THUỐC GÂY MÊ VÀ THUỐC GÂY TÊ

Trình bày được công thức, tính chất, định tính, định lượng nếu có, công dụng và bảo quản một số thuốc : Halothan, nitrogen monoxid, thiopental natri, ketamin hydroclorid, lidocain hydroc

1

Chương 1 THUỐC GÂY MÊ VÀ THUỐC GÂY TÊ

Mục tiêu :

1 Trình bày được mục đích dùng thuốc gây mê và gây tê, các đường đưa thuốc gây

mê và gây tê vào cơ thể Các tiêu chí đánh giá hiệu lực thuốc gây mê

2 Trình bày được cấu trúc, tác dụng, và tác dụng không mong muốn chung của nhóm thuốc gây mê và gây tê Phương pháp điều chế một số thuốc điển hình

3 Trình bày được công thức, tính chất, định tính, định lượng (nếu có), công dụng và bảo quản một số thuốc : Halothan, nitrogen monoxid, thiopental natri, ketamin hydroclorid, lidocain hydroclorid, procain hydroclorid, ethyl clorid

A THUỐC MÊ VÀ THUỐC TIỀN MÊ

I GÂY MÊ PHẪU THUẬT

* Mục đích: Gây mê nhằm mục đích làm mất ý thức, cảm nhận của bệnh nhân, đồng

thời làm giãn cơ vận động thích hợp cho cuộc phẫu thuật tuy nhiên bệnh nhân vẫn có khả năng phục hồi sau phẫu thuật

* Tác dụng thuốc mê: Ức chế thần kinh trung ương

Phổi

Thuốc mê Máu TKTW

Tĩnh mạch

DIỄN BIẾN GÂY MÊ (Các thời kỳ) TIỀN MÊ: - Thuốc an thần

Thuốc chống nôn, giãn cơ, giảm đau

THỜI KỲ GIẢM ĐAU (Khởi mê): Bắt đầu ngấm thuốc mê

- Mất dần ý thức, cảm giác

- Giảm khả năng đáp ứng kích thích

- Nhịp thở không đều, mạch nhanh

THỜI KỲ KÍCH THÍCH.

- Kích thích tạm thời (1-2 phút): la hét, giãy dụa, nhịp tim, huyết áp tăng Dễ tai biến

THỜI KỲ PHẪU THUẬT: Vào cơn mê hoàn toàn

- Thở đều, nông (không liệt cơ hoành)

- Mất hoàn toàn cảm nhận, phản xạ

- Giãn cơ vận động, huyết áp hạ

HỒI PHỤC: (Tỉnh lại sau phẫu thuật)

Quá trình tỉnh lại đi ngược quá trình vào cơn mê

Nhanh / chậm phụ thuộc vào thời gian thải trừ thuốc mê

2

II THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP

Lỏng Khí

- Cloroform (Nitơ protoxid)

- Halothan

- Enfluran Gắn F

- Izofluran

- Methoxyfluran

- Fluroxen

- Tricloroethylen

* Tác dụng phụ của thuốc mê:

- Suy tuần hoàn, hô hấp

- Tác dụng phụ riêng từng thuốc mê

Các tiêu chí thuốc mê lý tưởng:

1 Khởi mê nhanh, nhẹ nhàng; phục hồi nhanh

2 Dễ điều chỉnh liều lượng

3 Giãn cơ vân

4 Không ảnh hưởng tuần hoàn, hô hấp

5 Tác dụng phụ thấp

6 Không gây cháy nổ

7 Giá thành thấp

Hiện nay chưa có thuốc mê lý tưởng

Giải pháp khắc phục:

- Phối hợp nhiều loại thuốc mê để tăng hiệu lực, giảm độc tính

- Dùng thuốc tiền mê phối hợp

- Sẵn sàng thuốc cấp cứu tai biến: Trợ hô hấp, tuần hoàn; thở oxy

* Thông số đánh giá thuốc mê:

1 Khả năng bay hơi: Áp suất hơi (Vp = vapor pressure)

Đơn vị tính: Torr (1 torr = 1/760 mmHg)

2 Hệ số phân bố máu/khí (b/g = blood/gas): Khả năng thuốc mê hòa tan vào

máu Tan ít đủ hiệu lực gây mê cũng sẽ nhanh hồi phục

3 MAC (%) (minimal alveolar concentration): Nồng độ tối thiểu của thuốc mê ở

phế nang làm mất đáp ứng kích thích đau ở 50% cá thể

3

Bảng 1.1 Đánh giá thuốc mê theo tiêu chí lý tưởng

Thuốc mê - Khởi mê

- Phục hồi

Giãn

cơ

Tác dụng phụ riêng

Cháy

nổ

- Kéo dài

+ - Tiết dịch, kích ứng đường hô hấp

++

Halothan - Nhanh,

nhẹ nhàng -

- Ảnh hưởng tim

- Xuất huyết tử cung - Enfluran - Nhanh,

nhẹ nhàng

Isofluran - Nhanh Độc với thận (F-) - Nitrogen

monoxid

< 100%, nhẹ nhàng

yếu Cười ngặt nghẽo

"hysteri"

-/+

Ghi chú: (+): Có tác dụng (-): Không tác dụng (-/+): Không chắc chắn

* Nhóm thuốc mê lỏng: Các chất lỏng dễ bay hơi; phân loại theo cấu trúc:

Bảng 1.3 Các thuốc mê lỏng và cấu trúc

Ether thường Ether phức gắn F Hydrocarbon gắn X

Ethyl ether

Et-O-Et

- Enfluran CHF2-O-CF2CHFCl

- Isofluran CHF2-O-CHCl-CF3

- Methoxyfluran CHCl2-CF2-O-CH3

- Cloroform CHCl3

- Halothan CHBrCl-CF3

Hiệu lực: 100% (dùng đơn độc đủ hiệu lực gây mê)

* Bản chất của halogen gắn vào hợp chất hữu cơ:

- Với F và Cl làm tăng khả năng gây mê (halothan, cloroform)

- Với Br làm tăng khả năng trị ho và an thần (bromoform)

- Với I làm tăng khả năng sát khuẩn (iodoform)

* Một số thuốc mê lỏng:

HALOTHAN

Công thức: CHClBr-CF3 ptl: 197,38

Tên khoa học: 2-Bromo 2-cloro 1,1,1-trifluoroethan

Điều chế: Brom hóa 2- cloro-1,1,1-trifluoroethan (I); cất tinh chế ở 50o C:

Halothan

4

Tính chất:

- Chất lỏng nặng, linh động, không màu, mùi gần với cloroform, vị ngọt nóng; hơi halothan không cháy

- Không trộn lẫn với nước; trộn lẫn với dung môi hữu cơ

- Tỷ trọng ở 20o C = 1,872- 1,877

Định tính:

- Nhận thức cảm quan; xác định tỷ trọng, nhiệt độ sôi

- Phổ IR chất thử phù hợp với halothan chuẩn

Thử tinh khiết: Chú ý đặc biệt các tạp Cl2, Br2 và các tạp bay hơi khác

Hiệu lực gây mê và sử dụng: Vp 235 torr; b/g 2,3; MAC 0,77% Thuốc mê

đường hô hấp, khởi mê nhanh và nhẹ nhàng

Hỗn hợp gây mê: N2O + oxy + halothan (1-4%)

Một số hạn chế:

- Không làm giãn cơ vân, phải dùng kèm thuốc giãn cơ

- Hạ huyết áp, tăng nhịp tim; liều cao gây giãn tử cung (khuyên hạn chế dùng halothan trong sản khoa)

