ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA DA LIỄU

ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA DA LIỄU

Các tổn thương căn bản

( 2 giờ )

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được tổ chức học, sinh lý học của da

2 Biết xác định các tổn thương cơ bản được gặp trên lâm sàng

3 Nhận định được tổn thương cơ bản có ảnh hưởng đến tình trạng da của người bệnh

1.1 Lớp cơ bản: Là lớp sâu nhất của thượng bì gồm một lớp tế bào hình trụ đứng sát

nhau thành hàng rào , nhân to nằm chính giữa, nguyên sinh chất ưa kiềm, chứa những hạt melanin Rải rác xen kẽ giữa các tế bào có tế bào sáng, tế bào tua, có nhiệm vụ sản xuất ra sắc tố Lớp cơ bản có nhiệm vụ sản sinh những tế bào mới thay thế những tế bào

cũ đã bị phá huỷ

1.2 Lớp nhầy (lớp Manpighi hay lớp gai): gồm 5- 12 lớp tế bào là những tế bào to già

hình đa giác , càng lên phía trên các dẹt dần, nguyên sinh chất ưa toan Các tế bào có những cầu nối đi thẳng góc từ tế bào này sang tế bào kia làm cho lớp nhầy liên kết chặt chẽ với nhau

1.3 Lớp hạt: gồm 4 lớp tế bào dẹt hơn tế bào gai, nhân sáng hơn và có hiện tượng đang

hư biến, nguyên sinh chất chứa nhiều hạt kêratôhyalin Những hạt này có lẽ bắt nguồn

từ những sợi trương lực Các cầu nối thì nhỏ và ngắn hơn Lớp hạt là lớp cuối cùng còn nhân và cầu nối

1.4 Lớp sáng: gồm 2-3 lớp tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da, không có nhân,

không có nguyên sinh chất , chỉ có những sợi

1.5 Lớp sừng: gồm 20-25 lớp tế bào, là lớp ngoài cùng của thượng bì, chỗ dày, chỗ

mỏng, gồm những tế bào dẹt không nhân, ưa toan, chứa đầy những mảnh sừng và mỡ Những tế bào sừng không chứa sắc tố, trừ người da đen

Bình thường những tế bào sừng phía ngoài tách rời rồi dóc ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn bám vào quần áo màu hoặc quyệt với mồ hôi, chất bã thành ghét

Như vậy, thượng bì luôn luôn ở tình trạng sản sinh những tế bào mới ở lớp cơ bản, già cỗi ở lớp hạt, hư biến và bong ra ở lớp sừng

Quá trình thoái hoá của thượng bì có thể khái quát dưới 3 hiện tượng:

- Hình thể thay đổi dần, lúc đầu tế bào cao có trục thẳng đứng, sau càng ngày càng dẹt dần, trục nằm ngang

- Nhân càng ngày càng hư biến

- Song song có hiện tượng nhiễm hạt sừng, càng lên phía trên càng dày đặc

Thượng bì không có mạch máu, được nuôi dững tân dịch khu trú ở khoảng liên bào

và nhờ các di bào bắt nguồn từ trung bì, tách giữa những tế bào cơ bản rồi tận cùng ở những lớp thượng bì sâu nhất

Những sợi thần kinh chỉ phân nhánh đến lớp đáy

2 Trung bì Thượng bì và trung bì được ngăn cách với nhau bởi màng đáy, nó rất

mỏng chừng 0,5 mm Tần dịch từ trung bì ngấm qua màng đáy dễ dàng để nuôi dưỡng thượng bì

Ranh giới giữa thượng bì và trung bì không thẳng hàng mà ngoằn ngoèo như hình mái tôn Phần trung bì nhô lên cao gọi là gai bì Phần thượng bì nằm giữa hai gai bì gọi

là mầm liên gai Dưới gai bì có một màng mỏng gọi là thể gai Dưới thể gai có một màng đáy, cấu trúc đặc hơn gọi là lớp đệm hoặc lớp trung bì chính thức

Về cấu trúc trung bì gồm 3 phần:

- Những sợi chống đỡ: sợi keo, sợi chun, sợi lưới

+ Sợi keo là những sợi thẳng không phân nhánh, dài vài micron ấu tạo bởi những chuỗi polypeptit

+ Sợi chun là những sợi lớn hơn, nhẵn có phân nhân nhánh hơi quăn, bắt nguồn từ sợi keo

+ Sợi lưới tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ hôi Cấu trúc của

nó giống hệt sợi keo

- Chất cơ bản: là một màng nhầy gồm tryptophan,tyrosin, mucopolysacarit, a xít hyaluronic

- Tế bào : tế bào xơ, tổ chức bào, dưỡng bào

+ Tế bào sơ hình thoi hoặc hình amip, có nhân to hình bầu dục, chứa nhiều hạt ti lạp thể

Nó có tác dụng làm da lên sẹo

+ Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao ,nhân bé và đặc hơn Nó có thể biến thành thực bào, đại thực bào, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể

+ Dưỡng bào tham gia quá trình chuyển hoá heparin, histamin, axit hyaluronic

Ngoài tổ chức lưới nội mô trung bì còn chứa mạch máu, thần kinh, các tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông, lông:

- Những mạch máu Trung bì có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các

tuyến

- Thần kinh da có 2 loại thần kinh

+ Thần kinh não tuỷ có vỏ myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt

+ Thần kinh giao cảm không có vỏ myelin bao bọc, chạy nhờ trong các bao mạch máu Ngoài những nhánh thẳng thần kinh da còn có những nhánh cuộn tròn lại thành những tiểu thể, có 5 loại tiểu thể mỗi tiểu thể cho cảm giác khác nhau như:

Tiểu thể cho cảm giác sờ mó khu trú ở đáy trung bì tập trung nhiều ở lòng ngón tay Tiểu thể cho cảm giác sờ mó nhưng nhỏ hơn tiểu thể trên

Tiểu thể cho cảm giác nóng

Tiểu thể cho cảm giác lạnh

Tiểu thể cho cảm giác tiếp xúc.

- Tuyến mồ hôi có 3 phần :

+ Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu và hạ bì, có 2 lớp tế bào là nững tế bào bài tiết

+ ống dẫn đoạn qua trung bì cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết

+ ống dẫn đoạn qua thượng bì có hình xoắn ốc càng ra ngoài càng xoắn nhiều Gồm những tế bào có chứa hạt sừng

- Tuyến bán huỷ đổ vào nang lông Vị trí : ống tai ngoài, lách, vú, sinh dục, hậu môn

Bài xuất ra ngoài một chất như sữa

- Lông từ ngoài vào trong gồm:

- Tế bào cơ bản

- Tế bào gai

- Sợi lông chính thức

Tóc mọc 0,33mm/ ngày, các nơi khác 0,1mm/ ngày

- Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến

bã Nằm rải rác khắp người trừ lòng bàn tay bàn chân.Mỗi nang lông có 3 phần:

+ Miệng nang lông thông ra mặt da

+ Cổ nang lông phần này hẹp bé, tại đây có miệng tuyến bã thông ra ngoài

+ Bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì

- Tuyến bã nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết

Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ , mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào , ngoài cùng là lớp

tế bào cơ bản, rồi đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ , trong cùng là lớp tế bào đầy ních mỡ tới mức quá nhiều làm căng nứt tế bào , chảy ra ngoài thành chất bã, ống tiết

được cấu tạo bởi tế bào thượng bì

3 Hạ bì

Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách, nối liền với trung bì , trong có mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía trên Cấu trúc của mỗi ô cũng giống trung bì gồm những sợi keo, sợi chun Trong ô có tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng, tế bào nhân sáng chứa đầy mỡ Những động mạch lớn nằm ở hạ bì đều bắt nguồn từ những động mạch của cơ, trừ da đầu bắt nguồn từ đám rối mạch cảnh và ở sườn từ động mạch liên sườn

II Sinh lý học của da

1 Che chở cơ thể tức là bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn, các tác

nhân cơ giới, lý, hoá

- Do cấu trúc và sự biên shoá không ngừng của các tế bào thượng bì , những vi khuẩn

ký sinh trên da luôn luôn bị đẩy lùi , đào thải ra ngoài cùng tế bào sừng Ngoài ra, một

số men tổng hợp của da cũng có tác dụng ngăn cản vi khuẩn phát triển như: Lysozym diệt vi khuẩn, Trombokinara làm đông tơ huyết , leucotaxin kích thích khả năng thực bào của bạch cầu,

- Điều hoà thân nhiệt để thích ứng với thời tiết bên ngoài, da không ngừng bài tiết mồ hôi, các tế bào của tuyến mồ hôi khi bị kích thích còn tiết ra một loại men tác động đến

đạm của tổ chức xung quanh giải phóng Bradykinin, chất này làm giãn các mao mạch của da đồng thời cũng giảm thân nhiệt

- Ngăn cản nước và các chất hoá học thấm qua da Cấu tạo của da tay đổi Phía trong các tế bào đều trương nước, pH hơi kiềm , chứa đựng rất nhiều men Càng ra phía ngoài , các tế bào càng khô đét , pH toan mất hết hoạt tính , ngoài cùng phủ 1 lớp màng sáp Khi mồ hôi tiết nhiều để lâu biến thành amoniac, da trở nên kiềm pH 6,5- 7 , vi khuẩn

và

nấm có điều kiện phát triển Vì vậy mùa hè bệnh da hay xuất hiện

2 Chức năng hấp thu bình thường da không thấm nước vì có màng sáp bảo vệ

Những thuốc tan trong nước , không bốc hơi không thấm được qua da Những thuốc tan trong cồn có thể ngấm qua da vì làm tan màng sáp Những thuốc dễ bay hơi hấp thụ qua da Những thuốc chứa mỡ kết hợp với màng sáp dễ thấm qua da Những thuốc được ion hoá, tan trong dầu thấm qua da dễ dàng

3 Chức năng bài tiết da bài tiết chất bã, bảo vệ da: chống thấm nước, ngăn cản sự bố

hơi của nướclàm da mềm mại kháng vi khuẩn và nấm Mồ hôi và chất bã làm da mềm mại, lông tóc mượt , móng tay móng chân bóng Nhưng nếu tiết nhiều nước da sẽ khô , nhăn nheo bong vảy ở người già , thiếu mỡ da sẽ đỏ nháp dễ bong vảy , nhiều mỡ da sẽ nhờn, lỗ chân lông giãn, nhiều trứng cá về lâm sàng phân biệt có 4 loại da:

- Da bình thường là loại da mịn , sáng sủa do bài tiết nước và mỡ cân bằng

- Da mỏng tiết mỡ bình thường nhưng nhiều nước màu hồng hoặc nhợt, khi phơi nắng thì hay đỏ, hay gặp ở ngưopừi yếu đuối , tạng lao, dễ xúc cảm

- Da khô ít nước, nhăn nheo, dễ bị xạm da, ở người yếu , ở người yếu gan , thần kinh bị kích thích Khi dùng thuốc nên pha thuốc dưới dạng thuốc mỡ

- Da dày thô, tiết mỡ qua độ, dễ bị nhiễm khuẩn da

4 Chức năng chuyển hoá:

- Cân bằng nước của cơ thể

- Là nơi chứa nhiều muối nhất: khi tiêm dung dịch ưu trương da sẽ giữ 50% số lượng muối, khi ăn nhạt sẽ giảm 60% , khi dùng thuốc lợi tiểu sẽ giảm 42%

- Đóng góp một phần quan trọng trong quá trình chuyển hoá các chất đạm, đường, mỡ Tổng hợp một số men, vi tamin: men tyrosinaza, lipaza, amynaza, cholinesteraza, A, D

5.Chức năng thu nhận cảm giác:

- Cảm giác sờ mó phát hiện được nhờ các tiểu thể ở lòng bàn tay và rải rác khắp cơ thể

- Cảm giác nóng lạnh phát hiện được nhờ các tiểu thể ở trung bì Vùng nhạy cảm nhất ở

vú, ngực , bụng, mũi, tai Khi da bị tổn thương cảm giác nóng lạnh bị ảnh hưởng trước, phục hồi sớm hơn Các điểm thu nhận cảm giác đau phát triển hơn ở các điểm khác

- Chức năng cảm giác chịu ảnh hưởng tình trạng pH của da

III Tổn thương cơ bản của da

Định nghĩa: Tổn thương cơ bản là thương tổn da xuất hiện chủ yếu trong bệnh ngoài

da thường xuất hiện sớm nhất và là dấu hiệu chính của bệnh

Tổn thương cơ bản là những tổn thương đặc hiệu của mỗi một bệnh da Nghiên cứu các tổn thương cơ bản là một phần rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh

Tổn thương cơ bản xếp làm ba loại:

1 Tổn thương cơ bản bằng phẳng với mặt da

Dát hoặc vết xuất hiện do thay đổi màu sắc trên da , có các loại dát sau đây:

