SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM

SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM●Hệ hô hấp không thể thực hiện đầy đủ chức năng trao đổi khí, làm giảm oxy, có thể kèm theo CO2 tăng hay bình thường●Giảm oxy máu: giảm oxy máu động mạch do hậu quả giảm chức năng trao đổi khí, hay giảm ái lực của hemoglobin với oxy.II Phân loại nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ em theo vị trí giải phẫu●Phân loại chức năng: 2 thành phần bơm và trao đổi khí●Phân loại giải phẫu: 7 thành phần: hệ thần kinh trung ương, hành tủy, hệ thần kinh cơ, xương sườn và màng phổi, đường thở trên, hệ tim mạch (gồm cả hemoglobin), đường thở dưới và phế nang.Bất xứng thông khítưới máu VQ (Ventilation Perfusion)●Hô hấp và tuần hoàn: đảm bảo sự trao đổi khí tốt nhất —> tương hợp giữa Thông khí và tưới máu. Tỉ lệ tốt nhất: VQ 0,8. ●Phụ thuộc tuổi, hoạt động, tư thế…●Bệnh lý bất xứng VQ: phù phổi, viêm phổi, tăng khoảng chết (hen, dị vật), thuyên tắc phổi ●VQ nhỏ hơn bình thường: có 1 lượng máu chảy qua mao mạch phổi không được oxy hóa, máu tới nhưng khí giảmkhông tới → shunt máu → shunt sinh lí●Bình thường shunt máu này sẽ thấp,tỉ lệ lượng máu chảy qua shunt (Qs) so với cung lượng tim (Qt): QsQt < 10 %.●VQ lớn hơn bình thường: có 1 lượng khí không được trao đổi với máu, khí tới nhưng máu không tới hay giảm → khoảng chết sinh lí (khoảng chết giải phẫu + chức năng)

SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM Ths Đặng Thị Ngọc Diễm

Mục tiêu:

1. Hiểu được định nghĩa, phân loại và sinh lý bệnh liên quan đến tình trạng suy hô hấp

2. Biết cách tiếp cận chẩn đoán trẻ bị suy hô hấp

3. Biết cách xử trí trẻ bị suy hô hấp

I/ Định nghĩa suy hô hấp ở trẻ em:

● Hệ hô hấp không thể thực hiện đầy đủ chức năng trao đổi khí, làm giảm oxy, có thể kèm theo CO2 tăng hay bình thường

● Giảm oxy máu: giảm oxy máu động mạch do hậu quả giảm chức năng trao đổi khí, hay giảm ái lực của hemoglobin với oxy

II/ Phân loại nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ em theo vị trí giải phẫu

● Phân loại chức năng: 2 thành phần bơm và trao đổi khí

● Phân loại giải phẫu: 7 thành phần: hệ thần kinh trung ương, hành tủy, hệ thần kinh cơ, xương sườn và màng phổi, đường thở trên, hệ tim mạch (gồm cả hemoglobin), đường thở dưới và phế nang

Bảng 1: Phân loại nguyên nhân suy hô hấp theo giải phẫu

Trung tâm hô hấp

-Thuốc

-Bẩm sinh

-Mắc phải

-Qúa liều thuốc, do thuốc an thần, gây

mê Ngộ độc thuốc opioid, thuốc ngủ, thuốc động kinh, ngộ độc phospho hữu cơ

-Hội chứng giảm thông khí trung ương -Xuất huyết/ Nhồi máu não, u não, bệnh lý chuyển hóa

Hành tủy

Thần kinh cơ và cơ hô hấp

-Mất myelin do viêm mạn tính

-Tổn thương thần kinh hoành

- Cơ hô hấp: thuốc, bẩm sinh, mắc

phải

-Guillain – Barre -Chấn thương, phẫu thuật tim

- Thuốc chẹn thần kinh cơ, hạ phospho máu, gù lưng, chấn thương

Dị vật đường thở Viêm thanh khí quản Phì đại amydal và hạch

Áp xe thành sau họng

Nhuyễn thanh quản, dị dạng đường thở trên

Bệnh lý màng phổi, xương sườn

Đường thở dưới và phế nang

Tràn khí, tràn dịch màng phổi, mảng sườn di động,…

Xẹp phổi Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp Thuyên tắc phổi, xuất huyết phổi Viêm phổi, Áp xe phổi, viêm phổi hít Hen suyễn

