Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc tam tý thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối

Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý thang” kết hợp với bài tập vận động khớp gối.. Trong đó, việc kết hợp dùng bài thuốc YHCT với bài tập vận động khớp gối

Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin cám ơn PGS.TS Đỗ Thị Phương -

Trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng quan tâm, dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cám ơn tất cả các bác sỹ, điều dưỡng viên, bệnh nhân khoa Đông y - bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, những người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình

Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin dành tặng toàn thể gia đình đã luôn động viên, ủng hộ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014

Nguyễn Thị Bích

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, không trùng lặp với một công trình nào của các tác giả khác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014

Nguyễn Thị Bích

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR (American College of Rheumatology) : Hội khớp học Mỹ

AST : Aspatat amino transferase

(Nonsteroidal anti-inflammatory drug)

: Thuốc chống viêm không steroid

VAS (Visual Analog Scale) : Thang điểm VAS

WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Giải phẫu khớp gối 3

1.2 Chức năng khớp gối 4

1.3 Bệnh thoái hóa khớp theo y học hiện đại 5

1.4 Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của y học cổ truyền 13

1.5 Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp ở trên thế giới và Việt Nam 16 1.6.Vai trò của vật lý trị liệu-Phục hồi chức năng trong điều trị thoái hóa khớp 18 1.7 Tổng quan về bài thuốc nghiên cứu 24

CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Chất liệu nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.2 Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý thang” kết hợp với bài tập vận động khớp gối 46

3.3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 64

4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 69

4.4 Bàn luận về tác dụng của tập vận động trong điều trị thoái hóa khớp gối 76

4.5.Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thoái hóa khớp gối 78

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp của 2 nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của 2 nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.5 Đặc điểm về BMI của 2 nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.6 Phân bố vị trí khớp bị tổn thương 42

Bảng 3.7.Các triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu 43

Bảng 3.8 Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị 43

Bảng 3.9 Mức độ tổn thương chức năng khớp gối theo Lequesne 44

Bảng 3.10 Đánh giá tầm vận động khớp gối của 2 nhóm trước điều trị 44

Bảng 3.11 Đánh giá chỉ số gót - mông của 2 nhóm trước điều trị 45

Bảng 3.12 Đánh giá mức độ tổn thương khớp gối trên XQuang 45

Bảng 3.13 Chỉ số VAS sau 30 ngày không dùng thuốc 48

Bảng 3.14.Tốc độ máu lắng trung bình trước và sau 21 ngày điều trị 56

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm BMI khác nhau 57

Bảng 3.16 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm tuổi khác nhau 58

Bảng 3.17 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 giới khác nhau 59

Bảng 3.18 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm thời gian đau 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thay đổi chỉ số VAS trung bình tại các thời điểm 46

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS 47

Biểu đồ 3.3 So sánh hiệu quả điều trị theo VAS sau 21 ngày 48

Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số Lequesne qua các thời điểm nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ phục hồi chức năng vận động theo Lequesne 50

Biểu đồ 3.6 Phân loại kết quả điều trị theo Lequesne 51

Biểu đồ 3.7 Mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối qua các thời điểm 52

Biểu đồ 3.8 So sánh mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối 53

Biểu đồ 3.9 So sánh hiệu quả tăng tầm vận động khớp gối sau điều trị 54

Biểu đồ 3.10 So sánh chỉ số gót mông trung bình ở các thời điểm 55

Biểu đồ 3.11 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm BMI khác nhau 57

Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm tuổi khác nhau 58

Biểu đồ 3.13 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 giới khác nhau 59

Biểu đồ 3.14 Kết quả điều trị theo Lequesne giữa 2 nhóm thời gian đau khác nhau 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối 3

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa 5

Hình 1.3: Hình ảnh về kỹ thuật tiêm nội khớp 12

Hình 2.1 Tập co cơ tĩnh 29

Hình 2.2 Tập căng cơ tứ đầu đùi 30

Hình 2.3 Tập gấp – duỗi gối khi đứng 30

Hình 2.4 Tập khép gối khi ngồi 31

Hình 2.5 Tập nâng cao chân khi nằm 31

Hình 2.6 Tập đứng chịu lực trên 2 chân 32

Hình 2.7 Tập đứng chịu lực trên 1 chân 32

Hình 2.8 Gấp gối và hông khi đứng 33

Hình 2.9 Thang điểm VAS 34

Hình 2.10: Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr 36

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế sinh bệnh của thoái hóa khớp theo Howell 1988 9

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay tại Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến, trong đó

tỷ lệ bệnh nhân (BN) thoái hóa khớp (THK) ngày càng tăng Khớp gối bị thoái hóa không những làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh mà còn để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới, mất vững và giới hạn tầm vận động (TVĐ) khớp gối [1]

THK là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch Đây là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp [2]

Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 BN không thể đi lại được do THK gối nặng THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [3]

Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn thương khớp nói chung, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [4]

Việc điều trị bệnh lý này luôn là một vấn đề khó khăn dù đó là điều trị nội khoa hay ngoại khoa Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối Mặc dù các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ như gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan

Bài thuốc “ Tam tý thang” là bài thuốc cổ phương có tác dụng trừ phong thấp, chỉ thống tý, dưỡng can thận, bổ khí huyết có tác dụng tốt với nhiều chứng đau mạn tính như: Đau lưng, đau thần kinh tọa và đau các khớp khác Đặc biệt trên lâm sàng rất được trọng dụng để điều trị THK

Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc YHCT, nhu cầu về phục hồi chức năng (PHCN) cũng được đặt ra Nó đóng vai trò quan trọng trong việc lấy lại chức năng khớp gối một cách nhanh chóng và tránh để lại di chứng cứng khớp sau này Tuy nhiên không phải BN nào cũng được luyện tập PHCN một cách bài bản và thường xuyên [5]

Trên thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp các phương pháp điều trị của YHCT với các phương pháp vật lý trị liệu của YHHĐ rất phổ biến và mang lại kết quả khả quan Trong đó, việc kết hợp dùng bài thuốc YHCT với bài tập vận động khớp gối dùng điều trị giảm đau trong các chứng đau khớp đã được

áp dụng tại nhiều cơ sở YHCT trong bệnh viện đa khoa cho hiệu quả tốt Tuy nhiên có ít các nghiên cứu đánh giá khoa học hiệu quả của việc kết hợp này

Do vậy, nhằm góp phần cung cấp những bằng chứng khoa học cho phác

đồ kết hợp thuốc YHCT và bài tập vận động khớp gối trong điều trị giảm đau đối với bệnh lý cơ xương khớp, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc Tam tý thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý thang” kết hợp với bài tập vận động khớp gối

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và bao khớp [6] Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi dưỡng, vận động Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ

1.1.2 Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối

1.1.2.1 Cấu tạo sụn khớp

Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn

hồi cao Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo

vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Sụn khớp được dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [6]

1.1.2.2 Thành phần chính của sụn khớp

Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản

- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa

nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu

bị phá hủy chúng sẽ không thay thế [8]

- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [7]

Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin Kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa

Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat Càng ở dưới đáy sụn, lượng PG càng tăng

1.2 Chức năng khớp gối

Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3- 4 lần trọng lượng cơ thể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lượng cơ thể Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thế thẳng

và quy định sự chuyển động của cẳng chân Lực đè nén của sức nặng cơ thể

và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [9]

1.3 Bệnh thoái hóa khớp theo Y học hiện đại

1.3.1 Định nghĩa

THK là tổn thương thoái hóa sụn khớp do quá trình sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là quá trình mất sụn khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo [10]

THK do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa, hóa sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch Quá trình THK bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa sụn, xương và màng hoạt dịch [9], [10]

Trước kia, THK được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song ngày nay THK là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp,và màng hoạt dịch [11], [12]

“Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng” [9]

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [13]

1.3.2 Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối

Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng [14]

THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụn thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo

THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường là dưới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí Có thể gặp:

- Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn

chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương sụn khớp sớm

- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm

một chấn thương lớn hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra các enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa tương ứng rất phức tạp, cuối cùng dẫn đến phá hủy sụn Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK

Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK: Trong bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt

nẻ Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn Phần rìa xương và sụn có tân taọ xương (gai xương)

Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra

Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Trong bệnh THK gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám Do sụn khớp không có thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau :

Nguyên nhân gây đau Cơ chế đau

Gai xương Kéo căng đầu mút ở đầu xương

Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp

1.3.3.2 Các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa khớp

Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK Đó là một quá trình của

sự phá hủy sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương, màng

hoạt dịch Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK:

Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần theo tuổi Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu THK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK [15]

Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béo phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằng béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối Theo Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và khớp háng 25% hoặc hơn nữa [16]

Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở

nữ nhiều hơn nam Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK Sau mãn kinh lượng estrogen suy giảm là nguy cơ cao gây THK [16]

Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt

bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK Theo Felson khi ngăn chặn chấn thương khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [16]

Ngoài ra còn có các yếu tố khác như vấn đề di truyền, các Cytokin, yếu

tố nghề nghiệp…

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế sinh bệnh của thoTHK theo Howell 1988 [17]

1.3.4 Triệu chứng của thoái hóa khớp gối

1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối

- Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến BN phải đi khám, đau tại vị trí

khớp, ít lan xa Đau kiểu cơ học tăng khi vận động, đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đau nhiều về chiều (sau một ngày lao động) Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể đau, sau đó tái phát đợt khác

- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Khi BN ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâu khớp

gối bị cứng lại, nên phải dùng tay để kéo cẳng chân ra hoặc tự vận động nhẹ nhàng cho đến khi BN cảm thấy khớp mềm ra hoặc vận động dễ dàng Thời gian cứng khớp được tính bằng phút (dưới 30 phút)

- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn,

có thể hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được

- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy

tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại

- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ

thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối

- Một số BN xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡ

quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối

1.3.4.2 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK gối trong nhiều năm nay Có 3 dấu hiệu cơ bản [11]

- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp

hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối

- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy

một số hốc nhỏ sáng hơn

- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc

Phân loại giai đoạn thoái hóa khớp trên XQuang theo Kellgren và Lawrence (1987) [18]

- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

Nội soi khớp gối:

Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau Nội soi còn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện tế bào, nhằm chẩn đoán phân biệt với bệnh khác Ngoài ra nội soi là một phương pháp điều trị THK gối [19]

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of Rheumatology) [14]

6 Lạo xạo ở khớp khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94% Độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam [20]

1.3.6 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối

Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, phục hồi chức năng, thay đổi quá trình bệnh Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối [9], [11]

1.3.6.1 Điều trị không dùng thuốc:

Tùy theo mức độ của bệnh mà áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau:

- Tư vấn giáo dục kiến thức cho BN về THK gối: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các BN béo phì

- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp…

- Vật lý trị liệu: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn

1.3.6.2 Điều trị thuốc

Thuốc giảm đau thông thường như Paracetamol được ACR khuyến cáo

là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THK

Ngoài thuốc chống viêm NSAID còn có thêm nhóm ức chế COX2 tránh bớt được tác dụng phụ trên niêm mạc dạ dày

Các thuốc điều trị tại chỗ: Tiêm steroid hoặc tiêm acid hyaluronic nội khớp

Hình 1.3: Hình ảnh về kỹ thuật tiêm nội khớp

Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh: Một số chế phẩm như: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin…

1.3.6.3 Điều trị ngoại khoa

- Điều trị dưới nội soi khớp: Rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị canxi hóa), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn bị tổn thương

- Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân tiêm nội khớp và liệu pháp dùng tế bào gốc để tái tạo sụn khớp đang được nghiên cứu và tiến hành bước đầu mang lại nhiều triển vọng

- Ghép sụn: Mài nhẵn các mẩu sụn ghép, trong đó sụn được duy trì do được nhúng vào các vùng xương được tưới máu và ghép vào vùng sụn bị thoái hóa Bề mặt sụn bị thoái hóa được phủ bởi sụn chức năng

- Cấy tế bào sụn tự thân: Lấy tế bào sụn của BN ra nuôi cấy và cho nhân lên ở môi trường bên ngoài và tiêm trở lại khớp gối của chính BN, sụn sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hóa

- Thay khớp giả: Là phương pháp đòi hỏi chi phí và kỹ thuật cao thường được áp dụng ở những BN bị THK gối ở giai đoạn muộn, không đáp ứng với điều trị nội khoa Tuy nhiên nhờ hiệu quả vượt trội về giảm đau và phục hồi chức năng vận động mà phương pháp này ngày càng phổ biến Phẫu thuật thay khớp nhân tạo sử dụng các chất liệu ngày càng tốt hơn [9], [11]

1.4 Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền

YHCT không có bệnh danh của THK gối, tuy nhiên hầu hết các BN đến khám và điều trị THK gối thường có các triệu chứng là đau khớp và hạn chế vận động nên THK gối được quy vào chứng tý của YHCT [21], [22] Chứng tý theo YHCT gồm có 2 thể: Thể phong hàn thấp tý và thể phong thấp nhiệt tý

Dù là thể phong hàn thấp tý hay phong thấp nhiệt tý, nếu bệnh diễn biến kéo dài cũng ảnh hưởng đến công năng hoạt động của tạng can, thận, tỳ gây biến dạng, teo cơ, dính khớp

Vương Chí Lan nói: “Những người âm hư, nhiệt tà uất lại gây chứng nhiệt thắng Dương hư sinh chứng hàn thắng Âm dương lưỡng hư lâu ngày thành hàn nhiệt thác tạp Ba loại này không điều trị kịp thời sẽ thương tổn đến tạng phủ Đầu tiên tổn thương tỳ, can, thận, dần dần làm cho cơ nhục teo, cân

co quắp, gân cốt co cứng, tái diễn nhiều lần dẫn đến xương khớp biến dạng”[22]

1.4.1 Thể phong hàn thấp tý:

Bệnh THK gối theo YHCT được quy vào nhóm bệnh danh chứng tý và

do can, thận hư kết hợp với phong, hàn, thấp gây ra [21], [22]

Nguyên nhân gây bệnh: Do vệ khí không đầy đủ, các tà khí như phong,

hàn, thấp xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm cho sự vận hành của khí huyết tắc lại gây các chứng sưng, nóng, đỏ, đau các khớp Do người già can thận bị hư tổn hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, không nuôi dưỡng được nên cân, xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính

Triệu chứng: Triệu chứng thường thiên về hàn tý: Đau ở một khớp hoặc

2 khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng Kèm theo triệu chứng của can thận hư như: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế

Thể bệnh: Phong hàn thấp tý kết hợp can thận hư

Phương pháp điều trị: Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông

khí huyết ở gân xương đưa tà khí ra ngoài, bổ khí huyết, bổ can thận để chống bệnh tái phát và để chống lại các hiện tượng THK, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp

Phương dược: Bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên kim phương)

[22]

Độc hoạt 12g Tế tân 04g Phòng phong 08g Tang ký sinh 08g Phục linh 08g Đương quy 08g Quế chi 08g Cam thảo 06g Xuyên khung 08g Tần giao 12g Thục địa 08g Đẳng sâm 08g

Đỗ trọng 08g Ngưu tất 08g Bạch thược 08g

Tác dụng bài thuốc: Trừ phong thấp, chỉ thống tý, dưỡng can thận, bổ

khí huyết

Cách dùng: Sắc uống 1 thang/ngày, chia 2 lần

Ngoài ra có thể dùng bài thuốc cổ phương Tam tý thang là phụ phương của bài Độc hoạt tang ký sinh thang Trong đó bỏ vị thuốc Tang ký sinh, gia thêm vị Tục đoạn, Hoàng kỳ giúp tăng cường tác dụng bổ can thận, bổ khí huyết

Châm cứu: Châm các huyệt tại chỗ, bổ can thận: Tam âm giao, Thái

khê, Túc tam lý, Huyết hải, Lương khâu

1.4.2 Thể phong nhiệt thấp tý:

Triệu chứng: Các khớp đau, chỗ đau có cảm giác nóng rát, sưng, đỏ Co

duỗi các khớp khó khăn, khớp đau chườm lạnh có cảm giác dễ chịu Các khớp sưng đau làm cho vận động khó khăn Toàn thân thường phát sốt, miệng khô, tâm phiền, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác [21], [22]

Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, sơ phong thông lạc

Bài thuốc:- Nếu các khớp đang sưng, đau, nóng đỏ, sốt cao dùng bài

“Bạch hổ quế chi thang”

- Nếu các khớp đã bớt sưng, đau, nóng đỏ, sốt nhẹ thì dùng bài “Quế chi

thược dược tri mẫu thang”

Châm cứu: Châm các a thị huyệt kết hợp Hợp cốc, Phong môn…

1.5 Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và Việt Nam

THK gối là một bệnh phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, hiện nay người ta vẫn chưa tìm ra được một thuốc nào có thể chữa khỏi bệnh, vì vậy đã

có rất nhiều NCtrên thế giới và ở Việt Nam về vấn đề điều trị THK gối

1.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về THK gối từ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh đến đặc điểm lâm sàng và điều trị THK gối Dưới đây là các nghiên cứu về các phương pháp điều trị THK gối của một số tác giả:

Năm 1997, Gabriel H.B và các cộng sự tại Bệnh viện Barcelona, Madrid

đã nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối, Kết quả sau 6 tháng điều trị, nhóm BN dùng Glucosamin có hiệu suất giảm đau cao hơn nhóm chứng (p<0,05) [23]

Mc Carthy và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu 214 BN trong 1 năm đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tại khớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng Theo tác giả tuy đây là nghiên cứu đầu tiên nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp này cho các BN và các nhà lâm sàng [24]

1.5.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam còn ít các nghiên cứu về THK gối Chủ yếu tập trung vào hai nhóm nghiên cứu: Nhóm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhóm

nghiên cứu về điều trị THK gối

Đặng Hồng Hoa (2001) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 42 BN, nhận thấy đặc điểm THK gối ở nước ta là 85,7% là nữ, 78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3% lao động chân tay [25]

Nguyễn Thị Ái (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối đã đưa ra kết luận: Trong chẩn

đoán THK gối áp dụng theo tiêu chuẩn ACR 1991 là phù hợp với điều kiện Việt Nam [20]

Nguyễn Mai Hồng (2001) đã nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị THK gối Tác giả kết luận nội soi khớp có tầm quan trọng để chẩn đoán, chữa trị hoặc nghiên cứu bệnh THK [19]

Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị THK gối Nghiên cứu cho thấy

sự cải thiện mức độ đau và chức năng khớp gối tương đương kết quả điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (Mobic) [26]

Nguyễn Văn Pho (2007) đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm chất nhầy Sodium-Hyaluronate (Go-on) vào ổ khớp gối trong điều trị THK gối Hiệu quả trên lâm sàng giảm triệu chứng đau, cải thiện biên độ vận động khớp gối 96,1% Tổn thương khớp gối giai đoạn II theo Kellgren – Lawrence đáp ứng với liệu pháp tốt hơn so với giai đoạn III

