SD THUOC DIEU TRI THOÁI HÓA KHỚP

MỤC TIÊU1. Trình bày được các yếu tố nguy cơ, cơchế bệnh sinh, đặc điểm bệnh thoáihóa khớp.2. Trình bày được các tiêu chí chẩn đoánthoái hoái khớp.3. Trình bày được mục tiêu điều trị, cácphương pháp điều trị thoái hóa khớp.4. Trình bày được các nhóm thuốc chínhdùng trong điều trị thoái hóa khớp.NỘI DUNG1. Sinh lý bệnh thoái hóa khớp2. Chẩn đoán3. Điều trị1. Sinh lý bệnh“ Old age, Arthritis ”Thoái hóa khớp(osteoarthritis , osteoarthrosis )Thoái hóa khớp là tình trạng tổn thương mạn tính ở sụnkhớp và mô xương dưới sụn, kèm theo phản ứng viêmvà lượng dịch khớp giảm.Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa củasụn khớp, kèm theo những thay đổi của phần xươngdưới sụn và màng hoạt dịch.Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tìnhtrạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp.Thoái hóa khớpDịch tễ học các bệnh lý cơ xương khớphttp:www.medscape.orgviewarticle436984Thoái hóa khớp và tuổi tácTần suất bệnh OA theo tuổi Tổng hợp tế bào sụn thay đổi theo tuổiArthritis Research UK 19982016The estimated proportion ofpeople in the UK who havesought treatment forosteoarthritis of the knee,by gender and agegroupBệnh thoái hóa khớp theo tuổi và giớiThe estimated proportionof people in the UK whohave sought treatmentforosteoarthritis of the handand wrist by gender andage groupOA khớp gối O

THOÁI HÓA KHỚP

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm bệnh thoái hóa khớp

2 Trình bày được các tiêu chí chẩn đoán thoái hoái khớp

3 Trình bày được mục tiêu điều trị, các phương pháp điều trị thoái hóa khớp

4 Trình bày được các nhóm thuốc chính dùng trong điều trị thoái hóa khớp

NỘI DUNG

1 Sinh lý bệnh thoái hóa khớp

2 Chẩn đoán

3 Điều trị

1 Sinh lý bệnh

“ Old age, Arthritis ”

 Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp

Thoái hóa khớp

Dịch tễ học các bệnh lý cơ xương khớp

Thoái hóa khớp và tuổi tác

The estimated proportion of people in the UK who have sought treatment for osteoarthritis of the knee,

by gender and age group

Bệnh thoái hóa khớp theo tuổi và giới

The estimated proportion

of people in the UK who have sought treatment for and wrist by gender and age group

OA khớp gối OA khớp tay & cổ tay

Vị trí xảy ra thoái hóa khớp theo giới

Linking obesity and OA

Nguyên nhân

• Thoái hoá khớp nguyên phát

Do quá trình lão hóa, yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường )

• Thoái hoá khớp thứ phát

Sau các chấn thương

Nguyên nhân bệnh sinh

Nguyên nhân sinh bệnh

Matrix metalloproteinase

(MMPs)

major components of bone and cartilage

MMP-1 MMP-2 MMP-8 MMP-13 MMP-14 MMP-18

MMP-9

but not triple-helical collagens

MMP-3 MMP-10 MMP-11

 Sinh lý : MMPs có vai trò quan trọng

trong nhiều quá trình sinh học của

cơ thể

 Bệnh lý : khi bị kích hoạt do tiếp xúc

với tia UV hoặc do viêm sưng MMP

góp phần vào việc phân hủy

collagen, đồng thời ức chế sự tổng

hợp hình thành collagen mới

Quá trình thoái hóa khớp

Giai đoạn 1: Hiện tượng sinh cơ học

phá hủy protein sụn

Giai đoạn 2: Tổn thương bề mặt sụn

phóng thích các sản phẩm phân hủy vào trong dịch khớp: collagen, proteoglycan, vi tinh thể

Giai đoạn 3: Viêm màng hoạt dịch phản ứng

đại thực bào giải phóng các sản phẩm phân hủy, phóng thích ra men protease và cytokine tiền viêm chủ yếu là IL-1,TNF, NO

Sụn khớp mất cân bằng nội môi

(Interleukine 1 – IL1)

Cơ chế :

Derek T Holyoak - Ann Biomed Eng 2016

Anabolism Catabolism

 Thúc đẩy quá trình dị hóa trong thoái hóa khớp

và giảm các thành phần ngoại bào của tế bào sụn (cartilage extracellular components) :

bào của sụn (matrix)

 Thúc đẩy sản xuất các cytokine khác :

IL-1 , IL-6 và IL-8

 T ương tác với các thụ thể TNFR1 và TNFR2 để kích hoạt neuron cảm giác (sensory neurons) dẫn đến đau liên quan đến viêm khớp

