Chảy máu đường tiêu hoá ppt

- Thể hiện trong lâm sàng có 2 loại: o Chảy máu tiêu hoá trên: là biểu hiện nôn máu, ỉa phân đen do các tổn thương nằm từmiệng đến góc Treitz.. Đặt catheter tính mạch,đặt nhiều đương tru

CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

A ĐẠI CƯƠNG:

1 Định nghĩa:

- Chảy máu đường tiêu hoá là máu chảy do các tổn thương từ miệng đến hậu môn

- Thể hiện trong lâm sàng có 2 loại:

o Chảy máu tiêu hoá trên: là biểu hiện nôn máu, ỉa phân đen do các tổn thương nằm từmiệng đến góc Treitz

o Chảy máu tiêu hoá dưới: là tổn thương chảy máu từ hỗng tràng đến hậu môn

- CMTH là biến chứng của nhiều loại tổn thương, diễn biến có thể từ nhẹ sang nặng

- BN cần phải nằm viện theo dõi trong khoa nội hoặc ngoại Cần được hồi sức tích cực

- Khi chẩn đoán phải thống nhất trước các thành viên: PTV, NV nội soi, hồi sức, gây mê, Xquang

để có chỉ định điều trị hợp lý

- Trong chảy máu thấp phải có bilan chẩn đoán Cần có chẩn đoán thống nhất dựa vào nội soi hậumôn, soi trực tràng, nhất là soi đại tràng Nếu không thấy các tổn thương có thể chụp lưu thôngruột, siêu âm, chụp mạch máu…

- Đặt 1 catheter để truyền dịch và truyền máu: theo dõi PVC

- Đặt sonde đái để theo dõi lượng nước tiểu trong trường hợp HSTC

2.3.Đánh giá mức độ chảy máu:

Phụ thuộc nhiều yếu tố nhất là khối lượng máu mất, tình trạng chugn, huyết động, cần truyền máuhay không, xn Có thể chia 3 mức độ:

- Chảy máu nặng:

o Shock mất máu: M > 120/l phút HA < 80mmHg

o HC <2.5 G/L Hct < 30% Hb < 8g/dl

o Cần phải truyền đến 1000ml

- Chảy máu vừa:

o Có các dấu hiệu ban đầu của shock mất máu: M 100 – 120 l/phút HA 80 – 100mmHg

- HSTC tuỳ mức độ chảy máu, có thể truyền dịch trước sau đó truyền máu Đặt catheter tính mạch,đặt nhiều đương truyền nếu cần thiết: theo dõi PVC và HA động mạch.

- Xác định nguyên nhân chảy máu:

 Có các bệnh lý khác kèm theo hay không

o Điều trị ngoại khoa được đặt ra tuỳ thuộc vào các nguyên nhân, điều kiện phẫu thuật vàkết quả điều trị nội khoa

B CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ TRÊN:

1 Định nghĩa: Chảy máu xuất phát từ lỗ thực quản trên cho đến góc Treitz

2 Nguyên nhân:

- Thực quản: Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, HC Mallory Weiss, viêm niêm mạc thực quản

- Dạ dày: Loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày chảy máu, ung thư…

- Chảy máu đường mật

3 Chẩn đoán:

3.1.Xác định hiện tượng chảy máu:

Có 2 trường hợp có thể xảy ra:

- Nôn máu, ỉa phân đen: xảy ra ngay tại phòng khám, trước mặt nhân viên y tế Cần ghi cụ thểmàu sắc, khối lượng phân, máu tình trạng bệnh nhân…

- Chảy máu ở nhà, khi đến viện không còn nôn máu và ỉa phân đen

o Hỏi bệnh: BN hoặc người đi theo: mô tả tỷ mỷ:

 Hoàn cảnh xảy ra, màu sắc, khối lượng chất nôn, máu cục hay nước máu, số lầnnôn…

 Nếu là phân đen, hỏi về màu sắc (đen như bã cà phê, hắc ín…), mùi (thối, khẳn)

3.2.Xác định tình trạng mất máu: (như trên)

3.3.Xác định nguyên nhân:

- LS: hỏi bện và khám có thể định hướng phần nào đựơc chẩn đoán:

o Loét dạ dày tá tràng:

 Có TS loét hoặc đã, đang điều trị loét, có phim chụp dạ dày và có loét…

 Không thấy các biểu hiện của xơ gan, lách to, không có dấu hiệu tắc mật…

o Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TALTMC):

