle (-)

 Khám thần kinh khu trú: Đồng tử 2 bên đều # 2mm, PXAS (+), mi mắt không sụp

Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig(-), Brudzinski (-)

2 Khám cơ quan

Khám cảm giác: Cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác nông, sâu tứ chi vẫn còn.

 Vận động:

+Cơ lực: Cơ lực tứ chi 5/5

+Trương lực cơ tứ chi : bình thường

Phản xạ gân xương:

+ Phản xa gân xương chi trên: cơ nhị đầu, cơ tam đầu, trâm

quay tay (P) (T) bình thường

+ Phản xạ gân xương chi dưới: Phản xạ gân cơ tứ đầu, phản xạ gân gót 2 chi bình thường

+ Phản xạ da bụng : còn

+ Phản xạ babinski (-) 2 bên , Hoffman(-) 2 bên

Khám 12 Đôi Dây Thần Kinh Sọ:

+Dây I: Nhận biết và phân biệt được mùi.

+Dây II: 2 mắt không nhìn mờ, không nhìn đôi, không bán manh.

+Dây III, IV, VI: Chưa thấy tổn thương.

+ Dây V: Cảm giác da mặt 2 bên đều nhau, trương lực cơ nhai

2 bên đều.

+Dây VII: Nhân trung miệng không lệch, rãnh mũi má 2 bên còn, nếp nhăn da trán 2 bên đều, mắt 2 bên nhắm kín.

+Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau.

+Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, không sặc, không khó nói +Dây XI: BN nâng được vai.

+Dây XII: lưỡi không lệch, vận động lưỡi bình thường.

Khám rối loạn dinh dưỡng cơ tròn:

+Da vùng cổ, lưng, bụng, hai mông, hai chi dưới không loét,

hồng, không khô, không nhẵn bóng, không phù nề, không bị

thâm hay mất màu

+Không có rối loạn dinh dưỡng lông tóc móng

+Không teo cơ vùng mông lưng vùng đùi và cẳng chân, cân đối hai bên

+Phản xạ bản thân cơ: đi lại tiểu tiện đại tiện được

+Khám rối loạn thần kinh thực vật: bệnh nhân không liệt ruột, không tăng tiết mồ hôi

b Khám tuần hoàn

 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

Di động đều theo nhịp thở, mõm tim đập ở vị trí khoang liên sườn IV đường trung đòn trái

Không thấy ổ đập bất thường

Rung miu (-), Hartzer (-)

Tim đều, tần số 74l/ph, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

 Mạch quay 2 bên, mạch chày 2 bên đều rõ trùng với nhịp tim

c Khám hô hấp:

Không ho không khó thở

Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, nhịp thở đều

Khoang gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ

Rì rào phế nang êm dịu, không rales

d Khám tiêu hóa:

Bệnh nhân ăn uống được

Bụng chảy xệ, di động đều theo nhịp thở, không thấy u bất thường, không tuần hoàn bàng hệ

Bụng mềm, ấn không điểm đau

Gan lách sờ không chạm

V CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu Giá trị

Hồng cầu:

Hb Hct MCH MCV MCHC

4.15 x 10 12 /l

12,5 g/dL 39%

30 pg

94 fL

321 g/l

BC Neu Lym Mono Eosi Baso

11.7 x 10 9 /l

82% 10,1% 6,6 0,8% 0.5%

TC 234 x 10 9 /l

1 Công thức máu: chưa ghi nhận bất thường

2 Sinh hóa máu ( 1/6/2020): Chưa ghi nhận bất thường

3 Chụp X-quang tim phổi

thẳng: (1/6/2020) Chưa ghi nhận

bất thường về tim và nhu mô phổi

4 Siêu âm bụng TQ : chưa ghi

nhận bất thường

5 ECG : Nhịp xoang 94l/ph, trục trung gian

6 CT sọ não không cản quang

( 1/6/2020)

 Cửa sổ nhu mô:

-Tăng đậm độ các rãnh não ở vùng trán hai bên bán cầu não.

- Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường

- Cấu trúc đường giữa cân đối.

bất thường

VI/TÓM T T-BI N LU N-CH N ĐOÁN ẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN ỆNH ÁN NGOẠI ẬN-CHẨN ĐOÁN ẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử THA # 5 năm điều trị theo toa (không

rõ loại ), nay vào viện vì bất tỉnh/TNGT, qua hỏi bệnh, khám lâm

sàng và kết quả cận lâm sàng ghi nhận các dấu chứng và hội chứng sau:

Dấu chứng chấn thương sọ não:

-Bất tỉnh sau chấn thương ở vùng chẩm 25p

-Sau nhập viện , bệnh nhân tỉnh , GCS : 14đ Vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau

-CT sọ não không cản quang: tăng đậm độ các rãnh não ở

vùng trán hai bên bán cầu não, chưa ghi nhận đẩy

lệch đường giữa

Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

-Đau đầu

-Buồn nôn, nôn ra thức ăn

-Chóng mặt khi thay đổi tư thế, nặng lên về đêm

Dấu chứng tăng huyết áp

-Tiền sử huyết áp cách đây 5 năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu 140mmHg

-Ghi nhận huyết áp nhập viện 150/80 mmHg

3 Biện luận

a Bệnh chính:

-Bệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử THA 5 năm có tái khám điều trị

thường xuyên Đợt này nhập vì bệnh nhân bất tỉnh trong khoảng 25 phút sau một tai nạn giao thông, khiến bệnh nhân ngã tư thế ngửa, vùng chẩm đập xuống nền đất cứng Đánh giá trên lâm sàng, bệnh nhân có cơn đau đầu đột ngột dữ dội vùng chẩm, tri giác có lơ mơ nhẹ với Glasgow 14đ (E3V5M6) Mặt khác trên CT không thuốc , thấy hình ảnh xuất huyết dưới nhện lượng ít ở vùng trán 2 bên bán cầu não (biểu hiện bởi sư tăng đậm độ các rãnh não ở vùng trán), nên em hướng tới XH dưới nhện vùng trán 2 bên trên BN

 Bệnh nhân ngã với tư thế vùng chẩm đâp xuống nền đất cứng, khám

thấy vùng chẩm sưng nề kích thước 4x4cm, không có thấy vết chảy

máu chảy dịch nào ở vết thương ra ngoài Mặt khác trên CT qua cửa sổ xương, không thấy đường mất liên tục xương sọ, không thấy khí trong nội sọ, em hướng đến chẩn đoán CTNS kín trên bệnh nhân.

- BN có tri giác, sinh hiệu ổn, GCS: 14đ và mất ý thức dưới 30 phút

nên em phân loại CTSN trên BN này ở nhẹ.

 Về nguyên nhân xuất huyết dưới nhện:

+) Do chấn thương: em nghĩ đến nhiều vì trên bệnh nhân đã xác định có chấn thương sọ não kín Vùng tác động là vùng chẩm nhưng hình ảnh tổn thương ở vùng trán, cơ chế tổn thương là bệnh nhân đang ở trạng thái đứng, bị té xuống đường, tức đầu di động và va chạm vào nền cứng, do đó đây là biểu hiện của tổn thương đụng dội đối bên Với cơ chế này, sọ não và nhu mô não đột nhiên tăng tốc khi ngã và đột ngột giảm tốc khi đầu đập xuống nền cứng Theo quán tính

sọ não tiếp tục đi xuống va đụng giập với nhu mô não gây tổn thương mạch máu màng nhện vùng trán.

