KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ TỪ THÁNG 012020 32020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 7720201 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ TỪ THÁNG 012020 32020 Cán bộ hướng dẫn: GS.TSKH. BÙI TÙNG HIỆP Sinh viên thực hiện: TRẦN THỊ TRÚC PHƯƠNG MSSV:15D720401368 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 10D Cần Thơ, năm 2020 i LỜI CẢM ƠN Để thực hiện và hoàn thành bài khoá luận này tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu Trường đại học Tây Đô, quý thầy cô Khoa Dược – Điều Dưỡng Trường đại học Tây Đô, thư viện Trường đại học Tây Đô đã tạo điều kiên thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành khoá luận. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi lấy số liệu để có thể hoàn thành bài khoá luận này. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất với Thầy GS.TSKH Bùi Tùng Hiệp là người tận tình hướng dẫn, cũng như nhắc nhở, sửa chữa và giúp đỡ tôi hoàn thiện khoá luận. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến ba mẹ, bạn bè đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua. Bài khoá luận này được thực hiện trong thời gian có hạn và kiến thức còn hạn chế của tôi do vậy chắc chắc không tránh khỏi thiếu sót. Rất mong nhận được sự góp ý từ quý thầy cô để khoá luận được hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn Cần Thơ, ngày….tháng….năm 2020 Sinh viên thực hiện Trần Thị Trúc Phương ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn của GS.TSKH Bùi Tùng Hiệp. Nội dung trong bài khoá luận có tham khảo và sử dụng tài liệu, thông tin được đăng tải trên các tạp chí khoa học, sách, luận văn và trang web theo danh mục tài liệu tham khảo của khoá luận. Các dữ kiện, kết quả nêu trong khoá luận là hoàn toàn trung thực. Tôi xin chịu trách nhiệm cho lời cam đoan này. Cần Thơ, ngày … tháng … năm 2020 Sinh viên thực hiện Trần Thị Trúc Phương iii TÓM TẮT Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ cộng đồng. Hiện nay, đái tháo đường đang là nguy cơ tử vong thứ tư trên thế giới, và là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong tại Việt Nam (2015). Việc lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu. Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 012020 – 32020” được thực hiện giúp chúng ta hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân. Mục tiêu Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 210 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Kết quả Trong nghiên cứu, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có độ tuổi trung bình là 65,6 ± 12,3 tuổi, đa số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 60 đến 69 tuổi chiếm 33,8%. Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 73,3% cao hơn 2,7 lần so với bệnh nhân nam. Chỉ số khối cơ thể trung bình của bệnh nhân là 21,77 ± 2,75 kgm2 . Có 81,9% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường. Đa số bệnh nhân có từ 1, 2 bệnh mắc kèm, trong đó tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3%. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu sau ăn lúc nhập viện là 17,6%, lúc ra viện là 73,8%. Mức HbA1c trung bình là 10,01 ± 2,9%. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu là 44,5% lúc vào viện và 77,6% lúc ra viện. Có 67,9% bệnh nhân đạt chỉ số cholesterol toàn phần, 38,8% đạt chỉ số triglycerid. Phác đồ điều trị: Đơn trị liệu chiếm 74,3%, đa trị liệu chiếm 25,7%. Trong đơn trị liệu, nhóm insulin được sử dụng nhiều nhất chiếm 49,5%. Trong đa trị liệu, phối hợp 2 thuốc chiếm 21,4%, ba thuốc chiếm 4,3%. Kiểu phối hợp insulin tác dụng nhanh + insulin hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 5,7%. Thời gian điều trị: Đa số bệnh nhân điều trị < 7 ngày chiếm 45,2%. Kết luận: Việc sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu đều phù hợp theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2018. Hầu hết bệnh nhân ra viện đều đạt mục tiêu điều trị. iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN................................................................................................................ i LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................... ii TÓM TẮT.................................................................................................................... iii DANH SÁCH BẢNG .................................................................................................. vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... viii MỞ ĐẦU ........................................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................2 1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .........................................................................................2 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường..........................................................................2 1.1.2. Dịch tể học đái tháo đường .........................................................................2 1.1.3. Phân loại ĐTĐ ............................................................................................2 1.1.4. Yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2 ..........................................................4 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh.........................................................................................5 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng ....................................5 1.1.7. Chẩn đoán ...................................................................................................7 1.1.8. Các biến chứng thường gặp ........................................................................8 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ........................................................10 1.2.1. Mục đích điều trị.......................................................................................10 1.2.2. Mục tiêu điều trị........................................................................................10 1.2.3. Nguyên tắc và phương pháp điều trị.........................................................11 1.2.4. Các nhóm thuốc điều trị chính ..................................................................13 1.2.5. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 .............21 CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................24 2.2.1. Phương pháp chọn mẫu.............................................................................24 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................24 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................24 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu....................................................................24 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU............................................................................26 2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ..........................................26 2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2...............................28 2.3.3. Xử lý số liệu..............................................................................................31 v 2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ..............................................................................................31 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN .............................................................32 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU........................................................32 3.1.1. Tuổi...........................................................................................................32 3.1.2. Giới tính ....................................................................................................33 3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) và thể trạng bệnh nhân.....................................34 3.1.4. Tiền sử ĐTĐ .............................................................................................35 3.1.5. Bệnh mắc kèm...........................................................................................35 3.1.6. Đường huyết lúc đói..................................................................................37 3.1.7. HbA1c........................................................................................................38 3.1.8. Chỉ số lipid máu ........................................................................................39 3.1.9. Đánh giá chức năng thận...........................................................................39 3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 ..........................40 3.2.1. Danh mục nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ...........40 3.2.2. Insulin .......................................................................................................41 3.2.3. Nhóm biguanid..........................................................................................42 3.2.4. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 .......................................................................42 3.2.5. Thời gian điều trị của bệnh nhân ..............................................................45 3.2.6. Hiệu quả kiểm soát đường huyết ..............................................................46 3.2.7. Hiệu quả kiểm soát huyết áp.....................................................................46 CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT.................................................................48 4.1. KẾT LUẬN.......................................................................................................48 4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................48 4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ........49 4.2. ĐỀ XUẤT..........................................................................................................49 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................50 PHỤ LỤC A ............................................................................................................. PL1 PHỤ LỤC B ............................................................................................................. PL3 vi DANH SÁCH BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2018) ...................................................8 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế (2015)......................................... 10 Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018)........................................... 11 Bảng 1.4. Các loại insulin (Bùi Tùng Hiệp, 2018)....................................................... 13 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá thừa cân béo phì dựa vào BMI (Bộ Y tế, 2015)......... 27 Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018)........................................... 28 Bảng 2.3. Mục tiêu huyết áp và lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018) ...................................................................................................................................... 28 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận theo ADA (2018) .............................. 28 Bảng 2.5. Hướng dẫn điều trị ĐTĐ theo ADA (2018)................................................. 29 Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................... 32 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân theo BMI.................................................................... 34 Bảng 3.3. Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu................................................... 36 Bảng 3.4. Chỉ số đường huyết lúc đói của bệnh nhân.................................................. 37 Bảng 3.5. Tỷ lệ (%) bệnh nhân đạt ĐHMT khi nhập viện ........................................... 38 Bảng 3.6. Chỉ số HbA1c của bệnh nhân ....................................................................... 38 Bảng 3.7. Tỷ lệ (%) bệnh nhân đạt HbA1c mục tiêu.................................................... 38 Bảng 3.8. Chỉ số lipid máu của bệnh nhân................................................................... 39 Bảng 3.9. Chỉ số ure và creatinin của bệnh nhân ......................................................... 40 Bảng 3.10. Các nhóm thuốc sử dụng trong nghiên cứu ............................................... 40 Bảng 3.11. Các dạng insulin dùng trong mẫu nghiên cứu ........................................... 41 Bảng 3.12. Thuốc nhóm biguanid sử dụng trong mẫu nghiên cứu .............................. 42 Bảng 3.13. Phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu ...................................................... 42 Bảng 3.14. Các nhóm thuốc đơn trị liệu trong mẫu nghiên cứu .................................. 43 Bảng 3.15. Các phối hợp 02 thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................. 44 Bảng 3.16. Các phối hợp 03 thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................. 45 Bảng 3.17. Thời gian điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................... 45 Bảng 3.18. Đường huyết sau ăn của bệnh nhân ........................................................... 46 Bảng 3.19. Huyết áp của bệnh nhân lúc vào viện và lúc ra viện.................................. 46 vii DANH SÁCH HÌNH Hình 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................................ 32 Hình 3.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính .............................................................. 33 Hình 3.3. Thể trạng bệnh nhân..................................................................................... 34 Hình 3.4. Tiền sử đái tháo đường của bệnh nhân......................................................... 35 Hình 3.5. Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân ................................................................. 36 Hình 3.6. Tỷ lệ (%) các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu .......................... 41 Hình 3.7. Tỷ lệ (%) các nhóm thuốc đơn trị liệu trong mẫu nghiên cứu ..................... 43 Hình 3.8. Số thuốc phối hợp trong điều trị và tỷ lệ (%)............................................... 44 Hình 3.9. Tỷ lệ (%) thời gian điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu............... 45 viii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ATP Adenosine triphosphate BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể DPP – 4 Dipeptidyl peptidase 4 Thuốc ức chế DPP 4 ĐHMT Đường huyết mục tiêu ĐTĐ Đái tháo đường FPG The Fasting Plasma Glucose Test Xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói GLP 1 Glucagon Like Peptide 1 Thụ thể GLP 1 HAMT Huyết áp mục tiêu HbA1c Glycated hemoglobin Hemoglobin gắn protein vào tế bào HDL C High Destiny Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao IDF International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế LDL C Low Destiny Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp MODY Maturity Onset Diabetes of the Young Đái tháo đường trưởng thành khởi phát ở người trẻ MTĐT Mục tiêu điều trị PPARa Peroxysomal proliferator receptor a SGLT2 Sodium Glucose Linked Transporters 2 Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri – glucose TB ± SD Trung bình ± Độ lệch chuẩn THA Tăng huyết áp TZD Thiazolidinedion WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới 1 MỞ ĐẦU Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Cùng với việc sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít vận động thể lực thì đái tháo đường đang trở thành đại dịch nguy hiểm trên thế giới cũng như ở Việt Nam (Bộ Y tế, 2015). ĐTĐ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: Biến chứng thận có thể gây suy thận giai đoạn cuối, biến chứng thần kinh làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân, là nguyên nhân gây cắt cụt chi không do chấn thương, biến chứng ở mắt gây mù loà, biến chứng tim mạch gây tử vong…(Bộ Y tế, 2015). Là một bệnh mạn tính, đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc để điều trị triệu chứng và biến chứng do tăng đường huyết suốt đời. Tuy nhiên với sự phát triển của Y học thì thuốc điều trị đái tháo đường ngày càng đa dạng, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, với diện tích 61.644 m2 , quy mô 1.000 giường, 45 khoaphòng, 2 Trung tâm với 1.375 công chức, viên chức và người lao động chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe người dân khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế cũng như đời sống thì tỷ lệ bệnh nhân điều trị ĐTĐ nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ngày một tăng (http:bvtwct.vn). Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng điều trị và sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân đái tháo đường, nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 012020 đến tháng 032020” được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá do nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt về tình trạng tiết insulin, về tác dụng của insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015). 