Viêm tiểu phế quản

Dị vật đường thở Bệnh phổi mô kẽ (do thuốc, vi trùng, siêu vi)

Tim bẩm sinh Thiếu máu

III/ Sinh lý bệnh:

A/ 5 cơ chế suy hô hấp:

1/ Bất xứng thông khí/tưới máu V/Q (Ventilation/ Perfusion)

● Hô hấp và tuần hoàn: đảm bảo sự trao đổi khí tốt nhất —> tương hợp giữa Thông khí và tưới máu Tỉ lệ tốt nhất: V/Q 0,8

● Phụ thuộc tuổi, hoạt động, tư thế…

● Bệnh lý bất xứng V/Q: phù phổi, viêm phổi, tăng khoảng chết (hen, dị vật), thuyên tắc phổi

● V/Q nhỏ hơn bình thường: có 1 lượng máu chảy qua mao mạch phổi không được oxy hóa, máu tới nhưng khí giảm/không tới → shunt máu → shunt sinh lí

● Bình thường shunt máu này sẽ thấp,tỉ lệ lượng máu chảy qua shunt (Qs) so với cung lượng tim (Qt): Qs/Qt < 10 %

● V/Q lớn hơn bình thường: có 1 lượng khí không được trao đổi với máu, khí tới nhưng máu không tới hay giảm → khoảng chết sinh lí (khoảng chết giải phẫu + chức năng)

Hình 1: Tương xứng giữa thông khí và tưới máu

2/ Shunt:

● Shunt: dòng máu từ tim Phải sang Trái, không trao đổi khí

● Shunt giải phẫu: shunt từ tim P -> T, không qua nhu mô phổi -> không trao đổi khí

● Shunt thật: shunt qua phế nang không được thông khí (xẹp phổi, viêm phổi) và qua nối tắt động-tĩnh mạch tại phế nang, tại đó, máu không được trao đổi khí

● Shunt giả: shunt qua vùng có bất tương hợp V/Q, tại đó, máu không được trao đổi khí hoàn toàn

● Phân suất Shunt: tỉ lệ lưu lượng dòng máu qua shunt (Qs) và cung lượng tim (Qt) Bình thường, Qs/Qt < 10%

● Shunt tăng trong các trường hợp:

- Tắc nghẽn phế quản nhỏ (hen)

- Phế nang bị lấp đầy dịch (phù phổi, viêm phổi)

- Phế nang bị xẹp (xẹp phổi)

- Tưới máu vượt mức (tại vùng phổi bình thường trong nhồi máu phổi)

● Khi phân suất shunt chiếm từ 10 – 50%, sự tăng FIO2 tạo ra sự tăng nhẹ PO2

● Nhưng khi phân suất shunt >50% (ví dụ ARDS), thay đổi PO2 không phụ thuộc vào FIO2 nữa, tăng FiO2 không cải thiện PaO2

3/ Giảm thông khí:

● Gây giảm oxy máu và tăng CO2 đồng thời

● 2 nhóm nguyên nhân:

- Trung ương: tổn thương trung tâm hô hấp (chấn thương, tai biến, tăng áp lực nội sọ…), ức chế trung tâm hô hấp (do thuốc: midazolam,

morphin…)

- Ngoại biên: bệnh thần kinh ngoại biên (Guilian – Barre, hội chứng trung gian trong ngộ độc phospho hữu cơ…), thuốc (dãn cơ, amikacin…), bệnh lý cơ (nhược cơ, hạ kali, phosphat, mỏi cơ do tăng công thở kéo dài….)

4/ Bất thường tại màng phế nang mao mạch:

Phế nang

Mao mạch

Bình thường

● Tốc độ khuếch tán khí tại phế nang vào mao mạch (Vx) : tỉ lệ thuận với

khuynh áp khí giữa phế nang và mao mạch (ΔP), diện tích bề mặt trao đổi khí (A), tỉ lệ nghịch với độ dày màng phế nang – mao mạch (Δx), được thể hiện qua phương trình Fick:

Vx= (D×A×ΔP)/Δx

● D là hệ số khuếch tán

● Như vậy, suy giảm khuếch tán có thể do dày màng phế nang – mao mạch (như

xơ phổi), giảm PAO2 hoặc giảm số lượng mao mạch phổi

5/ Giảm áp lực oxy trong khí hít vào :