 Chảy máu trên người có xơ gan, lách to, cổ chướng, tuần hoàn bang hệ…

 Đặc biệt là tính cách nôn máu: đỏ tươi, nhiều -> truỵ mạch…

o Chảy máu trên người có biểu hiện vàng da tắc mật:

Tuy nhiên LS không khẳng định được nguyên nhân mà chỉ có tính chất định hướng Muốnchắc chắn, cần tiến hành thêm các biện pháp chẩn đoán hỗ trợ khác

- Nội soi:

o Biện pháp hữu hiệu nhất để xác định nguyên nhân.

o Soi cấp cứu: ngay trong 24h đầu sau khi vào viện

o Kết quả:

 Vỡ giãn TM thực quản

 Viêm niêm mạc thực quản chảy máu

 Loét thực quản – tâm vị (HC Mallory Weiss)

 Loét dạ dày – tá tràng

 Ung thư dạ dày

 Viêm niêm mạch dạ dày chảy máu

 Ung thư bong Vater, ung thư tá tràng

o Phân loại 3 mức độ chảy máu theo Forrest:

 Forrest I: Chảy máu dữ dội, thành tia; máu chảy ào ạt

 Forrest II: Ổ loét đã cầm máu,cục máu bám trên bề mặt tổn thương

 Forrest III: Ổ loét đã ngưng chảy máu, rõ tổn thương : đáy trắng, xung quanh viềntrắng

- X-Quang: XQ TQ-DD-TT cấp cứu, nhưng không hiệu quả bằng nội soi và tỷ lệ dương tính giảcao nên nay ít làm

- ERCP:Kỹ thuật khó Làm khi nghi ngờ nguyên nhân chảy máu là từ đường mật

- Chụp mạch tạng chọn lọc: khi các biện pháp khác không xác định được nguyên nhân chảy máu

Có thể phát hiện được nguyên nhân chảy máu là do u máu

Bằng LS và nội soi đã có thể phát hiện được nguyên nhân chảy máu đến 85% các trường hợp Cácnguyên nhân khác ít gặp hơn, đòi hỏi phải có các thăm dò phức tạp hơn

4 Xử trí:

4.1.Những việc cần làm khi BN mới vào viện:

- Đặt 2 đường truyền: 1 ngoại vi, 1 trung tâm

- Lấy máu làm xn cấp cứu (bilan: công thức máu, nhóm máu )

- Đặt sonde dạ dày, bơm rửa nước lạnh

- Đặt sonde đái, theo dõi nước tiểu mỗi giờ

- Lập bảng theo dõi mạch, HAĐM, HATM trung tâm

- Tốt nhất là có hệ thống Monitoring theo dõi liên tục

4.2.Nếu nguyên nhân là loét dạ dày tá tràng:

- Điều trị bảo tồn:

o Truyền máu cùng nhóm: mất bao nhiêu tuyền bấy nhiêu

o Truyền dịch: plasma, albumin, Hemacele, huyết thanh

o Chống chảy máu tái phát (điều trị loét):

 Cimetidin 800 – 1200 mg/24h/TM chậm

 Hoặc Losec 40mg/24h/TM chậm

- Điều trị cầm máu bằng tiêm xơ:

o Kết hợp khi làm nội soi chẩn đoán

o Thuốc tiêm xơ thường dung: Polydocanol, ethanol…

o Kỹ thuật:

 Tiêm xơ trực tiếp vào đáy ổ loét

 Tiêm quanh ổ loét

 Nếu chảy máu tái phát, có thể tiêm lại lần 2

- Điều trị phẫu thuật:

o Chỉ định:

 Điều trị bảo tồn không kết quả, vẫn chảy máu tiếp

 Loét xơ chai, đã có nhiều lần chảy máu

 Người già >60 tuổi, nên mổ hơn là bảo tồn

o Phương pháp mổ:

 Cắt 2/3 dạ dày hoặc cắt 2 dây TK X toàn bộ + cắt hang vị nếu ổ loét dễ lấy (mỏm

tá tràng không khó đóng)

 Cắt dây TK X toàn bộ + khoét ổ loét (mặt trước HTT), tạo hình môn vị

 Cắt dây TK X toàn bộ + khâu cầm máu trực tiếp ở đáy ổ loét (mặt sau HTT), tạohình môn vị

 Mở mặt trước tá tràng, khâu cầm máu đáy ổ loét khi tình trạng bệnh nhân nặnghoặc già yếu

4.3.Nếu nguyên nhân là ung thư dạ dày.