1.1.2. Dịch tể học đái tháo đường 1.1.2.1. Thế giới Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Trên toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20 79), có nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người bị bệnh ĐTĐ, tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người thì có 1 người bị bệnh ĐTĐ (IDF, 2017). Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít không hoạt động thể lực ở trẻ em ở nhiều quốc gia, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng (IDF, 2017). Số người bị ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng, một nửa số người bị bệnh chưa được chẩn đoán. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi…(IDF, 2017). 12% chi phí y tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đái tháo đường, năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD (IDF, 2017). Tuy nhiên, bệnh ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng, ngăn chặn được. Có tới 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý, con số này có thể tới 160 triệu người vào năm 2040 (IDF, 2017). 1.1.2.2. Việt Nam ĐTĐ là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong tại Việt Nam. Năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 (Bộ Y tế, 2015). Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế. Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Bộ Y tế, 2015). 1.1.3. Phân loại ĐTĐ Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Đái tháo đường typ 1 3 Đái tháo đường typ 2 Đái tháo đường thai kỳ Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ di truyền đơn gen, ĐTĐ do các bệnh nội tiết, ĐTĐ do bệnh tuỵ, ĐTĐ do thuốc, hoá chất. 1.1.3.1. Đái tháo đường typ 1 ĐTĐ typ 1 hay còn được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, là một tình trạng mãn tính, trong đó tuyến tuỵ sản xuất insulin ít hoặc không có, nội tiết tố cần thiết để cho phép đường (glucose) nhập vào tế bào để sản xuất năng lượng. Bệnh hầu hết gặp ở lứa tuổi trẻ (80% các trường hợp được phát hiện tuổi dưới 30). Chiếm khoảng 5 – 15% tổng số các trường hợp ĐTĐ, với các đặc điểm sau: Bệnh khởi phát sớm với các triệu chứng rõ ràng, rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân nhanh). Có kháng thể kháng tế bào beta tuyến tuỵ trong máu. Tuỵ bị teo nhỏ do tế bào beta bị tổn thương nặng nề. Điều trị bằng insulin bắt buộc (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 1.1.3.2. Đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, là thể bệnh hay gặp nhất của ĐTĐ. Bệnh là sự phối hợp giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường, với cơ chế gây bệnh là sự nhạy cảm đối với insulin (kháng insulin) ở gan, cơ vân, có thể kèm theo sự suy chức năng của tế bào beta làm giảm tiết insulin (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85 – 90% tổng số các bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh thường gặp sau 40 tuổi, nhưng ngày nay ngày càng gặp ở lứa tuổi trẻ hơn với các triệu chứng không rõ ràng (20% là tình cờ phát hiện được) (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). ĐTĐ typ 2 không bắt buộc sử dụng insulin mỗi ngày do đường huyết có thể được kiểm soát bằng các thuốc hạ đường huyết đường uống (ADA, 2018). 1.1.3.3. Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ, nếu chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện thì dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai. Hiện nay, ước tính có khoảng 5% phụ nữ mang thai bị ĐTĐ thai kỳ và thường gặp ở 3 tháng giữa của thai kỳ. Những bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ cần được kiểm soát đường huyết chặt chẽ và theo dõi thường xuyên sự phát triển của thai nhi để phát hiện sớm, kịp thời những biến chứng để có những biện pháp can thiệp thích hợp, hiệu quả (http:benhvien108.vn). 1.1.3.4. Đái tháo đường khác • ĐTĐ đơn gen: 4 Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di chuyển theo gen trội trên tế bào beta (ĐTĐ đơn gen thể MODY). Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di chuyển theo gen lặn trên tế bào beta. Các thể bệnh này hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em. • ĐTĐ do khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin: Đề kháng insulin typ A, hội chứng Rabson – Mendenhall, hội chứng Leprechaunism, ĐTĐ thể teo mỡ. • ĐTĐ do bệnh lý tuỵ: Viêm tuỵ, chấn thương, u, cắt tuỵ, xơ sỏi tuỵ, nhiễm sắt tố sắt… • ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: Hội chứng to đầu chi, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon. • ĐTĐ do thuốc, hoá chất: Một số loại thuốc có thể dẫn đến ĐTĐ như: Interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm…(Bộ Y tế, 2017). 1.1.4. Yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2 • Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát bệnh ĐTĐ. Khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 2 có bà con thân thuộc cũng bị mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Nghiên cứu trên những gia đình có bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 2 thấy: Có khoảng 6% anh chị em ruột cùng mắc bệnh ĐTĐ typ 2, và khi bố mẹ bị ĐTĐ typ 2 thì 5% con cái của họ sẽ mắc ĐTĐ typ 2. Hai trẻ sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 90 – 100% so với 6 – 10% ở cặp sinh đôi khác trứng (IDF, 2018; Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). • Béo phì Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh ĐTĐ typ 2. Năm 1985, WHO đã công nhận đây là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2, nguy cơ béo phì càng gia tăng khi ăn uống thừa năng lượng, ít vận động thể lực. Ở người béo phì, các tế bào mỡ tăng hoạt động phân giải, giải phóng nhiều acid béo tự do vào hệ thống tĩnh mạch cửa. Các acid béo này ảnh hưởng tới một chuỗi các quá trình chuyển hoá ở gan, trong đó có chuyển hoá glucid (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). • Thói quen ăn uống Khi ăn uống không hợp lý sẽ dẫn đến sự mất cân bằng và dư thừa năng lượng, cùng với việc ít vận động sẽ thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Ở người có thói quen ăn nhiều glucid, lipid, uống nhiều rượu là những yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ typ 2 (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). • Tăng huyết áp Có nhiều bằng chứng đã xác nhận, nồng độ glucose và insulin huyết tương ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn người không có tăng huyết áp cùng lứa tuổi và cân nặng. Người tăng huyết áp có tỷ lệ giảm dung nạp glucose cao gấp 2 lần người không bị tăng huyết áp (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 5 • Tuổi Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ càng lớn. Ở người lớn tuổi, tuyến tuỵ có thể bị xơ hoá gây giảm tiết insulin dẫn đến tăng glucose máu (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). • Giảm dung nạp glucose Những người có rối loạn dung nạp glucose khả năng tiến triển thành ĐTĐ rất cao (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). • Tiền sử sinh con nặng trên 4 kg Phụ nữ sinh con có cân nặng trên 4 kg được coi như một yếu tố nguy cơ đối với cả người mẹ và bé. Các bà mẹ này có nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 cao hơn so với phụ nữ bình thường. Những đứa trẻ này thường bị béo phì từ nhỏ, rối loạn dung nạp glucose và bị ĐTĐ typ 2 khi lớn tuổi (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). • Yếu tố môi trường Yếu tố môi trường và tiếp xúc với một số bệnh nhiễm virus cũng có liên quan đến nguy cơ phát triển ĐTĐ (IDF, 2017). 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 1 thường được gây ra do phản ứng tự miễn của cơ thể, làm phá huỷ tế bào b ở tiểu đảo langerhans của tuyến tuỵ và có thể dẫn đến khiếm khuyết tiết insulin tuyệt đối. ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: Giảm bài tiết insulin ở tuyến tuỵ, kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose ở gan. Trong đó, sự đề kháng insulin và bất thường trong việc bài tiết insulin là hai yếu tố chính. Để khảo sát yếu tố nào ưu thắng phải nghiên cứu từ giai đoạn tiền lâm sàng bởi khi bệnh ĐTĐ typ 2 xuất hiện trên lâm sàng thì các rối loạn đều đã hiện diện. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc kháng insulin xảy ra trước khi có sự bất thường bài tiết insulin. Sự kháng insulin liên quan chặt chẽ tới tình trạng béo phì, đặc biệt là béo phì trung tâm – rất phổ biến trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Trong giai đoạn sớm của bệnh việc dung nạp glucose vẫn bình thường vì mặc dù có kháng insulin nhưng bù lại tế bào b lại sản xuất nhiều hơn mức bình thường. Tuy nhiên các tế bào b không thể duy trì sự tăng tiết quá mức trong một thời gian dài nên sau đó lượng insulin tiết ra cũng giảm. Vì vậy, cùng với gan tăng sản xuất glucose, đường huyết sẽ tăng cao và sẽ kéo theo các triệu chứng lâm sàng. Sau một số năm mắc bệnh tuỵ cũng cạn kiệt insulin và lúc đó bệnh nhân ĐTĐ typ 2 phải phụ thuốc vào insulin ngoại sinh (ADA, 2018). 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng 1.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng Bốn triệu chứng chính của bệnh là: Ăn nhiều: Người bệnh ăn nhiều hơn bình thường, hay đói phải ăn thêm. 6 Uống nhiều: Người bệnh hay khát nước, uống nước nhiều. Tiểu nhiều: Đi tiểu nhiều về số lượng và số lần. Gầy sút nhanh: Sút cân nhanh mặt dù vẫn ăn nhiều. Ngoài ra, có thể biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như mệt mỏi, nhìn mờ, chỉ có thể nghi ngờ bệnh khi có các biến chứng như vết mụn nhọt trên da, giảm phản xạ gân xương, đục thuỷ tinh thể sớm, các bệnh mạch máu như thiểu năng động mạch vành… Bốn triệu chứng nêu trên là các triệu chứng điển hình, thường gặp rõ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, các triệu chứng trên có thể không rõ ràng và trong một số trường hợp, người bệnh có thể chỉ có một trong các triệu chứng (như gầy sút cân) và thường đến khám bệnh vì biểu hiện của các biến chứng như hay có mụn nhọt, hay bị tê chân tay, mờ mắt do đục thuỷ tinh thể…(Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 1.1.6.2. Xét nghiệm cận lâm sàng Glucose huyết tương lúc đói Xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói (tên tiếng Anh là The fasting plasma glucose test và viết tắt là FPG) là phương pháp thường được sử dụng để xét nghiệm ĐTĐ. FPG đo mức đường trong máu sau khi nhịn ăn hoặc không ăn bất cứ thứ gì trong ít nhất 8 giờ. Người mắc bệnh ĐTĐ là khi đường huyết lúc đói lớn hơn 126 mgdL và có một số xét nghiệm máu xác khác cũng cho kết quả bất thường. Những xét nghiệm này có thể được lặp lại vào ngày tiếp theo hoặc bằng cách đo glucose 2 giờ sau bữa ăn. Tuy nhiên, nếu bạn có đường huyết lúc đói bình thường, nhưng lại có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ hoặc có triệu chứng của bệnh ĐTĐ, bác sĩ có thể thực hiện thêm nghiệm pháp dung nạp glucose để chắc chắn rằng bạn không bị tiểu đường. Một số người có chỉ số đường huyết lúc đói bình thường, nhưng lượng đường trong máu của họ tăng nhanh sau khi ăn. Những người này có thể bị giảm dung nạp glucose. Nếu lượng đường trong máu của họ đủ cao thì cũng có thể được chẩn đoán mắc ĐTĐ (https:www.vinmec.com). Glucose huyết tương bất kỳ Có thể thực hiện bất cứ lúc nào, không liên quan đến bữa ăn. Xét nghiệm có thể được tiến hành vài lần trong ngày và được cho là bất thường nếu có sự biến động lớn giữa các kết quả xét nghiệm trong ngày (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống là phương pháp được sử dụng để đo khả năng sử dụng đường glucose của cơ thể, đây chính là một nguồn năng lượng chính vô 7 cùng quan trọng của cơ thể. Phương pháp còn có thể được dùng để chẩn đoán bệnh tiền ĐTĐ và ĐTĐ. Trong đó phổ biến nhất là để kiểm tra ĐTĐ thai kỳ. Việc thực hiện xét nghiệm này được các bác sĩ khuyến khích đối với phụ nữ mang thai trong trường hợp có mắc ĐTĐ thai kỳ. Đặc biệt nghiệm pháp glucose được khuyên thực hiện đối với phụ nữ mang thai khi ở 24 – 28 tuần thai kỳ. Ngoài ra, đối với những người đang nghi ngờ hoặc có những yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 thì xét nghiệm này còn được khuyến khích thực hiện. Xét nghiệm này sẽ được chỉ định thực hiện với những ai có mức đường huyết khi đói cao hơn 126mgdL hoặc xét nghiệm HbA1c lớn hơn 6,5% (https:www.vinmec.com). HbA1C HbA1c là xét nghiệm máu dùng để kiểm tra lượng glucose gắn với hemoglobin trong các tế bào hồng cầu. Người mắc đái tháo đường hoặc các bệnh làm tăng lượng đường trong máu sẽ có lượng glucose gắn với hemoglobin nhiều hơn. Bản chất của xét nghiệm HbA1c chính là xác định nồng độ phần trăm hemoglobin bị glycosyl trong tổng số hemoglobin để đánh giá nồng độ glucose trong máu trong khoảng thời gian 2 4 tháng trước đó. Chỉ định thực hiện xét nghiệm HbA1c sẽ tùy thuộc vào loại ĐTĐ, khả năng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân nhưng được khuyến cáo tiến hành 2 4 lần mỗi năm. Khi lần đầu chẩn đoán ĐTĐ thì những lần xét nghiệm tiếp theo có thể thường xuyên hơn nếu bác sĩ thấy khả năng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân không tốt. Xét nghiệm HbA1c có thể được dùng với mục đích chẩn đoán và sàng lọc trong khám sức khỏe định kỳ hoặc nghi ngờ mắc ĐTĐ vì bệnh nhân có các dấu hiệu của tăng nồng độ glucose máu như: khát nước, tiểu nhiều, mệt mỏi, mờ mắt, nhiễm trùng lâu lành… (https:www.vinmec.com). 1.1.7. Chẩn đoán Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), ĐTĐ được chẩn đoán khi thoả mãn một trong bốn điều kiện sau: Glucose huyết tương lúc đói ³ 126 mgdL (hay 7,0 mmolL). Bệnh nhân phải nhịn ăn, không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 12 giờ). Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ³ 200 mgdL (hay 11,1 mmolL) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ³ 200 mgdL (hay 11,1 mmolL). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân phải nhịn đói từ nữa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hoà tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 8 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 – 200 gram carbohydrat mỗi ngày. HbA1c ³ 6,5% (48 mmolL). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế. Bảng 1.1. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2018) Đường huyết đói ≥ 126 mgdL (7,0 mmolL) Đường huyết đói xác định khi không ăn ít nhất 8 giờ Hoặc Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mgdL (11,1 mmolL), trong nghiệm pháp dung nạp glucose (75 g) Thử nghiệm nên được thực hiện trong điều kiện chuẩn hoá theo hướng dẫn WHO Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75 g đường hoà tan trong nước Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48 mmolL) Xét nghiệm nên được tiến hành trong phòng thí nghiệm được chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế Hoặc Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mgdL (11,1 mmolL) Ở những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt 1.1.8. Các biến chứng thường gặp 1.1.8.1. Biến chứng cấp tính • Hôn mê tăng thẩm thấu (hay gặp ở ĐTĐ typ 2): Khi đường huyết tăng quá cao trong khi bệnh nhân uống nước không đủ để bù lại, dẫn đến tình trạng cơ thể bị mất nước nghiêm trọng, áp lực thẩm thấu của máu tăng theo, gây ra hôn mê. Thường xảy ra ở người bệnh ĐTĐ khi có thêm một tình trang bất thường khác như nhiễm khuẩn, uống không đủ nước hoặc dùng thuốc lợi tiểu gây mất nước. Triệu chứng bao gồm tình trạng ý thức chậm chạp rồi dẫn đến hôn mê kèm theo dấu hiệu mất nước nặng. Xét nghiệm đường huyết rất cao. Điều trị chủ yếu bằng bù nước nhanh, bù điện giải và kiểm soát đường huyết bằng insulin. Các yếu tố gây khởi phát tình trạng hôn mê cũng cần được điều chỉnh. • Hôn mê nhiễm toan – ceton (thường gặp ở ĐTĐ typ 1): Xảy ra khi người bệnh ĐTĐ bị thiếu quá nhiều insulin, gây ra rối loạn chuyển hoá làm máu nhiễm toan và ceton. Thường xảy ra ở người ĐTĐ typ 1 bị nhiễm trùng, chấn thương làm cho việc sử dụng insulin không đủ, hoặc bị sai sót trong khi tiêm insulin (tiêm không đủ liều). Hiếm khi xảy ra ở ĐTĐ typ 2. Triệu chứng bao gồm tiểu nhiều, buồn nôn và nôn, đau bụng, ý thức kém dần và bệnh nhân đi vào hôn mê. 9 Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm dấu hiệu mất nước, nhịp thở nhanh kiểu nhiễm toan (nhịp thở Kussmaul). Làm xét nghiệm sẽ thấy đường huyết cao vừa, pH máu và bicarbonat máu giảm. Điều chỉnh bao gồm: Bù nhanh và đủ dịch, kiểm soát đường máu, tránh hạ kali máu và điều chỉnh các yếu tố khởi phát như nhiễm trùng. • Hôn mê hạ đường huyết: Là tình trạng bệnh nhân bị hạ đường huyết do uống thuốc hoặc tiêm insulin quá liều, hoặc dùng đúng liều nhưng bệnh nhân bỏ ăn, ăn ít hoặc do hoạt động thể lực nhiều hơn ngày thường. Triệu chứng bao gồm ý thức chậm chạp, lú lẫn, vã mồ hôi, run chân tay, cảm giác đói dữ dội và nặng thì hôn mê. Điều trị đơn giản bằng cho bệnh nhân ăn đồ ngọt như uống một cốc nước đường, ăn một quả chuối, một cái bánh ngọt… nếu bệnh nhân còn ăn uống được. Trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu, nếu không điều trị kịp thời tại cơ sở y tế, có thể gây nên tổn thương não không hồi phục (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 1.1.8.2. Biến chứng mãn tính Thường gặp sau nhiều năm của bệnh: Biến chứng tim mạch: ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị cao huyết áp, xơ cứng động mạch, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não gây di chứng liệt hoặc tử vong. Biến chứng thận: ĐTĐ gây ra các tổn thương mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Bệnh thận phổ biến ở những người mắc ĐTĐ hơn những người không mắc. Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận. Biến chứng thần kinh: Tổn thương dây thần kinh là biến chứng phổ biến và thường xuất hiện sớm nhất ở người bệnh đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường typ 2 có thể gây tổn thương thần kinh khắp cơ thể khi glucose máu và huyết áp quá cao. Biểu hiện như: Tê bì, mất cảm giác hoặc rối loạn cảm giác, teo cơ, đau, sụp mi, lác trong, liệt mặt… Tổn thương thần kinh thực vật còn có thể gây nhồi máu cơ tim, liệt bàng quang, liệt dương, rối loạn tiêu hóa... Biến chứng về thị giác: Hầu hết những người mắc bệnh ĐTĐ sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt làm giảm thị lực hoặc mù lòa. Mức glucose máu cao liên tục cùng với huyết áp tăng và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh lý võng mạc. Tình trạng này có thể được kiểm soát qua kiểm tra mắt thường xuyên, giữ ổn định mức glucose máu và huyết áp gần hoặc bình thường. Nguy cơ nhiễm trùng: Đường trong máu cao là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, đồng thời làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể vì vậy rất dễ bị nhiễm trùng như nhiễm trùng răng lợi, tiết niệu hay sinh dục, vết loét lâu lành... Tình trạng viêm nhiễm thường kéo dài, dai dẳng và khó điều trị. 10 Các biến chứng trong thời kỳ mang thai: Glucose máu cao trong thai kỳ có thể dẫn đến thai nhi bị quá cân. Điều này dễ dẫn đến các tai biến sản khoa cho trẻ và mẹ; nguy cơ hạ đường huyết đột ngột ở trẻ sau sinh; trẻ bị phơi nhiễm glucose máu cao trong suốt thai kỳ có nguy cơ cao bị tiểu đường trong tương lai hơn các trẻ khác. Ngoài các biến chứng kể trên, đường huyết tăng cao còn có thể làm tổn thương tới rất nhiều các cơ quan khác của cơ thể như: xương, khớp, não bộ, suy giảm trí nhớ hay các bệnh về da...( http:soyte.namdinh.gov.vn). 1.1.8.3. Cách phòng ngừa các biến chứng Điều quan trọng đầu tiên là phải kiểm soát tốt đường huyết. Kiểm soát đường huyết tích cực bằng thuốc và khám toàn diện định kỳ để phát hiện các dấu hiệu sớm của các biến chứng và điều trị sớm các biến chứng tim, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, loét chân, protein niệu, mờ mắt… Thay đổi lối sống: Tích cực hoạt động thể lực, tránh béo phì, bỏ thuốc lá, giảm uống rượu. Điều chỉnh chế độ ăn: Chế độ ăn giảm cân nếu béo phì, giảm mỡ. Nâng cao sức đề kháng của cơ thể tránh nguy cơ nhiễm trùng (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.2.1. Mục đích điều trị Mục đích điều trị ĐTĐ typ 2 là nhằm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cái thiện triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong, và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (ADA, 2018). Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015, mục đích điều trị là: Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý. Đạt được mức HbA1c lý tưởng nhằm giảm các biến chứng liên quan và tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Giảm cân nặng đối với người béo và không tăng cân với người không béo. 1.2.2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 được mô tả theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 được trình bày qua bảng 1.2. Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế (2015) Chỉ số Đơn vị Mức độ Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu: Lúc đói Sau ăn mmolL 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 £ 6,5 7,9 – 9,0 > 7,0 > 9,0 11 Chỉ số Đơn vị Mức độ Tốt Chấp nhận Kém HbA1c % £ 7,0 7,0 – 7,5 > 7,5 BMI kgm2 18,5 – 23 18,5 – 23 > 23 Huyết áp mmHg £ 13080 13080 – 14090 > 14090 Cholesterol toàn phần mmolL < 4,5 4,5 – 5,2 > 5,2 Triglycerid mmolL 1,5 £ 2,3 > 2,3 LDL – C mmolL < 1,7 1,7 – 2,0 ³ 3,4 HDL – C mmolL > 1,1 0,9 – 1,1 < 0,9 Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những trường hợp cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh lý mắc kèm), nhưng cũng có những trường hợp chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, người mắc ĐTĐ lâu năm, có biến chứng mạn tính, có bệnh đi kèm). Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA 2018 được trình bày trong bảng 1.3 cũng tương đồng với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015. Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018) Chỉ tiêu Khuyến cáo HbA1c < 7% Glucose lúc đói 4,4 – 7,2 mmolL Glucose đỉnh sau ăn < 10,0 mmolL Huyết áp < 14090 mmHg Lipid Cholesterol toàn phần: < 5,2 mmolL Triglycerid: < 1,7 mmolL HDL – C : Nam > 1,03 mmolL Nữ > 1,29 mmolL LDL – C: < 2,6 mmolL 1.2.3. Nguyên tắc và phương pháp điều trị 1.2.3.1. Nguyên tắc Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu… Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…) (Phù Hạnh Nguyên, 2017). 12 1.2.3.2. Phương pháp điều trị Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu điều trị cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được mục tiêu này (Bộ Y tế, 2015). Điều trị không dùng thuốc: Chế độ ăn: Chế độ ăn khoẻ mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hoá trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân. Vận động thể lực: Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 đến 45 phút trong vòng 3 – 5 ngày trên tuần hoặc 150 phút trên tuần, với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày trên tuần (Phù Hạnh Nguyên, 2017). Điều trị bằng thuốc: Ưu tiên lựa chọn ban đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 là metformin nếu bệnh nhân dung nạp và không có chống chỉ định (ADA, 2018). Đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ có triệu chứng điển hình hoặc mức glucose máu và HbA1c cao có thể cân nhắc sử dụng insulin có hay không có kết hợp với thuốc khác. Nếu đơn trị liệu thuốc uống ở liều tối đa dung nạp mà không hiệu quả hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị (MTĐT) thì phối hợp thêm một thuốc nữa, nếu sau ba tháng vẫn không đạt MTĐT thì phối hợp thêm một thuốc nữa. Nếu sau ba tháng vẫn không đạt MTĐT thì phối hợp điều trị ba thuốc. Nếu sau ba tháng vẫn không đạt MTĐT có thể cân nhắc sử dụng insulin (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Theo hướng dẫn và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế 2015, việc lựa chọn ban đầu của đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI < 23 kgm2 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 kgm2 nên chọn metformin. Ở các bước điều trị có thể phối hợp với thuốc thuộc nhóm a glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chống đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng ba tháng. Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose máu tăng cao, ví dụ: Nếu HbA1c > 9,0% mà đường huyết lúc đói trên 13,0 mmolL có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. Nếu HbA1c > 9,0% mà glucose máu lúc đói trên 15,0 mmolL, có thể chỉnh định dùng ngay insulin (Bộ Y tế, 2015). Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu (Phù Hạnh Nguyên, 2017). 13 1.2.4. Các nhóm thuốc điều trị chính 1.2.4.1. Insulin Insulin có tác dụng làm giảm glucose huyết thông qua việc tăng sử dụng glucose của các tế bào ở mô. Insulin là chuỗi peptid được trích từ tuỵ tạng của động vật như từ bò, lợn hay tái tổ hợp theo cấu trúc gen người nhờ vi khuẩn E.coli đang được dùng rộng rãi hiện nay. Đường dùng insulin chủ yếu là đường tiêm và ưu tiên tiêm dươi da giúp kéo dài tác dụng và thuận tiện cho bệnh nhân. Hiện nay có thể sử dụng bơm tiêm hay dạng bút tiêm, dạng bút tiêm dễ sử dụng nhưng giá thành cao hơn. Vùng tiêm thường là bụng, cánh tay, đùi và nên luân phiên thay đổi chỗ tiêm để tránh ảnh hưởng nơi tiêm (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Bảo quản Insulin rất dễ bị phân huỷ nên phải bảo quản ở ngăn mát (2 – 5o C), tránh ánh sáng, không được để ngăn đá. Khi tiêm cho bệnh nhân nên để ở nhiệt độ phòng trước một giờ để giảm đau và tăng khả năng hấp thu cho bệnh nhân (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Chỉ định Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong các trường hợp: HbA1c > 9,0% và glucose huyết lúc đói > 15,9 mmolL. Người bệnh đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định thuốc ĐTĐ dạng uống. Thuốc ĐTĐ dạng uống không có hiệu quả hoặc bị dị ứng (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Phân loại Insulin được chia làm nhiều loại, cụ thể được trình bày trong bảng 1.4 Bảng 1.4. Các loại insulin (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018) Loại insulin Dạng Bắt đầu tác dụng Đỉnh (giờ) Hiệu quả (giờ) Tác dụng nhanh Lispro Trong 5 15 phút 0,5 0,75 3 5 Aspart Trong 5 15 phút 0,5 0,75 3 5 Glulisine Trong 5 15 phút 0,5 0,75 3 5 Tác dụng ngắn Regular (R) Trong 30 phút 1 giờ 2 3 5 8 Tác dụng trung bình NPH (N) Đục 2 4 giờ 4 10 10 16 14 Loại insulin Dạng Bắt đầu tác dụng Đỉnh (giờ) Hiệu quả (giờ) Lente Đục 3 4 giờ 4 12 12 18 Tác dụng chậm Ultralente Đục 6 10 giờ 10 16 18 24 Glargine Trong 2 4 giờ Không đỉnh 20 24 Detemir Đục 2 4 giờ 6 14 16 20 Hỗn hợp 7030 NPHRegular Đục 30 60 phút Biến đổi 10 16 5050 NPHRegualar Đục 30 60 phút Biến đổi 10 16 7525 hay 5050 Lispro protamin Lispro Đục 5 15 phút Biến đổi 10 16 7030 Aspart protamin Aspart Đục 5 15 phút Biến đổi 10 16 Insulin hỗn hợp trộn sẵn là sự kết hợp các liều lượng đặc biệt của loại có tác dụng trung bình và tác dụng ngắn. Tác dụng của insulin Insulin là hormon “hạ đường huyết”. Ngay khi tiêu hoá các carbohydrat trong thức ăn, insulin được phóng thích vào máu và có tác dụng ngăn nồng độ glucose trong máu lên cao bằng cách đưa lượng glucose vào cơ quan đặc hiệu đó là tim, mô mỡ và cơ xương hoặc chuyển thành glycogen trong gan. Insulin được dùng làm liệu pháp thay thế trong bệnh ĐTĐ để cung cấp lượng hormon nội sinh thiếu hụt (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Tác dụng không mong muốn Dị ứng: Xuất hiện rất nhanh sau khi tiêm (từ 10 – 30 phút), có thể gặp shock phản vệ tuy ít gặp, dị ứng toàn thân, nổi mẫn đỏ, ngứa xuất hiện sau một vài ngày. Hạ glucose máu: Nguyên nhân có thể do tiêm quá liều insulin, tiêm insulin quá xa bữa ăn ở những bệnh nhân xơ gan hoặc uống nhiều bia, rượu. Loạn dưỡng nơi tiêm: Teo hoặc phì đại tổ chức mỡ dưới da thường xuất hiện một vài tháng sau khi tiêm, tại chỗ tiêm xuất hiện lồi hoặc lõm, nặng hơn nữa có thể mất hoàn toàn tổ chức mỡ dưới da diện rộng. Thể phì đại do tích tụ insulin tại chỗ và gây hạ glucose đột ngột khi insulin bị tràng vào trong máu. Loạn dưỡng mỡ dưới da có thể do dị ứng tại chỗ hoặc rối loạn dinh dưỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học, lý sinh, do cách tiêm... Trong lâm sàng nên tiêm luân phiên nhiều nơi, không nên tiêm một chỗ. Đặc biệt nên tiêm dưới da bụng là tốt nhất, người bệnh có thể tự tiêm cho mình được (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 15 Chống chỉ định Hạ glucose máu Dị ứng ngay sau khi dùng thuốc: Nổi mề đay hoặc phù Quinke (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 1.2.4.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm: Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: Sulfonylure, glinid Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: Dẫn xuất biguanid (metformin), thiazolidinedion Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: Ức chế a glucosidase Nhóm thuốc có tác dụng chống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: Thuốc đồng vận thụ thể GPL – 1 và thuốc ức chế men DPP – 4 Nhóm tăng đào thải glucose qua nước tiểu: Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose SGLT2. Nhóm thuốc khác: Các loại thuốc viên phối hợp • Nhóm sulfonylure Sulfonylure gồm 3 thế hệ: Thế hệ thứ 1: Tolbutamid, chlorpropamid hiện nay ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ Thế hệ thứ 2: Nhóm glibenclamid (Maninil 5mg, Glyburid 5mg, Glibenhexal 3,5mg), nhóm gliclazid (Diamicron 80mg, Predian 80mg, Diamicron MR 30mg), nhóm glipizid (Minidiab 5mg) Thế hệ thứ 3: Nhóm glimepirid (Amaryl 2mg, 4mg) (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Cơ chế tác dụng Tác dụng chính của sulfonylure là tăng nồng độ insulin huyết tương. Sulfonylure hoạt động bằng cách liên kết với thụ thể đặc hiệu trên các tế bào beta tuỵ, ngăn chặn dòng kali (K+) thông quan kênh phụ thuộc ATP: dòng K+ trong tế bào về 0, màng tế bào bị khử cực, do đó vách ngăn điện từ ngăn cản sự khuếch tán calci vào cytosol bị loại bỏ làm gia tăng lưu lượng calci vào tế bào gây ra sự co lại của các sợi Actomyosin chịu trách nhiệm cho quá trình ngoại bào của insulin, do đó insulin được tiết ra kịp thời với số lượng lớn (Daniel et al.,2015). Sulfonylure làm giảm glucose trung bình 50 69 mgdL, giảm HbA1c từ 1 – 1,5% (Bộ Y tế, 2017). Chỉ định ĐTĐ typ 2 Những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị bằng chế độ ăn không có hiệu quả (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 16 Chống chỉ định Phụ nữ có thai, cho con bú. Dị ứng thuốc. ĐTĐ typ 1. ĐTĐ nặng có biến chứng tiền hôn mê, hôn mê do nhiễm toan ceton. Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu. Đang bị nhiễm khuẩn cấp, nhiễm khuẩn huyết. Đang can thiệp phẩu thuật. Viêm gan, xơ gan, suy thận. Viêm loét dạ dày – tá tràng (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Tác dụng không mong muốn Hạ đường huyết quá mức, thuốc có tác dụng càng dài nguy cơ càng cao đặc biệt với đối tượng người cao tuổi ăn không đủ lượng carbohydrat, uống rượu, tăng cân, hạ natri huyết. Rối loạn tiêu hoá: Ăn không tiêu, đau vùng thượng vị, ăn không ngon. Dị ứng: Ngứa, nổi mề đay, đỏ da toàn thân. Giảm bạch cầu, tiểu cầu. Kháng thuốc (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Liều dùng Nhóm glibenclamid: Liều khởi đầu 2,5mg ngày, liều trung bình 5 – 10 mg ngày, ngày uống 01 lần vào buổi sáng. Nhóm gliclazid dùng từ 1 – 3 viên ngày, chỉ uống 1 lần trong ngày. Nhóm glipizid hiện không lưu hành tại Việt Nam. Để thuốc phát huy tối đa tác dụng nên uống trước ăn 30 phút. Nhóm glimepirid dùng 2 viên ngày (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). • Nhóm Glinid Repaglinid hàm lượng 0,5mg, 1mg, 2mg (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Cơ chế tác dụng Tương tự sulfonylure. Kích thích tuyến tuỵ tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+ phụ thuộc ATP trong tế bào beta tuỵ. So với sulfonylure, repaglinid có khởi đầu tác dụng sớm hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn, nên ít gây hạ đường huyết kéo dài (Phù Hạnh Nguyên, 2017). Chỉ định Điều trị cho người bệnh ĐTĐ typ 2 khi chế độ ăn và luyện tập hợp lý không kiểm soát được đường huyết (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Chống chỉ định Quá mẫn với repaglinid hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc. 17 Bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm acid – ceton hôn mê hoạc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Người suy gan nặng. Trẻ em dưới 12 tuổi (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Tác dụng không mong muốn Đau đầu. Hạ đường huyết. Nhiễm trùng đường hô hấp trên (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Liều dùng Người ĐTĐ typ 2 chưa từng dùng thuốc hoặc nồng độ HbA1c dưới 8%, nên khởi đầu với liều 0,5mg lần, 3 lần ngày trước mỗi bữa ăn. • Nhóm Biguanid Trước đây, có 3 nhóm biguanid được phân theo cấu trúc hoá học khác nhau: Buformin, phenformin và metformin, nhưng nay chỉ còn metformin là được sử dụng. Metformin thường được sử dụng nhất trong khỏi đầu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ do làm tăng nhạy cảm của mô ngoại biên với insulin, ức chế tân tạo glucose tại gan, cải thiện chuyển hoá lipid, không gây tăng cân nên thích hợp cho bệnh nhân béo phì (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Cơ chế tác dụng Thông qua 3 cơ chế: Ở gan: Làm giảm sản xuất glucose bằng cách ức chế tái tạo glucose và phân giải glycogen. Ở cơ: Làm tăng sự nhạy cảm của insulin với mô ngoại vi, tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ. Ở ruột non: Làm chậm sự hấp thu glucose . Ngoài ra, biguanid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipid nên làm giảm cholesterol và triglycerid máu, gây chán ăn nên rất tốt với bệnh nhân ĐTĐ có béo phì. Giảm LDL – C. Giảm hấp thu triglycerid tại tổ chức mỡ. Cải thiện tình trạng vi mạch. Thuốc làm giảm HbA1c 1 – 1,5% (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Chỉ định ĐTĐ typ 2. Ưu tiên cho người có BMI > 25 kgm2 . Có thể phối hợp với nhóm sulfonylure hoặc nhóm ức chế men a glucosidase. Phối hợp với insulin (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). 18 Chống chỉ định Suy tim nặng hoặc suy hô hấp. Suy gan, nhiễm độc rượu cấp tính, nghiện rượu. Bệnh nhân có creatinin máu > 160 µmolL. Tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú. ĐTĐ typ 1, ĐTĐ có nhiễm toan ceton, tiền hôn mê ĐTĐ (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Tác dụng không mong muốn Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá, các triệu chứng này mất đi khi ngừng thuốc. Nhiễm toan acid lactic: Khi điều trị liều cao, kéo dài biguanid sẽ dẫn đến phân huỷ quá nhiều glycogen do đó acid lactic được tạo nên nhiều hơn (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018). Liều dùng Liều khởi đầu là 500mg hoặc 850mg. Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2000mg ngày hoặc 850 mg 3 lần ngày. Tăng liều hơn nữa sẽ không tăng thêm hiệu quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018).