● PiO2 = FiO2 x (Pbar – Phum)

- PiO2 là áp lực oxy thờ vào

- FiO2 là nồng độ oxy

- Pbar là áp suất khí quyển

- Phum là áp suất hơi nước (độ ẩm không khí)

● Như vậy, những nguyên nhân giảm PiO2 bao gồm:

- Giảm nồng độ oxy thở vào (do ngạt)

- Giảm áp suất khí quyển (theo độ cao)

- Tăng độ ẩm không khí

B/ Chuyên chở khí trong máu

● Là quá trình: đem O2 từ phổi → mô và mang CO2 từ mô → phổi

● Bao gồm: chuyên chở O2 trong máu, giao O2 cho mô, lấy CO2 từ mô và chuyên chở CO2 trong máu

● Các dạng chuyên chở oxy trong máu:

- Dạng hòa tan (3%): ít (0,3 ml/dl máu), là dạng sử dụng, tỉ lệ thuận với P02, tương quan tuyến tính

- Dạng kết hợp Hb (HbO2: 97%): nhiều (20,8 ml/dl), dạng dự trữ, lượng oxy kết hợp có thể bị giới hạn bởi lượng Hb có thể gắn oxy

● Các yếu tố ảnh hưởng ái lực của Hemoglobin với oxy:

- Nhiệt độ: nhiệt độ tăng làm Hb giảm áp lực đối với oxy Hb nhả oxy cho mô dễ dàng hơn, đường cong Barcoft lệch phải, P50 tăng

- pH: pH giảm làm đường cong Barcroft lệch phải, P50 tăng

- CO2: carbonic tăng làm đường cong Barcroft lệch phải, P50 tăng

- Chất 2,3-DPG: 2,3-diphosphogly cérate có nhiều trong hồng cầu làm tăng lượng oxy nhả từ Hb vì nó cũng gắn vào Hb tại điểm gắn của oxy

- 2,3-DPG hồng cầu tăng khi lên vùng cao, khi thiếu oxy, khi hoạt động

- 2,3-DPG giảm khi máu bị trữ ở ngân hàng

- Hợp chất phosphat thái ra trong mô lúc vận động cũng làm đường cong Barcoft lệch phải, P50 tăng Do vậy trong vận động, các yếu tố kể trên làm đường cong phân ly oxy-hemoglo- bin lệch phải, P50 tăng, giúp Hb giao oxy cho mô dễ dàng hơn

- Ngược lạỉ nhiệt độ giảm, pH tăng, co, giảm, 2,3 – ĐPG giảm, hợp chất phosphat giảm, sự hiện diện củ ạ Hb F (fetal hemoglo- bin);

carboxyhemoglobin (COHb), methemo- globin (metHb) sẽ làm đường cong lệch trái – tức là tăng ái lực của Hb đối với oxy

Hình 2: Đường cong phân ly oxy-hemoglobin (đường cong Barcoft)

● Lấy CO2 từ mô và chuyên chở CO2 trong máu:

Do sự chênh lệch về phân áp CO2, máu từ ĐM qua mao mạch lấy CO2 từ mô, vận chuyển trong huyết tương và hồng cầu, trong Hồng cầu, một phần nhỏ CO2 kết hợp với hemoglobin, phần lớn kết hợp protein và muối kiềm trong huyết tương, sau đó nhả CO2 ở phổi

Chuyên chở CO2 trong máu:

- Dạng hòa tan

- Dạng kết hợp (với protein)

HCO3-)

C/ Điều hoà hô hấp

● Quá trình điều chỉnh hô hấp: thần kinh, thể dịch thông qua trung tâm hô hấp (hành tủy, cầu não)

Hình 3: Điều hòa hô hấp

● Trung tâm hô hấp: là những nhóm tế bào thần kinh đới xứng 2 bên và nằm rải rác ở hành não, cầu não Mỗi bên có 3 nhóm điều khiển hô hấp của lồng ngực cùng bên

- Nhóm tế bào thần kinh hô hấp lưng gây hít vào: chức năng tạo nhịp thở

- Nhóm tế bào thần kinh bụng gây thở ra hay hít vào: hoạt động khi gắng sức

- Trung tâm điều chỉnh nằm ở phần lưng và trên của cầu não: truyền xung động đến vùng hít vào