- Hổi sức tích cực: Truyền máu, nuôi dưỡng TM…

- Mổ sớm: cắt ¾ dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày

4.4.Nếu nguyên nhân là vỡ giãn TM thực quản:

- Cầm máu qua nội soi: tiêm xơ, thắt vòng cao su…

- Đặt ống Blakemore: 80 – 90% cầm máu, nhưng có nhiều biến chứng phổi

- Somatostatin: làm ngừng chảy máu nhưng không hạ thấp đựơc tỷ lệ tử vong và biến chứng

- Vasopressin: tác dụng cầm máu không chắc, nhiều tác dụng trên Tim mạch

- Tiêm xơ, thắt búi TM bằng vòng cao su: 85- 90% cầm đuợc máu

- Phẫu thuật: nối TM của chủ, nối TM lách thận trung tâm… tác dụng cầm máu cao, nhưng tửvong cao phụ thuốc mức độ xơ gan và mức độ mất máu

- Điều trị chảy máu tái phát: dùng propanolol làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát 25%

4.5.Nếu nguyên nhân là chảy máu đường mật:

- Mổ giải quyết nguyên nhân trực tiếp gây ra chảy máu:

o Mở OMC lấy sỏi, giun; DL Kehr

- Tổn thương chảy máu:

o Ổ loét ăn thủng vào mạch máu: đáy ổ loét ăn mòn vào thành các mạch máu lớn, máu cụcđầy long dạ dày, ruột non hay đại tràng

o Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét: do ổ loét tiến triển, ăn dần vào các mạch máu dạdày tá tràng Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu bị

thủng NS ổ loét đã ngừng chảy máu thì ở ổ loét có đầu 1mạch máu nhô lên hoặc nhữngmạch máu sẫm màu rải rác.

o Chảy máu ở mép ổ loét: do tổn thương tiến triển, niêm mạc ở mép ổ loét viêm nề, ri rỉchảy máu Máu chảy ít từ 1 vài điểm trên ổ loét, dai dẳng, có thể tự cầm Bờ ổ loét sưng

nề, đỏ sẫm đang rỉ máu

o Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét: có trường hợp không chảy máu ổ loét mà ởxung quanh ổ loét Thường do viêm cấp tính, hoặc sau khi dung NSAIDs -> loét chợtvùng hang vị hoặc toàn bộ dạ dày

- Vị trí ổ loét:

o Loét tá tràng: hay gặp hơn, tỷ lệ cao ở ngưòi trên 50 tuổi Ổ loét thường ở mặt sau, xơhai, ăn mòn vào thành tá tràng thủng các mạch máu Nếu loét ở mặt trước thường chảymáu ít, có khả năng tự cầm

o Loét dạ dày: Các ổ loét thường ở các vị trí: bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, tâm vị Các ổloét xơ chai, đáy ăn sâu, thủng vào tổ chức xung quanh, vào các mạch máu ở thành dạdày hoặc ĐM lách, ĐM môn vị…Thường gặp ở người già, âm thầm, chảy máu dữ dội,dai dẳng nhiều ngày, khó tự cầm

o TS loét dạ dày tá tràng nhiều năm (15 – 20 năm)

o TS chảy máu: có thể có nhiều lần chảy máu tiêu hoá được xác định là do loét dạ dày – tátràng

o 1 số không có TS: thường gặp loét bờ cong nhỏ ở người già

- Cơ năng

o Đau bụng âm ỉ thượng vị, đau có tính chất theo chu kỳ, theo mùa Có thể xuất hiện saudung các thuốc NSAIDs

o Buồn nôn và nôn ra máu:

 Máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn Có thể noon ra máu tươi dữ dội

 CMOLHTT nôn ra máu đen sẫm hoặc nước đen loãng

o Đi ngoài phân đen:

 Xuất hiện trước hoặc khi nôn máu

 Đi nhiều lần, phân đen nhánh như bã cà phê, hắc ín, mùi thồi khắm

- Toàn thân:

Tuỳ theo mức độ máu mất mà có các biểu hiện khác nhau

o Hoa mắt, chóng mặt, hoặc ngất sau khi nôn máu hoặc đi ngoài phân đen Da xanh tái,nhợt, vã mồ hôi

o Huyết động thay đổi:

 M > 90 lần/phút

 HA giảm, có thể tụt < 80mmHg nếu nặng

o Chảy máu từ từ, không có biểu hiện shock mất máu

- Thực thể:

o Không có dấu hiệu rõ rệt: đau tức trên rốn, các điểm đau dạ dày tá tràng ít đặc hiệu

o Có các dấu hiệu âm tính như:

 Không sờ thấy u

 Gan lách, không to

 Không có tuần hoàn bang hệ

 Không vàng da, vàng mắt

o Thăm trực tràng:

 Có phân đen ra theo tay

 Không có máu tươi theo tay, không có u hay polyp

- CLS:

o Nội soi: phương tiện chẩn đoán quang trọng nhất trong 24 – 72h đầu Chỉ tiến hành khibệnh nhân có mạch huyết động ổn và sau ăn > 6h Có thể tiến hành tại phòng nội soi,phòng mổ hoặc giường bệnh nếu BN nặng

 Kỹ thuật: có ống nội soi mềm, kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện… gây

tê hầu họng, thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt… Nếu chảy máu nặng cầngây mê nội khí quản

 Xác định tổn thương: Hút sạch nước máu, máu cục, chú ý tránh tái biến tràongược Kiểm tra từ thực quản đến tá tràng, xác định vị trí ổ loét, các dạng loét,tình trạng chảy máu và các tổn thương khác Phân loại theo Forrest (1977):

Forrest I: Loét đang chảy máu:

- Mạch máu đang phun thành tia

- Máu chảy ào ạtForrest II: Ổ loét đã cầm máu:

- Đầu mach máu nhô lên giữa nền ổ loét trong long có 1 đoạn cục máu đông bám

- Đáy ổ loét có những chấm đen của mau cục bám

Forrest III: Ổ loét ngừng chảy máu: trong dạ dày – tá tràng không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy

trắng, xung quanh viền trắng

 Sau khi xác định được tổn thương và tình trạng chảy máu, tìm các thương tổn, Xửtrí cầm máu bằng tiêm xơ hoặc đốt điện… (tỷ lệ xác định được 85 – 90% thươngtổn)

o XQ: ít đựơc sử dụng hiện này vì tỷ lệ âm tính giả cao Giá trị chẩn đoán hiện nay dựa vào

 Phim chụp dạ dày tá tràng cũ xác định rõ tổn thương là loét

 Chụp dạ dày tá tràng cấp cứu trì hoãn: với các hình ảnh:

 Cấn thiết có thể làm các xn khác: PT, tiểu cầu…

o Siêu âm: trong trường hợp CMOLDDTT kèm theo các bệnh lý khác như: xơ gan, viêmgan, vàng da tắc mật, sỏi mật, u gan… cần phải tiến hành siêu âm gan mật để xác định

1.2.2. Chẩn đoán tình trạng chảy máu:

Có 3 mức độ:

- Chảy máu nặng (mất máu trên 1000ml):

o Shock mất máu: M > 120/l phút HA < 80mmHg.

o HC <2.5 G/L Hct < 30% Hb < 8g/dl

o Cần phải truyền đến 1000ml

- Chảy máu vừa (mất máu từ 500 – 1000ml):

o Có các dấu hiệu ban đầu của shock mất máu: M 100 – 120 l/phút HA 80 – 100mmHg

o HC 2,5 – 3 G/L Hct 30 – 35% Hb 8 – 10 g/dl

o Có thể cần truyền 250 – 500ml máu

- Chảy máu nhẹ (mất máu dưới 500ml):

o Không có biểu hiện shock mất máu: mạch, huyết động ổn M < 100 l/phút HA >100mmHg

o HC 3 – 3,5 G/L Hct > 35% Hb > 10g/dl

o Không cần truyền dịch , truyền máu

1.2.3. Chẩn đoán tổn thương:

Dựa vào nội soi để xác đinh tình trạng ổ loét:

- Loét mãn tính: loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu, rộng, gây biến dạng hoặc chit hẹp 50% ổ loétchảy máu là mạn tính

- Loét tiến triển: ổ loét vừa phải, bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào các mạch máu vào thành dạdày

- Loét cấp tính: những ổ loét mêm mại thường xuất hiện sau những CT tinh thần, bỏng nặng, sau

PT, nhiềm trùng, suy thận… là những ổ loét nông, bờ tròn đều thường chảy máu ít

1.2.4. Chẩn đoán phân biệt:

1.2.4.1. Các bệnh chảy máu tiêu hoá trên:

1.2.4.1.1.Viêm dạ dày:

Chảy máu do viêm dạ dày cũng thường gặp trong cấp cứu Có 3 loại viêm dạ dày:

- Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau (<5mm)

- Viêm do uống NSAIDs

- Viêm dạ dày chảy máu: trong đó có 1 loại đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu

Hoàn cảnh cháy máu có thể xuất hiện:

- Sau uống thuốc NSAIDs

- Sau PT, sang chấn tinh thần, uống rượu, bỏng…

Xác định dựa vào nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng: với các tổn thương loét chợt,nông, to nhỏ không đều rải rác toàn bộ niêm mạc dạ dày hay khú trú ở hang vị tá tràng

Có khi thấy toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, nhiều đám xuất huyết

1.2.4.1.2.Vỡ giãn TM thực quản:

- Bn nôn máu dữ dội, máu đỏ tươi

- Ỉa phân đen nhiều lân

- Toàn trạng biểu hiện shock mất máu

- Có HCTALTMC: cổ chướng, tuần hoàn bang hệ, lách to…

- Nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng:

o Hình ảnh chảy máu do vỡ búi TM thực quản: máu phun thành tia hoặc chảy ào ạt

o Vị trí thườnglà búi 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thực quản

o Tổn thương phối hợp: loét, vết xước (Mallory Weiss), polyp…

1.2.4.1.3.Chảy máu do ung thư dạ dày:

- BN nôn máu ít, đi ngoài phân đen kéo dài

- Toàn trạng suy kiệt, gầy yếu, thiếu máu mạn tính

- Có khối u to vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, ít di động, không đau.

o Sinh thiết qua nội soi -> GPB xác định tổn thương u ác tính hay lành tính

1.2.4.1.4.Chảy máu đường mật:

- Nhiều đợt đau HSP, sốt cao dao động rét run, vàng da vàng mắt

- Trước khi chảy máu có đau dữ dội vùng gan

- Xuất hiện nôn ra máu nâu đen, co thể thấy máu đóng thành khuôn như thỏi bút chì

- Ỉa phân đen nhiều lần

- Tình trạng nhiễm trùng

- SA gan mật phát hiện tổn thương: Sỏi mật, GCOM…

- Nếu không xác định đựơc rõ nên soi thực quản - dạ dày –tá tràng loại trừ các tổn thương khác

1.2.4.1.5.Các thương tổn ít gặp:

- Viêm thực quản:

o Những trường hợp viêm xước 1/3 dưới thực quản, tâm vị

o Hay gặp ở người trẻ, uống nhiều rượu, biểu hiện cấp tính

o Nôn máu dữ dội nhưng không kéo dài

o NS: vùng quanh thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu

- HC Mallory Weiss:

o Tổn thương chảy máu do vết rách niêm mạc tâm phình vị

o Thường do nôn nhiều hoặc BN có HC trào ngược, niêm mạc trợt ở dạ dày thực quản, tâm

vị co thắt làm niêm mạc nghẹt, rách

o Lúc đầu nôn máu dữ dội nhưng cầm máu nhanh

o NS: thương tổn là những vết xước dài 1-3 cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu, đã ngưngchảy máu, có vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu

- Thoát vị hoành: ít gặp, xác định bằng NS Tổn thương là những vết trợt nông, rải rác vùng tâmvị

- Các loại u lành: U thần kinh (Schwannome), u cơ trơn (Leiomyome) Là những khối u thườngnằm ở vùng tâm phình vị, kích thứoc to, lồi vào trong long dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa vàchảy máu Thấy rõ bằng nội soi

1.2.4.2. Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá:

1.3.1. Ngừng chảy máu: chảy máu kéo dài trong thời gian 3 -5 ngày, mức độ chảy máu giảm

dần, không còn nôn máu và di ngoài phân đen Toàn thân hổi phục, huyết động ổn

1.3.2. Chảy máu nặng: mức độ chảy máu ngày càng tăng Nôn máu và đi ngoài phân đen,

nhiều lần, khối lượng lớn Huyết động không ổn định, các dấu hiệu lâm sàng và xn thiếumáu rõ, nếu không hồi sức -> shock không hồi phục

1.3.3. Chảy máu tái diễn: Chảy máu trong 2 – 5ngày rồi ngừng chảy BN tiếp tục chảy máu lại

trong những ngày sau Mức độ chảy máu ít hoặc có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài

1.3.4. Chảy máu kèm theo biến chứng thủng và hẹp môn vị: tình trạng BN rất nặng: ngoài

dấu hiệu mất nước, điện giải Kèm theo dấu hiệu của thủng dạ dày hoặc hẹp môn vị Cầnphái có chỉ định phẫu thuật kịp thời

o Đặt 1 hoặc 2 catheter tính mạch để truyền dịch và truyền máu Theo dõi PVC

o Đặt 1 sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu trong trường hợp shock mất máu nặng, cầnHSTC

o Theo dõi liên tục bằng hệ thống Monitoring

o Theo dõi PVC, nước tiểu, dịch dạ dày…

o Thở oxy nếu có suy hô hấp

o Thuốc chống truỵ tim mạch

o Các loại thuốc cầm máu: transamine, Hemacaprol…

o Điều trị loét - chống chảy máu tái phát: Cimetidin, Omeprazol, azantac…

1.4.2. Phương pháp điều trị:

1.4.2.1. Nội soi:

- Kết hợp trong khi làm nội soi chẩn đoán Chỉ định:

o Ổ loét đang chảy máu

o Ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu

o BN già yếu, có các bệnh lý kèm theo, bệnh nhân có thai…

- Thuốc tiêm xơ thường dung:

o Polydocanol

o Ethanol

- Kỹ thuật:

o Tiêm trực tiếp quanh đáy ổ loét

o Tiêm quanh ổ loét

o Nếu chảy máu tái phát có thể tiêm lần 2

o Đốt điện, laser…

1.4.2.2. Điều trị nội khoa:

- Chỉ định:

o tất cả các trường hợp chảy máu do loét chưa có biến chứng

o Chảy máu lần đầu, nhẹ và trung bình

o Tổn thương xác định qua nội soi là : những ổ loét non, vừa, chưa gây hẹp và chưa có dấuhiệu thoái hoá ác tính

o Có bệnh lý khác hoặc phụ nữ có thai

- Tiến hành:

o Rửa dạ dày với nước lạnh

o Tiếp tục truyền dịch, máu (nếu cần)

o Chống lên men thối trong ĐTH:

 Thụt tháo sạch phân

 Kháng sinh đường ruột (Neomycin, Colistin )

o Hạn chế chảy máu tái phát bằng: Omeprazol 20mg/24h Cimetidin 800mg, Ranitidin150mg

o Bảo vệ niêm mạc:Maalox scralfate, gastropulgite

o Chống co thắt: Atropine, Baralgine

o Nuôi dưỡng:

 Qua đường TM: đạm, intralipid, glucose ưu trương…

 Ăn qua miệng: ensure, cháo…

o Làm xn bilan hằng ngày để theo dõi và điều chỉnh

1.4.2.3. Điều trị ngoại khoa:

- Phẫu thuật cần thực hiện theo nguyên tắc sau:

o Thăm dò, đánh giá tổn thương:

o Kiểm tra dạ dày, ruột non, ĐT có nhiều máu không

o Kiểm tra vị trí, số lượng ổ loét

o Nếu không thấy ổ loét phải mở dạ dày quan sát và xác định Đưòng mở có thể từ hang vị,kéo dọc qua môn vị đến DI

o Nếu không xác định đựơc tổn thương chảy máu ở dạ dày - tá tràng, cần thăm dò cácthương tổn khác như: xơ gan, chảy máu đường mật

o Xác định mục đích PT cấp cứu là: cầm máu nhanh, triệt để, không nên lạm dụng kỹ thuật

mà tiến hành những PP phẫu thuật quá mức khi tình trạng BN và điều kiện PT không chophép

- Các phương pháp phẫu thuật:

Tuỳ theo vị trí từng ở loét mà chỉ định các pp phẫu thuật khác nhau nhằm mục đích loại bỏ tổnthương chảy máu, đồng thời điều trị trịêt để bệnh lý loét Tuỳ theo tình trạng BN, khả năng gây

mê hồi sức để tiến hành các phẫu thuật thích hợp vừa nhằm cầm máu, vừa có thể điều trị triệt để

o Cắt dạ dày:

 Cắt tính toán 1/3 dạ dày:

 Kiểu Billroth I: nối phần còn lại của dạ dày với tá tràng Ưu điểm là: hợpvới sinh lý, TA vẫn vào tá tràng theo đường tiêu hoá như bình thường.Biến chứng sau mổ ít, nhưng ít sử dụng trong mổ cấp cứu Có 2 kiểu nối:Kiểu Péan: khâu mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trước khi nối với mỏm tátràng

