CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

Định nghĩa: Chảy máu đờng tiêu hoá trên CMĐTHT là một tình trạng chảy máu do các nguyên nhân nằm ở ống tiêu hoá từ lỗ thực quản trên đến góc tá hỗng tràng Treitz và từ các tạng đổ vào t

Chảy máu đờng tiêu hoá trên

I Đại cơng

1.1 Định nghĩa: Chảy máu đờng tiêu hoá trên (CMĐTHT) là một tình trạng chảy máu do các nguyên nhân nằm ở ống tiêu hoá từ lỗ thực quản trên đến góc tá hỗng tràng ( Treitz) và từ các tạng đổ vào trực tiếp ở đoạn này 1.2 CMĐTHT là một cấp cứu thờng gặp ,chiếm tỷ lệ khoảng 90% các truờng hợp chảy máu tiêu hoá Các trờng hợp CMĐTHT có thể gặp trong cấp cứu nội khoa hay ngoại khoa Biểu hiện lâm sàng tình trạng chaỷ máu cấp tính, dữ dội hay kéo dài dới các dấu hiệu nôn máu , ỉa phân đen hoặc thể hiện cả hai dấu hiệu trên

1.3 Xác định CMĐTHT không khó nhng vấn đề chẩn đoán nguyên nhân chảy máu không phải trờng hợp nào cũng dễ và cần phải đặt ra trớc tiên sau khi đã đánh giá và xác định đợc tình trạng mất máu.Việc xác định nguyên nhân chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng , xét nghiệm và các thăm dò cận lâm sàng nh nội soi, chụp X quang , siêu âm , chụp mạch máu Tuy nhiên cũng có nhiều trờng hợp không tìm đợc nguyên nhân chảy máu

1.4 Trong cấp cứu CMĐTHT cần thực hiện những bớc sau:

 Xác định tình trạng CMĐTHT

 Xác định nguyên nhân

 Đánh giá tình trạng và mức độ mất máu

 Tiến hành hồi sức cấp cứu và theo dõi

 Đề ra các chỉ định điều trị thích hợp

 Tiến hành các phơng pháp diều trị nội khoa hay ngoại khoa

Tất cả những bớc trên đều phải thực hiện ngay khi bệnh nhân vừa cấp cứu vào viện để kịp thời sử lý mọi trờng hợp của CMĐTHT

II.Phân loại nguyên nhân của CMĐTHT

Có sự khác nhau trong các thống kê của nhiều tác giả Các số liệu đợc nêu

ra nhằm cho tháy đầy đủ những nguyên nhân thờng gặp , chẩn đoán đợc bằng các thăm dò có thể thực hiện đợc trong các bệnh viên khác nhau Theo

số liệu của các tác giả về CMĐTHT có tỷ lệ khác nhau do điều kiên và ph

-ơng tiện chẩn đoán thay đổi trong từng giai đoạn Các ph-ơng tiện thăm dò ngày càng đợc tiến bộ nhiều hơn Do đó việc xác định các nguyên nhân ngày càng chính xác hơn , đầy đủ hơn Các nguyên nhân của CMĐTHT

đ-ợc thể hiện theo một số tác giả nh sau :

Villar 1977 với 593 trờng hợp có những nguyên nhân sau ; Loét DD-TT 25,6%

Viêm DD-TT 17,9%

Varis TQ 14,9%

Viêm TQ 11,3%

Mallory- Weiss 7,7%

Ung th DD 4,7%

U lành DD 4,2%

Tổn thong khác 3,4%

Không xác định 5,3%

Thống kê của Anh năm 1992 với 25000 trờng hợp nh sau: Loét HTT 40%

Loét DD 15%

Viêm DD 15%

Ung th DD 5%

Viêm TQ 5%.

Mallory - weiss 5%

Varis TQ 3%

Nguyên nhân khác 5%

Không xác định 7%

Theo Hà Văn Quyết ( 1995) tại bệnh viện Việt -Đức trong 250 bệnh nhân CMĐTHT đợc tiến hành nội soi tiêu hoá đợc thể hiện ở bảng sau:

Vị trí / No (%) Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

16 (6,4%)

III Các nguyên nhân thờng gặp.