+) Các nguyên nhân không do chấn thương như vỡ túi phình động mạch, vỡ dị dạng động tĩnh mạch, em ít nghĩ đến vì lâm sàng có

Glasgow 14 điểm, diễn tiến không trầm rộ, không đột ngột nặng, bất tỉnh khoảng 25p, không diễn tiến đến hôn mê, không liệt nửa người, CT thấy vùng xuất huyết lượng ít ở các rãnh não vùng trán, thêm vào đó là tiền sử chưa ghi nhận vỡ phình DM trước đây,

không có tình trạng đau đầu mạn tính, không yếu liệt và tiền sử gia đình chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan đến dị dang mạnh máu não Tuy nhiên không thể loại trừ khả năng có thể chấn thương não đơt này là yếu tố thúc đẩy gây vỡ túi phình động mạch não đã có trước/ bệnh nhân cao tuổi mà chưa được phát hiện trước thế nên

em đề nghị thêm chụp DSA xóa nền để đánh giá vị trí kích thước, mức độ chèn ép nếu có để làm rõ chẩn đoán

+)Về nguyên nhân do các bệnh xơ cứng động mạch, tăng huyết áp,

em có nghĩ đến, vì bênh nhân nữ cao tuổi, THA nay đã 5 năm, có thể

đã hình thành các vi phình mạch ở thành mạch, cộng thêm sức cơ ở thành mach cũng đã giảm dần vì bệnh nhân đã lớn tuổi Tuy nhiên, bệnh nhân tuân thủ điều tri tăng huyêt áp, mức huyết thường ổn định

ở mức 140 mmHg, mặt khác trên CT sọ não thấy vùng xuất huyết tại cac ránh não vùng trán, chưa thấy xuất huyết ở các vị trí điển hình do THA gây ra như ở các hạch nền ( vùng đồi thị) , ở tiểu não, thân não; mặt khác chưa ghi nhận tổn thương cơ quan đích do THA nên em ít nghĩ đến nguyên nhân này trên bệnh nhân, tuy nhiên để làm rõ em đề nghị soi đáy mắt, chụp khảo sát động mach qua DSA

-Về mức độ:

+)Phân độ xuất huyết dưới nhện theo hunt & hess

Độ Mô tả Tiên lượng

tử vong

1 Không triệu chứng chứng, đau đầu nhẹ, và

cứng cổ nhẹ

70%

2 Liệt các dây thần kinh sọ ( ví dụ dây 3,6),

nhức đầu vừa đến nhức đầu nặng, cứng gáy.

60%

3 Dấu thần kinh khu trú nhẹ, lơ mơ, lú lẫn 50%

4 Hôn mê, vừa đến nặng nửa người, duỗi mất

5 Hôn mê sâu, duỗi cứng, tình trạng hấp hối 10%

Theo tiêu chuẩn trên, em phân bệnh nhân này xuất

huyết dưới nhện Độ 1, với tiên lượng tử vong 70%

+)Phân độ xuất huyết dưới nhện theo fisher

 Trên bệnh nhân phân độ II, nguy cơ thắt mach 25%

 Về THA:

+Với tiền sử tăng huyết áp cách đây 5 năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu 130mmHg

Và ghi nhận huyết áp nhập viện 150/80 mmHg, nên em chẩn đoán THA trên bệnh nhân này.

+Về phân độ: theo JNC 7, HA bệnh nhân mức 140/80 mmHg, em phân loại THA độ I.

+ Về nguyên nhân của THA: bệnh nhân nay 75 tuổi khởi phát THA lúc 70 tuổi, tuân thủ điều trị và huyết áp ổn định ở mức 130 mmHg, chưa ghi nhân tiền sử cơn tăng huyết áp khẩn cấp >180 mmHg em hướng đến THA vô căn nguyên phát trên bênh nhân.

c Biến chứng:

• Trên LS BN không có hội chứng Cushing, CT không thấy đẩy lệch đường giữa, giãn hoặc xóa hình ảnh não thất nhưng xuất huyết dưới nhện cũng là khối choán chỗ trong não Lâm sàng bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ ngày thứ 4

có thể chảy máu tái phát Đề nghị chụp lại CT scan sau 48h và soi đáy mắt

• Về biến chứng co thắt mạch sau XH dưới nhên gây thiếu máu não, nhồi máu

mới , phù não Sự cơ thắt mạch xuất hiện khoảng từ ngày thứ 3-> ngày 14 sau xuất huyết Ở bệnh nhân có mức độ xuất huyết não độ 2 (theo fisher),thì tỉ lệ co thắt mạch lên đến 25%, vậy nên đề nghị chụp lại CT để theo dõi và chẩn đoán sớm các biến chứng này