Kiểu Von Haberer: để nguyên mỏm dạ dày còn lại nối với mỏm tá tràng

 Kiểu Billroth II: đóng kín mỏm tá tràng và sau đó nối phần dạ dày còn lạivới quai hỗng tràng đầu tiên, qua mạc treo ĐTN hoặc trước ĐTN Ưuđiểm: áp dụng được cả trường hợp ổ loét dạ dày hoặc tá tràng chảy máu,

kỹ thuật thực hiện dễ hơn Nhược điểm: thức ăn xuống dạ dày nhanh hơn,lưu thông dạ dày ruôt không giống sinh lý bình thuờng, HC Dumpingnhiều hơn Có 2 kiểu nối như sau:

Kiểu Polya: để nguyên mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.Kiểu Finsterer: khâu hẹp bớt mỏm dạ dày rồi mới nối với quai hỗng tràngđầu tiên

 Cắt cực trên dạ dày: kỹ thuật khó, ít làm khi cấp cứu

 Nếu ổ loét nằm ở sát tâm – phình vị, chảy máu

 Cắt cực trên sau đó nối kiểu Sweet hoặc Double tract

 Cắt toàn bộ dạ dày: Chỉ định khi ổ loét lan rồn, khó xác định tổn thương là ungthư hay lành tính chảy máu Rất ít khi thực hiện

 Khâu cầm máu ổ loét:

 Chỉ định: chảy máu nặng, thể trạng BN yếu, thời gian PT đòi hỏi ngắn

 Có 2 kiểu khâu:

Khâu ổ loét từ trong lòng dạ dày – tá tràng

Khâu cầm máu ổ loét từ ngoài thanh mạc

 Khi các ổ loét sâu chảy máu (DII, DI ), không thể cắt dạ dày được, nên khâu cầmmáy ổ loét rồi chuyển lên tuyến trên tiếp tục điều trị

 Khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị hay loại bỏ ổ loét khỏi đường tiêu hoá

o Cắt dây TK X: khi không thể cắt dạ dày và lấy ổ loét được thì khâu cầm máu ổ loét hoặckhoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị rồi nối vị tràng Có thể cắt thần kinh X kèm theo để điềutrị triệt để hơn

 Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh

 Các kiểu ký thuật:

 Cắt dtk X toàn bộ

 Cắt dtk X chọn lọc

 Cắt dtk X siêu chọn lọc

 Cắt dtk X toàn bộ + nối vị tràng (PT Drasptedt):

Cắt trên chỗ phâu chia nhánh gan của DTK X trước (dây X trái)Cắt trên chỗ phân chia nhánh tạng đối với dtk X sau (dây X phải)Nối vị tràng

 Cắt dây X + tạo hình môn vị:

 Khâu cầm máu ổ loét + cắt dtk X:

 Khâu cầm máu ổ loét + cắt dtk X + tạo hình môn vị hoặc nối vi tràng

 Cắt dtk X + cắt hang vị: (Weinberg):

2 Chảy máu do viêm dạ dày tá tràng

2.1.Chẩn đoán:

- Yếu tố nguy cơ:

o Uống, sử dụng các thuốc NSAIDs

o Có các yếu tố chấn thương tinh thần như:

 TK sọ não: CTSN, U não, Viêm màng não

 Suy thận mãn tính hoặc cấp tính hoặc mổ UXTLT kéo dài

 Suy gan cấp trong viêm gan, xơ gan

 Mắc các bệnh NK nặng, kéo dài: nhiễm khuẩn huyết, ổ abces, viêm tuỵ hoại tử,viêm mủ đường tiết niệu

 Bỏng: đặc biệt là bỏng nặng, kéo dài

- Cơ năng: Nôn máu, ỉa phân đen : ít khi dữ dội sau khi uống thuốc hoặc có các sang chấn nhưtrên

2.2.Điều trị:

Nguyên tắc: điều trị chảy máu và điều trị tổn thương với các phương pháp chính:

- Điều trị nội khoa:

o Điều trị nguyên nhân

o Ngừng thuốc gây tổn thương dạ dày - tá tràng

o Điều trị trạng thái bệnh lý gây stress

o Các loại thuốc an thần, giảm đau

- Điều trị ngoại khoa:

o Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc chảy máu là những trường hợp bệnh nhân cóloét DD-TT kèm theo: có thể cắt dạ dày, cắt TK X