- Dát đỏ: do giãn chủ động các mao mạch gây ứ huyết ở các mạch máu của lớp nhú bì

bị viêm nhiễm, ấn kính vào mất màu, sờ nóng hơn da bình thường

- Dát xuất huyết : hồng cầu thoát ra ngoài mạch máu vì vỡ thành mạch hoặc tăng tính thấm thành mạch, ấn kính không mất, thay đổi màu sắc lúc, lúc đầu màu đỏ tươi sau đó

đỏ thẫm, sau tím bầm rồi chuyển màu vàng, xanh và biến mất

- Dát thâm : do tăng sắc tố ở da , màu xám hơn màu da bình thường Ví dụ: xạm da ở mặt, dát thâm trong dị ứng thuốc hoặc thức ăn , trong bệnh hồng ban cố định nhiễm sắc

- Dát trắng: do giảm sắc tố ở da Ví dụ: dát trắng trong bệnh bạch biến trong bệnh lang ben, phong bất định

- Dát nhiễm dị vật: gặp ở những công nhân làm ở các mỏ than, ở nhà máy hoá chất, có khi do xăm da

-Bớt bẩm sinh: màu đen hoặc màu đỏ xuất hiện từ nhỏ có thể càng lớn các bớt này càng to ra

2 Tổn thương cơ bản cao hơn mặt da

Tổn thương cơ bản cao hơn mặt da bao gồm ba loại:

2.1 Tổn thương lỏng

Bên trong chứa dịch, bao gồm:

- Mụn nước: kích thước nhỏ bằng đầu đinh gim, hạt tấm, bên trong chứa dịch trong Ví

dụ: mụn nước trong bệnh chàm thể tạng, bệnh ghẻ, bệnh nấm da, rôm,.v.v

- Bọng nước : kích thước lớn hơn mụn nước bằng hạt đỗ, hạt ngô, có thể từ 3mm-10cm

đường kính

Ví dụ : bọng nước có trong bệnh chốc, bệnh Duhring, bệnh Pemphigut, bệnh nhiễm độc

da dị ứng bọng nước

- Mụn mủ: chất dịch bên trong là mủ Mụn mủ có thể ở nông, mủ tập trung ở thượng bì

Mụn mủ có thể sâu, mủ tập trung ở trung bì hoặc hạ bì Ví dụ như trong bệnh nhọt, viêm nang lông, sicosis,

2.2 Tổn thương chắc

Bao gồm các loại sau đây:

- Sẩn: là những thương tổn chắc nổi cao hơn mặt da thành hònh bán cầu, hình chóp

nhọn hoặc hình chóp bằng đầu, kích thước sẩn có thể bằng đầu đinh ghim, hạt kê, hạt đỗ hoặc to hơn Sẩn xuất hiện do tập trung thâm nhiễm tế bào ở phần nhú bì hoặc quá sản ở thượng bì

Trong quá trình tiến triển sẩn có thể mất đi để lại một vết thẫm màu hoặc nhạt màu,

về sau mất hẳn không để lại dấu vết gì cả

- Củ: là thương tổn chắc, xuất hiện do tập trung thâm nhiễm ở các lớp sâu của trung bì

Về lâm sàng củ giống như sẩn, khác ở chỗ củ hình thành ở sâu hơn sẩn Trong quá trình tiến triển có hoại tử loét và để lại sẹo Kích thước của củ có thể bằng hạt kê đến hạt dẻ

Ví dụ: củ lao, củ phong

- Cục gôm: là thương tổn chắc, xuất hiện do thâm nhiễm tế bào ở phần hạ bì, kích thước

bằng hạt dẻ, quả trứng hoặc lớn hơn Bình thường cục nổi cao hơn mặt da thành hình bán cầu Trong quá trình tiến triển của gôm có thể gồm 4 giai đoan:

+ Lúc đầu nổi cục cứng

+ Sau mềm mưng mủ

+ Rồi vỡ loét

+ Cuối cùng lên sẹo nhăn nhúm

Ví dụ: Gôm giang mai, gôm nấm sâu Spotryco Tiến triển một gôm trong vòng 3-4 tháng

- Xùi thịt: xuất hiện do quá trình các nhú bì, trên mặt da có các thương tổn xùi lên giống

như tổ chức nhú Ví dụ như: xùi mào gà, hạt cơm, pemphigut xùi ( ở các nếp gấp, các kẽ)

2.3 Tổn thương dễ rụng

Bao gồm vẩy da, vẩy tiết:

- Vảy da: do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành vẩy Bong vẩy

sinh lý không thấy được Trong trường hợp bênhk lý bong rất nhiều có thể bong vẩy nhỏ như vẩy phấn, vẩy mỏng như tờ giấy hoặc bong thành mảng lớn như bệnh vẩy nến, hoặc

dị ứng thuốc

- Vẩy tiết: do chất dịch khô đóng lại thành vẩy Tuỳ theo tính chất của dịch tiết mà phân

biệt vẩy huyết thanh, vẩy mủ, hoặc vẩy máu

3 Tổng thương cơ bản thấp hơn mặt da

3.1 Vết trợt

Chỉ trợt mất phần thượng bì rất nông Ví dụ : trợt của săng giang mai

3.2 Vết nứt Xuất hiện mất tính chất đàn hồi của da làm cho da căng và bị nứt Ví dụ : á sừng lòng bàn tay, bàn chân, nứt mép, nứt các kẽ 3.3 Vết loét Do mất tổ chức da đến tận trung bì và hạ bì, có thể sâu hơn nữa Vết loét sau khi liền da thường để lại sẹo Ví dụ : loét lao, loét sâu quảng,

Câu hỏi đánh giá

I Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể tên 3 lớp cấu trúc của da: 1 -

2 -

3 -

Câu 2: Kể tên 5 lớp của thượng bì từ dưới lên trên: 1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

Câu3: Nêu đặc điểm chính của các tế bào trong 5 lớp cấu trúc thượng bì: 1 -

2 -

3 -

4 -

5 Tế bào dẹt không nhân, chứa đầy mảnh sừng và chất mỡ Câu 4: Kể 3 hiện tượng thoái hoá của thượng bì: 1 -

2 -

3 -

Câu5: Kể 3 phần chính trong cấu trúc của trung bì: 1 - -

2 -

3 -

Câu6: Kể 3 loại sợi chống đỡ của da: 1 -

2 -

3 -

Câu 7: Nêu chức năng của mỗi loại tế bào trong lớp trung bì 1 -

2 -

3 -

Câu 8: Kể 3 phần chính của tuyến mồ hôi: 1 -

2 -

3 -

Câu 9: Kể 3 phần của nang lông: 1 -

2 -

3 -

Câu 10:

Kể tên 4 tế bào trong ô của hạ bì: 1 -

2 -

3 -

4 -

II Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng,

cột B cho câu sai

11 Lớp cơ bản có nhiệm vụ sản sinh những tế bào mới thay thế những tế bào

cũ đã bị phá huỷ

12 Lớp nhầy là lớp tế bào hình trụ, đứng sát nhau thành hàng rào

13 Những tế bào lớp sừng không chứa sắc tố da

14 Thượng bì có rất nhiều các mạch máu đến nuôi dưỡng

15 Hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ

16 Da là nơi chứa nhiều muối nhất

17 Dát hoặc vết xuất hiện do thay đổi màu sắc trên da

18 Bọng nước có kích thước từ 1-3mm đường kính

19 Sẩn là những thương tổn chắc lõm sâu xuống mặt da

20 Vảy da là do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành vẩy

21 Vẩy tiết là do chất sừng đóng lại thành vẩy

22 Vết trợt mất tổ chức da đến tận trung bì và hạ bì

23 Vết loét mất phần thượng bì rất nông

Chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh Phong

( 3 giờ)

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được khái niệm , nguyên nhân , cách lây truyền bệnh phong

2 Nêu rõ triệu chứng bệnh phong

3 Nêu được những vấn đề cần theo dõi, chăm sóc điều trị bệnh nhân phong

- Có sức đề kháng yếu , khi ra khỏi cơ thể người , trực khuẩn phong chỉ sống được

1-2 ngày trong ngoại cảnh

- Nếu người bệnh được điều trị bằng Rifampycin trong 5-7 ngày, hay DDS đơn thuần trong 6 tháng trực khuẩn phong bị tiêu diệt không còn khả năng gây bệnh

- Trực khuẩn phong nhân lên 1 cách chậm chạp , chu kỳ phân đôi là 12-13 ngày

Nghĩa là, sau khi vi khuẩn vào cơ thể, cơ thể sinh ra kháng thể ( lympho T) kích

thích nội mô sinh ra tế bào bán liên tiến tới ăn vi khuẩn Sau đó cơ thể và vi khuẩn tiếp tục đấu tranh theo khuynh hướng:

Nếu lympho T huy động kích thích nội mô để hoạt hoá các tế bào, các tế bào đại thực bào ( tế bào tròn, tế bào thâm nhiễm) làm biến thành tế bào khổng lồ hoặc tế bào bán liên Tạo nên những thâm nhiễm hình nang ngay tại chỗ Khi thâm nhiễm đủ mạnh phần lớn các dát tự khỏi Nếu không tự khỏi ngay tại chỗ xuất hiện các phản ứng do các

tế bào bán liên, khổng lồ, lympho, tổ chức xơ tạo thành nang Cuối cùng to lên tạo thành mảng củ Nang hình thành khi sự có mặt của vi khuẩn, nó tồn tại một thời gian sau đó thành tổ chức xơ và sẹo và sau đó phản ứng viêm cũng mất và tổn thương ngày càng lan rộng Khi sức đề kháng tốt mảng củ có khả năng tự khỏi 50%

- Cơ thể người không có sức đề kháng: tức là lympho T không phát huy tác dụng (vi trùng phong nhân lên không bị tiêu diệt) nên tổn thương từ dát phong ban đầu vi khuẩn nhân lên càng ngày càng nhiều và các đại thực bào đến ăn nhiều vi khuẩn hơn làm đại thực bào to hơn bình thường để chứa vi khuẩn Nhân tế bào dần bị thoái hoá , màng tế bào bị vỡ , đại thực bào tung ra các vi khuẩn lại thâm nhiễm vào các tế bào khác Sự thâm nhiễm ngày một tăng lên từ trung bì đến hạ bì (Tổn thương trên lâm sàng của bệnh lan rộng và thâm nhiễm sâu hơn)

3.1 Nguồn lây trong bệnh phong

Bệnh nhân bị bệnh phong đặc biệt ở các bệnh nhân thể nhiều vi khuẩn mà chưa được điều trị

3.2 Đường lây truyền

- Bệnh phong trực tiếp lây truyền từ người này sang người khác do tiếp xúc, tuy nhiên

phải tiếp xúc lâu dài mới có khả năng lây bệnh

- Trực khuẩn phong bài tiết ra ngoài cơ thể người bệnh từ tổn thương da và niêm mạc mũi ,họng

- Trực khuẩn phong cũng vào cơ thể người lành qua đường da và niêm mạc bị xây xước

- Bệnh phong không lây truyền qua các đường gián tiếp khác

3.3 Cơ thể cảm thụ

- Giới: Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bị bệnh ở nam cao hơn nữ

- Bất kì ai, chủng tộc nào cũng có thể bị bệnh phong

- Tuổi càng trẻ càng dễ bị bệnh, nam bị nhiều hơn nữ

- Các yếu tố như vệ sinh, môi trường, hoàn cảnh sống đều tuân theo quy luật của các bệnh nhiễm trùng

- Bệnh phong là một bệnh lây , nhưng khó lây vì tỉ lệ lây lan thấp, và lây chậm:

+Tỷ lệ lây lan giữa vợ và chồng (khi 1 trong 2 người bi bệnh )là 3-6%

+ Con cái của bệnh nhân phong được sinh ra và lớn lên trong trại phong tỷ lệ bị bệnh là 3%

+Những cán bộ phục vụ trong các trại phong hay các khu điều trị bệnh nhân phong, không thấy có ai bị mắc bệnh như bệnh nhân

4 Triệu chứng của bệnh phong

Bệnh phong luôn có 2 loại triệu chứng đi kèm với nhau đó là triệu chứng ngoài

da và triệu chứng thần kinh

4.1.Triệu chứng sớm của bệnh phong

- Tổn thương ngoài da:

+Một vài dát da có thay đổi màu sắc có thể màu hồng , màu trắng hoặc hơi thâm

+Kích thước bé bằng đồng xu hoặc lớn hơn

+Hình tròn hoặc hình bầu dục

+Giới hạn rõ

+Vị trí thường gặp ở chân, tay

- Tổn thương thần kinh:

Biểu hiện rối loạn cảm giác đi từ nhẹ đến nặng :

+ Cảm giác kiến bò , mạng nhện chăng, trên bề mặt thấy vướng tái đi tái lại nhiều lần , xoa đi xoa lại không hết

+ Châm kim không đau , áp nước nóng lạnh không phân biệt được (vi khuẩn ưa ăn vào đầu mút thần kinh ngoại biên và gây huỷ hoại thần kinh)

4.2.Triệu chứng muộn của bệnh phong

- Triệu chứng ngoài da biểu hiện các tổn thương:

+ Những đám da thay đổi màu sắc : so với màu da bình thường , giới hạn

khó xác định , bờ có thể gồ lên hoặc trung tâm hơi bị gồ lên, có màu đỏ

+ Mảng củ : hình tròn hoặc bầu dục giới hạn rõ, bờ nổi cao giữa hơi lõm xuống , số lượng 1-2 mảng

+ U phong : Từ những đám da thâm nhiễm nếu tề bào thâm nhiễm đến hạ bì tổn thương tạo thành u : là những khối tế bào đội da lên màu đỏ , giới hạn mờ, sờ vào chắc, rất bóng ; u nếu khu trú ở mặt đặc biệt ở trán tạo lên đường vân lồi lõm giống như sóng não , ở dái tai làm tai to, mặt sư tử , ở tay làm tay sưng như quả chuối

+ Cục phong: Là những hột hình bán cầu kích thước bằng hạt đỗ , hạt ngô nổi cao hơn mặt da, màu đỏ, sờ vào chắc, số lượng nhiều phân bố đối xứng bề mặt bóng

+ Gây rối loạn cảm giác tại vùng da bị tổn thương : mất cảm giác đau, nóng lạnh , mất xúc giác

+Rối loạn bài tiết : Giảm tiết mồ hôi và không ra mồ hôi làm da khô bóng

+Rối loạn vận động : Là hậu quả của viêm dây thần kinh dẫn đến liệt , teo cơ, mất phản xạ giác mạc , co các ngón chân tay

+Rối loạn dinh dưỡng : Rụng lông mày lông mi, loét dinh dưỡng, loét ổ gà , da khô teo dày sừng

4 3.Tàn phế trong bệnh phong

- Bệnh phong là một bệnh không gây ra chết người nhưng dễ gây ra tàn phế

- Tàn phế không những ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao động của người bệnh

mà còn là nguồn gốc của những thành kiến sai lầm về bệnh phong

- Muốn phòng ngừa tàn tật phải biết nguyên nhân gây ra tàn phế

Nguyên nhân gây ra tàn phế trong bệnh phong là do vi khuẩn phong nhưng không phải mọi tổn thương đều do vi khuẩn gây ra Có 2 loại tổn thương:

a Loại tổn thương do bệnh gây nên là loại tổn thương do vi khuẩn phong trực tiếp xâm nhập vào da, thần kinh và các tổ chức khác gây nên

Nếu không được phát hiện sớm , điều trị đúng phác đồ bệnh nhân có thể bị tàn phế Các loại hình tàn phế có ảnh hưởng trực tiếp tới sinh hoạt , khả năng lao động của người bệnh

+ Tổn thương da gồm : dát, mảng củ, mảng thâm nhiễm, u, cục,

+ Tổn thương thần kinh bao gồm thần kinh cảm giác ( mất cảm giác sờ mó, nóng lạnh, đau đớn) , thần kinh giao cảm ( giảm bài tiết mồ hôi làm da khô) , thần kinh vận động

(gây liệt cơ : cò ngón tay, ngón chân, chân cất cần, mắt thỏ, )

b Loại tổn thương do bệnh nhân không được giáo dục y tế tốt không biết chăm sóc bàn tay, bàn chân mất cảm giác, phòng tránh thương tổn ở mắt dẫn đến cụt rụt ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân, giảm sút thị lực nghiêm trọng, mù loà,

Các loại hình tàn phế thường gặp : chủ yếu tàn phế ở tay, chân, mắt

- Mất cảm giác bàn tay, bàn chân

- Da khô nứt nẻ

- Cò cứng ngón tay, ngón chân không ruỗi ra được

- Loét lâu không lành ở các ngón tay ngón chân , loét lỗ đáo ( ổ gà), loét dinh dưỡng

- Cụt rụt ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân

- Chân cất cần

- Rụng lông mày

- Ngạt mũi có khi hay chảy máu cam do sập cầu mũi

- Mắt : mắt không nhắm kín được, viêm mống mắt thể mi( mắt thỏ, đau), mất cảm giác giác mạc

- Nhuộm Ziell neelssen sẽ thấy trực khuẩn phong hình que thẳng đứng thành bó bắt màu hồng ( đó là của Fucxin) trên vi trường màu xanh nhạt ( là màu của Xanh Methylen)

6 Điều trị bệnh phong

6.1 Phác đồ 1 : Dùng cho bệnh nhân thuộc nhóm ít vi khuẩn

-Rifampicin 600mg: mỗi tháng 1 lần uống có kiểm soát

-DDS 100mg : tự uống hàng ngày

Thời gian điều trị 6 tháng

6.2.Phác đồ 2 : Dùng cho bệnh nhân thuộc nhóm nhiều vi khuẩn :

-Rifampicin 600mg: 1tháng uống 1 lần có kiểm soát

-Lampren 300mg:1tháng uống 1 lần có kiểm soát

-Lampren 50mg : tự uống hàng ngày

-DDS 100mg: tự uống hàng ngày

Thời gian điều trị 12 tháng hoặc 24 tháng

7 Chăm sóc

7.1 Nhận định

Để có kế hoạch chăm sóc cho người bệnh cần:

-Nhận định được bệnh nhân có tình trạng bệnh ở giai đoạn sớm hay muộn

-Nhận định được sức khoẻ ( sức đề kháng ) người bệnh

-Khả năng có các nguy cơ bị tàn tật

-Tiên lượng được tình trạng người bệnh

7.2 Chẩn đoán bệnh phong

7.2.1.Chẩn đoán xác định Khi có 1 trong 3 dấu hiệu sau:

-Thương tổn da kèm theo mất cảm giác

-Tổn thương dây thần kinh ngoại biên (dây thần kinh ngoại biên bị viêm , sưng to đau gây mất cảm giác cả vùng da , kèm theo yếu cơ , liệt cơ teo cơ)

-Tìm thấy trực khuẩn phong tại tổn thương da hoặc thần kinh

7.2.2 Chẩn đoán thể : Để đơn giản hoá và dễ áp dụng điều trị ở điều kiện cơ sở, năm

1982 Tổ chức y tế thế giới đã phân bệnh phong ra làm 2 nhóm :

+Nhóm ít vi khuẩn ( PB - Paucibacillary) bao gồm các bệnh nhân

-Có 1-5 tổn thương ngoài da, mất cảm giác

-Không tìm thấy vi khuẩn phong tại các thương tổn

-Không có hay chỉ có 1 dây thần kinh bị tổn thương

+Nhóm nhiều vi khuẩn ( MB – Multibacillary)

- Có trên 5 tổn thương ngoài da

- Có trên 1 dây thần kinh bị tổn thương ( BI +)

- Tìm thấy vi khuẩn phong tại tổn thương

7.2.3.Chẩn đoán phân biệt

- Hắc lào : Thương tổn của hắc lào cũng giống phong thể củ nhưng hắc lào thì ngứa,

phong thì tê

-Lang ben: Là một loại nấm nông hay gặp ở tuổi học sinh Thương tổn da trắng hoặc

hồng có vẩy, ngứa Các dát trong phong không có vẩy và không có cảm giác

-Bạch biến là các mảng da trắng bằng đồng xu hoặc to hơn, vị trí gặp ở mặt, cổ, ngực

Không ngứa, không tê

-Chàm khô là các dát da trên có vẩy ngứa nhiều, vị trí hay gặp xung quanh miệng, má,

mũi

-Các bớt sắc tố bẩm sinh bị từ khi mới đẻ Thương tổn là các dát thâm tím, hay hồng,

không ngứa , không tê Vị trí thường gặp ở mông, mặt

-Viêm tắc động mạch hay gặp ở người lớn tuổi Thương tổn khu trú ở ngón tay, ngón

chân Các ngón lạnh buốt từng cơn, đẫn đến hoại tử, loét, cụt các đốt, châm kim vào bệnh nhân đau buốt Bệnh phong cũng có thể rụt nhưng châm kim vào không đau

Các bệnh da khác tổn thương ngoài da giống bệnh phong nhưng khác với bệnh phong là không có mất cảm giác tại tổn thương

- Ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi, nâng cao thể trạng

- Vệ sinh chăm sóc, bảo vệ tổn thương da, niêm mạc, tàn tật hàng ngày: chú ý dị vật cắm vào tay, chân, rơi vào mắt

- Hướng dẫn người bệnh chăm sóc bàn tay mất cảm giác:

Bàn tay là một công cụ quan trọng để làm mọi sinh hoạt hàng ngày Phải giữ bàn tay mất cảm giác , tránh mọi yếu tố gây ra thương tích bàn tay Từ những thương tích này bàn tay có thể cò rụt và dị hình

+Bàn tay mất cảm giác khi bị tổn thương thường không biết Vì vây, phải suy nghĩ trước khi làm xem việc đó liệu có gây thương tích không Phải chọn việc làm phù hợp ít gây thương tích

+ Khi gần lửa, các vật nóng, nước sôi đề phòng gây bỏng có quai lót hay cán cầm bằng

gỗ Không bao giờ bắc nồi xoong ra khỏi bếp đang đun mà không có vải lót hay không

có que để bắc Đóm châm lửa hút thuốc lào hay thuốc lá phải dài Hút thuốc lá phỉ có tẩu Ca cốc hay chén uống nước phải có có vải lót khi cầm uống

+ Khi cầm vào các vật sắc nhọn phải thận trọng để các đồ vật không đâm vào tay hay cắt đứt tay nên dùng găng tay vải dày để cầm

+ Các công cụ lao động quá cứng sẽ gây ra những chấn thương ở một số vùng bàn tay Cán công cụ phải nhẵn mềm hoặc phải lót bằng vải hay bằng dây cao su

+ Lao động lâu phải nghỉ quan sát xem tay có bị vết đỏ, xước, nốt phồng, loét hay chảy nước, vết chầy da, nếu có phải ngừng ngay để ngăn chặn loét sâu thêm

+ Các vết thương dù nhỏ cũng cần săn sóc: rửa sạch, băng, bôi thuốc và để nghỉ

+ Các vết bỏng cũng phải chăm sóc băng lại để bàn tay nghỉ, phải xem xét nguyên nhân gây nên bỏng

+ Để kích thích tuần hoàn máu tại khu vực bàn tay cứ 30 phút làm việc nặng phải để bàn tay nghỉ 1 lần , nắm bóp bàn tay, giơ tay lên cao, hạ tay xuống thấp

+ Giảm tối thiểu sử dụng bàn tay trong các công việc nặng nhọc, nếu không nó sẽ làm cho vết thương bị đi bị lại ở cùng một nơi

+ Khi bàn tay mất cảm giác thường bị khô da , làm nứt nẻ bàn tay , ngón tay tạo thành những vết thương ngỏ tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào trong Phải ngâm tay vào nước sạch 2 lần trong ngày, mỗi lần 30 phút Sau đó phải xoa dầu cho bàn tay ẩm được lâu dài

- Hướng dẫn người bệnh chăm sóc bàn chân mất cảm giác : Bàn chân là phần hay bị tổn hại nhất vì nó mang tất cả trọng lượng của cơ thể khi đi lại Bàn chân cũng hay bị thương tích vì nó tiếp xúc vì nó tiếp xúc với các vật rắn như đất đá khi đi lại

+ Phải kiểm tra bàn chân sau khi làm việc Đêm nào cũng phải kiểm tra bàn chân trước khi đi ngủ xem có điểm nào đó , đau và nóng không Xem có vết phồng ở bàn chân và gót chân Xem có vết cắt , vết bị đâm thủng , vết loét, có mủ ở gan bàn chân không

Tìm nơi nóng vì phần bàn chân bị viêm nhiễm thường nóng hơn các vùng xung quanh Nếu không thể xoay bàn chân để quan sát gan bàn chân được thì nên dùng gương để xem gan bàn chân hay nhờ một người khác xem hộ

Ngâm cả 2 bàn chân vào nước sạch để phòng khô da , mỗi lần 20-30 phút Sau đó phải xoa dầu cho bàn chân giữ được ẩm lâu hơn

+Giầy dép : giầy cũ, giầy mới cũng phải xem xét hàng ngày Kiểm tra giầy để xem có đinh hay vật nhọn đâm vào, giầy có rộng quá hay chật quá không, xem có rộng ở gót không hay xem có hẹp ở 2 bên bàn chân không, giày phải đảm bảo phòng được các đinh hay vật nhọn cắm vào lòng bàn chân, giày phải xan đều trọng lượng cơ thể đè vào gan bàn chân, đế của giày phải đủ cứng để vật nhọ không đâm xuyên qua lớp đế đâm vào bàn chân nhưng cũng phải êm để bàn chân người bệnh khi tiếp xúc không bị đau rát hay phồng rộp

+ Bít tất phải được kiểm tra tìm những nơi ẩm ướt hay vết máu mủ vì nó phản ánh gầm bàn chân có thương tích mở và như vậy phải khám thật cẩn thận kỹ lưỡng gan bàn chân

và có kế hoạch chăm sóc

- Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân phong:

+ Quan sát mắt hàng ngày để tìm các triệu chứng và dấu hiệu của biến chứng

+ Khi mi mắt bị yếu hay bị hở , phải luyện tập nhắm mi mắt thật mạnh hàng ngày mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 40-50 lần để tránh bụi rơi vào giác mạc

+ Đội mũ rộng vành hay đeo kính râm để tránh ánh sáng quá chói vào mắt

+ Nếu thấy mắt khô phải nhỏ loại dầu đặc biệt thuộc chuyên khoa mắt

+ Rửa mặt và mắt hàng ngày để giữ mắt cho sạch sẽ

+ Phải đi khám thầy thuốc chuyên khoa mắt khi thấy amứt có các nhiễm trùng để phòng

biến chứng nặng thêm

-Phác đồ sử dụng đúng : đường dùng, liều lượng, thời gian dùng hàng ngày, dùng liên tục ngay khi bệnh nhân có xuất hiện tổn thương loét, chảy nước, mủ ở bàn tay, bàn chân, mắt như đã nêu ở trên và phối hợp chăm sóc tại chỗ khi có tổn thương

7.4 Đánh giá và theo dõi

7.4.1 Đánh giá xem bệnh nhân có nguy cơ bị tàn tật để từ đó có biện pháp phòng tránh

kịp thời , hữu hiệu

Đánh giá và ghi chép tình trạng tàn tật định kỳ : mắt, các dây thần kinh, bàn tay,bàn chân Cụ thể:

- Hỏi bệnh sử : có tình trạng tổn thương ở mắt, tay, chân chưa? Đã bị cơn phản ứng phong lần nào chưa?