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 7720201

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 10D

Cần Thơ, năm 2020

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện và hoàn thành bài khoá luận này tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu Trường đại học Tây Đô, quý thầy cô Khoa Dược – Điều Dưỡng Trường đại học Tây Đô, thư viện Trường đại học Tây Đô đã tạo điều kiên thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành khoá luận

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi lấy số liệu để

có thể hoàn thành bài khoá luận này

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất với Thầy GS.TSKH Bùi Tùng Hiệp

là người tận tình hướng dẫn, cũng như nhắc nhở, sửa chữa và giúp đỡ tôi hoàn thiện khoá luận

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến ba mẹ, bạn bè đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua

Bài khoá luận này được thực hiện trong thời gian có hạn và kiến thức còn hạn chế của tôi do vậy chắc chắc không tránh khỏi thiếu sót Rất mong nhận được sự góp ý

từ quý thầy cô để khoá luận được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày….tháng….năm 2020

Sinh viên thực hiện

Trần Thị Trúc Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn của

GS.TSKH Bùi Tùng Hiệp Nội dung trong bài khoá luận có tham khảo và sử dụng tài

liệu, thông tin được đăng tải trên các tạp chí khoa học, sách, luận văn và trang web theo danh mục tài liệu tham khảo của khoá luận Các dữ kiện, kết quả nêu trong khoá luận là hoàn toàn trung thực Tôi xin chịu trách nhiệm cho lời cam đoan này

Cần Thơ, ngày … tháng … năm 2020

Sinh viên thực hiện

Trần Thị Trúc Phương

Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 01/2020 – 3/2020” được thực hiện giúp chúng ta hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân

Mục tiêu

Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 210 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Kết quả

Trong nghiên cứu, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có độ tuổi trung bình là 65,6 ± 12,3 tuổi, đa

số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 60 đến 69 tuổi chiếm 33,8% Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 73,3% cao hơn 2,7 lần so với bệnh nhân nam Chỉ số khối cơ thể trung bình của bệnh nhân là 21,77 ± 2,75 kg/m2 Có 81,9% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường Đa số bệnh nhân có từ 1, 2 bệnh mắc kèm, trong đó tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3%

Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu sau ăn lúc nhập viện là 17,6%, lúc ra viện là 73,8% Mức HbA1c trung bình là 10,01 ± 2,9% Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

là 44,5% lúc vào viện và 77,6% lúc ra viện Có 67,9% bệnh nhân đạt chỉ số cholesterol toàn phần, 38,8% đạt chỉ số triglycerid

Phác đồ điều trị: Đơn trị liệu chiếm 74,3%, đa trị liệu chiếm 25,7% Trong đơn trị liệu, nhóm insulin được sử dụng nhiều nhất chiếm 49,5% Trong đa trị liệu, phối hợp 2 thuốc chiếm 21,4%, ba thuốc chiếm 4,3% Kiểu phối hợp insulin tác dụng nhanh + insulin hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 5,7%