TNF = yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor)

ĐỒNG HÓA

(Anabolism)

Ảnh hưởng trực tiếp đến sụn bằng cách giảm các thành phần chất nền

Ức chế hoạt tính của tế bào sụn , ngăn cảm quá trình đồng hóa

DỊ HÓA

(Catabolism)

Cảm ứng sự sản xuất collagenase và

(synovial fibroblasts) và các tế bào sụn (chondrocytes)  sự hủy hoại sụn

Catabolic

Anabolic

Main functions of IL-1

Georg Schett , - Nature Reviews Rheumatology 12, 14–24 (2016)

Nitric Oxide

 Trong thoái hóa khớp, tế bào sụn làm tăng sản sinh enzyme nitric oxide synthase ( iNOS )

 tăng một lượng lớn Nitric oxide ( NO )

 Đến lượt NO được tạo thành, lại làm tăng các cytokine tiền viêm khác và ức chế tổng hợp proteoglycan và collagen II

Catabolic

Anabolic

Schematic diagram of the different types

Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp

(OA)

Yếu tố nguy cơ

Không can thiệp được:

Yếu tố nguy cơ

THOÁI HÓA KHỚP

Bệnh lý / Thuốc

- Bệnh cường giáp, ĐTĐ, suy thận

- Corticoid, heparin,…

Risk factors for OA vary in their contribution to

susceptibility over time

Sandell, L J (2011) Etiology of osteoarthritis: genetics and synovial joint development

2 Chẩn đoán

VỊ TRÍ XẢY RA THOÁI HOÁ KHỚP

THK các vị trí thường gặp

Triệu chứng tiến triển chậm và tăng dần theo thời gian:

◦Đau: trong lúc và sau vận động

◦Yếu khớp: thấy yếu khi cầm vật nắm nhẹ

◦Cứng khớp: vào buổi sáng sau khi thức dậy hoặc sau 1 lúc dài bất động, giảm sau khi tập nhẹ khởi động khớp

◦Nghe tiếng lạo xạo khi vận động

◦Hạn chế cử động: tầm vận động giảm

◦Sưng nhẹ ở khớp

◦Chồi xương ở các khớp nông sát da

Triệu chứng

Triệu chứng

Khớp hông:

◦Đau vùng bẹn, lan sau mông

◦Đôi khi đau ở khớp gối và đùi

Chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo ACR 1991

(ACR: American College of Rheumatology)

Lâm sàng, X-quang và xét nghiệm Lâm sàng đơn thuần

1 Đau khớp gối trong 1 tháng

Chẩn đoán thoái hóa khớp háng theo

ACR (1986)

1 Đau khớp háng (hầu như đau cả ngày)

2 Tốc độ lắng máu giờ đầu (<20mm)

3.X-quang có gai xương ở chỏm xương đùi hoặc

ổ cối

4 Hẹp khe khớp háng

Chẩn đoán khi có: yếu tố 1+2+3 hoặc 1+2+4 hoặc 1+3+4

Chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng

Chẩn đoán thoái hóa cột sống cổ

• (1) Có hội chứng cột sống cổ

• (2) Tuổi >=40

• (3) Có tiếng lạo xạo khi vận động cột sống cổ

• (4) X-quang cột sống cổ có dấu hiệu thoái hóa

Chẩn đoán khi có 1+2+4 hoặc 2+3+4

Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt thoái hóa khớp với các vấn đề xương khớp sau:

-Các bệnh lý viêm khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp Gout, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, lao khớp, viêm khớp không đặc hiệu khác

-Các bệnh lý của cột sống: loãng xương, gãy lún thân đốt sống, dày dây chằng vàng hoặc viêm thân đốt sống đĩa đệm, đa u tủy xương, ung thư di căn cột sống

3 Điều trị

Mục tiêu điều trị

− Giảm đau trong các đợt tiến triển

− Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế

và ngăn ngừa biến dạng khớp

− Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi

− Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Am J Manag Care 2009;15(8 suppl):S236-S243

NSAID Corticosteroid IA

Chondroitin Glucosamin Piascledin Diacerein Hyaluronate IA

THK gối – Khuyến cáo của ESCO 2019

Các biện pháp không dùng thuốc

Thuốc giảm đau - THK

Điều trị đau trong THK

Thuốc giảm đau - NSAIDs

− Thuốc giảm đau:

Điều trị cơ bản bệnh THK

Thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm - SYSADOA

Glucosamin

• Glucosamin cần cho sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn tổng hợp proteoglycan, làm tăng độ cứng của mô sụn, làm giảm quá trình thoái hóa và chấn thương sụn

• Glucosamin còn ức chế các enzyme hủy sụn khớp và các interleukin nên cũng góp phần làm giảm thoái hóa khớp theo cơ chế bệnh sinh