• Về biến chứng chảy máu tái phát, thì em chưa nghĩ đến vì hiện tại đang bệnh

đang ở ngày thứ 4 ( ở giai đoạn cấp) khó mà phát hiện có chảy máu lại , em đề nghị theo dõi kĩ về lâm sàng và chụp CT sau 48h cho BN

• Về các biến chứng tràn dịch não thất, kích thích màng não, co giật, em ít nghĩ đến vì lâm sàng bênh nhân không có dấu màng não, không lên cơn co giật, CT chưa thất hình ảnh giãn các buồng não thất

cơ chế dôi, giảm tốc đột ngôt, dễ dấn đến việc cắt xé các sợi trục tại vị trí tiếp giáp giữa chất xám và trắng Tuy nhiên, trên Ls BN bất tỉnh sau chấn thương trong 25p < 6h và CT não hiện chưa thấy vùng giảm đậm độ do giập nhu mô não, cũng như chưa thấy vùng tăng đậm độ ở các nhu mô ranh giới giữa chất xám và chất trắng như thể chai, đồi thị nên hiện tại chưa có chẩn đoán DAI trên BN này.

 Do tổn thương trong DAI đa số là tổn thương vi thể, nên nhiều bệnh nhân CTSN nặng khi chụp CT ngay sau tai nạn thường ít thấy bất thường trên phim Sau vài giờ hoặc vài ngày, các hình ảnh như mất ranh giới chất xám chất trắng ở bán cầu não, xuất huyết ở não giữa, thân não, thể chai có thể xuất hiện Trên BN này diễn tiến ngày thứ 4 sau CTSN em đề nghị chụp MRI não để làm rõ biến chứng này.

(Nguồn tham khảo DAI: Jay M Meythaler et al, Current Concepts: Diffuse Axonal Injury– Associated Traumatic Brain Injury, Arch Phys Med Rehabil Vol 82, October 2001 Fassil B Mesfin; Roger S Taylor Diffuse Axonal Injury (DAI), StatPearls, 2019)

VII/ CH N ĐOÁN XÁC Đ NH ẨN ĐOÁN ỊNH

Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ, xuất huyết dưới nhện vùng trán 2 bên độ 2(theo Fisher) ngày thứ 4

Bệnh kèm: THA nguyên phát – độ I(theo JNC 7)

Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ/ TD DAI

VIII/ H ƯỚNG XỬ TRÍ NG X TRÍ Ử

 Hỗ trợ giảm đau, giảm kích thích, chống nôn, co giật

 Duy trì dấu hiệu sinh tồn ở mức ổn định

 Săn sóc về hô hấp, Nằm nghỉ yên tĩnh tại giường.

 Chế độ ăn: bảo đảm 2.000-3.000 calo/ngày.

 Chụp mạch máu não (DSA) để xác định xem nguyên nhân của XHDN có phải do vỡ túi phình không

 Chụp lại CT scan lại để kiểm tra nếu cần thiết

IX/ TIÊN L ƯỢNG NG

Tiên lượng gần tốt -Hiện tại lâm sàng bệnh nhân ổn, diễn tiến

không xấu đi từ lúc nhập viện: BN tỉnh táo, glasgow 15 điểm, sinh hiệu ổn ,đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+), khám vận động

và cảm giác bình thường, còn đau đầu chóng mặt, hết nôn

Tiên lượng xa dè dặt- Bệnh nhân cao tuổi, đau đầu, buồn nôn sau CTSN kín có thể đang trong diễn tiến của quá trình tăng áp lực nội

sọ, bệnh kèm THA diễn tiến hơn 5 năm và các biến chứng

C M N TH Y VÀ CÁC B N ẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ẦN ẠI