Thời gian điều trị: Đa số bệnh nhân điều trị < 7 ngày chiếm 45,2%

Kết luận: Việc sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu

đều phù hợp theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2018 Hầu hết bệnh nhân ra viện đều đạt mục tiêu điều trị

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT iii

DANH SÁCH BẢNG vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT viii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường 2

1.1.2 Dịch tể học đái tháo đường 2

1.1.3 Phân loại ĐTĐ 2

1.1.4 Yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2 4

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng 5

1.1.7 Chẩn đoán 7

1.1.8 Các biến chứng thường gặp 8

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 10

1.2.1 Mục đích điều trị 10

1.2.2 Mục tiêu điều trị 10

1.2.3 Nguyên tắc và phương pháp điều trị 11

1.2.4 Các nhóm thuốc điều trị chính 13

1.2.5 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 21

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 26

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 28

2.3.3 Xử lý số liệu 31

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới tính 33

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI) và thể trạng bệnh nhân 34

3.1.4 Tiền sử ĐTĐ 35

3.1.5 Bệnh mắc kèm 35

3.1.6 Đường huyết lúc đói 37

3.1.7 HbA1c 38

3.1.8 Chỉ số lipid máu 39

3.1.9 Đánh giá chức năng thận 39

3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 40

3.2.1 Danh mục nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu 40

3.2.2 Insulin 41

3.2.3 Nhóm biguanid 42

3.2.4 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 42

3.2.5 Thời gian điều trị của bệnh nhân 45

3.2.6 Hiệu quả kiểm soát đường huyết 46

3.2.7 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 46

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 48

4.1 KẾT LUẬN 48

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 48

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu 49

4.2 ĐỀ XUẤT 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 PHỤ LỤC A PL1 PHỤ LỤC B PL3

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2018) 8

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế (2015) 10

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018) 11

Bảng 1.4 Các loại insulin (Bùi Tùng Hiệp, 2018) 13

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá thừa cân béo phì dựa vào BMI (Bộ Y tế, 2015) 27

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018) 28

Bảng 2.3 Mục tiêu huyết áp và lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018) 28

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận theo ADA (2018) 28

Bảng 2.5 Hướng dẫn điều trị ĐTĐ theo ADA (2018) 29

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo BMI 34

Bảng 3.3 Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Chỉ số đường huyết lúc đói của bệnh nhân 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ (%) bệnh nhân đạt ĐHMT khi nhập viện 38

Bảng 3.6 Chỉ số HbA1c của bệnh nhân 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ (%) bệnh nhân đạt HbA1c mục tiêu 38

Bảng 3.8 Chỉ số lipid máu của bệnh nhân 39

Bảng 3.9 Chỉ số ure và creatinin của bệnh nhân 40

Bảng 3.10 Các nhóm thuốc sử dụng trong nghiên cứu 40

Bảng 3.11 Các dạng insulin dùng trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.12 Thuốc nhóm biguanid sử dụng trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.13 Phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.14 Các nhóm thuốc đơn trị liệu trong mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.15 Các phối hợp 02 thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.16 Các phối hợp 03 thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3.17 Thời gian điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3.18 Đường huyết sau ăn của bệnh nhân 46

Bảng 3.19 Huyết áp của bệnh nhân lúc vào viện và lúc ra viện 46

DANH SÁCH HÌNH

Hình 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Hình 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính 33

Hình 3.3 Thể trạng bệnh nhân 34

Hình 3.4 Tiền sử đái tháo đường của bệnh nhân 35

Hình 3.5 Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân 36

Hình 3.6 Tỷ lệ (%) các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41

Hình 3.7 Tỷ lệ (%) các nhóm thuốc đơn trị liệu trong mẫu nghiên cứu 43

Hình 3.8 Số thuốc phối hợp trong điều trị và tỷ lệ (%) 44

Hình 3.9 Tỷ lệ (%) thời gian điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 45

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT

Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ATP Adenosine triphosphate

DPP – 4 Dipeptidyl peptidase 4 Thuốc ức chế DPP - 4

Glucose Test

Xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói

GLP - 1 Glucagon Like Peptide 1 Thụ thể GLP - 1

HbA1c Glycated hemoglobin Hemoglobin gắn protein vào tế bào HDL - C High Destiny Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF International Diabetes

Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế LDL - C Low Destiny Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp

MODY Maturity Onset Diabetes of

Transporters - 2

Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri – glucose

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng Cùng với việc sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít vận động thể lực thì đái tháo đường đang trở thành đại dịch nguy hiểm trên thế giới cũng như ở Việt Nam (Bộ Y tế, 2015)

ĐTĐ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: Biến chứng thận có thể gây suy thận giai đoạn cuối, biến chứng thần kinh làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân, là nguyên nhân gây cắt cụt chi không do chấn thương, biến chứng ở mắt gây mù loà, biến chứng tim mạch gây tử vong…(Bộ Y tế, 2015)

Là một bệnh mạn tính, đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc để điều trị triệu chứng và biến chứng do tăng đường huyết suốt đời Tuy nhiên với sự phát triển của Y học thì thuốc điều trị đái tháo đường ngày càng đa dạng, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, với diện tích 61.644 m2, quy mô 1.000 giường, 45 khoa/phòng, 2 Trung tâm với 1.375 công chức, viên chức và người lao động chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe người dân khu vực Đồng bằng sông Cửu Long Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế cũng như đời sống thì tỷ lệ bệnh nhân điều trị ĐTĐ nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ngày một tăng (http://bvtwct.vn)

Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng điều trị và sử dụng thuốc hiệu quả, an

toàn cho bệnh nhân đái tháo đường, nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 01/2020 đến tháng 03/2020” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá do nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt về tình trạng tiết insulin, về tác dụng của insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015)

1.1.2 Dịch tể học đái tháo đường

em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng (IDF, 2017)

Số người bị ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng, một nửa

số người bị bệnh chưa được chẩn đoán Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi…(IDF, 2017) 12% chi phí y tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đái tháo đường, năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD (IDF, 2017) Tuy nhiên, bệnh ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng, ngăn chặn được Có tới 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý, con số này có thể tới 160 triệu người vào năm

2040 (IDF, 2017)

1.1.2.2 Việt Nam

ĐTĐ là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong tại Việt Nam Năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF, và con số này được

dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 (Bộ Y tế, 2015)

Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế Đây thực sự

là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Bộ Y tế, 2015)

1.1.3 Phân loại ĐTĐ

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO):

- Đái tháo đường typ 1

- Đái tháo đường typ 2

- Đái tháo đường thai kỳ

- Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ di truyền đơn gen, ĐTĐ do các bệnh nội tiết, ĐTĐ

do bệnh tuỵ, ĐTĐ do thuốc, hoá chất

1.1.3.1 Đái tháo đường typ 1

ĐTĐ typ 1 hay còn được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, là một tình trạng mãn tính, trong đó tuyến tuỵ sản xuất insulin ít hoặc không có, nội tiết tố cần thiết để cho phép đường (glucose) nhập vào tế bào để sản xuất năng lượng

Bệnh hầu hết gặp ở lứa tuổi trẻ (80% các trường hợp được phát hiện tuổi dưới 30) Chiếm khoảng 5 – 15% tổng số các trường hợp ĐTĐ, với các đặc điểm sau:

- Bệnh khởi phát sớm với các triệu chứng rõ ràng, rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân nhanh)

- Có kháng thể kháng tế bào beta tuyến tuỵ trong máu

- Tuỵ bị teo nhỏ do tế bào beta bị tổn thương nặng nề

- Điều trị bằng insulin bắt buộc (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

1.1.3.2 Đái tháo đường typ 2

ĐTĐ typ 2 hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, là thể bệnh hay gặp nhất của ĐTĐ Bệnh là sự phối hợp giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường, với cơ chế gây bệnh

là sự nhạy cảm đối với insulin (kháng insulin) ở gan, cơ vân, có thể kèm theo sự suy chức năng của tế bào beta làm giảm tiết insulin (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85 – 90% tổng số các bệnh nhân ĐTĐ Bệnh thường gặp sau 40 tuổi, nhưng ngày nay ngày càng gặp ở lứa tuổi trẻ hơn với các triệu chứng không

rõ ràng (20% là tình cờ phát hiện được) (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

ĐTĐ typ 2 không bắt buộc sử dụng insulin mỗi ngày do đường huyết có thể được kiểm soát bằng các thuốc hạ đường huyết đường uống (ADA, 2018)

1.1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai

kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ, nếu chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện thì dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai Hiện nay, ước tính có khoảng 5% phụ nữ mang thai bị ĐTĐ thai kỳ và thường gặp ở

3 tháng giữa của thai kỳ

Những bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ cần được kiểm soát đường huyết chặt chẽ và theo dõi thường xuyên sự phát triển của thai nhi để phát hiện sớm, kịp thời những biến chứng để

có những biện pháp can thiệp thích hợp, hiệu quả (http://benhvien108.vn)

1.1.3.4 Đái tháo đường khác

• ĐTĐ đơn gen:

- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di chuyển theo gen trội trên tế bào beta (ĐTĐ đơn gen thể MODY)

- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di chuyển theo gen lặn trên tế bào beta Các thể bệnh này hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em

• ĐTĐ do khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin: Đề kháng insulin typ A, hội chứng Rabson – Mendenhall, hội chứng Leprechaunism, ĐTĐ thể teo mỡ

• ĐTĐ do bệnh lý tuỵ: Viêm tuỵ, chấn thương, u, cắt tuỵ, xơ sỏi tuỵ, nhiễm sắt tố sắt…

• ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: Hội chứng to đầu chi, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon

• ĐTĐ do thuốc, hoá chất: Một số loại thuốc có thể dẫn đến ĐTĐ như: Interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm…(Bộ Y tế, 2017)

1.1.4 Yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2

• Béo phì

Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh ĐTĐ typ 2 Năm 1985, WHO đã công nhận đây là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2, nguy

cơ béo phì càng gia tăng khi ăn uống thừa năng lượng, ít vận động thể lực

Ở người béo phì, các tế bào mỡ tăng hoạt động phân giải, giải phóng nhiều acid béo

tự do vào hệ thống tĩnh mạch cửa Các acid béo này ảnh hưởng tới một chuỗi các quá trình chuyển hoá ở gan, trong đó có chuyển hoá glucid (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

• Thói quen ăn uống

Khi ăn uống không hợp lý sẽ dẫn đến sự mất cân bằng và dư thừa năng lượng, cùng với việc ít vận động sẽ thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 Ở người có thói quen ăn nhiều glucid, lipid, uống nhiều rượu là những yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ typ 2 (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

• Tăng huyết áp

Có nhiều bằng chứng đã xác nhận, nồng độ glucose và insulin huyết tương ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn người không có tăng huyết áp cùng lứa tuổi và cân nặng Người tăng huyết áp có tỷ lệ giảm dung nạp glucose cao gấp 2 lần người không bị tăng huyết áp (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

• Tuổi

Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ càng lớn Ở người lớn tuổi, tuyến tuỵ có thể bị xơ hoá gây giảm tiết insulin dẫn đến tăng glucose máu (Bùi Tùng Hiệp và cs.,

2018)

• Giảm dung nạp glucose

Những người có rối loạn dung nạp glucose khả năng tiến triển thành ĐTĐ rất cao (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

• Tiền sử sinh con nặng trên 4 kg

Phụ nữ sinh con có cân nặng trên 4 kg được coi như một yếu tố nguy cơ đối với cả người mẹ và bé Các bà mẹ này có nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 cao hơn so với phụ nữ bình thường Những đứa trẻ này thường bị béo phì từ nhỏ, rối loạn dung nạp glucose và bị ĐTĐ typ 2 khi lớn tuổi (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

• Yếu tố môi trường

Yếu tố môi trường và tiếp xúc với một số bệnh nhiễm virus cũng có liên quan đến nguy cơ phát triển ĐTĐ (IDF, 2017)

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh

ĐTĐ typ 1 thường được gây ra do phản ứng tự miễn của cơ thể, làm phá huỷ tế bào

b ở tiểu đảo langerhans của tuyến tuỵ và có thể dẫn đến khiếm khuyết tiết insulin tuyệt đối

ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: Giảm bài tiết insulin ở tuyến tuỵ, kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose ở gan Trong đó, sự đề kháng insulin và bất thường trong việc bài tiết insulin là hai yếu tố chính Để khảo sát yếu tố nào ưu thắng phải nghiên cứu từ giai đoạn tiền lâm sàng bởi khi bệnh ĐTĐ typ 2 xuất hiện trên lâm sàng thì các rối loạn đều đã hiện diện Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc kháng insulin xảy ra trước khi có sự bất thường bài tiết insulin Sự kháng insulin liên quan chặt chẽ tới tình trạng béo phì, đặc biệt là béo phì trung tâm – rất phổ biến trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Trong giai đoạn sớm của bệnh việc dung nạp glucose vẫn bình thường vì mặc dù có kháng insulin nhưng bù lại tế bào b lại sản xuất nhiều hơn mức bình thường Tuy nhiên các tế bào b không thể duy trì sự tăng tiết quá mức trong một thời gian dài nên sau đó lượng insulin tiết ra cũng giảm Vì vậy, cùng với gan tăng sản xuất glucose, đường huyết sẽ tăng cao và sẽ kéo theo các triệu chứng lâm sàng Sau một

số năm mắc bệnh tuỵ cũng cạn kiệt insulin và lúc đó bệnh nhân ĐTĐ typ 2 phải phụ thuốc vào insulin ngoại sinh (ADA, 2018)

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng

1.1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

Bốn triệu chứng chính của bệnh là:

- Ăn nhiều: Người bệnh ăn nhiều hơn bình thường, hay đói phải ăn thêm

- Uống nhiều: Người bệnh hay khát nước, uống nước nhiều

- Tiểu nhiều: Đi tiểu nhiều về số lượng và số lần

- Gầy sút nhanh: Sút cân nhanh mặt dù vẫn ăn nhiều

Ngoài ra, có thể biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như mệt mỏi, nhìn mờ, chỉ có thể nghi ngờ bệnh khi có các biến chứng như vết mụn nhọt trên da, giảm phản xạ gân xương, đục thuỷ tinh thể sớm, các bệnh mạch máu như thiểu năng động mạch vành…

Bốn triệu chứng nêu trên là các triệu chứng điển hình, thường gặp rõ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, các triệu chứng trên có thể không rõ ràng và trong một số trường hợp, người bệnh có thể chỉ có một trong các triệu chứng (như gầy sút cân) và thường đến khám bệnh vì biểu hiện của các biến chứng như hay có mụn nhọt, hay bị tê chân tay, mờ mắt do đục thuỷ tinh thể…(Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

1.1.6.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

Glucose huyết tương lúc đói

Xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói (tên tiếng Anh là The fasting plasma glucose test và viết tắt là FPG) là phương pháp thường được sử dụng để xét nghiệm ĐTĐ FPG

đo mức đường trong máu sau khi nhịn ăn hoặc không ăn bất cứ thứ gì trong ít nhất 8 giờ

Người mắc bệnh ĐTĐ là khi đường huyết lúc đói lớn hơn 126 mg/dL và có một số xét nghiệm máu xác khác cũng cho kết quả bất thường Những xét nghiệm này có thể được lặp lại vào ngày tiếp theo hoặc bằng cách đo glucose 2 giờ sau bữa ăn

Tuy nhiên, nếu bạn có đường huyết lúc đói bình thường, nhưng lại có các yếu tố nguy

cơ mắc bệnh ĐTĐ hoặc có triệu chứng của bệnh ĐTĐ, bác sĩ có thể thực hiện thêm nghiệm pháp dung nạp glucose để chắc chắn rằng bạn không bị tiểu đường

Một số người có chỉ số đường huyết lúc đói bình thường, nhưng lượng đường trong máu của họ tăng nhanh sau khi ăn Những người này có thể bị giảm dung nạp glucose Nếu lượng đường trong máu của họ đủ cao thì cũng có thể được chẩn đoán mắc ĐTĐ (https://www.vinmec.com)

Glucose huyết tương bất kỳ

Có thể thực hiện bất cứ lúc nào, không liên quan đến bữa ăn Xét nghiệm có thể được tiến hành vài lần trong ngày và được cho là bất thường nếu có sự biến động lớn giữa các kết quả xét nghiệm trong ngày (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống là phương pháp được sử dụng để đo khả năng sử dụng đường glucose của cơ thể, đây chính là một nguồn năng lượng chính vô

cùng quan trọng của cơ thể Phương pháp còn có thể được dùng để chẩn đoán bệnh tiền ĐTĐ và ĐTĐ Trong đó phổ biến nhất là để kiểm tra ĐTĐ thai kỳ

Việc thực hiện xét nghiệm này được các bác sĩ khuyến khích đối với phụ nữ mang thai trong trường hợp có mắc ĐTĐ thai kỳ Đặc biệt nghiệm pháp glucose được khuyên thực hiện đối với phụ nữ mang thai khi ở 24 – 28 tuần thai kỳ

Ngoài ra, đối với những người đang nghi ngờ hoặc có những yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 thì xét nghiệm này còn được khuyến khích thực hiện

Xét nghiệm này sẽ được chỉ định thực hiện với những ai có mức đường huyết khi đói cao hơn 126mg/dL hoặc xét nghiệm HbA1c lớn hơn 6,5% (https://www.vinmec.com)

HbA 1 C

HbA1c là xét nghiệm máu dùng để kiểm tra lượng glucose gắn với hemoglobin trong các tế bào hồng cầu Người mắc đái tháo đường hoặc các bệnh làm tăng lượng đường trong máu sẽ có lượng glucose gắn với hemoglobin nhiều hơn

Bản chất của xét nghiệm HbA1c chính là xác định nồng độ phần trăm hemoglobin bị glycosyl trong tổng số hemoglobin để đánh giá nồng độ glucose trong máu trong khoảng thời gian 2 - 4 tháng trước đó

Chỉ định thực hiện xét nghiệm HbA1c sẽ tùy thuộc vào loại ĐTĐ, khả năng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân nhưng được khuyến cáo tiến hành 2 - 4 lần mỗi năm Khi lần đầu chẩn đoán ĐTĐ thì những lần xét nghiệm tiếp theo có thể thường xuyên hơn nếu bác sĩ thấy khả năng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân không tốt Xét nghiệm HbA1c có thể được dùng với mục đích chẩn đoán và sàng lọc trong khám sức khỏe định

kỳ hoặc nghi ngờ mắc ĐTĐ vì bệnh nhân có các dấu hiệu của tăng nồng độ glucose máu như: khát nước, tiểu nhiều, mệt mỏi, mờ mắt, nhiễm trùng lâu lành…

(https://www.vinmec.com)

1.1.7 Chẩn đoán

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), ĐTĐ được chẩn đoán khi thoả mãn một trong bốn điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói ³ 126 mg/dL (hay 7,0 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn

ăn, không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 12 giờ)

- Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ³ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ³ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân phải nhịn đói từ nữa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hoà tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3

ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 – 200 gram carbohydrat mỗi ngày

- HbA1c ³ 6,5% (48 mmol/L) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế

Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2018)

Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

Đường huyết đói xác định khi không ăn ít nhất 8 giờ

Hoặc

Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), trong nghiệm pháp dung nạp glucose (75 g)

Thử nghiệm nên được thực hiện trong điều kiện chuẩn hoá theo hướng dẫn WHO

Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75 g đường hoà tan trong nước

Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Ở những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt

1.1.8 Các biến chứng thường gặp

1.1.8.1 Biến chứng cấp tính

• Hôn mê tăng thẩm thấu (hay gặp ở ĐTĐ typ 2): Khi đường huyết tăng quá cao trong khi bệnh nhân uống nước không đủ để bù lại, dẫn đến tình trạng cơ thể bị mất nước nghiêm trọng, áp lực thẩm thấu của máu tăng theo, gây ra hôn mê

- Thường xảy ra ở người bệnh ĐTĐ khi có thêm một tình trang bất thường khác như nhiễm khuẩn, uống không đủ nước hoặc dùng thuốc lợi tiểu gây mất nước

- Triệu chứng bao gồm tình trạng ý thức chậm chạp rồi dẫn đến hôn mê kèm theo dấu hiệu mất nước nặng Xét nghiệm đường huyết rất cao

- Điều trị chủ yếu bằng bù nước nhanh, bù điện giải và kiểm soát đường huyết bằng insulin Các yếu tố gây khởi phát tình trạng hôn mê cũng cần được điều chỉnh

• Hôn mê nhiễm toan – ceton (thường gặp ở ĐTĐ typ 1): Xảy ra khi người bệnh ĐTĐ

bị thiếu quá nhiều insulin, gây ra rối loạn chuyển hoá làm máu nhiễm toan và ceton

- Thường xảy ra ở người ĐTĐ typ 1 bị nhiễm trùng, chấn thương làm cho việc sử dụng insulin không đủ, hoặc bị sai sót trong khi tiêm insulin (tiêm không đủ liều) Hiếm khi xảy ra ở ĐTĐ typ 2

- Triệu chứng bao gồm tiểu nhiều, buồn nôn và nôn, đau bụng, ý thức kém dần và bệnh nhân đi vào hôn mê

- Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm dấu hiệu mất nước, nhịp thở nhanh kiểu nhiễm toan (nhịp thở Kussmaul) Làm xét nghiệm sẽ thấy đường huyết cao vừa, pH máu và bicarbonat máu giảm

- Điều chỉnh bao gồm: Bù nhanh và đủ dịch, kiểm soát đường máu, tránh hạ kali máu

và điều chỉnh các yếu tố khởi phát như nhiễm trùng

• Hôn mê hạ đường huyết: Là tình trạng bệnh nhân bị hạ đường huyết do uống thuốc hoặc tiêm insulin quá liều, hoặc dùng đúng liều nhưng bệnh nhân bỏ ăn, ăn ít hoặc do hoạt động thể lực nhiều hơn ngày thường

- Triệu chứng bao gồm ý thức chậm chạp, lú lẫn, vã mồ hôi, run chân tay, cảm giác đói dữ dội và nặng thì hôn mê

- Điều trị đơn giản bằng cho bệnh nhân ăn đồ ngọt như uống một cốc nước đường, ăn một quả chuối, một cái bánh ngọt… nếu bệnh nhân còn ăn uống được Trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu, nếu không điều trị kịp thời tại cơ sở y tế, có thể gây nên tổn thương não không hồi phục (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

1.1.8.2 Biến chứng mãn tính

Thường gặp sau nhiều năm của bệnh:

- Biến chứng tim mạch: ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị cao huyết áp, xơ cứng động mạch, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não gây di chứng liệt hoặc tử vong

- Biến chứng thận: ĐTĐ gây ra các tổn thương mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận Bệnh thận phổ biến ở những người mắc ĐTĐ hơn những người không mắc Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận

- Biến chứng thần kinh: Tổn thương dây thần kinh là biến chứng phổ biến và thường xuất hiện sớm nhất ở người bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường typ 2 có thể gây tổn thương thần kinh khắp cơ thể khi glucose máu và huyết áp quá cao Biểu hiện như:

Tê bì, mất cảm giác hoặc rối loạn cảm giác, teo cơ, đau, sụp mi, lác trong, liệt mặt… Tổn thương thần kinh thực vật còn có thể gây nhồi máu cơ tim, liệt bàng quang, liệt dương, rối loạn tiêu hóa

- Biến chứng về thị giác: Hầu hết những người mắc bệnh ĐTĐ sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt làm giảm thị lực hoặc mù lòa Mức glucose máu cao liên tục cùng với huyết áp tăng và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh lý võng mạc Tình trạng này có thể được kiểm soát qua kiểm tra mắt thường xuyên, giữ ổn định mức glucose máu và huyết áp gần hoặc bình thường

- Nguy cơ nhiễm trùng: Đường trong máu cao là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, đồng thời làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể vì vậy rất dễ bị nhiễm trùng như nhiễm trùng răng lợi, tiết niệu hay sinh dục, vết loét lâu lành Tình trạng viêm nhiễm thường kéo dài, dai dẳng và khó điều trị

- Các biến chứng trong thời kỳ mang thai: Glucose máu cao trong thai kỳ có thể dẫn đến thai nhi bị quá cân Điều này dễ dẫn đến các tai biến sản khoa cho trẻ và mẹ; nguy

cơ hạ đường huyết đột ngột ở trẻ sau sinh; trẻ bị phơi nhiễm glucose máu cao trong suốt thai kỳ có nguy cơ cao bị tiểu đường trong tương lai hơn các trẻ khác

Ngoài các biến chứng kể trên, đường huyết tăng cao còn có thể làm tổn thương tới rất nhiều các cơ quan khác của cơ thể như: xương, khớp, não bộ, suy giảm trí nhớ hay các bệnh về da (http://soyte.namdinh.gov.vn)

1.1.8.3 Cách phòng ngừa các biến chứng

Điều quan trọng đầu tiên là phải kiểm soát tốt đường huyết Kiểm soát đường huyết tích cực bằng thuốc và khám toàn diện định kỳ để phát hiện các dấu hiệu sớm của các biến chứng và điều trị sớm các biến chứng tim, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, loét chân, protein niệu, mờ mắt…