Chất điều hòa cytokine: Diacerin

Tác động kép của diacerein trên thoái hóa khớp

“A cytokine modulator for OA”

ĐỒNG HÓA

Dị HÓA

Anti-Catabolic : Inhibit synthesis and action of IL-1 resulting

to reduce Cytokines, MMPs & NO

Enhance Anabolic

Stimulate TGF-B to produce

more matrix

1 Caron JP, Fernandes JC, Martel-Pelletier J, et al Arthritis Rheum 1996;39;1535-44

2 Pelletier JP, Caron JP, Evans CH, et al Arthritis Rheum 1997;40:1012-19

3 Fernandes JC, Tardif G, Martel-Pelletier J, et al Am J Pathol 1999;154:1159-69

REIN DIACEREIN REIN

DIACETYL REIN

Diacerein vs Piroxicam

thoái hóa khớp gối

 Diacerein hiệu quả # piroxicam,

 Hiệu lực « carry-over effect »

70

%

Carry-over effect

Độ hẹp khe khớp / năm

so với baseline

Dougados M et al., Arthritis Rheum 2001 Vol.44, No.11 p2539-47

NGHIÊN CỨU TRƯỜNG DIỄN

DIACEREIN > CẤU TRÚC SỤN KHỚP

Corticoid

Chống chỉ định sử dụng corticoid đường toàn thân Tiêm corticoid vào khoang khớp thường rất có hiệu quả đối với các triệu chứng đau của thoái hóa khớp nhưng không nên tiêm quá 2 đợt/năm Thường dùng: + Hydrocortison acetate: mỗi đợt 2 - 3 mũi, tiêm cách nhau 5 - 7 ngày Không tiêm > 4 mũi/đợt

+ Các chế phẩm có tác dụng trung bình và dài như Diprospan, Depomedrol: 1 - 2 mũi, cách nhau 6 - 8 tuần

Tác dụng phụ của thuốc

OA

Điều trị thuốc – Tổn thất đi kèm

PROSTAGLANDIN E2

- nguy cơ LOÉT DD

PROSTACYCLIN

- nguy cơ TIM MẠCH

Tác dụng phụ: NSAIDs

Tác dụng phụ: Diacerein

Diacerein- Thay đổi màu nước tiểu

Đặc điểm lý hóa của nhóm

chất antraquinon (màu thay

đổi theo pH) và không có ý

nghĩa lâm sàng hoặc bệnh lý

 Uống nhiều nước

 Uống với vitamin C

 Vài tr ường hợp được báo cáo

Sẽ tự hết khi ngừng điều trị với Diacerein

 Không báo cáo về phát ban hay tăng bạch càu ái toan từ các nghiên cứu

Burkhard F Leeb, 2010

European Musculoskeletal Review

Diacerein- dị ứng da

Diacerein- tác dụng phụ tiêu chảy

Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology © 2000 Thieme

Large Bowel Irritant Purgatives

Thường xảy ra trong

2 tuần đầu Mức độ nhẹ đến vừa

Tự khỏi trong quá trình điều trị Không làm mất điện

giải

Diacerein- TDP tiêu chảy

Uống trong bữa ăn

Khởi đầu bằng liều thấp

Tỉ lệ tiêu chảy liên quan đến việc chỉnh liều

2 Worawit Louthrenoo et al.OsteoArthritis and Cartilage

Not serious , Not lead to any patient dropping out of the study

88.9% of patients judged the tolerability

as ‘‘good’’ to ‘‘very good’’

More severe events observed in the NSAID group e.g GI hemorrhage

Giải pháp hạn chế TDP tiêu chảy

)

Diacerein

Glucuronic (60%)

Sulfate (20%)

Diacerein Rhein

Rhein Glucuronide

Rhein Sulfate

de-acetylation

Conjuration

Diacerein - tác dụng trên gan

Diacerein không chuyển hóa qua CYP450

Barre J & Tillement JP, 1993

Study Dosage Duration Results

No increase in any serum enzymes

No macro- or microscopic changes in the liver

No change in relative liver weights

No increase in any serum enzymes

No macro- or microscopic changes in the liver Mengs U et al

1990

0, 5, 50, 100

No change in relative liver weights

No increase in any serum enzymes

No macro- or microscopic changes in the liver

No increase in any serum enzymes

No macro- or microscopic changes in the liver Martin T et al

1994

0, 0, 3, 10, 20

No change in liver weights

No increase in any serum enzymes

No macro- or microscopic changes in the liver Goburdhun R

1990

0, 5, 30, 60

No change in liver weights

No increase in any serum enzymes

Mô hình thử độc tính trên gan

viscosupplementation

Kết hợp điều trị thoái hóa khớp

Multimodal management of osteoarthritis

Non-

Pharmacological

treatment Pharmacological

treatment Surgery

Phòng bệnh

Kết luận