3.1 Chảy máu do loét DD -TT

I- Đại cơng :

- Chảy máu do loét dạ dầy - tá tràng (CMDLDD - TT) là một biến chứng thờng gặp của loét DD - TT, chiếm chừng 20-25 % Không phải tất cả các ổ loét đều chảy máu mà có khoảng 20% loét DD-TT có chảy máu Đây là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa Bệnh cảnh xuất hiện là hậu quả của sự tiến triển của ổ loét , xẩy ra trong mọi lúc , sau những tác động tâm lý (Stress) ,sau khi uống các loại thuốc kháng viêm ( Non Steroid) hoặc sau những lúc làm việc căng thẳng Theo các thống kê của các tác giả đều nhận thấy CMDLDD - TT chiếm tỉ lệ cao trong chảy máu đờng tiêu hoá trên (CMĐTHT)

II giải phẫu bệnh lý:

1 Tổn thơng chảy máu:

- ổ loét ăn thủng vào mạch máu: mạch máu nhỏ, mạch máu lớn (đm vị tá tràng, đm vành vị )

- Chảy máu đáy ổ loét

- Chảy ở mép và niêm mạc dạ dầy

2 Vị trí ổ loét:

- Hành tá tràng : chiếm tỉ lệ cao , có khi nặng tự cầm (mặt trớc , bờ trên )

- Dạ dầy : loét bờ cong nhỏ ( ít khi tự cầm )

3 Tổn thơng phối hợp :

- Loét DD - TT + Varices thực quản

- Loét DD - TT trên bệnh nhân xơ gan

- Nhiều ổ loét DD - TT

III- Lâm sàng và cận lâm sàng :

1 Đặc điểm lâm sàng:

a) Tiền sử : Có tiền sử loét DD - TT, đợc xác định LS - XQ - NS.

Không có tiền sử rõ ràng

b) Các dấu hiệu chảy máu :

Cơ năng : Nôn máu

ỉa phân đen

Nôn máu + ỉa phân đen

Dấu hiệu toàn thân : Mạch tăng , H.A tụt , choáng

Thực thể : Các dấu hiệu âm tính

Thăm trực tràng

2 Cận lâm sàng :

- Xét nghiệm : Hồng cầu giảm

Hématocrit giảm Huyết sắc tố giảm Chảy máu nặng : ure huyết tăng

Urê niệu tăng Hématocrit là yếu tố quan trọng

IV - Chẩn đoán :

A Chẩn đoán xác định :

1 Lâm sàng : Dấu hiệu CMĐTHT

Tiền sử Dấu hiệu âm tính ( TALTMC , sỏi mật )

2 Nội soi : Có giá trị quan trọng :

Chỉ định rộng rãi H.A 80mmHg , Mạch dới 120l/1phút Có thể soi tại phòng mổ , tại giờng bệnh Xác định đúng vị trí tổn thơng và loại tổn thơng 90 -95%

Đánh giá tình trạng chảy máu theo Forrest : Forrest 1 : Đang phun máu

Forrest 2 : Có calllott bám

Chỉ định điều trị thích hợp Tiêm cầm máu tạm thời qua soi bằng Adrénalin 1/10.000

Polidocanol

3 Xquang : Phim chụp cũ có giá trị

Chụp cấp cứu :

Bornamson : 1929 Hanpton : 1937 Kết quả : 78,8% xác định loét DD - TT Hạn chế : Tình trạng bệnh nhân

Cản quang 40-60ml nên xác định khó Hiện tại chỉ xử dụng chụp cấp cứu có trì hoãn khi không

có nội soi

B Chẩn đoán tình trạng chảy máu.