Thay đổi lối sống: Tích cực hoạt động thể lực, tránh béo phì, bỏ thuốc lá, giảm uống rượu

Điều chỉnh chế độ ăn: Chế độ ăn giảm cân nếu béo phì, giảm mỡ

Nâng cao sức đề kháng của cơ thể tránh nguy cơ nhiễm trùng (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.2.1 Mục đích điều trị

Mục đích điều trị ĐTĐ typ 2 là nhằm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cái thiện triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong, và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (ADA, 2018)

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015, mục đích điều trị là:

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý

- Đạt được mức HbA1c lý tưởng nhằm giảm các biến chứng liên quan và tỷ lệ tử vong

£ 6,5 7,9 – 9,0

> 7,0

> 9,0

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA 2018 được trình bày trong bảng 1.3 cũng tương đồng với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2018)

1.2.3 Nguyên tắc và phương pháp điều trị

1.2.3.1 Nguyên tắc

Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu…

Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…) (Phù Hạnh Nguyên, 2017)

1.2.3.2 Phương pháp điều trị

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu điều trị cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được mục tiêu này (Bộ Y tế, 2015)

Điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ ăn: Chế độ ăn khoẻ mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hoá trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân

- Vận động thể lực: Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 đến 45 phút trong vòng 3 – 5 ngày trên tuần hoặc 150 phút trên tuần, với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày trên tuần (Phù Hạnh Nguyên, 2017)

Theo hướng dẫn và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế 2015, việc lựa chọn ban đầu của đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI < 23 kg/m2 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 kg/m2 nên chọn metformin Ở các bước điều trị có thể phối hợp với thuốc thuộc nhóm a - glucosidase Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chống đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng ba tháng Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose máu tăng cao, ví dụ:

- Nếu HbA1c > 9,0% mà đường huyết lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0% mà glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L, có thể chỉnh định dùng ngay insulin (Bộ Y tế, 2015)

Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu (Phù Hạnh Nguyên, 2017)

và thuận tiện cho bệnh nhân Hiện nay có thể sử dụng bơm tiêm hay dạng bút tiêm, dạng bút tiêm dễ sử dụng nhưng giá thành cao hơn Vùng tiêm thường là bụng, cánh tay, đùi

và nên luân phiên thay đổi chỗ tiêm để tránh ảnh hưởng nơi tiêm (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong các trường hợp:

- HbA1c > 9,0% và glucose huyết lúc đói > 15,9 mmol/L

- Người bệnh đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ

- Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định thuốc ĐTĐ dạng uống

- Thuốc ĐTĐ dạng uống không có hiệu quả hoặc bị dị ứng (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Phân loại

Insulin được chia làm nhiều loại, cụ thể được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Các loại insulin (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Loại insulin Dạng Bắt đầu tác dụng Đỉnh

(giờ)

Hiệu quả (giờ)

Loại insulin Dạng Bắt đầu tác dụng Đỉnh

(giờ)

Hiệu quả (giờ)

Lispro protamin/ Lispro Đục 5 - 15 phút Biến đổi 10 - 16 70/30

Aspart protamin/ Aspart Đục 5 - 15 phút Biến đổi 10 - 16

*Insulin hỗn hợp trộn sẵn là sự kết hợp các liều lượng đặc biệt của loại có tác dụng trung bình và tác dụng ngắn

Tác dụng của insulin

Insulin là hormon “hạ đường huyết” Ngay khi tiêu hoá các carbohydrat trong thức

ăn, insulin được phóng thích vào máu và có tác dụng ngăn nồng độ glucose trong máu lên cao bằng cách đưa lượng glucose vào cơ quan đặc hiệu đó là tim, mô mỡ và cơ xương hoặc chuyển thành glycogen trong gan Insulin được dùng làm liệu pháp thay thế trong bệnh ĐTĐ để cung cấp lượng hormon nội sinh thiếu hụt (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Tác dụng không mong muốn

Dị ứng: Xuất hiện rất nhanh sau khi tiêm (từ 10 – 30 phút), có thể gặp shock phản vệ tuy ít gặp, dị ứng toàn thân, nổi mẫn đỏ, ngứa xuất hiện sau một vài ngày

Hạ glucose máu: Nguyên nhân có thể do tiêm quá liều insulin, tiêm insulin quá xa bữa ăn ở những bệnh nhân xơ gan hoặc uống nhiều bia, rượu

Loạn dưỡng nơi tiêm: Teo hoặc phì đại tổ chức mỡ dưới da thường xuất hiện một vài tháng sau khi tiêm, tại chỗ tiêm xuất hiện lồi hoặc lõm, nặng hơn nữa có thể mất hoàn toàn tổ chức mỡ dưới da diện rộng Thể phì đại do tích tụ insulin tại chỗ và gây hạ glucose đột ngột khi insulin bị tràng vào trong máu

Loạn dưỡng mỡ dưới da có thể do dị ứng tại chỗ hoặc rối loạn dinh dưỡng thần kinh

ở vùng tiêm do kích thích cơ học, lý sinh, do cách tiêm

Trong lâm sàng nên tiêm luân phiên nhiều nơi, không nên tiêm một chỗ Đặc biệt nên tiêm dưới da bụng là tốt nhất, người bệnh có thể tự tiêm cho mình được (Bùi Tùng Hiệp

và cs., 2018)

Chống chỉ định

Hạ glucose máu

Dị ứng ngay sau khi dùng thuốc: Nổi mề đay hoặc phù Quinke (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

1.2.4.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm:

- Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: Sulfonylure, glinid

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: Dẫn xuất biguanid (metformin), thiazolidinedion

- Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: Ức chế a - glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng chống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: Thuốc đồng vận thụ thể GPL – 1 và thuốc ức chế men DPP – 4

- Nhóm tăng đào thải glucose qua nước tiểu: Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose SGLT2

- Nhóm thuốc khác: Các loại thuốc viên phối hợp

- Thế hệ thứ 3: Nhóm glimepirid (Amaryl 2mg, 4mg) (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Cơ chế tác dụng

Tác dụng chính của sulfonylure là tăng nồng độ insulin huyết tương Sulfonylure hoạt động bằng cách liên kết với thụ thể đặc hiệu trên các tế bào beta tuỵ, ngăn chặn dòng kali (K+) thông quan kênh phụ thuộc ATP: dòng K+ trong tế bào về 0, màng tế bào bị khử cực, do đó vách ngăn điện từ ngăn cản sự khuếch tán calci vào cytosol bị loại bỏ làm gia tăng lưu lượng calci vào tế bào gây ra sự co lại của các sợi Actomyosin chịu trách nhiệm cho quá trình ngoại bào của insulin, do đó insulin được tiết ra kịp thời với

số lượng lớn (Daniel et al.,2015)

Sulfonylure làm giảm glucose trung bình 50 - 69 mg/dL, giảm HbA1c từ 1 – 1,5% (Bộ Y tế, 2017)

Chỉ định

ĐTĐ typ 2

Những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị bằng chế độ ăn không có hiệu quả (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Chống chỉ định

Phụ nữ có thai, cho con bú

Dị ứng thuốc

ĐTĐ typ 1

ĐTĐ nặng có biến chứng tiền hôn mê, hôn mê do nhiễm toan ceton

Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu

Đang bị nhiễm khuẩn cấp, nhiễm khuẩn huyết

Đang can thiệp phẩu thuật

Viêm gan, xơ gan, suy thận

Viêm loét dạ dày – tá tràng (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Tác dụng không mong muốn

Hạ đường huyết quá mức, thuốc có tác dụng càng dài nguy cơ càng cao đặc biệt với đối tượng người cao tuổi ăn không đủ lượng carbohydrat, uống rượu, tăng cân, hạ natri huyết

Rối loạn tiêu hoá: Ăn không tiêu, đau vùng thượng vị, ăn không ngon

Dị ứng: Ngứa, nổi mề đay, đỏ da toàn thân

Giảm bạch cầu, tiểu cầu

Kháng thuốc (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Liều dùng

Nhóm glibenclamid: Liều khởi đầu 2,5mg/ ngày, liều trung bình 5 – 10 mg/ ngày, ngày uống 01 lần vào buổi sáng

Nhóm gliclazid dùng từ 1 – 3 viên/ ngày, chỉ uống 1 lần trong ngày

Nhóm glipizid hiện không lưu hành tại Việt Nam Để thuốc phát huy tối đa tác dụng nên uống trước ăn 30 phút

Nhóm glimepirid dùng 2 viên/ ngày (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Bệnh nhân ĐTĐ typ 1

Bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm acid – ceton hôn mê hoạc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Người suy gan nặng

Trẻ em dưới 12 tuổi (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Tác dụng không mong muốn

Cơ chế tác dụng

Thông qua 3 cơ chế:

- Ở gan: Làm giảm sản xuất glucose bằng cách ức chế tái tạo glucose và phân giải glycogen

- Ở cơ: Làm tăng sự nhạy cảm của insulin với mô ngoại vi, tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ

- Ở ruột non: Làm chậm sự hấp thu glucose

Ngoài ra, biguanid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipid nên làm giảm cholesterol

và triglycerid máu, gây chán ăn nên rất tốt với bệnh nhân ĐTĐ có béo phì

Ưu tiên cho người có BMI > 25 kg/m2

Có thể phối hợp với nhóm sulfonylure hoặc nhóm ức chế men a - glucosidase Phối hợp với insulin (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Chống chỉ định

Suy tim nặng hoặc suy hô hấp

Suy gan, nhiễm độc rượu cấp tính, nghiện rượu

Bệnh nhân có creatinin máu > 160 µmol/L

Tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic

Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú

ĐTĐ typ 1, ĐTĐ có nhiễm toan ceton, tiền hôn mê ĐTĐ (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Tác dụng không mong muốn

Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá, các triệu chứng này mất đi khi ngừng thuốc Nhiễm toan acid lactic: Khi điều trị liều cao, kéo dài biguanid sẽ dẫn đến phân huỷ quá nhiều glycogen do đó acid lactic được tạo nên nhiều hơn (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Cơ chế tác dụng

TZD cải thiện hoạt động của insulin trong cơ bắp, mỡ và mô gan bằng cách đóng vai trò là chất chủ vận của peroxisome proliferator kích hoạt thụ thể PPARa (peroxysomal proliferator receptor a) Kích hoạt thụ thể PPARa dẫn đến vô số các tác động chuyển hoá và mạch máu bằng cách điều hoà sự biểu hiện của nhiều gen, bao gồm các gen điều chỉnh chuyển hoá lipid và glucose, chức năng mạch máu, chức năng huyết khối và phản ứng viêm

TZD làm tăng thải bỏ glucose không oxy hoá, tăng tổng hợp chất béo trung tính và cải thiện chuyển hoá acid béo tự do TZD cũng làm giảm huyết áp, cải thiện chuyển hoá lipid và cải thiện phản ứng mạch máu và các bất thường về bệnh lý thông thường đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và kháng insulin

TZD giúp giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%, giảm triglycerid 9% và tăng HDL 15% (Kendall, 2006)

Chỉ định

Cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc điều trị ĐTĐ khác (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Chống chỉ định

Suy tim độ III, IV

Suy gan (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Tác dụng không mong muốn

Tăng cân, giữ nước

Rối loạn chức năng gan (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Liều dùng

Thuốc được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn

Liều khuyến cáo pioglitazon 15 – 45 mg/ ngày

• Ức chế a - glucosidase

Nhóm này gồm những thuốc ức chế a - glucosidase và các thuốc làm kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày Có hai thế hệ:

- Thế hệ thứ 1: Nhóm acarbose (Glucobay 50mg, 100mg) hiện nay ít được sử dụng

vì gây tác dụng không mong muốn như: Ợ hơi, đầy bụng, khó tiêu, rối loạn tiêu hoá,

- Thế hệ thứ 2: Các voglibos hàm lượng 0,2mg hoặc 0,3mg có cơ chế tác dụng chủ yếu ức chế quá trình phân huỷ đương đơn Loại này hiện nay được sử dụng rộng rãi vì tránh được tác dụng không mong muốn như ở Glucobay (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Chỉ định

Dùng đơn độc khi glucose máu tăng nhẹ

Thường dùng phối hợp với nhóm biguanid hoặc nhóm sulfonylure (Bùi Tùng Hiệp

Đang bị rối loạn tiêu hoá

Nhiễm toan ceton (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Tác dụng không mong muốn

Tiêu chảy, sinh ợ hơi ruột, chậm tiêu

Dị ứng

Độc với gan (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Exenatid và liraglutid là chất giống incretin với 50% chuỗi polypeptid giống GLP –