- Khám lâm sàng: xác định các dây thần kinh có viêm, sưng đau, vùng mất cảm giác

có cơ yếu teo cơ, mắt có tổn thương

- Diễn biến xét nghiệm vi khuẩn tại tổn thương

- Theo dõi cách thực hiện uống thuốc người bệnh có đều đặn không có đúng phác đồ không: đối với liều hàng tháng, liều hàng ngày

- Theo dõi và xử trí các tác dụng phụ của thuốc : ngứa, nổi mày đay, sốt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá , vàng da, vàng mắt , dâu vùng gan, đái ít , phù mặt , xuất hiện hồng ban nút, đau khớp,

- Phòng tránh tàn tật của bệnh nhân có biết chăm sóc tổn thương tay chân khi mất cảm giác , da khô nứt nẻ hoặc phỏng nước do bỏng và tự phát hiện dấu hiệu bất thường báo cho cán bộ y tế để ngăn chặn tàn tật

- Theo dõi diễn biến lâm sàng sau khi ngừng thuốc điều trị : thể ít vi khuẩn theo dõi 3 năm , thể nhiều vi khuẩn theo dõi 5 năm bằng cách 1 năm khám lại cho bệnh nhân 1 lần nếu có nghi ngờ tái phát phải mời hội chẩn và làm xét nghiệm tìm vi khuẩn kịp thời

- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt của bệnh nhân

+ Giữ gìn vệ sinh , có lối sống văn minh, không khạc nhổ bừa bãi

+ Tránh để xây xát trong khi lao động

+ Khi có tổn thương trên da đáng nghi ngờ thay đổi màu sắc kèm theo tê bì mất cảm giác nên đến cơ sở y tế để khám và xác định bệnh ngay

+ Mỗi thành viên trong cộng đồng có kiến thức cơ bản về bệnh phong và tham gia nhiệt tình cùng ngành y tế phát hiện sớm và điều trị kịp thời cho người bệnh , mách bảo người có bệnh đi khám và điều trị khi có biểu hiện sớm của bệnh

+ Bốn biện pháp phòng tránh tàn phế cần quan tâm: phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phương pháp, phòng tránh tổn thương cho bàn tay, bàn chân mất cảm giác, phòng tránh thương tích ở mắt do chứng hở mi

- Muốn cho công tác phòng chống phong có hiệu quả thì phải có sự phối hợp giữa ngành y tế ( cán bộ y tế cơ sở) với bệnh nhân, bệnh nhân cũng đóng góp vai trò quan trọng như thầy thuốc

- Các nhiệm vụ của bệnh nhân bao gồm:

+ Biết các dấu hiệu sớm của bệnh để tự phòng tránh

+ Biết cách phát hiện các dấu hiệu của phản ứng phong, đặc biệt là viêm dây thần kinh + Biết cách phát hiện các tiến triển xấu của tàn tật

+ Có hành động phù hợp và kịp thời để phát hiện ra các dấu hiệu trên

+ Biết tự chăm sóc, bảo vệ bàn tay bàn chân, mắt mất cảm giác, khi có thương tích + Biết bảo vệ chăm sóc mắt

Câu hỏi đánh giá

I Trả lời ngắn cho các câu sau

Câu 1:

Kể 5 biểu hiện về tổn thương da trong triệu chứng sớm của bệnh phong:

1 -

2 -

3 -

4 Hình tròn hoặc bầu dục 5 -

Câu 2: Kể 2 tổn thương thần kinh trong triệu chứng sớm của bệnh phong: 1 -

2 -

Câu 3: Kể tên 4 tổn thương da trong triệu chứng muộn của bệnh phong: 1 -

2 -

3 -

4 -

Câu 4: Kể tên 5 tổn thương thần kinh trong triệu chứng muộn của bệnh phong: 1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

Câu 5:

Kể 2 loại tổn thương tàn phế trong bệnh phong:

1 -

2 - Câu 6:

Kể 3 tính chất lây truyền của bệnh phong:

1 -

2 -

3 - Câu 7:

Chẩn đoán xác định bệnh phong cần 1 trong 3 dấu hiệu :

1 -

2 -

3 - Câu 8:

Kể 3 tiêu chuẩn chẩn đoán thể phong ít vi khuẩn:

1 -

2 -

3 - Câu 9:

Kể 3 tiêu chuẩn chẩn đoán thể phong nhiều vi khuẩn:

1 -

2 -

3 - Câu 10:

II Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống:

Câu11: Biểu hiện của bệnh phong là tổn thương(A) - -

và các dấu hiệu do(B) - -

bị tổn hại

Câu12: Bệnh phong không gây ra chết người , tuy nhiên nếukhông(A) - - -và (B) - kịp thời bệnh có thể để lại các(C) -, -trầm trọng

Câu 13: Bệnh phong luôn có (A) -triệu chứng đi kèm với nhau đó

là triệu chứng(B) -và triệu chứng(C) - Câu 14: Mục tiêu của chương trình phong nhằm(A) -sớm , (B) -kịp thời và phòng chống (C) - cho tất cả bệnh nhân trong cộng đồng

III Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai

15 Bệnh phong là một bệnh di truyền

16 Điều trị bệnh phong phải theo công thức đa hoá trị liệu

17 Khi bị mắc bệnh phong người bệnh phải được vào khu điều trị tập

trung tránh lây lan cho cộng đồng và người nhà

18 Khi điều trị nếu bệnh nhân có sốt, đau khớp phải báo ngay cho cán bộ

y tế theo dõi biết để xử trí kịp thời

19 Bệnh phong khác các bệnh ngoài da khác là luôn có biểu hiện rối loạn

cảm giác tại vùng da bị tổn thương

20 Bệnh phong do virus gây nên

21 Bệnh phong lây lan nhanh và dễ lây

22 Bệnh phong khi điều trị phải nằm viện để theo dõi cơn phản ứng

23 Khi bị bệnh phong không nên xây dựng gia đình

24 Bệnh phong điều trị khó khỏi

25 Bệnh phong bao giờ cũng gây ra tàn phế

IV Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

Câu 26: Trực khuẩn phong chỉ sống ở ngoại cảnh:

1 Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, cách lây truyền bệnh giang mai

2 Nêu rõ các thời kỳ và triệu chứng của bệnh giang mai

3 Trình bày được chẩn đoán và nguyên tắc điều trị giang mai

4 Nêu được kế hoạch chăm sóc, theo dõi điều dưỡng bệnh giang mai

5 Biết cách hướng dẫn cộng đồng cách phòng tránh bệnh giang mai

- Xoắn khuẩn giang mai có tên khoa học là Treponema pallidum , là một loại xoắn khuẩn nhạt ( khi nhuộm không bắt màu Arinilin) do 2 tác giả có tên là P Schaudinn và

E Hoffman người Đức tìm ra năm 1905

- Đặc điểm của xoắn khuẩn: kích thước trung bình dài 5-15 micro mét , rộng 0,5 micro mét, hình xoắn lò xo đều đặn có 6-15 vòng xoắn Di động theo kiểu cấu trúc

0,2-lò xo Sinh sản bằng cách đứt ngang ra làm đôi

- Xoắn khuẩn giang mai có sức đề kháng yếu: ở nhiệt độ 450C chết trong vòng 45 phút, ở các dung dịch sát khuẩn như Cloramin hoặc axit nhẹ 600C chết ngay trong vòng vài phút Khi ra khỏi cơ thể Treponema pallidum sống được vài ngày, vi khuẩn sống lâu hơn ở môi trường ẩm và trong xác người chết

3 Cơ chế bệnh sinh

Treponema pallidum xâm nhập vào cơ thể người qua 3 đường lây sau:

- Qua đường tình dục không được bảo vệ( không dùng bao cao su hay dùng bao cao

su không đúng cách)

- Qua đường máu: Lây qua dụng cụ dùng chung không được tiệt khuẩn như bơm kim tiêm, dụng cụ châm chích vào da, lây do truyền máu và các sản phẩm của máu, mảnh ghép cơ quan, tổ chức bị giang mai

- Lây truyền từ mẹ sang con: trẻ bị mắc bệnh giang mai bẩm sinh do mẹ bị bệnh

truyền cho con trong thời kỳ mang thai qua rau thai

Thời kỳ I, Treponema pallidum đi theo đường máu vào cơ thể ở thời kỳ II, Trepone

ma pallidum tập trung nhiều trong máu nên còn gọi là thời kỳ nhiễm khuẩn huyết rất

dễ lây lan cho xã hội chưa nguy hiểm cho bệnh nhân vì tổn thương ở nông, trái lại ở thời

kỳ III Treponema pallidum đi sâu vào da và tổ chức dưới da, các cơ quan phủ tạng nên không nguy hiểm cho xã hội mà nguy hại cho chính người bệnh Treponema pallidum xâm nhập vào cơ thể người bệnh theo một trình tự : từ tổn thương xây xước ở vị trí tiếp xúc vào máu sau đó khu trú ở các cơ quan phủ tạng, da và thần kinh, nên tuỳ theo sự khu trú của Treponema pallidum trong cơ thể người mà biểu hiện triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng qua các thời kỳ khác nhau

4 Triệu chứng lâm sàng

4.1 Giang mai thời kỳ I

- ủ bệnh: Trung bình 3-4 tuần sau khi bị lây bệnh và sớm nhất là 10 ngày muộn nhất là 90 ngày

- Biểu hiện : là một tổn thương đơn độc xuất hiện ngay chỗ xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể gọi là săng giang mai( Chancre Syphillis) Săng có đặc điểm: là một vết chợt nông , đỏ như thịt tươi, không có bờ , giới hạn rõ, đáy sạch và rắn như tờ bìa, hình tròn hoặc hình bầu dục, bề mặt bằng phẳng, không ngứa, không đau không làm mủ Dù không được điều trị săng cũng tự lành sau 4-6 tuần nhưng cũng có thể để lại mảng nhiễm cộm cứng rắn màu trắng ngà trong một thời gian hoặc có thể tại nơi đó xuất hiện các triệu chứng của giang mai thời kỳ II : mảng niêm mạc, mảng sẩn, Thường chỉ có một săng đơn độc và đại đa số ở bộ phận sinh dục

+ Nam giới hay gặp ở rãnh quy đầu, thân dương vật, bao da quy đầu, trong lỗ niệu đạo ,

+ Nữ giới khu trú ở môi lớn hoặc môi bé, âm môn, âm vật, cổ tử cung, ở thành âm đạo hiếm gặp

Tổn thương săng có thể gặp ở ngoài bộ phận sinh dục do tiếp xúc trực tiếp : ngón tay, môi, lưỡi, vú, do giao hợp đồng giới nên xuất hiện ở : môi, trực tràng, hạch nhân khẩu cái, họng, hậu môn

Bao giờ cũng có viêm hạch kèm theo, hạch ở vùng lân cận, hạch rắn không đau, di động được không dính với nhau, không làm mủ Trong đám hạch viêm có một hạch to

trội lên gọi là hạch chúa

4.2 Giang mai thời kỳ II

-Thời gian trung bình từ khi xuất hiện có săng đến giang mai thời kỳ II là 6-8 tuần

và tiến triển trong 2 năm

-Là thời kỳ xoắn khuẩn lan toả toàn thân gây tổn thương ở da, niêm mạc và các triệu chứng toàn thân