1 Dựa vào khối lợng mất máu:

Nhẹ: < 200ml

Vừa: 500 - 1000ml

Nặng: > 1000ml

2 Dựa vào lâm sàng:

Nhẹ: toàn thân ổn định, không có dấu hiệu mất máu

Mạch, HA ổn định Hồng cầu: 3 triệu - 3,5 triệu Hématocrit: 35%

Không cần truyền máu Vừa: Mạch : 100

HA : 80 - 100mmHg Hồng cầu: 2,5 triệu - 3 triệu Hématocrit: 30 - 35%

Nặng: - Mất máu nặng

- Sốc: mạch 120 - HA 80

- Hồng cầu: 2,5 triệu

- Hématocrit: 30%

Cần phải truyền máu 1 lít Germain:

- Nếu HA : 80-100mmHg mất 1/3 khối lợng máu

HA : 60mmHg mất 1/2 Sedhwict (1968)

- Chảy máu nặng: cần truyền 1500ml hồi phục

Nguyễn Trinh Cơ:

- Toàn thân mất máu nặng: HA Mạch

- Hồng cầu 2 - 2,5 triệu

- Cần truyền nhanh một khối lợng máu lớn mới tăng đợc HA Weinberg:

- Hồng cầu 2,5 triệu - Hématocrit 30%

- Phải truyền 3 lọ x 400 trong 12 giờ hoặc 6 lọ cùng thời gian nếu không thì truỵ mạch

C Chẩn đoán phân biệt:

1 Các bệnh chảy máu tiêu hoá ngoài loét DD - TT

Bệnh viện Việt Đức: 35%

- Viêm dạ dày: + ercsion (viêm chớt)

+ Corrosion (viêm do ASD Corticoid) + Hémorragique (exulceration simplex Dieulafoi)

- Ung th dạ dày

- U lành: Leiomyome sarcome

Schownome

- Viêm loét thực quản

- Thoát vị hoành

- Mallony-Weiss

- Varices thực quản: 10%

+ GIãn TMTQ đơn thuần + Giãn TMTQ + loét DD - TT

- Chảy máu đờng mật

2 Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá

- Nhiễm trùng huyết: vàng da, urê huyết cao

- Cao huyết áp

- Bệnh a chảy cháu: Hémophylie - Hémozenie

ở lâm sàng cần phân biệt: CMDLDDTT

Varices thực quản Chảy máu đờng mật Viêm dạ dày cấp tính (sau dùng thuốc)

D Chẩn đoán tổn thơng:

1 Loét mãn tính:

- Xơ chai: 50% chảy máu

- Loét mềm mại: 20% biểu hiện lần đầu

2 Loét cấp tính:

- Loét cấp: Strest lcer

- Thuốc: Salisilate, Corticoid

- Phẫu thuật

- Bỏng (Curlengs)

- Nhiễm trùng suy thận

3 Tình trạng chảy máu: Dựa vào nội soi theo Forressu

IV điều trị:

1 Nguyên tắc chung:

1.1 Hồi sức tích cực:

- Căn cứ vào tình trạng mất máu

- Khối lợng máu mất

- Diễn biến của chảy máu

- XN: HC Hematocrit

- Điều trị:

+ Khôi phục chất lợng tuần hoàn + Truyền máu:

* Lúc đầu: Truyền nhiều

* Sau: ít dần + Chất thay thế máu: Plasma, Dextran

+ Thuốc: * Cimetidin 200 mg x 4 ống

* azantac 300 mg x 2 ống

* Omeprazol 20 mg

* Gastrogen, Gastropulsit (bọc niêm mạc)

1.2 Nội soi cấp cứu:

Chỉ định: HA 80 mmHg

Mạch 120 lần phút

Huyết động ổn định

Mục đích:

- Xác định ổ loét

- Vị trí tổn thơng

- Mức độ chảy máu

- Dự đoán diễn biến

- Chỉ định điều trị: Nội khoa hay phẫu thuật

- Cầm máu tạm thời, tiêm xung quanh ổ loét, xung quanh mạch máu dung dịch Adrenalin 1/10.000 hay polidocanol (Aetoxisclrol 1%)

2 Chỉ định điều trị:

2.1 Điều trị nội khoa:

- Chảy máu lần đầu

- Tuổi còn trẻ

- ổ loét non, vừa

- Có khả năng tự cầm máu

- Cha điều trị nội khoa

- Thuốc: HCl, AZANTAC Cimetidin)

- Co thắt atropin, Baralzin

- Truyền máu

- An thần

2.2 Điều trị ngoại khoa:

2.2.1 Chỉ định: Phải hồi sức tích cực trớc khi phẫu thuật, căn cứ vào các yếu

tố sau:

- Yếu tố quyết định:

+ Chảy máu nặng và tiếp tục chảy máu + Chảy máu kéo dài

+ Chảy máu tiêu phát

- Yếu tố tham khảo:

+ Tuổi: Già, tuổi trung niên

Trẻ: thận trọng

+ Tiền sử: Có loét nhiều năm + Hoàn cảnh trang bị

- Trờng hợp đặc biệt cần phẫu thuật:

+ Chảy máu có thủng ổ loét + Chảy máu có hẹp môn vị 2.2.2 Xác định tổn thơng khi phẫu thuật:

- Thăm dò khi mổ bụng: vị trí, kích thớc loại tổn thơng

- Mổ dạ dày thăm dò

2.2.3 Phơng pháp phẫu thuật:

a Loét dạ dày:

- Cắt 2/3 dạ dày

- Cắt dới môn vị (Pouchet) ổ loét cao

- Cắt toàn bộ

b Loét hành tá tràng:

- Cắt 2/3 dạ dày: điều trị triệt để

- Cắt TK X

+ Cắt TK chọn lọc ( Weinberg) + Khâu ổ loét

+ Cắt TK: tạo hình môn vị ( Heineke - Mikulicz) + Cắt TK + GE + khâu ổ loét

- Cắt 2/3 dạ dày để lại ổ loét

- Khâu: Khâu đáy ổ loét

+ ổ loét sâu không cắt 2/3 dạ dày đợc + Thể trạng bệnh nhân nặng

+ Khả năng kỹ thuật không cho phép 2.2.4 Chiến lợc điều trị của Hurt: Các bớc tiến tiến hành khi cấp cứu

- Xác định CMD + Hvvvv: ( đặt sond dạ dày Theo dõi)

- Đánh giá tình trạng mất máu: XN HC (Hematocris)

- Hồi sức tích cực: Truyền máu, HA> 80 mmHg

- Xác định tổn thơng: Nội soi - X quang

- Đánh giá diễn biến: lâm sàng - nội soi

- Chỉ định điều trị hợp lý

VI Kết luận:

- CMDLDD - TT là cấp cứu thờng gặp

- Có nhiều tiến bộ trong chuẩn đoán là nội soi cấp cứu

- Có nhiều tiến bộ trong hồi sức, chủ yếu là điều trị nội khoa (hơn 50%) với nhiều loại thuốc có khả năng cầm máu kịp thời

Phác đồ điều trị của HUNT

Loại I : Chảy máu nhiều, nặng

+ Hồi sức nhanh, hiệu quả

- Soi cấp cứu tại phòng mổ

- Cầm máu tạm thời ngay lập tức

Loại II: Chảy máu vừa, mất máu trung bình

- Hồi sức

- Soi cấp cứu

- Chỉ định điều trị theo soi cấp cứu

Loại III: Chảy máu ít, không sốc

- Soi cấp cứu

Truyền máu

ổn định

Tiếp tục chảy máu

3.2 Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

I- Đại cơng :

- Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là một biến chứng thờng gặp trong cấp cứu CMĐTHT Tổn thơng chủ yếu là vỡ búi tĩnh mạch thực quản

- TALTMC tăng do nhiều nguyên nhân :

+ Tăng sức cản dòng máu qua gan, trong xơ gan, tắc tĩnh mạch cửa, u + Tăng cung cấp máu cho hệ thống cửa

- Chẩn đoán và điều trị :

+ 1867 : Charcot chảy máu ở bệnh nhân xơ gan cổ chớng do TALTMC + 1902 : F Gilbert mô tả đầy đủ về lâm sàng : cổ chớng, tuần hoàn bàng hệ