● Các yếu tố thể dịch tham gia điều hòa hô hấp: CO2, H+, O2

● Tác động thông qua vùng cảm ứng hóa học:

- Trung tâm: mặt bụng hành não

- Ngoại biên: thể cảnh, thể ĐMC

Hình 4: Các trung tâm hô hấp

● Các yếu tố thể dịch:

CO2: tác động trung ương, ngoại biên

- Bình thường: kích thích và duy trì hô hấp

- Thấp: ngưng thở

- Cao: giai đoạn đầu: tăng thông khí, cao quá → ngộ độc→ ngưng thở

- Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp hô hấp Nồng độ CO2 tăng lên làm tăng hô hấp Trong những trường hợp bệnh nhân hen phế quản hoặc COPD suy hô hấp nặng, nếu chỉ định thở O2 liều cao, sẽ làm giảm nhanh chóng nồng độ CO2 trong máu sẽ gây ức chế trung tâm hô hấp và ngưng thở ở bệnh nhân

H+: trung ương, ngoại biên

- Ph giảm -> tăng thông khí phế nang (TKPN); TKPN nhiều -> giảm CO2, tăng O2 -> ức chế trung tâm hô hấp

- Ph tăng -> giảm TKPN

O2: tác động ngoại biên

- Oxy giảm -> kích thích hô hấp, rõ khi PaO2 < 60 mmHg

- Không quan trọng lúc bình thường (trừ khi lên vùng núi cao)

- Quan trọng khi: bệnh phổi mạn nặng, mất kích thích C02, H+; trung tâm

hô hấp bị ức chế (ngộ độc Barbiturate) thì oxy máu thấp làm kích thích

hô hấp thông qua thụ thể hoá học ngoại biên

● Cơ chế thần kinh điều hoà hô hấp:

- Vỏ não: điều chỉnh hô hấp theo ý muốn

- Thần kinh cảm giác: cảm thụ quan bản thể làm tăng hô hấp khi vận động, kích thích dây V—> nhẹ thở sâu, mạnh gây ngưng thở

- Vai trò của dây X

- Vai trò trung khu thần kinh và các phản xạ

4/ Lâm sàng

4.1/ Dấu hiệu chung

a. Suy hô hấp: quan sát nhịp thở, công thở, hiệu quả thở, màu sắc da, tổng trạng

● Bệnh nhân thở nhanh so với tuổi- dấu hiệu bù trừ của suy hô hấp, thở co lõm ngực (đối với trẻ nhỏ), thở co kéo các khoảng liên sườn (đối với trẻ lớn), co lõm hõm ức, co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi Nghe tiếng thở bất thường (thở rít, khò khè, thở rên), thở gật gù, thở nấc Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ sung huyết mũi gây suy hô hấp nặng Trẻ không thể nuốt và/hoặc không xuất tiết đàm được là dấu hiệu tắc nghẽn thanh khí quản hay vùng hầu họng

● Khi suy hô hấp tiến triển, nhịp thở giảm, sau đó thở không đều, thở nấc, đây là dấu hiệu xấu, nguy hiểm, cần phải xử trí ngay; nếu không can thiệp, trẻ sẽ ngưng thở

● Quan sát hiệu quả thở thông qua:

✔ biên độ di động lồng ngực

✔ tổng trạng chung của trẻ: kích thích, vật vã, li bì, dấu hiệu của thiếu khí hay giảm oxy máu Khi trẻ lơ mơ, là dấu hiệu giảm oxy máu hay ứ CO2 máu nặng

✔ màu sắc da trẻ: tím tái, xanh tái, nhợt nhạt, dấu hiệu của suy hô hấp nặng hay kèm theo sốc

● Tất cả các đánh giá này nên làm trong vòng 1 phút

Bảng 2: Nhịp thở theo tưng độ tuổi

b. Hậu quả suy hô hấp: rối loạn toan kiềm, điện giải, chức năng cơ quan (hô hấp,

tuần hoàn, thận, tiêu hóa, thần kinh)