4.2.1 Toàn thân thường kín đáo cũng có khi xuất hiện triệu chứng rầm rộ như nhức đầu

, chóng mặt, kém ăn, gày sút, sốt nhẹ liên tục hoặc sốt nóng từng cơn

Bệnh nhân có biểu hiện đau nhức xương dài , cơ khớp và đau nhiều về đêm Đôi khi

có biểu hiện nuốt khó , khản tiếng

Triệu chứng tương đối đặc hiệu buộc bệnh nhân đến khám là: Rụng tóc, với đặc điểm rụng tóc kiểu rừng thưa( tóc rụng từng chỗ một như kiểu rừng quang) nếu không được điều trị sẽ rụng toàn bộ tóc Kèm theo có thể rụng lông như : rụng 1/3 lông mày, lông nách, sinh dục, râu

4.2.2 Tổn thương ở da có nhiều dạng tổn thương, không ngứa, không đau, lan toả, đối

xứng, đa dạng, phức tạp Các biểu hiện :

- Đào ban giang mai( Roseole): Là những tổn thương màu hồng hoa đào hoặc đỏ sẫm ( do giãn mạch xung huyết), bằng phẳng với mặt da, ấn vào không thấy rắn, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 1 hay vài minimét đến 1 cm, không thâm nhiễm, không ngứa , không bong vẩy

+ Vị trí : cánh tay, vai, ngực, lưng, bụng, trên đầu gây rụng tóc kiểu rừng thưa

+ Tiến triển: Đào ban tồn tại vài ngày đến vài tuần rồi lặn đi để lại các vết trắng loang lổ ở vùng ngực cổ gặp trên phụ nữ da trắng mỏng gọi là vòng vệ nữ Có khi tồn tại lâu và trở nên thâm nhiễm tạo nên sẩn giang mai

- Sẩn giang mai( S Papuleuses) : Là tổn thương hay gặp nhất và đặc biệt nhất của bệnh giang mai Sẩn từ vài mm đến 1 cm đường kính Tổn thương sẩn thâm nhiễm, lúc đầu màu đỏ sẫm hoặc đỏ đồng sau chuyển thành nâu rồi tím đến tái nhạt và cuối cùng nhiễm sắc tố hoặc mất sắc tố Thường xuất hiện nhiều đợt nên sẩn ở nhiều lứa tuổi khác nhau

+ Vị trí : Lan toả toàn thân, nhiều nhất ở thân và tứ chi, khi ở lòng bàn tay, bàn chân tổn thương giống như một dát đỏ và viền vẩy Biett rõ hơn Ngoài ra gặp : rìa chán xung quanh chân tóc, ở gáy sẩn giống tổn thương vẩy nến Sẩn ở mặt ít gặp Đặc biệt: sẩn ở xung quanh hậu môn , vùng bẹn bừu, âm hộ , mặt trong gốc đùi sẩn to hơn nổi cao thành đám hình tròn dẹt có chân bè ra gọi là sẩn phì đại ( Condylomata), sẩn ở vị trí đặc biệt này bề mặt tổn thương trợt ướt, tiết dịch và chứa rất nhiều vi khuẩn

+ Tiến triển : thường xuất hiện nhiều đợt nên sẩn ở nhiều lứa tuổi khác nhau

- Mảng niêm mạc( Plaque muquause) : là tổn thương khu trú ở vùng niêm mạc và bán niêm mạc nên không thâm nhiễm, rất nông, không cộp lên, không có bờ, kích thước bằng hạt đậu hay đồng xu, số lượng thường 1 mảng nhưng có khi nhiều Màu đỏ sẫm, màu sữa hoặc trắng xám Có 3 loại mảng niêm mạc: chợt, loét và sẩn chợt

+ Vị trí : là những vết chợt khu trú sinh dục, hậu môn, miệng ,họng Khi loét: tổn thương ăn sâu xuống trung bì gặp ở miệng họng làm loét hạch nhân khẩu cái, tổn thương dây thanh âm gây loét và phù, tổn thương tụt gai lưỡi, nứt mép Khi kết hợp sẩn chợt: gặp ở sinh dục phụ nữ, hậu môn có những đám sẩn dính liền nhau hình vòng cung + Tiến triển: tổn thương xuất hiện nhiều lần trong vài tháng

- Giang mai II loạn sắc: tổn thương là những đám thâm nhiễm nhẹ của sẩn sau khi mất đi hoặc vết mất sắc tố của đào ban

+ Vị trí: quanh cổ, ngực

+ Tiến triển : sau một thời gian tổn thương trở lại màu da bình thường

4.2.3 Viêm hạch kín đáo : Các hệ thống hạch đều sưng, hạch nhỏ, di động, lan toả toàn

thân 2 bên cơ thể, đàn hồi, nhẵn, không đau

+ Vị trí: bẹn, vùng sau cổ, dưới cằm , xương chũm , nách

+ Tiến triển : hạch tồn tại lâu hơn tổn thương da

4.2.4 Một số triệu chứng khác: Viêm mống mắt, viêm gan, viêm khớp, viêm quanh

móng, viêm mào tinh hoàn, một số loạn chứng về thần kinh

Các tổn thương và triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần tiến triển thành từng đợt trong thời gian 2 năm đầu

4.3 Giang mai thời kỳ III

- Thời gian: Thường từ năm thứ 3 và tiến triển trong hàng chục năm

- Trái ngược với thời kỳ II : Xoắn khuẩn khu trú và ăn sâu ở da, tổ chức dưới da,

cơ xương khớp , tim mạch, thần kinh

- Biểu hiện:

4.3.1 Gôm giang mai ( Gommes Syphilitiques) : là tổn thương đặc thù của giang mai

III ngoài vị trí ở da, niêm mạc còn ở cơ , xương, phủ tạng, thần kinh gây biểu hiện lâm sàng tại tổn thương Số lượng thường chỉ có 1 tổn thương

- Tiến triển qua 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn cứng: là một khối rắn tròn ranh giới rõ

+ Giai đoạn mềm: mềm dần từ nông vào sâu

+ Giai đoạn loét: gôm vỡ ra mủ sánh đặc để lại một vết loét sâu cùng với mảnh sẹo + Giai đoạn sẹo : hình thành tổ chức hạt xuất hiện dần từ ngoài vào giữa và thành sẹo

Trung bình tiến triển của gôm từ 4-8 tuần có thể nhanh chóng hơn 1 tháng, lâu từ 2-3 năm

4.3.2 Củ giang mai: Là tổn thương ăn sâu xuống trung bì tạo thành đám, mảng, dải

hình vòng cung Thường gặp ở vùng lưng, ngực Khi khỏi để lại sẹo

4.3.3 Đào ban giang mai: Tổn thương là những dát khu trú, số lượng ít, kích thước lớn 4.3.4 Giang mai thần kinh: do tổn thương khu trú ở các tổ chức thần kinh

như tuỷ xương, ở não gây liệt , tâm thần, hội chứng Tabet

4.3.5 Giang mai tim mạch: Thường muộn biểu hiện: phồng động mạch chủ, hở van

động mạch chủ

4.4 Giang mai kín

- Không biểu hiện lâm sàng mà chỉ có xét nghiệm huyết thanh

dương tính

- Giang mai kín sớm :< 2 năm

- Giang mai kín muộn: > 2 năm

4.5 Giang mai và thai nghén

Xoắn khuẩn lây truyền từ mẹ sang con qua nhau thai từ tháng thứ 4-5 của thai

kỳ, gây sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non, giang mai bẩm sinh( dấu hiệu sớm: trẻ đẻ ra dị dạng, gày còm , da nhăn nheo như ông cụ, bụng to, tuần hoàn bàng hệ, sút cân nhanh, vàng da kéo dài Dấu hiệu muộn để lại các di chứng của tổn thương như mũi tẹt hình yên ngựa, trán dô; xương chày hình lưỡi kiếm; tam chứng Hutchinson: Lác quy tụ, điếc nhất thời, răng cửa có hình nêm bờ dưới lõm , răng thưa; tổn thương thần kinh, nội tiết ) Điều trị cho bà mẹ đồng thời có tác dụng phòng ngừa lây truyền và điều trị cho thai nhi Vì vậy cần xét nghiệm máu cho mẹ trong khi có thai

5 Xét nghiệm

- Tìm thấy xoắn khuẩn giang mai tại tổn thương thời kỳ I và III : săng, sẩn, sẩn phì đại, mảng niêm mạc , hạch, gôm khi soi trên kính hiển vi nền đen

- Xét nghiệm huyết thanh:

5.1 Các phản ứng lên bông : là kỹ thuật đơn giản, dễ làm , rẻ tiền có thể thực hiện ở tuyến cơ sở

5.3 Phản ứng miễn dịch huỳnh quang: FTA- Abs, FTA200

5.4 Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động TPHA ( Treponema Pallidum Hemaglutinati

on Tets) TPHA là phản ứng đặc hiệu nhưng khó làm và đắt tiền , chỉ làm ở các cơ sở

được trang bị tốt hơn Hiện nay còn có các kỹ thuật hiện đại như PCR, ELISA

6 Điều trị

6.1 Nguyên tắc

- Điều trị sớm và đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, đề phòng tái phát và di

chứng

- Điều trị đồng thời cho cả vợ ( chồng) và bạn tình của bệnh nhân

- Penicilin là thuốc được lựa chọn, cho đến nay chưa có chủng xoắn khuẩn nào

kháng lại

6.2 Phác đồ

6.2.1 Giang mai mới trong 2 năm đầu( giang mai I, Giang mai II, Giang mai kín <

2 năm):

- Benzathine Penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp mông liều duy nhất, mỗi

bên mông 1,2 triệu đơn vị, hoặc

- Procain Penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị mỗi

ngày, trong 10 ngày

Nếu dị ứng với Penicilin và bệnh nhân không có thai:

- Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 15 ngày, hoặc

- Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ ngày trong 15 ngày, hoặc

6.2.2 Giang mai muộn ở người lớn ( giang mai đã tiến triển trên 2 năm, giang

mai kín muộn):

- Benzathine Penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp mông tất cả 4 lần mỗi lần 2,4

triệu đơn vị mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị, cách nhau 1 tuần ( tổng liều 9,6 triệu đơn

vị), hoặc

- Procain Penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị mỗi ngày, trong 3-4

tuần

6.2.3 Giang mai thần kinh:

- Penicilin G tinh thể tan trong nước, tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ tiêm một lần, mỗi

lần 2 triệu đơn vị Tổng liều trong ngày 8-12 triệu đơn vị Đợt điều trị trong 3 tuần,

hoặc

- Procain Penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị mỗi ngày, cộng

thêm Probenecid 500 mg uống 4 lần/ ngày Điều trị trong 3 tuần

6.2.4 Giang mai ở phụ nữ có thai:

Điều trị như liều dùng cho người lớn không có thai theo phác đồ nêu trên và ở tất cả

các giai đoạn của thai ( Trừ Tetracyclin và Doxycyclin)

Nếu dị ứng với Penicilin:

- Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 15 - 30ngày.

6.2.5.1Giang mai bẩm sinh sớm < 2 tuổi:

- Dịch não tuỷ bình thường: Benzathine Penicilin G 50.000 đơn vị/ kg cân nặng

tiêm bắp liều duy nhất

- Dịch não tuỷ bất thường: Benzathine Penicilin G 200.000- 300.000 đơn vị/ kg cân

nặng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2 lần trong 10 ngày, hoặc

Procain Penicilin G 50.000 đơn vị/ kg cân nặng trong 10 ngày

6.2.5 2 Giang mai bẩm sinh muộn >2 tuổi:

Benzathine Penicilin G 200.000 – 300.000 đơn vị/ kg/ ngày chia 2 lần trong 14 ngày, hoặc

Erythromycin 7,5- 12,5 mg/kg uống 4 lần/ ngày trong 30ngày nếu bệnh nhân dị ứng với Penicilin

7 Chăm sóc

7.1 Nhận định

- Căn cứ vào khai thác bệnh sử, tiền sử bị bệnh, tiền sử dị ứng thuốc,tiền sử thai nghén, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (nếu có) để nhận định người bệnh đang

ở thời kỳ nào của bệnh đưa ra phác đồ điều trị phù hợp

- Đánh giá và tiên lượng được tình trạng của người bệnh trước và sau khi được áp dung phác đồ điều trị

7.2 Chẩn đoán điều dưỡng

7.2.1 Chẩn đoán xác định

- Tiền sử : rất quan trọng để tìm ra thời kỳ ủ bệnh giúp cho chẩn đoán thời kỳ của bệnh

- Lâm sàng: tuỳ theo thời kỳ :

+ Giang mai I : điển hình là săng giang mai

+ Giang mai II : đào ban, sẩn, mảng niêm mạc, rụng tóc rừng thưa, vòng vệ nữ

- Xét nghiệm :

+ Tìm thấy xoắn khoẳn giang mai tại tổn thương

+ Huyết thanh phản ứng RPR, TPHA, PCR, ELISA dương tính

Lưu ý: Nhiều khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, tiền sử không rõ ràng, khi

