Bệnh án Xơ gan do rượu, Biến chứng Báng kháng trị, Tràn dịch màng phổi 2 bên

BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA NỘI TIÊU HÓA I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN B TH 2 Tuổi 46 3 Giới Nam 4 Nghề nghiệp 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 21h00 ngày 21/11/2020 7 Ngày làm bệnh án 20h0[.]

BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TIÊU HÓA

sáng ngày 21/11/2020, bệnh nhân khai thấy mệt, chán ăn, đau vùng hạ sườn phải và thượng vị, khó thở khi nằm, ngồi dậy đau toàn bụng, không nôn,

có táo bón, tiểu buốt lượng ít, màu sậm tới tối

cùng ngày bụng chướng, to dần lên, đau âm ỉ khắp bụng Lúc 21h00 đêm ngày 21/11 bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Đa khoa Đ

* Ghi nhận cấp cứu

• Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được,vẻ mệt, trả lời câu hỏi chính xác.

• Da, niêm mạc hồng nhạt, không phù

• Sinh hiệu: mạch 70l/p; HA 140/80 mmHg; nhiệt độ 37; nhịp thở 20 l/p

sờ thấy; không có cầu bàng quang

• Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

* Diễn biến bệnh phòng

• 8h00 ngày 22/01/2020 : mệt, đau bụng, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, ấn đau thượng vị, hai hố chậu ấn không đau, bụng báng, không phản ứng, nước tiểu vàng

• 8h00 ngày 24/11: bệnh tỉnh, tiếp xúc được,da

niêm hồng nhạt, nhịp tim T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý, phổi thông khí rõ, chưa nghe rale,

bụng báng mềm, tê tay chân

III TIỀN SỬ

• 1 BẢN THÂN

• - nghiện rượu (200g rượu/ ngày trong 30 năm)

• - Xơ gan do rượu 18 năm trước đang điều trị

• - Đái tháo đường 7 năm trước, không điều trị thường xuyên

• - Sỏi túi mật 3 năm trước không mổ, điều trị nội khoa

• - Mổ thoát vị bẹn không rõ thời gian

• - THA 2 năm trước có dùng thuốc hằng ngày

• - viêm loét dạ dày không rõ thời gian

• 2 Gia đình

• - Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

• Chiều cao 1m62, cân nặng 50 kg BMI =

• Trên bụng có tuần hoàn bàng hệ,ngực có dấu sao mạch (+), lòng bàn tay son cả 2 bên

• Không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không to,không sờ chạm hạch cổ

2 Các bộ phận

• a) Tiêu hóa :

• Đau hạ sườn phải và thượng vị

• Không buồn nôn, không nôn

• Táo bón, chán ăn, ăn kém

• Bụng chướng, to, bè 2 bên, rốn lồi, sẹo mổ hố chậu

• Ấn đau hạ sườn phải

• Gan to 5cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc

• Phản ứng dội(-), phản ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-),

• Mallet- guy(-), Mayor- Robson (-), tam giác chauffard (-)

b) Tuần hoàn

• Khó thở, không đau ngực

• Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở

• Dấu sao mạch trên ngực

• Mỏm tim đập ở gian sườn V, đường trung đòn trái

• Hartzer (-), phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)

• Nhịp tim trùng với mạch quay

• T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c) Hô hấp

• Khó thở,không ho, không đau ngực

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

• Rung thanh đáy phổi phải giảm hơn so với bên trái

• Gõ đục đáy phổi phải

• Rì rào phế nang không nghe rõ

• Rale ẩm đáy phổi phải

d) Tiết niệu-sinh dục

• Tiểu buốt, lượng ít, màu vàng,

• Không có cầu bàng quang

• Chạm thận (-)

• Rung thận(-)

e) Thần kinh cơ xương khớp

• -Ngón tay dùi trống 2 bên

• - không có dấu hiệu thần kinh khu trú

• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

• 1 CÔNG THỨC MÁU 21/11/2020

Huyết học KẾT QUẢ GTBT ĐƠN VỊ

WBC 4.19 4-10 10^9/L NEU 2.64 1.7-7.5 10^9/L

• 2 SINH HÓA MÁU

Chloride 108.8 101.1 108.6 96-110

Lactate 1.34 4.69 0.5-2.2

Troponin Ths 0.007 0-0.014

SINH HÓA MÁU

3 ĐÔNG MÁU

4 X quang:

- Tù góc sườn hoành phải

- Dải xơ vùng nách phổi phải

- Vòm hoành phải cao

VI TÓM TẮT –BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

• 1 TÓM TẮT

• Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện vì chướng bụng, đau hạ sườn phải và vùng thượng vị, nghiện rượu (uống 200g rượu/ ngày trong 30 năm )tiền sử có

xơ gan do rượu 18 năm đang điều trị, đái tháo

đường 7 năm không điều trị thuốc thường xuyên, THA 2 năm đang điều trị Qua thăm khám lâm

sàng, kết quả CLS cùng bệnh sử, tiền sử, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng có giá trị sau :

a) Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Siêu âm có lách lớn độ 1

• Tĩnh mạch cửa dãn nhẹ d#15mm

• Cổ trướng tự do, bụng bè hai bên

b) Hội chứng suy tế bào gan

• Bệnh nhân mệt, chán ăn

• Gan to 5cm dưới bờ sườn P, bờ sắc không đều, mật độ chắc

• Dấu sao mạch (+) trên ngực

• Lòng bàn tay son ở 2 bên

• Albumine máu (24) giảm; NH3 tăng; bilirubine máu tăng

• AST, ALT tang

• Hạ natri máu, hạ kali máu

• Tỷ prothrombine giảm

c) Hội chứng tràn dịch màng phổi

• Khó thở

• Rung thanh đáy phổi phải giảm hơn so với bên trái

• Gõ đục đáy phổi phải

• Giảm rì rào phế nang đáy phổi phải

• X quang : có hình ảnh tràn dịch màng phổi

phải lượng vừa

• Siêu âm : dịch màng phổi 2 bên dương tính

Chẩn đoán sơ bộ

• Bệnh chính : xơ gan child pugh C do rượu

• Bệnh kèm : Đái tháo đường/THA/ viêm loét dạ dày

• Biến chứng : báng kháng trị/ tràn dịch màng phổi hai bên

không quá 5 lần, chỉ số FIB-4 =3.77 (>3.25) tương ứng

mentavir F3-F4 và tiền sử xơ gan 18 năm đang điều trị giúp chẩn đoán xơ gan ở bệnh nhân

_ Về nguyên nhân xơ gan: bệnh nhân không ghi nhận tiền sử nhiễm virus HBV, HCV, có tiền sử nghiện rượu kéo dài ( uống 200g rượu/ngày trong 30 năm), GGT tăng cao không kèm hội chứng tắc mật gợi ý tổn thương gan do rượu Nên em ghĩ

nguyên nhân gây xơ gan là do rượu

• Phân độ xơ gan: theo thang điểm child pugh C, cụ thể: _Hội chứng não gan: không biểu hiện, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt-> 1 điểm

_ Cổ chướng lượng nhiều->3 điểm

_Billirubin 153.4->3 điểm

_Albumin 24->3 điểm

_INR 1.7 ->1 điểm

Tổng cộng: 11 điểm-> Child Pugh C

Như vậy, chẩn đoán bệnh chính ở bệnh nhân: xơ gan pugh C do rượu

child-• Về biến chứng

_ Về báng kháng trị: bệnh nhân nhập viện lần này vì báng bụng độ 3 và diễn tiến nhanh (1 ngày) kèm khó thở, trước nhập viện 9 ngày bệnh nhân cũng nhập viện với tình trạng báng bụng tương tự đã điều trị

ổn định và ra về nên lần tái phát này định hướng

đến lý do nhập viện là báng kháng trị do xơ gan

_ Một số nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân

biệt:

• _ HCC: bệnh nhân có tiền sử xơ gan do rượu đang điều trị

18 năm nên có thể tiến triển thành HCC khiến phúc mạc tăng tính thấm hoặc di căn đến phúc mạc gây báng bụng tái lập nhanh Tuy nhiên xét nghiệm có AFP không tang và siêu âm không phát hiện khối u trong ổ bụng nên em ít nghĩ đến chẩn đoán này

• _Hội chứng Budd- Chiari: Trên lâm sàng bệnh nhân có gan

to, cổ chướng, đau hạ sườn phải ,có tiển sử xơ gan 18

năm là yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch gan Tuy nhiên trên siêu âm không phát hiện hình ảnh

huyết khối tĩnh mạch gan nên loại trừ chẩn đoán này

• _ Nhiễm trùng báng: Bệnh nhân xơ gan, có

báng bụng nên là một yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng báng bụng nhanh chóng Tuy

nhiên lâm sàng bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng, không có dấu chứng viêm phúc mạc, xét nghiệm máu bạch cầu không tăng

nên loại trừ chẩn đoán này

• Viêm tụy cấp: bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, có tiền

sử sỏi mật 3 năm trước điều trị nội khoa là các yếu tố

nguy cơ dễ dẫn đến viêm tụy cấp và dịch viêm tụy cấp có thể làm tăng tính thấm phúc mạc cũng như màng phổi gây tràn dịch tại các vị trí này Trên lâm sàng bệnh nhân không có cơn đau viêm tụy cấp điển hình tuy nhiên cũng

có thể do tiền sử cổ chướng kéo dài trước đó làm cho

phúc mạc bệnh nhân không còn nhạy với cảm giác đau Tuy nhiên xét nghiệm amylase máu không tăng trên 4

lần, siêu âm không phát hiện bất thường ở tụy nên loại trừ chẩn đoán này

_ Về tràn dịch màng phổi 2 bên: trên lâm sàng bệnh nhân có khở thở, hội chứng tràn dịch

màng phổi , xquang và siêu âm ghi nhận hình

ảnh tràn dịch màng phổi 2 bên nên biến chứng tràn dịch màng phổi 2 bên đã rõ và nguyên nhân

có thể là sự tang đáp ứng thần kinh thể dịch và tăng hấp thu muối nước của báng kháng trị

• Về bệnh kèm: bệnh nhân có tiền sử THA, ĐTĐ, đang dùng thuốc điều trị, có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng nên bệnh kèm đã rõ

**Chẩn đoán xác định

• Bệnh chính: Xơ gan child pugh C do rượu

• Bệnh kèm: THA/ĐTĐ/ Viêm loét dạ dày tá tràng

• Biến chứng: Báng kháng trị/Tràn dịch màng phổi

2 bên