+ 1945 : Blackmor và Whipele : phẫu thuật nối cửa chủ

+ 1950 : Senstaken - Blackmore dùng bóng ép cao su vào thực quản + 1953 : Linton cải tiến bóng ép cao su

+ 1989 : Crafoor và Frennen tiêm xơ búi tĩnh mạch để cầm máu

+ 1988 : Stiegmann và Hommond tiến hành thắt các búi tĩnh mạch cầm máu

+ Hiện nay trong cấp cứu chỉ định rộng rãi thắt và tiêm xơ cầm máu Không chỉ định phẫu thuật cấp cứu vì tỉ lệ tử vong cao

+ Việt Nam :

Xu hớng chảy máu do TALTMC ngày càng tăng do viêm gan, rợu ứng dụng nội soi chẩn đoán và cầm máu trong cấp cứu rộng rãi

Phẫu thuật tiến hành từ nhiều năm nhng kết quả cha cao

Theo thống kê tại Bệnh viện Việt Đức năm 1995 với 250 bệnh nhân CMĐTHT có các nguyên nhân sau (có bảng)

II- Giải phẫu và sinh lý bệnh học

2.1 Tuần hoàn phụ và vòng nối tĩnh mạch :

- Vòng nối quanh thực quản : gồm hệ thống vành vị

- Azygos tạo nên giãn tĩnh mạch thực quản

- Vòng nối quanh rốn

- Vòng nối phúc mạc thành

- Vòng nối quanh trực tràng

2.2 Tổn thơng chảy máu :

- Giãn tĩnh mạch thực quản : 71% giãn tĩnh mạch thực quản, hệ tĩnh mạch thực quản gồm đám rối tĩnh mạch trong và ngoài Cả hai nối với tĩnh mạch vành vị của hệ thống cửa với tĩnh mạch Azygos của hệ thống chủ tĩnh mạch giãn và chảy máu thể hiện nh sau :

+ Vết dát màu đỏ (Macules rouges)

+ Những vết hằn đỏ (Zebruis rouges)

+ Chấm đỏ lan tỏa (Taches rouges diffuses)

Pascal chia ra 4 độ giãn nh sau :

+ Độ 1 : Búi giãn < 5mm là tĩnh mạch chạy dọc có khoảng trống, ít chảy máu < 10%

+ Độ 2 : Búi tĩnh mạch > 5mm có khi to bè giữa các chuỗi dọc có vài chuỗi nằm ngang

+ Độ 3 : Búi tĩnh mạch giãn to, thành đám không còn khoảng trống + Độ 4 : Nhiều búi giãn thành chùm, không còn khoảng trống chiếm hết toàn bộ thực quản

- Giãn tĩnh mạch phình vị lớn : 63 - 70% có giãn tĩnh mạch phình vị lớn kèm theo dễ chảy máu

- Viêm thực quản trào ngợc : tổn thơng thờng gặp trong TALTMC kèm theo với giãn tĩnh mạch thực quản là những quầng nhỏ (Macule Erythemateurs) phẳng, hình bầu dục Có thể chảy máu do viêm mà không vỡ búi tĩnh mạch thực quản

2.3 Mức độ chảy máu :

Theo Buset (1987) có mô tả các tổn thơng chảy máu do vỡ TMTC ở mức độ khác nhau :

Độ 1 : - Máu phun thành tia theo mạch đập

- Máu chảy dữ dội, ào ạt

Độ 2 : - Máu cục bám bề mặt

- Đám tiểu cầu, fibrin màu trắng bám trên bề mặt Có nhiều máu cục đen bám ở thực quản và dạ dày

Độ 3 : - Có tổn thơng nh giãn tĩnh mạch TQ nhng không còn chảy máu nữa

2.4 Tổn thơng phối hợp :

- Giãn TMTQ + loét ĐTT : 10% xơ gan có loét D D-TT Do vậy phải xác định chảy máu ở vị trí nào