● Rối loạn chức năng các cơ quan là hậu quả của thiếu oxy máu

● Thần kinh: trẻ kích thích, vật vã, bứt rứt, nặng hơn là lơ mơ, hôn mê

● Tuần hoàn: ứ CO2, toan hóa máu do ứ CO2 gây dãn mạch, hạ huyết áp

● Thận: tiểu ít

● Tiêu hóa: trẻ nôn ói, sung huyết dạ dày ruột…

● Các rối loạn điện giải, toan kiềm

4.2/ Dấu hiệu gợi ý bệnh nguyên nhân:

● Tắc nghẽn đường thở trên: trẻ thở rít, tư thế ngồi cúi người ra trước, ho sặc sụa, thở co kéo hõm trên ức

● Tắc nghẽn đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo các khoảng liên sườn, nghe ran ngáy, ran rít

● Bệnh lí nhu mô phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, sốt cao, ho đàm vàng xanh, thở co lõm ngực, co kéo liên sườn

● Nguyên nhân thần kinh trung ương và hành tủy: trẻ lơ mơ, hôn mê, rối loạn nhịp thở, thở không đều không tương xứng với mức độ nặng của suy hô hấp, yếu liệt chi, rối loạn phản xạ gân xương

● Bệnh lí tim mạch: nghe âm thổi ở tim, tiếng tim bất thường, tím tái không tương xứng với mức độ suy hô hấp gợi ý tim bẩm sinh tím, dấu hiệu gan to, ran ẩm, mạch nhẹ, chi mát, ẩm, huyết áp kẹp, suy dinh dưỡng, chậm phát triển gợi ý nguyên nhân suy tim

● Bệnh lí ngộ độc: do thuốc, hóa chất

4.3/ Phân độ suy hô hấp ở trẻ em:

Bảng 3: Phân độ suy hô hấp

<30%

Nhịp thở tăng 30-50%

Nhịp thở tăng > 50%

phụ

Thở chậm, không đều, ngưng thở

nhanh(+/-)

Nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh

hay chậm

giảm

trời

Không tím/ với oxy

Tím / với oxy

PaO2 (FiO2:

21%)

4.4/ Khác biệt triệu chứng giữa trẻ em và người lớn: làm trẻ nhỏ dễ suy hô hấp hơn so với trẻ lớn và người lớn

a/ Đường thở ngoài ngực:

● trẻ sơ sinh thở chủ yếu bằng mũi, vì vậy, sung huyết mũi hay phù nề làm trẻ khó thở nhiều

● đường thở ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ nhỏ hơn so với trẻ trên 8 tuổi

● nhũ nhi và trẻ nhỏ có amydal lớn hơn so với vùng hầu miệng nhỏ

● thanh quản của trẻ nhỏ ở phía trước và phía trên hơn so với người lớn (trẻ nhỏ: C3,4; người lớn: C6,7)

● vùng dưới thanh môn nhỏ và dạng hình nón

● Vùng mô amydal, khẩu cái có thể lớn ở trẻ sắp đến trường hay đến trường, góp phần làm tắc nghẽn đường thở, có thể gây ngưng thở lúc ngủ

b/ Đường thở trong lồng ngực:

● Nhũ nhi và trẻ nhỏ có số lượng phế nang ít hơn, do đó diện tích trao đổi khí nhỏ hơn

● kích thước phế nang nhỏ hơn

● Thông khí bù trừ chưa phát triển, dễ xẹp phổi

● Các đường thở trong lồng ngực nhỏ hơn

c/ Cơ hô hấp và bơm:

● Trung tâm hô hấp chưa trưởng thành, thở không đều, nguy cơ ngưng thở

● Các xương sườn nằm ngang hơn với khoảng gian sườn nhỏ hơn

● Vùng tiếp xúc giữa cơ hoành và lồng ngực nhỏ hơn

● Các nhóm cơ ít phát triển hơn

● Lồng ngực đàn hồi hơn, với xu hướng xẹp, giảm dung tích cặn chức năng so với người lớn

5/ Cận lâm sàng:

5.1/ Xác định suy hô hấp

● Khí máu:

Lấy khí máu động mạch hay tĩnh mạch để đánh giá thông khí và oxy máu, tương xứng với SpO2 hay EtCO2, xác định suy hô hấp và mức độ suy hô hấp, tham khảo để điều trị, gợi ý tìm nguyên nhân