đó chỉ cần xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai nếu dương tính cũng có giá trị chẩn đoán bệnh Cần an toàn trong truyền máu, chỉ cần một kỹ thuật xét nghiệm huyết

thanh giang mai dương tính là đủ điều kiện loại bỏ máu người cho không được truyền

Mục tiêu để đạt được: chẩn đoán sớm , điều trị kịp thời nhằm cắt đứt nguồn lây và tránh biến chứng nguy hại cho người bệnh

7.2.2 Chẩn đoán phân biệt

+ Chợt của bệnh ghẻ: bệnh nhân rất ngứa kèm theo có tổn thương mụn nước và các luồng ghẻ

+ Chợt trong hạ cam là vết chợt nông, bờ nham nhở, đáy bẩn, kèm theo viêm hạch lân cận nhưng bệnh nhân rất đau ở cả hạchvà tổn thương chợt da

+ Chợt trong herpet là vết chợt nông xen kẽ những mụn nước nhỏ, bệnh nhân thấy ngứa và nhức, bệnh hay tái phát

+ Đào ban , sẩn trong các bệnh dị ứng, mọc toàn thân kèm theo bệnh nhân có ngứa, hay tái phát khi xuất hiện yếu tố dị ứng

+ Đào ban trong một số bệnh nhiễm khuẩn khác như não mô cầu, sốt phát ban, + Mảng niêm mạc trong bạch hầu : dày dai, dính chặt vào niêm mạc, khi bóc tách gây chảy máu, tái phát và lan rộng

+ Mảng niêm mạc trong nấm lưỡi dày trắng làm xét nghiệm có bào tử nấm men

+ Mảng niêm mạc trong chàm sinh dục có vẩy da trên nền da đỏ có khi có mụn nước nhỏ tái, đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứa, khó chịu

+ Gôm, củ trong lao da tổn thương thường loét nham nhở có tổ chức bã đậu, đau, tạo sẹo nhăn nhúm

+ Gôm và củ trong các bệnh nấm sâu trên da: Actinomycose, Mycetome, Sporotri chose Tổn thương cũng là những u rắn chắc lúc đầu bình thường sau màu đỏ-> mềm -> vỡ-> thành nhiều lỗ rò ,những lỗ rò chảy mủ tạo thành sẹo lõm xuống Chẩn đoán xác định lấy bệnh phẩm tịa tổn thương soi tươi hoặc nuôi cấy thấy hình ảnh những sợi nấm

7.3 Những can thiệp của điều dưỡng

Chế độ chăm sóc cơ bản:

- Bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng thoáng, kín đáo

- Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnhđể người bệnh: yên tâm, thoải mái, tin tưởng

và cởi mở với thày thuốc

- Ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi

- Vệ sinh: chăm sóc tổn thương da, niêm mạc; mặc quần áo rộng, cắt móng tay

- Kháng sinh sử dụng : đường dùng, liều lượng, thời gian

7.4 Chế độ theo dõi

- Diễn biến lâm sàng: Tổn thương chợt, loét, sẩn, đào ban, xùi mào gà, gôm,

- Diễn biến xét nghiệm huyết thanh 3-6 tháng/lần kéo dài ít nhất trong 2 năm bằng cả phản ứng định tính và phản ứng định lượng xét nghiệm giang mai và nên kiểm tra máu phát hiện HIV sau thời gian quan hệ từ 3 - 6 tháng

- Chế độ sử dụng thuốc : đúng thời gian, liều lượng, không dùng các loại thuốc phối hợp khi không có ý kiến của thầy thuốc

- Hỏi tiền sử dị ứng của người bệnh , theo dõi phản ứng chậm của thuốc vì kháng sinh người bệnh được dùng là kháng sinh chậm ( Benzathien Penixilin)

- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt của bệnh nhân

7.4 Giáo dục sức khoẻ

- Giải thích về bệnh giang mai là một bệnh lây truyền qua đường tình dục mà người bệnh mắc phải Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh: có khi có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng điển hình nhưng cũng có khi không có triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm có thể dương tính trong từng thời kỳ của bệnh, khả năng lây nhiễm của người bệnh ở mỗi giai đoạn, các đường lây và nguy cơ lây nhiễm của bệnh ,

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu các nguy hại của bệnh và nếu không điều trị sẽ xảy

ra nguy hiểm cho tương lai sức khoẻ của người bệnh và những người thân ( vợ / chồng, bạn tình, con, )

- Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị, trong quá trình điều trị tuyệt đối không được dùng các thuốc khác phối hợp trừ khi có chỉ định của bác sỹ, nếu không sẽ làm giảm nồng độ thuốc được hấp thụ vào máu của người bệnh, do vậy sẽ giảm khả năng diệt xoắn khuẩn giang mai

- Phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh lây truyền qua đường tình dục nếu có phối hợp, hoặc mới mắc

- Khuyến khích bệnh nhân đưa bạn tình, vợ/ chồng , con đến khám và điều trị

- Giải thích các hành vi nguy cơ lây bệnh Đánh giá những cản trở thay đổi hành vi, khuyến khích bệnh nhân những lựa chọn thay đổi hành vi để từ đó quyết định thay đổi hành vi, vai trò của bạn tình trong việc lây và phòng bệnh

- Thực hiện hành vi tình dục an toàn: giảm số bạn tình, sử dụng bao cao su thường xuyên và đúng cách, thực hiện tình dục ít nguy cơ, không xâm nhập

- Không nên có con trong 2 năm đầu sau khi điều trị ( Chỉ nên có con khi xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai trở về âm tính cả về phản ứng định tính và định lượng)

- Nên kiểm tra máu khi có thai và trước khi kết hôn, tốt nhất không nên kết hôn trong 2 năm đầu sau điều trị giang mai

- Kiểm tra máu để tìm kháng thể HIV, viêm gan vi rus B, C phối hợp với giang mai

- Không cho máu trong thời gian điều trị và sau khi điều trị 2 năm

- Khuyến khích những người bệnh có hành vi nguy cơ cao đặc biệt làm việc tại các

các cơ sở dịch vụ giải trí nếu có hành vi tình dục không an toàn nên thường xuyên đi khám và xét nghiệm máu để phát hiện sớm các bệnh lây truyền qua đường tình dục nhằm điều trị sớm tránh lây lan cho cộng đồng

Câu hỏi đánh giá

I Trả lời ngắn cho các câu sau

Nêu 3 đặc điểm còn thiếu của săng giang mai:

1.Tổn thương cơ bản: là vết trợt nông

4 Hình tròn hoặc bầu dục, đường kính vài minimét đến 1 cm

5 Không thâm nhiễm, không ngứa , không bong vẩy

6.Vị trí : cánh tay, vai, ngực, lưng, trên đầu gây rụng tóc kiểu rừng thưa

Câu 4:

Nêu 3 đặc điểm của sẩn giang mai thời kỳ II:

II Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống:

Câu 11: Bệnh giang mai là bệnh(A) -kinh diễn do

(B) -giang mai gây nên

Câu 12: Bệnh giang mai cũng có thể (A) -triệu chứng lâm sàng và được gọi là(B) -

Câu13: Biểu hiện của bệnh lậu là tình trạng (A) -đường (B) -và (C) -

III Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai

TT Nội dung câu hỏi A B

14 Giang mai bẩm sinh là một bệnh di truyền vì mẹ bị bệnh sẽ truyền cho

con cũng bị bệnh giống mẹ

15 Nếu giang mai không có triệu chứnglâm sàng thì gọi là giang mai kín

16 Điều trị giang mai phải phối hợp nhiều loại thuốc với nhau

17 Bệnh giang mai khi không có triệu chứng lâm sàng thì không có nguy

cơ lây bệnh cho người khác

18 Các tổn thương của bệnh giang mai ở thời kỳ I và II thường không có

cảm giác gì nên người bệnh dễ bỏ qua

19 Khi bị giang mai thời kỳ III dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh của nội

tạng

20 Khi đã mắc bệnh giang mai thì không mắc các bệnh lây truyền qua

đường tình dục khác

21 Bệnh giang mai nếu không điều trị khỏi sẽ ảnh hưởng đến giống nòi

22 Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng cấp tính

23 Rụng tóc kiểu rừng thưa là triệu chứng tương đối đặc hiệu buộc bệnh

nhân phải chú ý và đi khám bệnh

24 Giang mai là một bệnh lây truyền qua đường tình dục

25 Người mẹ có thai bị bệnh giang mai sẽ truyền cho con trong thời kỳ

mang thai tháng thứ 7-8

26 Nếu giang mai không có triệu chứng thì gọi là giang mai kín

27 Điều trị giang mai phải phối hợp nhiều loại thuốc với nhau

28 Giang mai bẩm sinh không điều trị khỏi

29 Khi bị lây bệnh giang mai thì cũng có thể bị lây phối hợp với các

bệnh lây truyền qua đường tình dục khác như : HIV, viêm gan vi rus B,

30 Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng cấp tính

IV Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

Câu 31: Giang mai thời kỳ II ttiến triển

V Câu hỏi tình huống( khoanh tròn vào chữ cái đầu câuđúng)

Câu 2: Anh Khánh được cơ quan cho đi kiểm tra sức khoẻ, sau khi lấy máu làm xét

nghiệm , phòng khám cho anh biết anh đã bị mắc bệnh giang mai( phản ứng TPHA dương tính) Anh Khánh rất bàng hoàng vì thấy mình không có biểu hiện gì, giật mình nghĩ lại, anh đã nhớ cách đây hơn 1 năm, anh có đi du lịch và có quan hệ với một cô gái không quen biết tại khách sạn nơi anh nghỉ, có thể anh Khánh đã bị giang mai :

A Thời kỳ I C Giang mai kín

B Thời kỳ II D Thời kỳ III

Chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh lậu

( Gonorrhoea)

2 giờ

Mục tiêu học tập

1 Trình bày đúng khái niệm, nguyên nhân, cách lây truyền bệnh lậu

2 Nêu rõ các triệu chứng chính của bệnh lậu

3 Trình bày được chẩn đoán và nguyên tắc điều trị lậu

4 Trình bày rõ những vấn đề theo dõi chăm sóc bệnh nhân lậu

5 biết cách hướng dẫn cộng đồng cách phòng bệnh lậu

Nội dung

1.Khái niệm

Là một bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp do song cầu khuẩn lậu ( Gonocoque) gây nên Biểu hiện của bệnh là tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu và sinh dục

2 Nguyên nhân

- Là một loại vi khuẩn do Neisser phân lập năm 1879 nên vi khuẩn còn được gọi là Neisseria Gonorrhoea( viết tắt là N Gono)

- Vi khuẩn thường đứng thành cặp nên được gọi là song cầu khuẩn lậu, hình hạt cà

phê, bắt màu Gram âm Kích thước : rộng 0,8 Micromet dài 1- 6 Micromet Khoảng

cách giữa hai con bằng 1/5 độ lớn Năm 1882 đã nuôi cấy được lậu cầu mọc trong môi trường Thayer Mactin Song cầu khuẩn lậu thường nằm trong tế bào bạch cầu gọi là nội

tế bào ( trong trường hợp mới mắc chưa dùng thuốc và chỉ mắc một bệnh lậu đơn thuần) Khi lậu tiến triển lâu, kinh diễn song cầu khuẩn có cả trong và ngoài tế bào bạch cầu

- Vi khuẩn có sức đề kháng yếu, chết nhanh ở nhiệt độ bình thường, chỉ phát triển ở môi trường có độ ẩm và nhiệt độ thích hợp và ở môi trường giàu oxi và giàu chất dinh dưỡng

3 Cơ chế bệnh sinh

- Vi khuẩn lậu cầu xâm nhập vào cơ thể người qua đường tình dục không được bảo vệ( không dùng bao cao su hay dùng bao cao su không đúng cách)

- Ngoài ra, trẻ sơ sinh còn bị lậu mắt do lây nhiễm tiếp xúc với dịch cổ tử cung nhiễm bệnh của mẹ khi sinh

- Mọi lứa tuổi dù nam hay nữ đều có nguy cơ mắc lậu nếu quan hệ

dục không an toàn, mặc dù đã mắc vẫn có khả năng mắc lại và không được điều trị vẫn

có khả năng lây bệnh cho người khác

- Neisseria Gonorrhoea xâm nhập vào cơ thể qua đường sinh dục và khu trú chủ yếu ở sinh dục Đồng thời , biểu hiện triệu chứng chủ yếu của bệnh là ở đường sinh dục trừ khi có biến chứng mới có biểu hiện ở ngoài bộ phận sinh dục Vì cấu tạo giải phẫu của bộ máy sinh dục nam và nữ khác nhau nên biểu hiện lâm sàng của bệnh ở nam và

nữ cũng có khi không hoàn toàn giống nhau Cụ thể : Nữ dễ bị bệnh lây bệnh hơn nam

vì sinh dục có nhiều ngóc ngách, nhiều tuyến, nếp gấp , cổ tử cung, và cũng tại nơi đó

là sào huyệt ẩn náu của lậu cầu mà dòng nước tiểu lại không đi qua được nên càng khó tẩy sạch vi khuẩn Do đó, biểu hiện lâm sàng cũng kín đáo không điển hình và khi chữa trị cũng khó khăn hơn