- Giãn TMTQ + HC Mallory-Weiss : Do nôn và rách niêm mạc tâm vị gây chảy máu

- Hội chứng Banti : Tỉ lệ nôn máu do giãn TMTQ vỡ trong hội chứng Banti khá cao

Chẩn đoán và chỉ định điều trị chảy máu doTALTMC

I.Chẩn đoán xác định : Lâm sàng + Nội soi

1 Lâm sàng :

- Cơ năng : Nôn đột ngột, dữ dội, nôn ra máu tơi lẫn thức ăn

- Toàn thân : Tuỳ thuộc vào mức độ mất máu thể hiện tình trạng nhẹ, trung bình, nặng nhng thờng biểu hiện sốc mất máu :

+ Vật vã, xanh, vã mồ hôi + Mạch nhanh > 100l/f + HATMTW 

Nếu giai đoạn xơ gan đến muộn sẽ biểu hiện tình trạng hôn mê hay hôn

mê gan

- Thực thể :

+ Nôn máu, ỉa phân đen + Bung : Ascite

+ Tuần hoàn bàng hệ + Lách to

+ Gan xơ teo

2 Cận lâm sàng :

- Xét nghiệm máu :

Hồng cầu, Hb  Hématocrite  Ureé huyết cao

- Nội soi :

Soi TQ-Đ-TT cấp cứu (chỉ định, kỹ thuật, đánh giá tổn thơng, mức độ chảy máu, các thơng tổn kèm theo) chảy máu thể hiện nh sau :

+ Vết dát màu đỏ (Macules rouges)

+ Những vết hằn đỏ (Zebruis rouges)

+ Chấm đỏ lan tỏa (Taches rouges diffuses)

Pascal chia ra 4 độ giãn nh sau :

+ Độ 1 : Búi giãn < 5mm là tĩnh mạch chạy dọc có khoảng trống, ít chảy máu < 10%

+ Độ 2 : Búi tĩnh mạch > 5mm có khi to bè giữa các chuỗi dọc có vài chuỗi nằm ngang

+ Độ 3 : Búi tĩnh mạch giãn to, thành đám không còn khoảng trống + Độ 4 : Nhiều búi giãn thành chùm, không còn khoảng trống chiếm hết toàn bộ thực quản

- Giãn tĩnh mạch phình vị lớn : 63 - 70% có giãn tĩnh mạch phình vị lớn kèm theo dễ chảy máu

- Viêm thực quản trào ngợc : tổn thơng thờng gặp trong TALTMC kèm theo với giãn tĩnh mạch thực quản là những quầng nhỏ (Macule Erythemateurs) phẳng, hình bầu dục Có thể chảy máu do viêm mà không vỡ búi tĩnh mạch thực quản

- Siêu âm : Xác định chẩn đoán TALTMC đánh giá mức độ tiến triển

Đặc biệt siêu âm Doppler màu Khi có các dấu hiệu sau :

+ Tĩnh mạch cửa giãn > 13mm

+ Tồn tại phân lu cửa chủ (TM vành vị với hớng chảy về TM đơn hay

mổ lại TM rốn)

+ Dịch trong ổ bụng, lách to, gan xơ

Các phơng pháp :

Chụp thực quản Chụp hệ thống tĩnh mạch cửa Chụp chọn lọc mạch thân tạng

ít đợc sử dụng trong cấp cứu chảy máu

2 Phân biệt :

- Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng

- Cháy máu do viêm dạ dày - tá tràng

- Chảy máu do u dạ dày

- Hội chứng Mallory - Weiss

- Chảy máu đờng mật

3 Mức độ chảy máu : Nhẹ, trung bình và nặng

4 Mức độ xơ gan : Child-Pugh

- Chill A : Tiên lợng tốt

- Chill B : Có khả năng cầm máu

- Chill C : Tiên lợng tồi

Bảng phân loại Child - Pugh (theo P Calès)

Điểm số

Triệu chứng

Bilirubin (Mmol/l) < 35 35 - 50 > 50