Bệnh án chấn thương ngực kín (t) biến chứng tràn dịch màng phổi (t) lượng ít

Quá trình bệnh lý : Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân trượt chân té ngã đập phần lưng vào thanh gỗ, sau té ngã bệnh nhân tỉnh táo, đau tức nhẹ vùng thắt lưng L1, L2, mạn sườn trái, không

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : P V*

2 Tuổi : 48

3 Giới tính : Nam

4 Địa chỉ :

5 Nghề nghiệp : Nông

6 Ngày vào viện : 10 giờ 31 phút, ngày 03 /10/2022

7 Ngày làm bệnh án : 19 giờ 00 phút, ngày 04 /10/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện : Đau ngực (T) sau té ngã

2 Quá trình bệnh lý :

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân trượt chân té ngã đập phần lưng vào thanh gỗ, sau té ngã bệnh nhân tỉnh táo, đau tức nhẹ vùng thắt lưng L1, L2, mạn sườn trái, không khó thở Ngày hôm sau, bệnh nhân đi khám tại bệnh viện B, được chẩn

đoán tràn dịch màng phổi (T), không điều trị gì Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân còn đau tức nhẹ vùng ngực (T), mạn sườn (T) nên đến khám tại bệnh viện H, được chẩn đoán Dập thùy dưới phổi (T), tràn dịch màng phổi (T) lượng vừa, nằm viện

2 ngày, không rõ điều trị Sau đó bệnh nhân xin chuyển bệnh viện Đa khoa Đ để theo dõi và điều trị vào lúc 10 giờ 31 phút ngày 03/10/2022

* Ghi nhận lúc nhập viện :

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Sinh hiệu : + Mạch : 90 lần/ phút

+ Nhiệt độ : 37ºC

+ Huyết áp : 100/60mmHg

+ Nhịp thở : 20 lần/ phút

- Cân nặng: 58kg, Chiều cao : 1m62, BMI = 22,1

=> thể trạng bình thường

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ

- Đau vùng ngực trái, mạn sườn trái

- Không ho, không khó thở

- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

* Chỉ định CLS :

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, X-Quang ngực

* Chẩn đoán lúc vào viện :

- Bệnh chính : Chấn thương ngực kín

- Bệnh kèm : Không rõ

- Biến chứng : Tràn dịch màng phổi trái

III.TIỀN SỬ

1.Bản thân

- Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

- Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

- Không có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn

- Thói quen: Hút thuốc lá 30 gói.năm, rượu bia thỉnh thoảng

2.Gia đình

Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 18h30 ngày

04/10/2022)

1.

Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp th

ở : 20 lần/phút

+ Nhiệt độ : 37ºC + Huyết

áp : 130/80 mmHg

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuầ

n hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

2.

Các cơ quan :

a.Hô hấp

- Đau tức nhẹ vùng mạn sườn (T), đau tăng lên khi hít sâu, vận động mạnh, không lan, không có tư thế giảm đau

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở

- Không có sẹo mổ cũ, không có vết xây xát thành ngực, không có vết thương thấu ngực

- Ấn đau vùng mạn sườn (T)

- Rung thanh vùng dưới phổi (T) giảm

- Gõ đục vùng đáy phổi (T)

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

b

Tuần hoàn

- Không hồi hộp đánh trống ngực

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệ

nh lý

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)

- Mạch quay bắt đều, rõ 2 bên

c

Tiêu hoá

- Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện bình thường, phân vàng thành khuôn

- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ chạm

d

Tiết niệu

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-)

- Không có cầu bàng quang

e

Thần kinh

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

f

Cơ xương khớp

- Đi lại, hoạt động bình thường

- Không teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt 2 bên

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

g Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu: (03/10)

Chỉ số Kết quả Đơn vị Gía trị bình

thường

Kết luận: Các chỉ số trong giới hạn bình thường

2 X quang ngực: (03/10)

- Mờ góc sườn hoành phổi trái

- Bóng tim không lớn

Kết luận: theo dõi tràn dịch màng phổi (T)

V.

TÓM TẮT – BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN: 1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì đau vùng (T) sau té ngã Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với c

ận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

- Hội chứng ba giảm:

+ Rì rào phế nang vùng đáy phổi (T) giảm

+ Rung thanh vùng dưới phổi (T) giảm

+ Gõ đục vùng đáy phổi (T)

- Các dấu chứng có giá trị khác:

+ X quang ngực: Mờ góc sườn hoành phổi (T)

+ Ấn đau vùng mạn sườn (T)

+ Không có vết xây xát thành ngực, không có vết thương thấu ngực

+ Không có tiền sử đau tức ngực, tiền căn chưa ghi nhận các bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn thương

* Chẩn đoán sơ bộ :

- Bệnh chính : Chấn thương ngực kín

- Bệnh kèm : Không rõ

- Biến chứng : Tràn dịch màng phổi (T)

2 Biện luận:

- Bệnh chính:

+ Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì đau tức ngực (T), đau tăng lên khi hít thở sâu, vận động mạnh, sau té ngã đập phần lưng vào vật cứng Bệnh nhân không có tiền sử đau tức ngực, tiền căn chưa ghi nhận các bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn thương trước đó nên không nghĩ tới nguyên nhân gây đau ngực trên bệnh nhân này là do các bệnh lý nền và chấn thương cũ Triệu chứng đau ngực xuất hiện sau tai nạn, khám thực thể bệnh nhân không

có xây xát thành ngực hay vết thương thấu ngực, còn đau tức nhẹ vùng mạn sườn (T), ấn đau vùng

mạn sườn (T) Do đó nghĩ nhiều đến chẩn đoán chấn thương ngực kín bên (T) trên bệnh nhân này

- Biến chứng:

Bệnh nhân nam 48 tuổi chấn thương ngực kín, thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân đau tức ngực trái, mạn sườn trái, đau tăng khi hít thở sâu hay vận động mạnh, không khó thở, khám thực thể ghi nhận hội chứng 3 giảm (rung thanh phổi trái giảm, rì rào phế nang phổi trái giảm, gõ đục vùng đáy phổi trái giảm) Kết quả X quang ngực có mờ góc sườn hoành phổi (T) Do đó em chẩn đoán biến chứng tràn dịch màng phổi lượng ít trên bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính : Chấn thương ngực kín (T)

- Bệnh kèm : Không rõ

- Biến chứng : Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít

VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

Điều trị

a Nguyên tắc điều trị

- Giảm đau

- Điều trị biến chứng

- Nâng cao thể trạng

b Điều trị cụ thể:

- Giảm đau: Paracetamol

- Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít, bệnh nhân đau tức nhẹ mạn sườn (T), không khó thở, nên đề nghị theo dõi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, hiện tại không có chỉ định chọc hút dịch

- Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động mạnh

2.

Tiên lượng

a Gần: Khá

Bệnh nhân hiện tại huyết động ổn, không có biểu hiện choáng, khó thở, suy hô hấp, tuy nhiên bệnh nhân có tràn dịch màng phổi nên cần theo dõi thêm các triệu chứng lâm sàng

b Xa: Khá

Bệnh nhân lớn tuổi nên khả năng hồi phục chậm

3 Dự phòng

- Ngưng hút thuốc lá

- Tuân thủ căn dặn của bác sĩ

- Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng