THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁITHÁO ĐƯỜNGI. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG1. ĐỊNH NGHĨA Bệnh mãn tính Có yếu tố di truyền Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡvà khoáng chấtDễ bị nhiễm trùngCác biến chứng cấp và mãn tínhI. ĐÁI THÁO ĐƯỜNGCƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐTĐ Do tế bào beta tuỵ tạng giảm hay không có khả năng tiết insulin. Do tình trạng đề kháng insulin (sự giảm khả năng đáp ứng vớitác dụng của insulin, đặc biệt ở mô cơ và mô mỡ)2. PHÂN LOẠI ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2 ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ khác (khiếm khuyết chứcnăng tế bào beta, giảm hoạt tínhinsulin do gen, bệnh lý của tụyngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất,do nhiễm trùng, các hội chứng vềgen)Đái tháođườngĐTĐtyp 2ĐTĐthai kỳĐTĐnguyênnhân khácĐTĐtyp 12. PHÂN LOẠI 2. PHÂN LOẠI 3. TRIỆU CHỨNG 4. CHẨN ĐOÁN5HbA1c ≥ 6,5%Glucose máu lúc đói ≥ 7mmoll (126mgdl)(≥ 2 lần xét nghiệm )Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol l (200mgdl) kèm :uống nhiều , đái nhiều , giảmcân , đường niệu , ceton niệuGlucose máu ≥ 11,1mmol l (200mgdl) 2 giờ saunghiệm pháp dung nạpglucose ( làm 2 lần )Đái tháo đườngTheo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016Thử nghiệm Kết quảĐường huyết ngẫu nhiên(đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ khôngliên quan đến bữa ăn)≥ 200 mgdlBệnh nhân có kèm triệu chứng điển hìnhcủa tăng đường huyếtĐường huyết đói (G0)(Đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ)≥ 126 mgdl (lặp lai 2 lần)Đường huyết sau ăn (G2)(Đo 2 giờ sau khi khi uống 75g glucose)≥ 200 mgdl (lặp lai 2 lần)HbA1c(Đo tại phòng xét nghiệm sử dụng phươngpháp chuẩn)≥ 6.5% (lặp lai 2 lần vào 2 ngày khác nhau)Đái tháo đường được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chí trên.5. BIẾN CHỨNG5.1. Biến chứng cấp tính Hôn mê nhiễm ceton acid Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Hôn mê hạ đường huyết5.2. Biến chứng mạn Biến chứng vi mạch (mạch máu nhỏ) Biến chứng mạch máu lớn❖ Biến chứng mạch máu nhỏ Biến chứng ở đáy mắt (bệnh võng mạc ĐTĐ) Biến chứng ở thận (bệnh thận ĐTĐ) Biến chứng thần kinh (thay đổi cảm giác, giảm cảm giác, tê bì hoặc châmchích, hoặc yếu cơ)❖ Biến chứng mạch máu lớn Bệnh mạch máu não: đột quị (do thiếu máu não, xuất huyết não), hoặccơn thiếu máu não thoáng qua, NMN. Bệnh mạch vành: thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim. Bệnh mạch máu ngoại vi. Baøn chaânCharcotLoeùt chaân doÑTÑ II. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ2.1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ➢ Chế độ ăn – dinh dưỡng➢ Tập luyện thể dục➢ ThuốcII. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ2.2. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ➢ Ngăn ngừa triệu chứng TĐH➢ Giữ cân nặng lý tưởng➢ Ngừa và làm chậm biến chứng• Người có tổn thương tim mạch LDLC < 1,7 mmoll (< 70mgdl)(Theo hướng dẫn của BYT ban hành ngày 09092011)ADA khuyến cáo nên tầm soát ĐTĐ ở các BN ≥ 45 tuổi, BMI ≥ 25 kgm2Nên tiến hành kiểm tra mỗi 3 nămLipid máuHuyết ápCân nặngHbA1 cThuốc điều trị ĐTĐ tốt Giảm glucose máu Không gây tụt glucose máu Giảm HbA1C Không gây tăng cânII. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộGiảm tiếtInsulinTỤYTĂNG GLUCOSE HUYẾTGiảm tác dụng IncretinRối loạn chức năng dẫntruyền thần kinhTăng tiếtGlucagonTế bào Gan tăngSXGTăng lygiải mômỡTăng táihấp thuGlucoseGiảm thu nạpGlucoseSulfonuyurea,Glinid, InsulinGLP1 RA, DPP4 IAmylinBiguanide,TZDSGLT2 IBiguanide,TZD1. INSULIN Tiêm dưới da Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Hít ( FDA không cấpphép sử dụng)1. INSULIN❖ NGUỒN GỐC Từ động vật: tụy tạng bò hoặc heo → hiện không còn dùng nhiều Insulin bán tổng hợp: thay thành phần acid amin khác nhau ở bò hay heobằng thành phần acid amin tương tự insulin người. Insulin sinh tổng hợp bằng công nghệ di truyền hoàn toàn giống insulinngười (tái tổ hợp từ AND của E.Coli). Insulin do tế bào β của đảo Langerhans tụy tiết ra dưới dạng proinsulin. Sauđó, proinsulin bị phân giải thành insulin và C peptid. Insulin bị phân hủy chủ yếu bởi gan (50%), thận → không thể dùng insulinđường uống.❖ PHÂN LOẠI INSULINLoại Tên T xuất hiệntác dụngĐỉnh Thời giantác dụngMàuNhanh Lispro,Aspart15’ 13 h 35 h TrongNgắn Regular 30’ 23 h 58 h TrongTrunggianNPH 60’ 510 h 10 – 15h ĐụcDài Glargin,determir90’ 24 h TrongSiêu dài Degludec 90’ 3640 h Trong❖ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA INSULINGlucoseGLUT 4 (GlucoseTransporter)InsulinInsulinreceptor❖ TÁC DỤNG CỦA INSULINGAN CƠ MỠ Ức chế hủy glycogen ↑ tổng hợp glycogen Ức chế tổng hợpglucose từ acid amin ↑ tổng hợp protid ↑ tổng hợp glycogen ↑ tổng hợp TG❖ CHỈ ĐỊNH INSULIN✓ ĐTĐ type 1✓ ĐTĐ type 2 không đáp ứng với các thuốc hạ đường huyết dạng uống. Sử dụng ngắn hạn : nhiễm trùng, bệnh nặng, thuốc làm tăng đường huyết (corticoid) Sử dụng dài hạn : BN bị CCĐ với thuốc hạ đường huyết dạng uống ( suy thận mạn, điều trịthất bại, ko dung nạp, ko kiểm soát được đường huyết dù dùng liều tối đa hay phối hợp)✓ ĐTĐ do cắt tụy.✓ ĐTĐ trong thai kỳ hoặc chuẩn bị mang thai (ngắn hạn) : do có sự giảm dung nạp glucose.✓ HbA1C > 9% + G đói > 15 mmoll❖ TÁC DỤNG PHỤ INSULIN Hạ đường huyết Dị ứng (phản ứng viêm nơi tiêm, choáng phản vệ) Loạn dưỡng mỡ (phì đại mô nỡ, teo mô mỡ dưới da) Kháng insulin (khi sử dụng quá 200 đơn vịngày trong 23 ngày màG vẫn tăng)2. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ (ĐƯỜNG UỐNG)2. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ (ĐƯỜNG UỐNG)✓ Ức chế hấp thu Glucose từ ruột non Nhóm ức chế enzyme α glucosidase Các thuốc làm giảm di chuyển thức ăn xuống ruột✓ Kích thích tiết Insulin từ tế bào β tụy Nhóm Sulfamide Nhóm Glinide✓ Tăng nhạy cảm với Insulin tại mô sử dụng Nhóm Biguanides Nhóm Thiazolidinedione2. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ (ĐƯỜNG UỐNG)✓ Các nhóm thuốc mới Nhóm đồng vận tại thụ thể GLP1 Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase IV (DPP IV) Nhóm ức chế đồng vận chuyển Natri Glucose 2 (SodiumGlucose cotransporter 2) (SGLG2)2.1. NHÓM THUỐC ỨC CHẾ HẤP THU GLUCOSETỪ RUỘT NON❖ NHÓM ỨC CHẾ MEN α GLUCOSIDASEAcarbose, Voglibose, Miglitol➢ Cơ chế Ức chế α amylase và α glucosidsae trong ống tiêu hóa → làmchậm biến đổi carbohydrate thành glucose → chậm hấp thu glucose❖ NHÓM ỨC CHẾ MEN α GLUCOSIDASE➢ Tác dụng Giảm G sau ăn. Giảm HbA1C 0,5% Ít ảnh hưởng đến cân nặng➢ TDP: chủ yếu đường tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu chảyKhắc phục : tăng liều từ từ ( từ 25mg – 75mgngày)❖ NHÓM ỨC CHẾ MEN α GLUCOSIDASE➢ Chỉ định ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao. Thuốc chỉ có tác dụng với bữa ăn cócarbonhydrat phức tạp, nhiều chất xơ➢ Chống chỉ định Sưng viêm, hay nghẽn ruột. PNCT và cho con bú. Xơ gan❖ NHÓM THUỐC LÀM GIẢM DI CHUYỂN THỨC ĂN XUỐNG RUỘTPramlintide Dẫn chất của Amylin, 1 hormone có tác dụng tương tự Insulin. Tác dụng: kéo dài thời gian làm trống dạ dày, ức chế tiết glucagon. Được khuyến cáo sử dụng chung insulin Là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho sử dụng trên BN ĐTĐtype 1 bên cạnh insulin. Có tác dụng làm giảm cân, dùng tiêm SC trước bữa ăn. TDP trên đường tiêu hóa (buồn nôn, chán ăn, ói mửa).2.2. NHÓM KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN TỪ TẾ BÀO β TỤY❖ NHÓM SULFONYLUREACác loại thuốc sulfamid hạ đường huyết✓Thế hệ 1 : acetohexamide, chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide✓Thế hệ 2 : glibenclamide (glyburide), glipizide, gliclazide✓Thế hệ 3: Glimepiride➢ Cơ chế: Kích thích tế bào β tụy tiết insulin➢ Chỉ định: ĐTĐ type 2. Thường phối hợp SU với TZD, BiguanideKhông phối hợp 2 loại sulfamide hạ đường huyết uống❖ NHÓM SULFONYLUREA➢ Tác dụng phụ Hạ đường huyết Tăng cân TDP khác ( thường gặp SU thế hệ 1) : buồn nôn, ói mửa, vàng da ứ mật, mấtbạch cầu hạt, thiếu máu tiêu huyết và bất sản, THA và phản ứng da.➢ Chống chỉ định ĐTĐ type 1, BN suy gan, suy thận. PNCT và cho con bú, trẻ em.➢ Lưu ý Thường uống trước bữa ăn (khoảng 30 phút)❖ NHÓM GLINIDERepaglinide, Methiglinide, NateglinideREPAGLINIDNATEGLINID❖ NHÓM GLINIDECó thể kết hợp với Metformin hay TZD2.3. NHÓM TĂNG NHẠY CẢM VỚI INSULIN TẠI MÔ SỬ DỤNG❖ NHÓM BIGUANIDES (Metformin)Cơ chế tác động✓ Tăng nhạy cảm insulin ở gan và mô ngoại biên.✓ Giảm sản xuất glucose ở gan.✓ Tăng sử dụng glucose ở ngoại biênChỉ định✓ ĐTĐ type 2 không đáp ứng với SU hay chế độ ăn kiêng.✓ Sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với SU để kiểm soát đường huyết vàlipid.Ưu điểm: không làm tăng cân, không gây hạ đường huyết nặng nếudùng đơn độc.Uống trong hoặc sau khi ăn❖ NHÓM BIGUANIDES➢ Tác dụng phụ RL tiêu hóa : tiêu chảy, khó chịu, buồn nôn. Nênuống lúc no và tăng liều dần. Thiếu máu do giảm hấp thu vitB12 và acid folic. Nhiễm toan do acid lactic : ít nhưng nguy hiểm,chủ yếu ở BN tăng sx lactic (suy tim, thiếu oxymô), giảm thải acid lactic ( suy gan, thận, nghiệnrượu)➢ Chống chỉ định Suy gan, suy thận, tiền sử nhiễm acid lactic. Bệnh giảm oxy ở mô ( bệnh tim mạch, hô hấp) Nghiện rượu.❖ NHÓM Thiazolidinedione(TZD)Pioglitazone, Rosiglitazone,Englitazone➢ Cơ chế tác động Tăng nhạy cảm insulin với mô ngoạibiên, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăngvận chuyển glucose vào cơ và mô mỡ.➢ Chỉ địnhĐTĐ type 2 kháng insulin❖ NHÓM Thiazolidinedione(TZD)➢ Tác dụng phụ Tăng cân, phù, tăng thể tích huyết tương. Tăng men gan có hồi phục. Tăng nguy cơ gãy xương tay chân ở PN sau mãn kinh.➢ Chống chỉ định Suy tim xung huyết tiến triển hay rối loạn chức năng gan. PNCT và cho con bú. ALT >2,5 chỉ số bt.❖ NHÓM Thiazolidinedione(TZD) Hiện nay, FDA khuyến cáo thận trọng với Rosiglitazon vì tăngnguy cơ bệnh tim mạch. Pioglitazone → ↑ nguy cơ K bàng quang2.4. NHÓM THUỐC TRỊ ĐTĐ MỚI❖ CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP1)Exenatide Incretin (HM tiết ra từ ống dạ dày ruột) Incretin bao gồm GLP1 (Glucagonlike peptide1).Nhược điểm của GLP1 T12 quá ngắn và bị phân hủy bởi enzyme dipeptidyl peptidase(DPPIV) → tạo ra dẫn chất của GLP1 có tác dụng dài và đề khángvới DPPIV❖ CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP1)❖ CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP1)❖ CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP4Saxagliptin (Onglyza)Sitagliptin (Januvia)Linagliptin (Tradjenta)Vildagliptin (Galvus) Dung nạp tốt. Hấp thu tốt bằng đường uống. Đào thải qua thận Dùng đơn trị hay phối hợp với SU, Metformin trong ĐTĐ type 2❖ CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP4❖ CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP4❖ Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển GNa 2 (SGLT2 – I)Các loại SGLT2I: Dapagliflozin Canagliflozin Empagliflozin IpragliflozinTDP: nhiễm trùng tiểu, nhiễm candida âm đạo❖ Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển GNa 2 (SGLT2 – I)❖ Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển GNa 2 (SGLT2 – I)❖ Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển GNa 2 (SGLT2 – I)Ưu điểm Nhược1 lầnngày Đa niệuGiảm cả FPG và PPG Mất nướcHạ HAGiảm A1C ≥ 0,8% Rối loạn điện giải (hiếm)Đơn trị hoặc phối hợp thuốc ĐTĐkhácNKTN Nhiễm khuẩnsinh dụcKhông phụ thuộc tiết INS hoặckháng INS Rối loạn mỡ máuGiảm cân Yêu cầu chức nặng thận bình thườngNguy cơ hạ đường huyết thấp Hiệu quả kéo dài (>2 năm) chưa rõÍt TDP trên tiêu hóa TD khác: K bàng quang, K vú583. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 23.1. Phác đồ điều trị chungĐH đói ≥ 200mgdl Điều trị = thuốcĐH đói ≥ 126mgdl Điều trị = luyện tập thể dục + chế độ ăn kiêng< 200mgdl36 MHbA1C ≥ 6,5% Thay đổi điều trị, ThuốcHbA1C ≥ 6,5% Thay đổi thuốc, phối hợp điều trị≥ 8% Bắt buộc thay đổi điều trị Đo mỗi 36 tháng3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 23.2. Phác đồ điều trị cho bệnh nhân béo phì và quá cân (BMI > 25)Chế độ ăn kiêng+Luyện tập thể lực+Kiểm soát cân nặngTHẤT BẠI+ Biguanide, TZD, ức chế α glucosidaseTHẤT BẠI+ Phối hợp 2 thuốc trên hoặc + SulfonylureaHay GlinideTHẤT BẠI+ Insulin hay chuyển sang Insulin3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2❖ Hướng dẫn điều trị phối hợp với InsulinTiếp tục thuốc hạ ĐH uống+ Insulin tác dụng trung bình kéo dài: trước ngủLiều khởi đầu 0,2 đvkg+ Theo dõi ĐH đóiĐiều chỉnh Insulin 24 đv sau ít nhất 3 ngàyMục tiêu ĐH đói 48 mmolLTiêm Insulin 2 lầnngày nếu ĐH chưa kiểm soát được3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 23.3. Phác đồ điều trị cho bệnh nhân cân nặng bình thườngChế độ ăn kiêng+Luyện tập thể lực+Kiểm soát cân nặngTHẤT BẠI+ Biguanide, TZD, ức chế α glucosidase,GlinideTHẤT BẠI+ Phối hợp Sulfonylurea hay Glinide +Bigunide vàhay ức chế α glucosidaseTHẤT BẠI+ Insulin hay chuyển sang Insulin4. Lưu ý về các thuốc tim mạch sử dụng trên BN ĐTĐ4.1. Các thuốc lợi tiểu (TLT) TLT nhóm Thiazide (trừ Indapamid) và LT quai ảnh hưởng đến sự chuyển hóa↑ Lipid huyết và ↑ G Tuy nhiên TLT làm giảm tỉ lệ tử vong ở BN THA kèm ĐTĐ nên JNC 7 vẫn khuyếncáo dùng TLT cho BN ĐTĐ type 2 với điều kiện:✓ Điều chỉnh chế độ ăn, tăng liều Insulin hoặc thuốc hạ G.✓ Điều chỉnh Kali huyết4. Lưu ý về các thuốc tim mạch sử dụng trên BN ĐTĐ4.2. Các thuốc ƯCMC và Ức chế thụ thể Angiotensin II Thuốc được khuyến cáo hàng đầu ở BN THA kèm ĐTĐ (JNC 7):✓ Không gây RL chuyển hóa✓ Giảm protein niệu (làm chậm diễn tiến dẫn đến suy thận ở BN ĐTĐ) bảo vệ thận.4.3. Các thuốc chẹn Calci Lựa chọn thứ 2 sau ƯCMC và Ức chế thụ thể Angiotensin ở BN THA kèm ĐTĐgiãn nỡ động mạch tới cầu thận ưu tiên sd trên BN có kèm BMV4. Lưu ý về các thuốc tim mạch sử dụng trên BN ĐTĐ4.4. Các thuốc chẹn beta

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG

I ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh mãn tính

- Có yếu tố di truyền

- Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối

- Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ

và khoáng chất

Dễ bị nhiễm trùngCác biến chứng cấp và mãn tính

I ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐTĐ

- Do tế bào beta tuỵ tạng giảm hay không có khả năng tiết insulin

- Do tình trạng đề kháng insulin (sự giảm khả năng đáp ứng với

tác dụng của insulin, đặc biệt ở mô cơ và mô mỡ)

do nhiễm trùng, các hội chứng về gen)

Đái tháo đường

ĐTĐ typ 2

ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐ nguyên nhân khác ĐTĐ

typ 1

2 PHÂN LOẠI

2 PHÂN LOẠI

3 TRIỆU CHỨNG

cân , đường niệu , ceton niệu

Glucose máu ≥ 11,1 mmol /l (200mg/dl) 2 giờ sau

nghiệm pháp dung nạp glucose ( làm 2 lần )

Đái tháo đường

Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016

Đường huyết ngẫu nhiên

(đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ không

liên quan đến bữa ăn)

≥ 200 mg/dl Bệnh nhân có kèm triệu chứng điển hình của tăng đường huyết

Đường huyết đói (G0)

(Đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ)

≥ 126 mg/dl (lặp lai 2 lần)

Đường huyết sau ăn (G2)

(Đo 2 giờ sau khi khi uống 75g glucose)

≥ 200 mg/dl (lặp lai 2 lần)

HbA1c

(Đo tại phòng xét nghiệm sử dụng phương

pháp chuẩn)

≥ 6.5% (lặp lai 2 lần vào 2 ngày khác nhau)

Đái tháo đường được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chí trên

5 BIẾN CHỨNG

5.1 Biến chứng cấp tính

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

5.2 Biến chứng mạn

- Bệnh mạch máu não: đột quị (do thiếu máu não, xuất huyết não), hoặc

cơn thiếu máu não thoáng qua, NMN.

- Bệnh mạch vành: thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim.

- Bệnh mạch máu ngoại vi

Bàn chân

Charcot

Loét chân do

ĐTĐ

II THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

2.1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

➢ Chế độ ăn – dinh dưỡng

➢ Tập luyện thể dục

➢ Thuốc

II THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

2.2 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

➢ Ngăn ngừa triệu chứng TĐH

➢ Giữ cân nặng lý tưởng

➢ Ngừa và làm chậm biến chứng

• Người có tổn thương tim mạch LDL-C < 1,7 mmol/l (< 70mg/dl)

(Theo hướng dẫn của BYT ban hành ngày 09/09/2011)

ADA khuyến cáo nên tầm soát ĐTĐ ở các BN ≥ 45 tuổi, BMI ≥ 25 kg/m 2

Nên tiến hành kiểm tra mỗi 3 năm

Lipid máu Huyết áp

Cân nặng

HbA

1 c

Thuốc điều trị ĐTĐ tốt

- Giảm glucose máu

- Không gây tụt glucose máu

- Giảm HbA1C

- Không gây tăng cân

II THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ

Giảm tiết Insulin

Tế bào 

Gan tăng SXG

Tăng ly giải mô mỡ

Tăng tái hấp thu Glucose

Giảm thu nạp Glucose

1 INSULIN

❖ NGUỒN GỐC

bằng thành phần acid amin tương tự insulin người.

người (tái tổ hợp từ AND của E.Coli).

- Insulin do tế bào β của đảo Langerhans tụy tiết ra dưới dạng proinsulin Sau

đó, proinsulin bị phân giải thành insulin và C- peptid.

- Insulin bị phân hủy chủ yếu bởi gan (50%), thận → không thể dùng insulin

đường uống.

❖ PHÂN LOẠI INSULIN

Loại Tên T xuất hiện

❖ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA INSULIN

Glucose

GLUT 4 (Glucose

Transporter)

Insulin Insulin

receptor

❖ CHỈ ĐỊNH INSULIN

✓ ĐTĐ type 1

✓ ĐTĐ type 2 không đáp ứng với các thuốc hạ đường huyết dạng uống

- Sử dụng ngắn hạn : nhiễm trùng, bệnh nặng, thuốc làm tăng đường huyết (corticoid)

- Sử dụng dài hạn : BN bị CCĐ với thuốc hạ đường huyết dạng uống ( suy thận mạn, điều trị

thất bại, ko dung nạp, ko kiểm soát được đường huyết dù dùng liều tối đa hay phối hợp)

✓ ĐTĐ do cắt tụy.

✓ ĐTĐ trong thai kỳ hoặc chuẩn bị mang thai (ngắn hạn) : do có sự giảm dung nạp glucose.

✓ HbA1C > 9% + G đói > 15 mmol/l

❖ TÁC DỤNG PHỤ INSULIN

- Hạ đường huyết

- Dị ứng (phản ứng viêm nơi tiêm, choáng phản vệ)

- Loạn dưỡng mỡ (phì đại mô nỡ, teo mô mỡ dưới da)

- Kháng insulin (khi sử dụng quá 200 đơn vị/ngày trong 2-3 ngày mà

G vẫn tăng)

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ (ĐƯỜNG UỐNG)

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ (ĐƯỜNG UỐNG)

✓ Ức chế hấp thu Glucose từ ruột non

- Nhóm ức chế enzyme α- glucosidase

- Các thuốc làm giảm di chuyển thức ăn xuống ruột

✓ Kích thích tiết Insulin từ tế bào β tụy

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ (ĐƯỜNG UỐNG)

✓ Các nhóm thuốc mới

- Nhóm đồng vận tại thụ thể GLP-1

- Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase IV (DPP IV)

- Nhóm ức chế đồng vận chuyển Natri- Glucose 2

(Sodium-Glucose cotransporter 2) (SGLG2)

2.1 NHÓM THUỐC ỨC CHẾ HẤP THU GLUCOSE

TỪ RUỘT NON

❖ NHÓM ỨC CHẾ MEN α- GLUCOSIDASE

Acarbose, Voglibose, Miglitol

➢ Cơ chế

- Ức chế α- amylase và α- glucosidsae trong ống tiêu hóa → làm

chậm biến đổi carbohydrate thành glucose → chậm hấp thu glucose

➢ TDP: chủ yếu đường tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu chảy

Khắc phục : tăng liều từ từ ( từ 25mg – 75mg/ngày)

❖ NHÓM ỨC CHẾ MEN α- GLUCOSIDASE

➢ Chỉ định

- ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao

- Thuốc chỉ có tác dụng với bữa ăn có

carbonhydrat phức tạp, nhiều chất xơ

➢ Chống chỉ định

- Sưng viêm, hay nghẽn ruột

- PNCT và cho con bú

- Xơ gan

❖ NHÓM THUỐC LÀM GIẢM DI CHUYỂN THỨC ĂN XUỐNG RUỘT

Pramlintide

- Dẫn chất của Amylin, 1 hormone có tác dụng tương tự Insulin

- Tác dụng: kéo dài thời gian làm trống dạ dày, ức chế tiết glucagon

- Được khuyến cáo sử dụng chung insulin

- Là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho sử dụng trên BN ĐTĐ

type 1 bên cạnh insulin

- Có tác dụng làm giảm cân, dùng tiêm SC trước bữa ăn

- TDP trên đường tiêu hóa (buồn nôn, chán ăn, ói mửa)

2.2 NHÓM KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN TỪ TẾ BÀO β TỤY

❖ NHÓM SULFONYLUREA

Các loại thuốc sulfamid hạ đường huyết

✓Thế hệ 1 : acetohexamide, chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide

✓Thế hệ 2 : glibenclamide (glyburide), glipizide, gliclazide

✓Thế hệ 3: Glimepiride

➢ Cơ chế: Kích thích tế bào β tụy tiết insulin

➢ Chỉ định: ĐTĐ type 2 Thường phối hợp SU với TZD, Biguanide

Không phối hợp 2 loại sulfamide hạ đường huyết uống

- ĐTĐ type 1, BN suy gan, suy thận.

- PNCT và cho con bú, trẻ em.

➢ Lưu ý

- Thường uống trước bữa ăn (khoảng 30 phút)

❖ NHÓM GLINIDE

Repaglinide, Methiglinide, Nateglinide

REPAGLINID NATEGLINID

❖ NHÓM GLINIDE

Có thể kết hợp với Metformin hay TZD

2.3 NHÓM TĂNG NHẠY CẢM VỚI INSULIN TẠI MÔ SỬ DỤNG

❖ NHÓM BIGUANIDES (Metformin)

Cơ chế tác động

✓ Tăng nhạy cảm insulin ở gan và mô ngoại biên

✓ Giảm sản xuất glucose ở gan

✓ Tăng sử dụng glucose ở ngoại biên

Chỉ định

✓ ĐTĐ type 2 không đáp ứng với SU hay chế độ ăn kiêng

✓ Sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với SU để kiểm soát đường huyết và lipid

Ưu điểm: không làm tăng cân, không gây hạ đường huyết nặng nếu

dùng đơn độc.

Uống trong hoặc sau khi ăn

❖ NHÓM BIGUANIDES

➢ Tác dụng phụ

- RL tiêu hóa : tiêu chảy, khó chịu, buồn nôn Nên

uống lúc no và tăng liều dần

- Thiếu máu do giảm hấp thu vitB12 và acid folic.

- Nhiễm toan do acid lactic : ít nhưng nguy hiểm,

chủ yếu ở BN tăng sx lactic (suy tim, thiếu oxymô), giảm thải acid lactic ( suy gan, thận, nghiệnrượu)

➢ Chống chỉ định

- Suy gan, suy thận, tiền sử nhiễm acid lactic

- Bệnh giảm oxy ở mô ( bệnh tim mạch, hô hấp)

- Nghiện rượu

➢ Chỉ định

ĐTĐ type 2 kháng insulin

❖ NHÓM Thiazolidinedione(TZD)

➢ Tác dụng phụ

- Tăng cân, phù, tăng thể tích huyết tương

- Tăng men gan có hồi phục

- Tăng nguy cơ gãy xương tay chân ở PN sau mãn kinh

➢ Chống chỉ định

- Suy tim xung huyết tiến triển hay rối loạn chức năng gan

- PNCT và cho con bú

- ALT >2,5 chỉ số bt

❖ NHÓM Thiazolidinedione(TZD)

nguy cơ bệnh tim mạch

- Pioglitazone → ↑ nguy cơ K bàng quang

2.4 NHÓM THUỐC TRỊ ĐTĐ MỚI

❖ CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP-1)

Exenatide

- Incretin (HM tiết ra từ ống dạ dày- ruột)

- Incretin bao gồm GLP-1 (Glucagon-like- peptide-1)

Nhược điểm của GLP-1

(DPP-IV) → tạo ra dẫn chất của GLP-1 có tác dụng dài và đề kháng

với DPP-IV

❖ CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP-1)

❖ CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP-1)

- Dung nạp tốt Hấp thu tốt bằng đường uống Đào thải qua thận

- Dùng đơn trị hay phối hợp với SU, Metformin trong ĐTĐ type 2

❖ CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP-4

❖ Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển G-Na 2 (SGLT2 – I)

❖ Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển G-Na 2 (SGLT2 – I)

Ưu điểm Nhược

Đơn trị hoặc phối hợp thuốc ĐTĐ

khác

NKTN/ Nhiễm khuẩn sinh dục

Không phụ thuộc tiết INS hoặc

58

3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2

3.1 Phác đồ điều trị chung

ĐH đói ≥ 200mg/dl Điều trị = thuốc

ĐH đói ≥ 126mg/dl Điều trị = luyện tập thể dục + chế độ ăn kiêng

< 200mg/dl

3-6 M

HbA1C * ≥ 6,5% Thay đổi điều trị, Thuốc

HbA1C * ≥ 6,5% Thay đổi thuốc, phối hợp điều trị

≥ 8% Bắt buộc thay đổi điều trị

* Đo mỗi 3-6 tháng

THẤT BẠI + Phối hợp 2 thuốc trên hoặc + Sulfonylurea Hay Glinide

THẤT BẠI + Insulin hay chuyển sang Insulin

3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2

❖ Hướng dẫn điều trị phối hợp với Insulin

Tiếp tục thuốc hạ ĐH uống

+ Insulin tác dụng trung bình/ kéo dài: trước ngủ

Liều khởi đầu 0,2 đv/kg

+ Theo dõi ĐH đói

Điều chỉnh Insulin 2-4 đv sau ít nhất 3 ngày

Mục tiêu ĐH đói 4-8 mmol/L

Tiêm Insulin 2 lần/ngày nếu ĐH chưa kiểm soát được

THẤT BẠI + Phối hợp Sulfonylurea hay Glinide + Bigunide và/hay ức chế α glucosidase

THẤT BẠI + Insulin hay chuyển sang Insulin

4 Lưu ý về các thuốc tim mạch sử dụng trên BN ĐTĐ

4.1 Các thuốc lợi tiểu (TLT)

- TLT nhóm Thiazide (trừ Indapamid) và LT quai ảnh hưởng đến sự chuyển hóa

↑ Lipid huyết và ↑ G

- Tuy nhiên TLT làm giảm tỉ lệ tử vong ở BN THA kèm ĐTĐ nên JNC 7 vẫn khuyến

cáo dùng TLT cho BN ĐTĐ type 2 với điều kiện:

✓ Điều chỉnh chế độ ăn, tăng liều Insulin hoặc thuốc hạ G.

✓ Điều chỉnh Kali huyết

4 Lưu ý về các thuốc tim mạch sử dụng trên BN ĐTĐ

4.2 Các thuốc ƯCMC và Ức chế thụ thể Angiotensin II

- Thuốc được khuyến cáo hàng đầu ở BN THA kèm ĐTĐ (JNC 7):

✓ Không gây RL chuyển hóa

✓ Giảm protein niệu (làm chậm diễn tiến dẫn đến suy thận ở BN ĐTĐ) bảo vệ thận.

4.3 Các thuốc chẹn Calci

- Lựa chọn thứ 2 sau ƯCMC và Ức chế thụ thể Angiotensin ở BN THA kèm ĐTĐ

giãn nỡ động mạch tới cầu thận ưu tiên sd trên BN có kèm BMV

4 Lưu ý về các thuốc tim mạch sử dụng trên BN ĐTĐ

4.4 Các thuốc chẹn beta

- Các thuốc chẹn beta gây tăng Lipid máu và che dấu các biểu hiện hạ G không

được ưu tiên lựa chọn ở BN ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ type 1.

- Nếu sd lựa chọn các chẹn beta có hoạt tính cường giao cảm nội tại (ISA +): Pindolol,

Carteolol, Acebutalol (ít gây RLLPM và ít che dấu các biểu hiện của hạ G.

5 Giáo dục BN

4 Hoạt động thể lực Lợi ích, hiệu quả kiểm soát G

Các loại thực phẩm cho BN ĐTĐ

6 Sử dụng Insulin Kĩ thuật tiêm/ các loại Insulin

7 Sử dụng thuốc ĐTĐ uống Liều lượng, lý do phối hợp (nếu có), TDKMM

8 Đo G tại nhà Kĩ thuật dùng máy, thời điểm đo, cách đọc kết quả

9 Chăm sóc bàn chân Tầm quan trọng, kĩ thuật , thuốc

10 Kiểm soát YTNC Hút thuốc, THA, quá cân và béo phì, RLLPM

11 Xử trí khi bị bệnh khác Các thuốc có thể gây tương tác

Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2016

Ưu điểm của Metformin

• Giảm HbA1c khoảng 1.5%

• Có thể điều chỉnh liều sau 1-2 tuần điều trị

• Không gây hạ đường huyết quá mức

• Giúp giảm được cân nặng

• Ít tác dụng phụ, chủ yếu trên đường tiêu hóa

• Tỷ lệ thành công cao Đạt mục tiêu trị liệu sau 3

tháng

Standard of medical care for

diabetes 2016

Bệnh nhân này được bác sĩ chỉ định Metformin 250mg 2 lần/ngày kèm theo

thay đổi lối sống

2 tuần Đường huyết trung bình >130 mg/dl

Liều tối đa: 850mg/ngày

Câu 4: Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân này

Theo IDF 2015 Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới

Biến chứng

- Bệnh mạch máu ngoại vi: bệnh xảy ra khi các mạch máu ở chân bị

hẹp, tắc bởi các mảng xơ vữa khiến dòng máu tới chân và bàn chân

bị giảm đi (bệnh lý bàn chân) Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được nhiều người quan tâm do tính phổ biến của bệnh Một tổn thương rất nhỏ ở bàn chân cũng có thể gây loét và cắt cụt chi Nguy

cơ cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 15 – 46 lần

so với người không bị đái tháo đường.

4 CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016