5.2/ Đánh giá hậu quả suy hô hấp: đánh giá ảnh hưởng chức năng cơ quan do thiếu

oxy và / hoặc ứ CO2

● Chức năng gan thận, troponin I, lactate máu

5.3/ Xác định nguyên nhân và hỗ trợ điều trị:

● Công thức máu, CRP, Procalcitonine, cấy, PCR máu và các bệnh phẩm khác để phân lập tác nhân

● Chọc dò dịch não tủy tìm phân ly đạm tế bào, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

● Đường huyết nhanh, điện giải

● Hình ảnh học:

✔ X quang mô mềm vùng cổ bên: xác định áp xe lớn sau hầu, viêm khí quản do viêm thực quản hay dị vật, lâm sàng là croup nặng do tắc nghẽn đường thở trên

✔ X quang ngực thẳng và nghiêng bên xác định nguyên nhân bệnh lý tim, phổi và trung thất như đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi, tràn khí, u trung thất

✔ X quang ngực thẳng thì hít vào sâu để xác định dị vật đường thở

✔ X quang bụng không sửa soạn hay nghiêng bên, tìm nguyên nhân suy hô hấp từ bụng

✔ Siêu âm tim xác định bệnh nhân suy tim do bất thường cấu trúc hay chức năng, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim, hỗ trợ chọc màng ngoài tim tại giường

✔ Siêu âm phổi chẩn đoán tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, viêm phổi, phù phổi, hỗ trợ điều trị nhanh chóng chọc dò màng phổi để giảm áp

✔ Siêu âm bụng tìm dịch tự do, u, viêm phúc mạc, tắc ruột, căng chướng bụng gây suy hô hấp

✔ CT scan cổ, ngực bụng trong trường hợp để xác định chẩn đoán nguyên nhân trong và ngoài ngực như u, bất thường mạch máu hay cấu trúc khác

✔ Nội soi hô hấp chẩn đoán bất thường đường thở, dị vật; 1 số trường hợp kết hợp điều trị bít tắc đường thở do chất tiết hô hấp

● Xét nghiệm gen: xác định bất thường kiểu hình, dị tật liên quan ảnh hưởng hô hấp, tư vấn người nhà

6/ Chẩn đoán:

6.1/ Chẩn đoán xác định:

● Xác định suy hô hấp dựa vào:

- Lâm sàng là chủ yếu: Nhịp thở, công thở, hiệu quả thở, màu sắc da

- Cận lâm sàng: PaO2 < 60 mmHg, và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg

● Mức độ suy hô hấp (bảng 3)

6.2/ Chẩn đoán nguyên nhân

Tiếp cận chẩn đoán tìm nguyên nhân

● Bệnh lý đường thở trên: trẻ thở rít, tư thế ngồi cúi người ra trước, ho sặc sụa, thở co kéo hõm trên ức, gợi ý dị vật đường thở, nếu có sốt nghi ngờ viêm khí quản, áp xe thành sau họng

● Bệnh lý đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo các khoảng liên sườn, nghe ran ngáy, ran rít, nghi ngờ viêm phổi, hen suyễn, xẹp phổi,…

● Chấn thương: trẻ chấn thương có suy hô hấp do chấn thương ngực nặng hay tổn thương trung khu hô hấp ở não và hành tủy gây suy hô hấp Siêu âm tại giường xác định các tình trạng nguy hiểm như tràn máu màng tim, màng phổi nhiều, trán máu ổ bụng

● Không chấn thương:

- Khò khè/ ran phổi + sốt:

✔ Viêm phổi: ran nổ khu trú, âm phế bào giảm, gợi ý nguyên nhân vi trùng, ran nổ lan tỏa hay khò khè gợi ý nguyên nhân siêu vi hay vi khuẩn không điển hỉnh Tuy nhiên, phổi không nghe ran hay khò khè không loại trừ viêm phổi X quang ngực thẳng đánh giá chẩn đoán

✔ Viêm tiểu phế quản: thường ở trẻ dưới 2 tuổi, thường sốt, chảy mũi, thở co lõm ngực, khò khè

✔ Hen suyễn: nếu đi kèm sốt, thường có viêm phổi hay xẹp phổi

✔ Dị vật đường thở: phế âm giảm khu trú

✔ U trung thất: u, bướu máu, nang phế quản hay hạch lympho lớn chèn ép đường thở gây khò khè, ho, x quang và CT scan xác định chẩn đoán