- Tiêm xơ qua nội soi:

o Những trường hợp viêm chợt rải rác hoặc khu trú tâm vị, hang vị Có thể tiến hành nộisoi cấp cứu -> tiêm xơ cầm máu

o Sau đó thực hiện như điều trị nội

3 Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – do TALTMC :

3.1.Đại cương :

3.1.1. Định nghĩa :

- TALTMC là tình trạng áp lực máu trong hệ TMC tăng cao hơn mức bình thường - tức là khi alslực TMC > 12mmHg hoặc chênh lệch cửa-chủ > 4mmHg Ở người bình thường, lúc nghỉ ngơitrong tư thế nằm và khi nhịn đói thì ALTMC trong khoảng 7 – 12mmHg và chênh lệch áp lựcgiữa TMC và tĩng mạch chủ từ 1 – 4 mmHg

- Là một hội chứng có nhiều nguyên nhân trong đó quan trọng và hay gặp nhất là do tăng sức cảndong máu qua gan (thường do xơ gan) Có thể gây nhiều biến chứng, lớn nhât là vỡ giãn TMthực quản – tâm vị.

3.1.2. Giải phẫu hệ TMC:

TMC dẫn máu từ các tạng trong ổ bụng qua gan về tĩnh mạch chủ dưới (tuỵ, lách, dạ dày, ruộtnon, đại tràng) Là một hệ tĩnh mạch đặc biệt với 2 lưới mao mạch ở 2 đầu và trong lòng tĩnhmạch không có van

Đặc điểm quan trọng của hệ TMC là có thành dày, độ chun giãn cao và trong lòng không có vannhư hệ chủ Vậy để do áp lực hệ của có thể đo ở bất kỳ vị trí nào ; trong điều trị nối cửa-chủ thìnối thân hay nhánh của hệ cửa đều có tác dụng giảm áp lực

o TM lách : đk 8mm, nhận máu từ lách, 1 phần tuỵ và dạ dày

o TM mạc treo tràng trên : đk 10mm, nhận máu của ruột non và đại tràng phải

o TM mạc treo tràng dưới : dk 6mm, nhận máu từ đại tràng trái và trực tràng

- 3 nhánh phụ đổ vào TMC :

o TM vành vị : là nhánh phụ lớn và quan trọng nhất, nhận máu từ phình vị lớn và 1/3 dướithực quản

o TM môn vị : dấn máu của vùng bờ cong nhỏ dạ dày và môn vị

o TM vị mạc nối phải :nhân mau từ vùng bờ cong lớn dạ dày, nối với TM lách ở cuốnglách

- Vòng nối cửa chủ tự nhiên :

o Vòng nối quanh thực quản :nồi Tm vành vị và phình vị lớn của hệ cửa với TM azygoscủa hệ chủ Trong trường hợp TALTMC hệ tm này giãn to có nguy cơ vỡ sẽ gây XHTH

o Vòng nối quanh trực tràng : nối tĩnh mạch trực tràng trên của hệ cửa với Tm trực trànggiữa và dưới của hệ chủ

o Vòng nối ở màng bụng : nối tm mạc treo tràng trên và dưới với tm lá thành của màngbụng

o Vòng nối quanh rốn : nối giứa tm rốn của hệ cửa với tm thượng vị và tĩnh mạch vú trongcủa hệ chủ

o Ngoài ra, còn 2 chỗ nối của chủ ở thân là ống Arantius nối tm gan trái với tm chủ và tmrốn nhưng cả 2 nhánh nối này đều tắc lại sau khi đẻ

- Cấu trúc xoang :

o Đơn vị cấu tạo của gan là các tiểu thuỳ gan (các múi gan)

o Mỗi tiểu thuỳ có các bè Remak gồm nhiều tế bào gan xếp thành nhiều dải đồng tâm,trung tâm có tm trung tâm tiểu thuỳ Máu từ hệ TMC và các nhánh tận cùng của độngmạch gan cùng đổ chung vào một khoang máu (Xoang gan) nằm giữa các lá tế bào gantrước khi đổ về tm trung tâm tiểu thuỳ -> tm trên gan

3.1.3. Sinh lý hệ TMC:

- Lưu lượng máu qua gan bình thường 1,5lit/phút (thay đổi từ 1 – 2 lít) tức bình quân khoảng 1ml/1g gan/phút