1 nhưng không bị thuỷ phân bởi DPP – 4 và nó gắn vào receptor GLP – 1 ở mô kể cả não và tuỵ, giúp cải thiện tiết insulin, làm chậm thời gian làm rỗng dạ dày, giảm thu nhận thức ăn, giảm bài tiết glucagon sau bữa ăn nên làm giảm cân, giảm tăng glucose huyết sau bữa ăn và giảm HbA1c

Nhược điểm của thuốc này là tác động ngắn và là polypeptid nên phải tiêm dưới da

Sử dụng có thể phối hợp với các thuốc khác, giúp làm giảm cân

Tác dụng phụ chủ yếu là gây buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy, đặc biệt ở người suy thận,

để khắc phục có thể bắt đầu với liều thấp rồi tăng lên sau một tháng hoặc khi hết buồn nôn, dùng trước 0 – 60 phút bữa sáng và tối (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

• Nhóm thuốc ức chế DPP – 4

Nhóm này gồm có sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, gemigliptin, alogliptin Các thuốc này dung nạp tốt, đào thải chủ yếu qua thận, có thể dùng đơn trị hay phối hợp với nhóm sulfonylure, metformin

Thuốc ức chế DPP – 4 có khả năng ức chế enzym DPP – 4 phân huỷ GLP – 1 nên làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian tác dụng của incretin, làm tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon, giảm glucose máu

Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là viêm mũi hầu, nhiễm trùng hô hấp trên, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá, nhiễm trùng tiểu (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

• Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri - glucose SGLT2

Một số hoạt chất thuộc nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose là canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ipragliflozin, remogliflizin, sotagliflozin, ertugliflozin, sergliflozin, tofogliflozin Tại Việt Nam trong nhóm này hiện chỉ có dapagliflozin trên thị trường

Thuốc có hiệu quả đối với bệnh nhân mất phần lớn tế bào beta, có thể phối hợp với các thuốc hạ đường huyết khác kể cả insulin do cơ chế tác dụng khác biệt và bổ trợ cho nhau Các nhà nghiên cứu cũng kỳ vọng về việc giảm huyết áp tâm thu khi sử dụng do

tăng thải nước và muối qua nước tiểu và thải 200 – 300 Kcal/ngày có thể giúp làm giảm cân (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Cơ chế tác dụng

Dapagliflozin là thuốc trị ĐTĐ typ 2 thuốc nhóm ức chế SGLT2, ức chế mạnh và chọn lọc đồng vận chuyển natri – glucose Thuốc ức chế tái hấp thu glucose tại thận và tăng cường sự bài tiết glucose theo nước tiểu, làm hạ đường huyết trong máu không phụ thuộc vào tình trạng nhạy cảm với insulin và khả năng tiết insulin của bệnh nhân, đồng thời hiếm khi gây hạ đường huyết Sử dụng được trên nhiều đối tượng bệnh nhân cả người mới mắc và mắc bệnh lâu năm (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Chỉ định

Dapagliflozin được chỉ định cho các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và không được khuyến cáo cho ĐTĐ typ 1 và các bệnh nhân bị nhiễm ceton (Bùi Tùng Hiệp và cs., 2018)

Tác dụng không mong muốn

Làm gia tăng nguy cơ nhiễm nấm sinh dục Candida âm đạo ở phụ nữ, nhiễm trùng đường tiểu, viêm da quy đầu và viêm bao quy đầu ở nam, nguy cơ sẽ tăng đối với bệnh nhân đã từng mắc các bệnh này và nam chưa cắt bao quy đầu

Có thể gây đa niệu

1.2.5 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

1.2.5.1 Phối hợp insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống

Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ typ 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose máu thì việc điều trị bắt đầu bằng insulin là cần thiết Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ

Các phương pháp phối hợp insulin với thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống (ADA, 2018)

Insulin + Metformin

Sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết, do đó sẽ giúp hạn chế tác dụng không mong muốn là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin Thường phối hợp metformin với insulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc với insulin isophan 2 lần/ ngày vào bữa ăn

Insulin + TZD

Sự phối hợp này giúp làm giảm liều insulin và chỉ số HbA1c, tuy nhiên lại gây tăng cân Ở Châu Âu, TZD kết hợp với insulin là một chống chỉ định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim

Insulin + Acarbose

Với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin,

có thể điều trị phối hợp insulin và acarbose Sự kết hợp này góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbohydrat

Insulin + Sulfonylure

Sự phối hợp này giúp làm giảm liều insulin Sulfonylure đã cải thiện tính nhạy cảm

với insulin ngoại sinh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kiểm soát đường huyết kém

Insulin + thuốc ức chế DPP – 4

Sự phối hợp này giúp làm giảm liều insulin Các thuốc ức chế enzym DPP – 4 được chỉ định hỗ trợ khi điều trị bằng insulin trong trường hợp chế độ luyện tập và ăn kiêng cùng chế độ liều ổn định insulin vẫn không kiểm soát được đường huyết

Insulin + thuốc ức chế SGLT2

Kết hợp insulin và thuốc ức chế SGLT2 có thể cải thiện kiểm soát đường huyết và cân nặng ở bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém dù sử dụng insulin liều cao Dapagliflozin giúp giảm 50% liều insulin cơ bản, giảm HbA1c, giảm cân, giúp kiểm soát mức đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn tốt hơn

1.2.5.2 Phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ typ 2 thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống (Bộ Y

tế, 2015)

Metformin + Sulfonylure

Khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu quả thì nên phối hợp với sulfonylure Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu

Metformin + TZD

Sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c Ưu điểm của phối hợp này là metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp đồng làm giảm triglycerid, tăng HDL – C Phối hợp giữa metformin và TZD ngày càng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của insulin ở cơ

Metformin + Acarbose

Acarbose có thể được phối hợp với metformin So với điều trị đơn độc bằng acarbose,

sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà không gây hạ glucose máu

Metformin + thuốc đồng vận thụ thể GLP – 1

Các chất tương tự GLP – 1 có tính ổn định cao và các chất ức chế DPP - 4 là các thuốc mới được đưa vào sự dụng trong điều trị có thể có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với metformin

Metformin + nhóm ức chế SGLT2

Sự phối hợp này không những cải thiện việc kiểm soát đường huyết mà còn có lợi trong việc giảm cân và giảm huyết áp động mạch

Sulfonylure + Acarbose hoặc TZD

Sự phối hợp này làm tăng tiết insulin và cải thiện mức độ nhạy cảm với insulin của

tổ chức ngoại vi

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 3/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được bác sĩ chẩn đoán

Bệnh nhân ³ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án không sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin

Bệnh nhân được chuyển sang khoa khác hoặc chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu: N = 210

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu không can thiệp được sử dụng để khai thác thông tin trong

hồ sơ bệnh án

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Thời gian nghiên cứu: Tháng 01/2020 đến tháng 4/2020

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập gián tiếp từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại kho Lưu trữ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Tất cả bệnh nhân phù hợp là đối tượng nghiên cứu được thu thập và đánh giá thông tin qua “Phiếu thu thập thông tin” (Phụ lục A)

Gồm những thông tin:

- Tuổi

- Giới tính

- Tiền sử bệnh ĐTĐ typ 2

- Thời gian điều trị

- Thể trạng bệnh nhân: Bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể (BMI) được ghi nhận vào phiếu đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân nhập viện đính kèm trong mỗi bệnh án

BMI = Cân nặng (kg) : [Chiều cao (m)]2

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ đính kèm trong mỗi bệnh án Gồm các chỉ số:

- Chỉ số HbA1c (%): Xét nghiệm HbA1c là xét nghiệm máu dùng để kiểm tra lượng đường gắn với hemoglobin trong các tế bào hồng cầu HbA1c giúp đánh giá đường huyết trung bình của bệnh nhân trong khoảng 3 tháng qua Xét nghiệm HbA1c được thực hiện bằng cách lấy một mẫu máu nhỏ của bệnh nhân và được đo tại Khoa Xét nghiệm, kết quả được tính theo tỷ lệ phần trăm hemoglobin của máu Xét nghiệm HbA1c trong nghiên cứu được thực hiện 1 lần lúc nhập viện

- Định lượng glucose huyết tương (mmol/L): Bệnh nhân được điều dưỡng giải thích, căn dặn ăn đúng giờ, bệnh nhân phải nhịn ăn từ 8 đến 12 giờ phù hợp với thời điểm lấy máu để định lượng loại glucose máu cần thiết Người lấy dùng bơm tiêm chích vào tĩnh mạch và lấy ra từ từ 2 ml máu, cho vào ống nghiệm khô sạch có NaF đã được chuẩn hoá

từ Khoa Xét nghiệm Mẫu máu được đưa tới phòng xét nghiệm, tách 0,5 ml huyết tương cho vào máy đo, đọc kết quả sau 10 phút, trên máy sinh hoá tự động, máy huyết học tự động AMP Accoss 5110 Xét nghiệm được thực hiện 1 lần khi bệnh nhân nhập viện

- Định lượng glucose mao mạch (mg/dL): Bệnh nhân được lấy máu mao mạch ở đầu ngón tay bằng kim lấy máu chuyên dụng, dùng giấy thử thấm đều giọt máu chảy ra và đưa vào máy, đọc kết quả sau 1 phút Đường huyết của bệnh nhân được kiểm tra bằng máy đo đường huyết Omron có thể dễ dàng theo dõi lượng đường trong máu của bệnh nhân nhưng tuỳ theo lứa tuổi, giai đoạn của bệnh Đường huyết mao mạch được thực hiện 3 lần lúc nhập viện, lúc điều trị và lúc ra viện

- Chỉ số huyết áp (mmHg): Huyết áp được cán bộ y tế đo sau khi bệnh nhân ngồi yên

ít nhất 10 phút Bệnh nhân được đo huyết áp vào ngày đầu nhập viện và ngày ra viện

- Chỉ số lipid huyết (mmol/L): Bệnh nhân cần nhịn ăn tối thiểu 12 giờ, lấy máu vào buổi sáng khi chưa ăn Bilan mỡ gồm các chỉ số cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-

C, triglycerid được xét nghiệm theo phương pháp enzymatic – colorimetric test Tất cả các xét nghiệm được thực hiện trên máy Sinh hoá tự động AU680 (Olympus Diagnostrics) Xét nghiệm được thực hiện 1 lần khi nhập viện

- Đánh giá chức năng thận: Bằng xét nghiệm sinh hoá máu Chỉ số ure trong máu và chỉ số creatinin huyết thanh Xét nghiệm được thực hiện 1 lần khi nhập viện

Bệnh lý mắc kèm được ghi nhận trong mẫu nghiên cứu:

Bệnh lý mắc kèm theo hồ sơ chẩn đoán gồm:

- Tăng huyết áp (THA): Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y

tế, 2010 THA là khi huyết áp tâm thu ³ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ³ 90 mmHg

- Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các chỉ số lipid máu Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol toàn phần, tryglycerid, nồng độ LDL - C và nồng độ HDL - C giảm

- Thiếu máu tim cục bộ: Chỉ định chụp động mạch vành, đo điện tim Ngoài ra có thể làm điện tim gắng sức, điện tim 24 giờ để xác định chẩn đoán

- Nhiễm trùng bàn chân: Bệnh nhân được chỉ định chụp X-quang xương bản, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh được bác sĩ chẩn đoán và ghi nhận vào hồ sơ bệnh án

- Viêm gan: Bệnh nhân được làm test anti HbCV và HBsAg để chẩn đoán viêm gan

B hoặc viêm gan C

- Nhiễm trùng tiết niệu: Tổng phân tích nước tiểu bằng máy tự động để chẩn đoán Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích nước tiểu tự động U500 và NUA 500 (USA Diagnostics)

- Suy thận: Những xét nghiệm trong đánh giá chức năng thận gồm độ lọc cầu thận, creatinin huyết thanh Các xét nghiệm hình ảnh như siêu âm, CT scan có cản quang, sinh thiết thận và xét nghiệm nước tiểu

- Nhiễm trùng da: Theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị đầu tiên

- Suy tim: Các thăm dò cận lâm sàng cần thực hiện để tiên lượng và chẩn đoán gồm: Điện tâm đồ, siêu âm tim, X-quang lồng ngực, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch vành, xét nghiệm máu

- Thiếu máu: Bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm huyết học bằng máy huyết học tự động CellDyn Ruby (Abbott Diagnostics)

- Loét dạ dày: Được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi vào bệnh án

- Xơ vữa động mạch: Bệnh nhân được đề nghị một hay nhiều xét nghiệm để chẩn đoán gồm: Các xét nghiệm máu, siêu âm Doppler, điện tâm đồ…

- Hạ kali máu: Bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hoá máu để đánh giá chỉ số điện giải đồ Bác sĩ chẩn đoán và ghi nhận vào hồ sơ bệnh án

Thuốc sử dụng trong nghiên cứu và phát đồ điều trị:

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được chỉ định điều trị, các dữ kiện liên quan được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ typ 2