Dạng bào chế: Lọ thuỷ tinh đựng 125 và 250 ml; nút rất kín

Bảo quản: Để ở nhiệt độ  25oC, tránh ánh sáng

Không dùng bình kim loại đựng halothan vì bị ăn mòn

Đọc thêm:

ENFLURAN

Công thức: CHF2-O-CF2-CHFCl ptl : 184,49

Tên khoa học: 2-Cloro -1,1,2-trifluoroethyl difluoromethyl ether

Tính chất:

- Chất lỏng trong, không màu, dễ bay hơi mùi dễ chịu

- Hơi enfluran không cháy Không trộn lẫn với nước

- Tỷ trọng ở 25oC = 1,516-1,519; nhiệt độ sôi 56,6oC

Hiệu lực gây mê và sử dụng:

Vp 175 torr; b/g 1,90; MAC 1,68%

Khởi mê nhanh, nhẹ nhàng với mùi dễ chịu Tác dụng giãn cơ trung bình, ít gây tiết dịch đường hô hấp Hơi enfluran không cháy, giải phóng F –/cơ thể mức độ thấp

Là thuốc mê an toàn, được lựa chọn sử dụng hiện nay

Hỗn hợp gây mê: N2O + enfluran (2-4,5%) và oxy

Dạng bào chế: Lọ 125 và 250 ml, nút rất kín

Bảo quản: Để nơi mát, tránh ánh sáng

* Thuốc mê khí hóa lỏng

Hiệu lực < 100%: Thuốc dùng đơn độc không tạo mê, ví dụ N2O

Ghi chú: Thuốc mê khí hóa lỏng không có thông số đánh giá Vp

5

NITROGEN MONOXID

Tên khác: Nitrogen oxid; Khí cười

Công thức: N2O ptl : 44,01

Tên khoa học: Dinitrogen monoxid

Lịch sử: Phát hiện nitơ protoxyd từ năm 1776, dùng gây mê từ 1840.

Điều chế: Đun ở nhiệt độ 170oC, amoni nitrat bị phân huỷ cho N2O:

NH4NO3 N2O + H2O Nhiệt độ cao, sản phẩm phân huỷ sẽ còn là NH3, NO2, N2

Tính chất:

- Khí không màu, không mùi 1,97 g/l (0oC; P = 760 mmHg)

- 1 V khí tan trong 1,4 V nước ở 20oC, áp suất thường Hơi không cháy

- Ép dưới áp suất cao hóa lỏng và đựng trong bình chịu áp lực

Định tính:

- Mẩu than hồng trong luồng khí N2O: mẩu than bùng cháy

- Lắc khí N2O với dung dịch kiềm pyrogalon: không có màu nâu

Thử tinh khiết: Chú ý các tạp khí độc: khí X, NO, NO2

Nitrogen monoxid dược dụng:  98,0% N2O (v/v)

Hiệu lực: Thuốc mê hiệu lực < 100% b/g 0,47; MAC 1,01%

Chỉ định và cách dùng: Dùng làm khí mang trong hỗn hợp gây mê

Tỷ lệ N 2 O/ hỗn hợp: > 75%: thiếu oxy; < 60%: an toàn về oxy

Ví dụ một số hỗn hợp gây mê:

1 N2O 60% + Halothan 1% + Oxy 39%

2 N2O 60% + Oxy 40%, xen kẽ tiêm thiopental natri 1,25%

3 N2O 50% + Isofluran 1,5-3% + Oxy

- Khi phối hợp sẽ tăng tác dụng giãn cơ vân, giảm đau

Tác dụng phụ: Hội chứng giống hysteri (còn có tên “khí cười”)

Bảo quản: Để ở nhiệt độ thấp, thận trọng khi vận chuyển

III THUỐC MÊ TIÊM

Phân loại: Theo cấu trúc chia ra hai nhóm:

1 Barbiturat: Muối natri: Thiopental, thiamylal, methohexital

2 Không barbiturat: Ketamin, etomidat, propofol

Ưu điểm: Dễ phân liều; dễ vận chuyển; không gây ô nhiễm phòng gây mê

Hạn chế: Thời hạn mê ngắn Đang nghiên cứu khắc phục

170oc

6

* Một số thuốc mê tiêm:

THIOPENTAL NATRI

Biệt dược: Pentotal

Công thức: C11H17N2NaO2S ptl: 264,32

Tên khoa học: Muối natri của 5-Ethyl

5 (1-methylbutyl)-2-thioxo-1H,5H-pirimidin-4,6-dion

Điều chế: Theo nguyên tắc điều chế dẫn chất acid barbituric (thuốc ngủ)

Tính chất:

- Bột kết tinh màu trắng, hút ẩm, mùi nhẹ

- Dễ tan trong nước; dung dịch dễ bị kết tủa lại dạng acid

Định tính:

- Phản ứng đặc trưng barbiturat: Thêm vài giọt cobalt nitrat vào dung dịch thử:

Xuất hiện màu tím (muối natri không cần thêm NaOH)

- Ion Na+: đốt trên dây Pt, ngọn lửa màu vàng

- Kết tủa dạng acid bằng acid HCl Nhiệt độ nóng chảy cặn: 163-165oC

Định lượng:

1 Hàm lượng Na + : 10,2-11,2%

Chuẩn độ bằng HCl 0,1 M; chỉ thị đỏ methyl

2 Acid 5-ethyl 5-methylbutyl thio-2 barbituric: 84,0-87,0%

Acid-base: Kết tủa dạng acid trong dung dịch H2SO4, chiết bằng cloroform, bay hơi thu cặn (dạng acid) Chuẩn độ cặn/ DMF; lithi methoxid 0,1M; đo điện thế

Tác dụng: Thuốc gây mê bằng tiêm tĩnh mạch; hiệu lực 100% Phát huy tác dụng

nhanh, duy trì mê ngắn (15 phút)

Chỉ địmh: Gây mê bằng tiêm tĩnh mạch

- Dùng độc lập: Các cuộc phẫu thuật ngắn (15 phút)

- Phối hợp với các thuốc mê khác khi phẫu thuật kéo dài

Liều dùng: Theo bác sỹ gây mê, tuỳ thuộc đối tượng bệnh nhân

Ngộ độc: Suy tuần hoàn, hô hấp; co thắt phế quản Nặng: tử vong do liệt hô hấp

Dạng bào chế: Lọ bột 0,5 và 1,0 g; kèm ống nước pha tiêm, chỉ pha khi dùng

Bảo quản: Tránh ánh sáng

O N

N

C2H5 CH

CH3 O

C3H7 Na

H S

7

KETAMIN HYDROCLORID

Công thức: C13H16ClNO HCl ptl: 274,19

Tên khoa học: 2-(o-Clorophenyl) 2-(methylamino) cyclohexanon hydroclorid

Tính chất:

- Bột kết tinh màu trắng, mùi đặc trưng; F = 262-263o C

- Dễ tan trong nước; tan trong ethanol, cloroform Tính khử (amin II)

Định tính: Phổ IR hoặc sắc ký, so với ketamin HCl chuẩn

Định lượng:

1 Acid-base/ methanol-nước; NaOH 0,1M; đo điện thế

R=NH HCl + NaOH  R=NH + NaCl + H2O

2 Phương pháp môi trường khan

Tác dụng: Gây mê bằng tiêm; tác dụng nhanh, kèm giảm đau Tạo trạng thái mê phân ly: bệnh nhân thức nhưng không cảm giác đau

Chỉ định: Gây mê phẫu thuật ngắn hạn Tiêm IM kéo dài tác dụng hơn tiêm IV

Liều dùng tham khảo:

Tiêm IV: 2 mg/kg cho phẫu thuật kéo dài 5-10 phút

Tiêm IM: 10 mg/kg cho phẫu thuật kéo dài 12-25 phút

Dạng bào chế: Ống tiêm 10 mg/ml

Tác dụng không mong muốn: Kích thích hoạt động tim lúc đầu, sau ít phút sẽ hết

Gây tăng áp dịch não tuỷ và tăng nhãn áp

Bảo quản: Tránh ánh sáng và ẩm

* Đọc thêm:

METHOHEXITAL NATRI pha tiêm

Công thức: C14H17N2NaO3 ptl: 284,3

Tên khoa học: () 5-Allyl-1-methyl-5-(1-methylpent-2-ynyl) barbiturat natri

Là bột đông khô hỗn hợp methohexital natri và natri carbonat khan (đệm)

Tính chất: Bột màu trắng đục, hút ẩm mạnh Pha khi dùng Dung dịch tiêm 5% có pH

10,6-11,6

Tác dụng: Gây mê tiêm Hiệu lực cao hơn thiopental natri

Chỉ định:

O Cl

NHCH3

HCl

N

N NaO Me

O

O

CH

Me

8

- Gây mê cho phẫu thuật ngắn Tiêm IV dung dịch 1% Liều dùng theo tình trạng bệnh nhân

- Ví dụ: Tiêm IV 50-120 mg, tốc độ 10 mg/5 giây (1 ml dung dịch 1%) Cần

kéo dài mê: Tiêm kế tiếp, cứ 4-7 phút tiêm 20-40 mg; hoặc truyền liên tục dung dịch 0,2% tốc độ 3 ml/phút

Dạng bào chế: Lọ bột pha tiêm 0,5; 2,5 và 5 g methohexital natri + Na2CO3

Tác dụng phụ: Tương tự thiopental natri

Thận trọng: Bệnh nhân động kinh

Bảo quản: Tránh ẩm

PROPOFOL

Tên khác: Disoprofol

Biệt dược: Diprivan; Klimofol

Công thức: C12H18O ptl : 178,27

Tên khoa học: 2,6-Di-isopropylphenol

Tính chất:

- Bột kết tinh ở nhiệt độ < 19o C; chất lỏng dầu ở > 20o

C

- Khó tan trong nước; dễ tan trong ethanol và dầu thực vật

Tác dụng: Thuốc mê đường tiêm tác dụng nhanh; không giảm đau Bào chế thuốc

tiêm bằng cách pha trong dầu đỗ tương cùng phosphatid trứng, nồng độ 10 mg/ml; ống tiêm 20 ml

Chỉ định: Tiêm IV gây mê cho phẫu thuật kéo dài khoảng 1 giờ

Liều dùng (tham khảo):Người lớn: Tiêm IV 2,0-2,5 mg/kg/lần

Dạng bào chế: Nhũ dịch tiêm 10 mg/ml, ống 20 ml

Tác dụng không mong muốn: Giãn mạch, hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn

Bảo quản: Tránh ánh sáng

IV THUỐC TIỀN MÊ

Mục đích sử dụng cùng thuốc mê:

- Tạo cơ sở thuận lợi phát huy sớm tác dụng thuốc mê chính với liều thuốc mê thấp hơn, giảm độc tính

- Hỗ trợ giảm đau, giãn cơ khi thuốc mê không đáp ứng

Các loại thuốc tiền mê:

1 Thuốc giãn cơ vận động: Xem bảng 1.2

Tác dụng: Làm mềm cơ tạo thuận lợi cho phẫu thuật

Thường dùng các thuốc phong bế vị trí liên kết thần kinh- cơ vân

OH

9

Bảng 1.2 Thuốc phong bế thần kinh-cơ làm giãn cơ vân

tác dụng

Thời hạn tác dụng

Atracurium besilate Trung bình (Tb) Ngắn/Tb

Succinylcholine clorid Rất nhanh Rất ngắn

Chọn thuốc giãn cơ dựa vào thời gian phát huy và thời hạn tác dụng:

- Phẫu thuật kéo dài: Dùng thuốc phát huy tác dụng chậm, kéo dài, ví dụ:

Doxacurium clorid, pancuronium bromid

- Phẫu thuật ngắn hoặc thủ thuật cần giãn cơ (luồn ống nội soi ):

Chọn thuốc tác dụng nhanh, ngắn hạn, ví dụ: Succinylcholin clorid

2 Thuốc an thần: Ức chế thần kinh trung ương yếu hơn thuốc mê, được dùng để hiệp

đồng tác dụng với thuốc mê: Phenobarbital natri, diazepam, clopromazin

3 Thuốc giảm đau: Morphin, pethidin,v.v…

4 Thuốc chống nôn: Droperidol,…

10

B THUỐC GÂY TÊ

Mục đích và cách gây tê:

Phong bế dẫn truyền thần kinh ngoại vi, làm giảm đau ở khu vực hẹp

- Gây tê bề mặt: Bôi, phun, đặt…thuốc tê

- Gây tê sâu: Tiêm IM, tiêm hòa thuốc tê vào dịch não tủy

I THUỐC TÊ TIÊM

Cấu trúc: Muối tan trong nước của các chất thuộc các cấu trúc:

1 Ester của acid aminobenzoic :

Dẫn chất acid p-aminobenzoic: Dẫn chất acid m-aminobenzoic:

Ví dụ: Procain, tetracain Proxymetacaine

2 Amid:

Ví dụ: Lidocain, mepivacain Dibucain

Chỉ định: Tiêm gây tê; áp dụng các kỹ thuật:

1 Ngoài tủy sống: Gây tê thấm (ngấm), phong bế thần kinh ngoài màng cứng v.v

Khi cần kéo dài thời gian tê, tiêm thuốc tê cùng 1 liều adrenalin co mạch máu vùng

gây tê

Chú ý: Không kèm adrenalin khi gây tê đầu chi và tủy sống Gây tê ngoài tủy sống

phải dùng dung dịch thuốc tê đẳng trương

2 Gây tê tủy sống: Tiêm thuốc tê hòa vào dịch não tủy làm tê tủy sống Thường áp

dụng gây tê phẫu thuật vùng chậu-chi dưới

Tác dụng phụ:

- Tuần hoàn, hô hấp: Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, suy hô hấp

- Thần kinh: Hoa mắt, suy giảm nhận thức

II THUỐC TÊ BỀ MẶT

Kỹ thuật gây tê: Bôi, phun, đặt thuốc vào vị trí cần gây tê

Các loại thuốc dùng gây tê bề mặt:

- Thuốc tê độc tính cao: Parethoxycain HCl, dyclomin HCl

- Thuốc tê tiêm và gây tê bề mặt đều hiệu quả: Lidocain HCl

- Chất bay hơi thu nhiệt, gây tê: Ethyl clorid

H2N CO OR

H2N

CO OR

11

Bảng 1.4 Danh mục thuốc tê

Thuốc tê t 1/2

(h)

dạng dùng

bề mặt tiêm tủy sống

* Cấu trúc amid

Bupivacain HCl 1,5-5,5 + + d.d 0,25-0,5%

* Cấu trúc ester

Tetracain HCl

Tetracain base

> 1

+

+ - d.d 0,5%

- Kem 0,5-1%

* Thuốc cấu trúc khác

* Một số thuốc tê:

PROCAIN HYDROCLORID

Tên khác: Novocain hydroclorid

Công thức: C13H20N2O2 HCl ptl: 272,77

Tên khoa học: 2-Diethylaminoethyl-4-aminobenzoat hydroclorid

Tính chất:

- Bột kết tinh màu trắng; biến màu chậm trong ánh sáng, không khí - Dễ tan trong nước (1g/1ml), tan trong ethanol; khó tan trong dung môi hữu cơ

Hoá tính: Tính base và tính khử (do các nhóm amin)

O

C2H5