4 Triệu chứng lâm sàng

4.1 Bệnh lậu ở nam giới (Viêm niệu đạo do lậu )

4.1.1 Nhắc lại giải phẫu bộ máy sinh dục ở nam

Niệu đạo nam dài trung bình 16 cm, gồm niệu đạo trước di động, niệu đạo sau cố định

- Niệu đạo trước nằm giữa vật hang, vật xốp, sau miệng sáo là hố thuyền (chỗ phình ra), sau nhỏ lại có van Guerin, tuyến litte, cuối niệu đạo trước có tuyến cupper, tuyến tiền liệt ở hai bên

- Niệu đạo sau thông với túi tinh , ống dẫn tinh

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Thời gian ủ bệnh: trung bình 3-5 ngày Tiến triển qua giai đoạn :

a Giai đoạn cấp tính

Biểu hiện niệu đạo trước bị viêm theo trình tự:

- Ngứa ở miệng sáo, hố thuyền, các mép miệng sáo viêm tấy đỏ

- Xuất tiết dịch nhầy ở miệng sáo , cảm giác nóng nhẹ dọc niệu đạo

- Buốt dọc niệu đạo khi đi giải : cảm giác buốt như dao cắt, kim châm cảm giác buốt tăng lên như đái ra lưỡi dao cạo, có khi đái dắt, đái khó( vì đái buốt nên bệnh nhân sợ đi đái) Kèm theo đái ra mủ, mủ chẩy ra từ trong niệu đạo cùng với nước giải hoặc tự chảy

ra, số lượng nhiều, màu vàng đặc hay vàng xanh

- Toàn thân : mệt mỏi, nhức đầu, sốt 38-390C

b Giai đoạn bán cấp do người bệnh điều trị không đầy đủ, không kịp thời , không nghỉ

ngơi nên trong vòng 15 ngày vi khuẩn lan rộng từ viêm niệu đạo trước thành viêm niệu đạo toàn bộ:

- Đái dắt, đái khó, , trường hợp nặng đái ra máu ở cuối bãi, có mủ chảy ra ở niệu đạo

- Hay bị cường dương, đau dương vật, và thường bị kích thích Một số trường hợp

bị tái nhiễm thành niệu đạo dày lên tạo nên thừng niệu đạo

- Toàn thân sốt39-400C, mệt mỏi nhức đầu, mạch nhanh

- Hạch bẹn sưng đau

c Giai đoạn mãn tính gặp trong trường hợp người bệnh điều trị muộn không đủ liều, và

do lậu cầu khu trú ở một vài vị trí nhỏ trong niệu đạo như:

- ở các tuyến cạnh dây hãm phanh ở quy đầu

- Các ống tuyến cạnh miệng sáo

- Tuyến tiền liệt

- Tuyến Copper

Biểu hiện : Bệnh nhân có đau tức tầng sinh môn, đái dắt, đái khó có khi bí đái = > Biến chứng: Viêm mào tinh hoàn thường bị một bên và biểu hiện sưng, nóng, đỏ đau kèm theo sốt Nếu viêm cả hai bên có thể gây vô sinh Viêm tuyến tiền liệt , viêm túi tinh và ống dẫn tinh

4.2 Bệnh lậu ở phụ nữ ( viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo do lậu)

4.2.1 Nhắc lại giải phẫu bộ máy sinh dục ở nữ

- Niệu đạo nữ ngắn hẹp, riêng biệt

- Sinh dục nữ có nhiều ngóc ngách , nhiều nếp gấp, nhiều tuyến nên dễ lây bệnh hơn nam giới

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ không biểu hiện triệu chứng rõ ràng mà thường kín đáo, thậm chí trên 50% các trường hợp không biểu hiện triệu chứng bệnh vì vậy họ không biết mình bị bệnh nên dễ lây lan cho người khác

- Viêm niệu đạo nhẹ, có chất tiết ở cổ tử cung nhưng ít, không có phản ứng viêm của

âm hộ, âm đạo

- Triệu chứng thực thể và toàn thân ít không rầm rộ

c Giai đoạn mãn tính

- Hầu như không có triệu chứng gì, chỉ có một ít mủ ở niệu đạo nhưng chủ yếu ra khí hư rai rẳng , ra cả trong thời kỳ kinh nguyệt

- Toàn thân không có gì đặc biệt

= > Biến chứng: Viêm tuyến Skène , tuyến Bartholin, viêm vòi trứng, buồng trứng và viêm hố chậu, có thể gây chửa ngoài tử cung , vô sinh , viêm hậu môn, trực tràng

4.3 Lậu mắt ở trẻ sơ simh

Viêm kết mạc mắt do lậu ở trẻ sơ sinh do trẻ đẻ qua đường sinh dục người

mẹ bị bệnh Bệnh thường phát ra 1-3 ngày sau khi sinh Kết mạc đỏ, có mủ vàng đặc, mi mắt sưng nề , dính vào nhau mắt không mở ra được Nếu không chữa kịp thời sẽ gây

+Nữ: Lấy bệnh phẩm ở niệu đạo , cổ tử cung là 2 vị trí quan trọng nhất ; hậu môn cũng là nơi thường có lậu cầu, các tuyến Skène, Bartholin

- Nhuộm Gram: soi trên kính hiển vi thấy hình ảnh song cầu khuẩn lậu hình hạt cà phê, bắt màu gram (-) nằm trong và ngoài bạch cầu đa nhân, tế bào mủ> 10 /vi trường

- Nuôi cấy để phân lập lậu cầu và làm kháng sinh đồ xác định các kháng sinh còn nhạy cảm và đã bị lậu cầu kháng lại

6.Phác đồ điều trị

6.1 Nguyên tắc điều trị

- Bệnh nhân không quan hệ tình dục và uống rượu trong khi điều trị

- Điều trị đồng thời cho vợ/chồng và các bạn tình khác của bệnh nhân

- Do lậu cầu thường kết hợp với viêm niệu đạo do Chlamydia nên điều trị phối hợp

cả hai bệnh Lậu và Chlamydia

6.2 Phác đồ

6.2.1 Điều trị lậu không biến chứng:

Dùng một trong các loại thuốc sau:

- Ceftriaxone ( Rocephine) 250mg tiêm bắp liều duy nhất, hoặc

- Spectinomycin ( Trobicin) 2g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc

- Cefotaxim ( Claforan) 1g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc

- Cefixime 400mg uống liều duy nhất

Phối hợp với:

- Doxycylin 100mg uống 2viên/ ngày trong 7 ngày, hoặc

- Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày , hoặc

- Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 7 ngày, hoặc

- Azithromycin 1g uống liều duy nhất

Chú ý: không dùng Doxycilin và Tetracyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú

6.2.2 Điều trị lậu có biến chứng ( Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn, viêm vòi trứng,

buồng trứng , viêm khớp )

- Ceftriaxone ( Rocephine) 1g tiêm bắp mỗi ngày trong 5-7 ngày, hoặc

- Spectinomycin ( Trobicin) 2g tiêm bắp mỗi ngày trong 5-7 ngày

Phối hợp với:

- Doxycylin 100mg uống 2viên/ ngày trong 14 ngày, hoặc

- Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày trong 14 ngày , hoặc

- Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 14 ngày, hoặc

- Azithromycin 1g uống liều duy nhất

Đối với các biến chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm nội tâm mạc do lậu cần được nằm viện điều trị

6.2.3 Điều trị lậu hậu môn trực tràng:

Điều trị như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung do lậu

6.2.4 Lậu hầu họng:

- Ceftriaxone ( Rocephine) 250mg tiêm bắp mỗi ngày, trong 3 ngày

6.2.5 Lậu mắt sơ sinh:

- Ceftriaxone ( Rocephine)50mg/kg cân nặng, tiêm bắp liều duy nhất nhưng tối

đa không quá 125 mg, hoặc

- Spectinomycin 25mg/kg cân nặng, tiêm bắp liều duy nhất nhưng tối đa không quá 75 mg

Chú ý: cần rửa mắt bằng dung dịch muối sinh lý nhiều lần trong ngày

Tra mắt bằng mỡ Tetracyclin 1%, dung dịch Gentamycin 0,3% nhỏ tràn đầy

mắt, mỗi ngày 4-5 lần trong 1 tuần

Để phòng lậu mắt : khi trẻ đẻ ra nhỏ dung dịch Nitrat Bạc 1% Nếu mẹ bị lậu chưa

được điều trị có thể tiêm phòng cho trẻ theo phác đồ trên

Tình hình kháng thuốc : theo kết quả giám sát kháng kháng sinh hành năm của

Viện Da liễu Việt Nam, hiện nay lậu cầu đã kháng lại Ciprofioxacin trên 40% nên thuốc này không được khuyến cáo dùng điều trị bệnh lậu ở Việt Nam

7 Chăm sóc

7.1 Nhận định

- Căn cứ vào khai thác bệnh sử, tiền sử, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (nếu

có) để nhận định người bệnh đang ở giai đoạn nào của bệnh và đưa ra phác đồ điều trị

- Lâm sàng: tuỳ theo giai đoạn có triệu chứng khác nhau

+ Nam có viêm niệu đạo

+ Nữ có viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo

- Xét nghiệm :

Tìm thấy lậu cầu

Mục tiêu để đạt được: chẩn đoán sớm , điều trị kịp thời , diệt mầm bệnh triệt để tránh lây nhiễm cho vợ/ chồng, các bạn tình

7.2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm niệu đạo/ viêm âm đạo do Trichomonas: bệnh nhân cũng ra nhiều dịch/ khí hư màu trắng loãng, có bọt, màu xanh, mùi hôi Kèm theo bệnh nhân rất ngứa, khám có bọt ở cùng đồ, xét nghiệm soi tươi thấy Trichomonas

- Viêm niệu đạo/ viêm âm đạo do nấm Candida: dịch/ khí hư màu trắng đục như váng sữa, không hôi, đi tiểu khó, đau khi giao hợp Khám dương vật/ âm hộ, âm đạo có nhiều vết xây xước do bệnh nhân ngứa gãi , khí hư thường nhiều màu trắng như váng sữa , thành mảng dày dính vào thành âm đạo , xét nghiệm soi tươi thấy hính ảnh bào tử nấm men

- Viêm niệu đạo/ viêm âm đạo do tạp khuẩn: ra nhiều dịch/ khí hư mùi hôi như mùi cá ươn, màu xám trắng đồng nhất như kem không có viêm âm đạo Soi tươi hoặc nhuộm Gram thấy các vi khuẩn Clue cells, đo pH âm đạo > 4,5, thử test amin; nhỏ một giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn và mất đi nhanh

7.3 Những can thiệp của điều dưỡng

Chế độ chăm sóc cơ bản:

- Bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng thoáng, kín đáo

- Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh

- Ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi

- Vệ sinh:

+ Chăm sóc tổn thương da, niêm mạc: rửa ngâm các phần viêm ở sinh dục ngoài bằng nước ấm pha với dung dịch Betadine hoặc dung dịch thuốc tím 1/10.000

+ Mặc quần áo rộng, thoáng

+ Rửa tay sạch sẽ sau khi thay rửa vệ sinh vùng sinh dục hàng ngày bằng xà

phòng, hoặc dung dịch sát khuẩn

- Kháng sinh sử dụng : đường dùng, liều lượng

7.4 Chế độ theo dõi

- Diễn biến lâm sàng: Theo dõi đến khi hết các triệu chứng lâm sàng

- Diễn biến xét nghiệm dịch niệu đạo/ cổ tử cung huyết sau khi ngừng điều trị

1 đến 2 tuần, không thấy lậu cầu và tế bào mủ <5 /vi trường, 3-6 tháng sau xét nghiệm huyết thanh kiểm tra giang mai và HIV

- Chế độ sử dụng thuốc : đúng thời gian, liều lượng

- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt của bệnh nhân

7.5 Giáo dục sức khoẻ

- Giải thích cho bệnh nhân biết về bệnh lậu là một bệnh lây truyền

qua đường tình dục mà người bệnh mắc phải Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh

- Giải thích đường lây và nếu không điều trị sẽ xảy ra điều gì

- Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị

- Giải thích các hành vi nguy cơ lây bệnh Đánh giá những cản trở thay đổi hành

vi , khuyến khích bệnh nhân những lựa chọn thay đổi hành vi để từ đó quyết định thay đổi hành vi, vai trò của bạn tình trong việc lây và phòng bệnh

- Thực hiện hành vi tình dục an toàn giảm số bạn tình, sử dụng bao cao su thường xuyên và đúng cách, thực hiện tình dục ít nguy cơ bằng tình

dục không xâm nhập, hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh

Câu hỏi đánh giá

I Trả lời ngắn cho các câu sau

2 -

3 - Câu 3:

Kể 3 triệu chứng cơ năng trong biểu hiện lậu cấp ở nữ:

1 -

2 -

3 - Câu 4:

Kể 3 biểu hiện lâm sàng của lậu mắt trẻ sơ sinh:

1 -

2 -

3 - Câu 5:

Kể 2 đường lây truyền chủ yếu của lậu cầu:

1 -

2 - Câu 6:

Kể 3 nguyên tắc điều trị bệnh lậu:

1 -

2 -

3 - Câu 7:

Kể 4 loại thuốc thường dùng trong điều trị lậu:

Kể 3 điều kiện chính để chẩn đoán xác định bệnh lậu:

Câu11: Biểu hiện của bệnh lậu là tình trạng (A) -đường (B) -và (C) -

Câu 12: Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ (A) -triệu chứng rõ ràng mà thường (C) -, thậm chí trên -% các

trường hợp không biểu hiện triệu chứng bệnh vì vậy họ không biết mình bị

bệnh nên dễ lây lan cho người khác

Câu 13: Bệnh chàm có những đặc tính chung là một bệnh (A) - có ngứa, tổn thương là những(B) -sắp xếp (C) -

-giới hạn thất thường

III Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai

14 Bệnh lậu là một bệnh lây truyền qua đường máu

15 Người mẹ có thai bị bệnh lậu sẽ lây cho con trong cuộc đẻ

16 Những phụ nữ khi bị lậu không có triệu chứng lâm sàng thì không có

nguy cơ lây bệnh cho người khác

17 Điều trị lậu phải phối hợp hai loại thuốc với nhau

18 Khi bị bệnh lậu thường bị phối hợp với bệnh Chlamydia

19 Bệnh lậu hay dẫn đến vô sinh nếu điều trị không kịp thời đúng phác đồ

20 Lậu mắt sơ sinh dễ gây mù loà nếu không được phát hiện sớm và điều trị

kịp thời

21 Không dùng Doxycyclin và Tetracyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú

22 Bệnh lậu là một bệnh lây truyền qua đường tình dục

23 Những phụ nữ khi bị lậu không có triệu chứng lâm sàng thì không có

nguy cơ lây bệnh cho người khác

IV Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

Câu 24: Thời gian ủ bệnh của bệnh lậu là:

Câu 26: Cách đây 3 ngày , anh Quang anh có quan hệ tình dục không được bảo vệ với

1 cô gái tại nhà hàng karaoke Thiên Thanh Sáng nay, tự nhiên anh thấy ra mủ miệng sáo , kèm theo đi giải buốt và dắt, có thể anh Quang đã bị viêm niệu đạo do:

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được khái niệm, nguyên nhân của bệnh chàm

2 Nêu rõ các triệu chứng chính của bệnh chàm giai đoạn cấp và mạn tính

3 Trình bày đúng những vấn đề cần theo dõi chăm sóc bệnh nhân chàm

4 Biết hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh chàm tái phát

Nội dung

1 Khái niệm

Bệnh chàm là một bệnh ngoài da thông thường, biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng bệnh có những đặc tính chung là một bệnh dị ứng có ngứa, tổn thương là những mụn nước sắp xếp thành mảng giới hạn thất thường, tiến triển theo từng đợt, hay biến thành mãn tính để thỉnh thoảng lại vượng lên

2 Nguyên nhân

Có hai yếu tố cơ bản phát sinh ra chàm là địa tạng dị ứng và tác nhân kích thích ở trong hay ngoài vào địa tạng ấy Cả hai yếu tố thay đổi nhiều ít tuỳ theo từng trường hợp eczema Hai yếu tố tác nhân bên ngoài và địa tạng phối hợp với nhau, vai trò của mỗi yếu tố thay đổi tuỳ theo từng trường hợp Cụ thể:

- Địa tạng có tính chất bẩm sinh mang từ bé, rối loạn nội tạng, tại vùng da pH thay

đổi, thiếu sinh tố làm tính mẫn cảm tăng, nhiều tuổi ( ở người già) , còn có nhiều yếu tố chưa rõ, nhất là về phương diện nội tiết Tuy nhiên vai trò địa tạng ở mỗi eczema có bệnh điển hình như chàm thể tạng

- Yếu tố tác nhân bên ngoài

+ Yếu tố dinh dưỡng: có những eczema rất rõ rệt, như trong chàm da mỡ bởi vì phần

nhiều là những người phàm ăn , béo sệ, đường huyết cao mới hay mắc bệnh này Hay ở trẻ em, hoặc một số người sau khi ăn thức ăn lạ, đặc biệt tỷ lệ dinh dưỡng cao cũng hay xuất hiện bệnh

+ Yếu tố nhiễm khuẩn: do các tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn hay mốc gây nên

+ Yếu tố hoá chất: thuốc bôi, đồ dùng, vải, len, cao su, dày dép, lá cây , nhựa cây + Da: ở những người này không chịu được nắng to, tia tử ngoại, X quang

3 Cơ chế bệnh sinh

Về sinh bệnh học , là một phản ứng viêm đối với những tác nhân hoặc ở trong cơ thể, hoặc ở ngoài cơ thể , thuộc loại cơ giới, vật lý, hoá học, ký sinh trùng hoặc vi khuẩn trong điều kiện có một địa tạng đặc biệt , địa tạng dị ứng

4 Triệu chứng lâm sàng

4.1 Chàm cấp tính

Mỗi đợt chàm cấp tính tiển triển qua 5 giai đoạn, phản ánh tình hình biến chuyển của mụn nước, mỗi đợt có thể kéo dài từ một vài ngày đến một vài tuần Biểu hiện :

- Giai đoạn tấy đỏ: Bắt đầu ngứa hay cảm giác nóng rồi trở thành đỏ phù và nóng, khi

thì nhẵn nhụi, khi thì lăn tăn, báo trước sắp có mụn nước Những vùng da lỏng lẻo như

mi mắt, bao quy đầu thì hay phù nhiều

- Giai đoạn mụn nước : Các mụn nước điển hình của mụn chàm thường tập trung

thành từng đám trên nền da đỏ, có khi tràn da vùng da lành, to bằng chôn kim, đôi khi to bằng bọng nước, mới đầu chứa nước trong Trên một mảng chàm, do có nhiều đợt liên tiếp nên mụn nước ở nhiều lứa tuổi khác nhau

- Giai đoạn chảy nước vàng: Các mụn nước vỡ, nước vàng chảy ra, khi thì từng giọt,

khi thì dính dấp vào quần áo Đến giai đoạn này, mảng chàm lỗ chỗ nhiều vết chợt hình tròn còn gọi là giếng chàm của Devergie Thực ra theo Civatte: da có nhiều đợt liên tiếp, thượng bì không lành được, các nhu bì chợt ra và chảy nước vàng từ trung bì ra Nhiều tác giả cho rằng khi nước vàng chảy ra thì đỡ ngứa, nhưng điểm này không nhất thiết đúng, có khi nước vàng chảy ra lại càng ngứa thêm

- Giai đoạn đóng vẩy tiết: Khi chảy nước vàng, huyết thanh đọng lại trên mặt da, làm

thành những vẩy tiết mầu vàng Sau 1 vài ngày vẩy tiết rụng

- Giai đoạn da trở lại bình thường: Khi các vẩy tiết đã rụng thì để lại trên nền da màu

đỏ sẫm và nhẵn Độ 1-2 ngày sau, màu đỏ nhạt đi, da nhăn nheo, nứt ra từng mảng thành những vẩy bong dần, da trở lại bình thường, không để lại sẹo

Trên đây là phác hoạ những bước tiến triển của một mảng chàm, kèm theo về cơ năng bệnh nhân luôn ngứa ở mọi giai đoạn

Một điểm đáng chú ý là: các mụn nước tập hợp thành mảng bờ thất thường, như

dẻ rách, chứ không thành những mụn nước đơn độc và đây cũng là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh chàm

4.2 Chàm mãn tính

Bệnh chàm cấp tính dai dẳng trong 2 tháng nếu không khỏi thì trở thành bệnh chàm mạn tính, đặc điểm là hầu hết bao giờ là đỏ và có vẩy Ngứa nhiều ít tuỳ từng trường hợp Các dát đỏ giới hạn thất thường tập hợp lại những mảng mềm và không cộp rồi xuất hiện nhiều vẩy, khi thì như bụi phấn, khi thì dày như vết nến Thỉnh thoảng lại

chảy nước vàng Nếu bệnh chàm dai dẳng trong một thời gian lâu hơn, gãi nhiều thì da dày lên, nếp da sâu hơn xuống, kẻ ngang tức là liken hoá

- Tiến triển: thành nhiều đợt cấp hay bán cấp , ít khi chỉ một đợt mà thôi , có chữa hay không nhiều khi cũng vẫn tái phát , và giữa hai đợt có thể khỏi hẳn hay còn sót lại một mảng con chàm mãn tính

- Biến chứng: bệnh chàm hay gây ngứa, phải chữa dai dẳng, là một bệnh phiền phức,

có nhiều biến chứng :

+ Bội nhiễm tại chỗ do các vi khuẩn sinh mủ gây ra

+ Gây chốc chàm hoá tại chỗ

+ Tại chỗ gây chàm liken hoá: khi gãi lâu, mảng chàm biến thể , chung quanh nổi lên những mụn sẩn hình đa giác và bóng giống như liken phẳng

+ Những tác nhân gây bệnh nặng( có trường hợp lở sơn) gây thiểu niệu hoặc vô niệu + Do chữa chàm nhanh quá làm ảnh hưởng vào phủ tạng

5.1 Chức năng gan

- 14% bệnh nhân có loạn chứng cơ năng chống độc

- Đôi khi có rối loạn chuyển hoá các chất hydrat cacbon

5.2 Điện não đồ có thể có số ít có những loạn chứng về điện nào đồ

5.3 Chức năng của hệ thống thần kinh thực vật

Có biểu hiện của loạn chứng của hệ thống thần kinh thực vật dưới hình thức thay đổi ở trong huyết quản, như phản xạ da vẽ nổi, các phản xạ dựng lông, phản xạ gân

6 Phác đồ điều trị

6.1 Nguyên tắc

- Trước khi điều trị nên biết rõ tình hình của phủ tạng và đánh giá vai trò điều tiết của

hệ thống thần kinh trung ương Mỗi một bệnh nhân cần chữa một cách khác , không có bệnh chàm đơn độc

- Điều trị căn nguyên kết hợp với điều trị triệu chứng Trong bệnh chàm , ngứa làm mất ăn mất ngủ , ảnh hưởng không nhỏ đến toàn thể trạng và hệ thống thần kinh cao cấp Vì vậy, trong điều trị bệnh chàm cần phải phối hợp những biện pháp của địa phương với biện pháp toàn thể , phối hợp thuốc với vật lý trị liệu, tiết chế và những biện pháp khác nữa

- Khi điều trị cần chú ý đến tuổi bệnh nhân, nghề nghiệp, tiền sử, kết quả chữa trị từ trước và nhất là các phản ứng đối với thuốc từ trước

6.2 Phác đồ

6.2.1 Thuốc bôi tổn thương

- Dựa vào nguyên nhân cho thuốc

- Dựa vào tiến triển của tổn thương, hoặc tình trạng của tổn thương

+ Chàm cấp tính và bán cấp có đỏ phù, chảy nước, ngứa nên dùng các chất chống viêm cho các dung dịch đắp như : dung dịch Jasich ,dung dịch resoxin 1%, dung dịch nitrat bạc 0,25% Khi bệnh chàm trở lên bán cấp: hết phù, còn chảy nước Dùng thuốc

hồ hoặc thuốc mỡ : Hồ nước, hồ Brocq, hoặc dầu kẽm

Nếu có nhiễm trùng xung huyết nhiều cho kháng sinh, pretnisolon

+ Mạn tính: có dày da, bong vẩy, thâm da và ngứa cho các thuốc khử oxi và hắc ín, hoặc thuốc mỡ , vật lý trị liệu và tắm nước suối

Đối với những tổn thương nhỏ dùng dung dịch tanin 1%

Để chống ngứa có thể dùng thuốc mỡ axit salixylic 1- 2%, mentol 1%, axit cacbolic 2-5%, thymol 1-2%, axit xitric 1%, rượu podophylin 0,1%, dimedrol mỡ 2%, cho uống thuốc kháng Histamin tổng hợp

Dùng phương pháp đông y: xông khói xương truật

6.2.2 Toàn thân

- Chống ngứa, an thần : cho uống thuốc kháng Histamin tổng hợp

Dùng rộng rãi những thuốc và phương pháp tác dụng vào hệ thống thần kinh, đặc biệt

- Novocain phong bế tại chỗ

- An thần: cho uống Gacdenan liều nhỏ và chia nhiều lần ( 1cg/lần x4-6 lần/ ngày), Seduxen, Rotunda Đông y: cao lạc tiên, lá vông, tâm sen

- Thuốc nhuận gan, mật, lợi tiểu Đông y: Râu ngô, bông má đề, rau má