Cầm Thị Hương (2008) tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cồn đắp thuốc Boneal Cốt thống linh trong điều trị THK gối Nghiên cứu cho thấy Boneal Cốt thống linh có hiệu quả giảm đau, chống viêm, phục hồi chức năng vận động tốt đối với THK gối ở mức độ nhẹ và vừa, hoặc đợt đau cấp tính, ít hiệu quả với mức độ nặng [13]

Đinh Thị Lam (2011) nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của chế phẩm Glucosamin trong điều trị THK gối, tác giả đã rút ra kết luận chế phẩm Glucosamin có tác dụng hỗ trợ trong điều trị THK gối [27]

Nguyễn Giang Thanh (2012), đánh giá hiệu quả điều trị THK gối bằng phương pháp cấy chỉ catgut kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh, nghiên cứu cho thấy cấy chỉ catgut có hiệu quả giảm đau, chống viêm, phục hồi chức năng vận động tốt đối với THK gối [2]

1.6 Vai trò của vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng trong điều trị thoái hóa khớp gối

Trong điều trị THK cần kết hợp nhiều biện pháp trong đó có vai trò của vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng Phương pháp vật lý trị liệu đã được Blount W.P [28] áp dụng từ năm 1954 để Điều trị cho BN bị hạn chế vận động khớp Các yếu tố vật lý hay được sử dụng để điều trị bổ trợ cho PHCN khớp gối là:

1.6.1 Điều trị bằng nhiệt nóng

1.6.1.1 Parafine:

- Một số đặc tính của parafine: Có nhiệt dung cao, khi đắp parafine ở nhiệt độ 520C lên da, xảy ra hiện tượng truyền nhiệt từ parafine vào cơ thể, nhiệt của parafine giảm dần xuống đến 400C Sự truyền nhiệt từ parafine vào

cơ thể chậm vì khi lớp parafine ngoài cùng tiếp xúc với da lạnh hơn thì lập tức bị đông, tạo ra một lớp bảo vệ da khỏi bị nóng quá, do đó quá trình truyền nhiệt được từ từ và kéo dài Parafine từ dạng đông mềm chuyển sang thể cứng gây ra tác dụng cơ học ép nén ngày càng chặt lên tổ chức

- Cách dùng: Parafine miếng 450C - 500C đắp lên khớp gối thời gian từ

20 - 30 phút hàng ngày

- Tác dụng của parafine: Làm tăng lưu lượng máu tới tổ chức, làm giảm phù nề, giảm đau, giảm teo cơ, giảm co cứng cơ, tăng cường độ đàn hồi của các mô liên kết, giảm hạn chế TVĐ khớp

- Mục đích: Giảm đau, tăng cường nuôi dưỡng cho cơ ở vùng đùi và khớp gối để chống teo cơ, hạn chế vận động khớp

- Mục đích: Giảm đau, giãn cơ và tăng cường lưu lượng tuần hoàn

1.6.2 Siêu âm điều trị:

Dùng dòng điện xung tần số thấp để điều trị giảm đau tại chỗ, chống phù nề khớp gối, đồng thời kích thích các cơ đặc biệt là cơ tứ đầu đùi và cơ nhị đầu làm khỏe cơ

Mục đích: Kích thích cơ để chống teo cơ, tăng lực cơ vùng đùi, điều trị giảm đau, chống phù nề ở khớp gối

1.6.3 Đạp xe ngoài trời hoặc đạp xe tại chỗ

Hiện nay, đi xe đạp là một trong những phương pháp điều trị không cần đòi hỏi nhiều kỹ năng mà được rất nhiều người yêu thích Nó còn mang lại nhiều lợi ích vô cùng lớn trong việc giữ gìn, bảo vệ sức khỏe đặc biệt là với các BN bị THK gối Đây là hình thức tập luyện phù hợp và giúp tăng sức mạnh cơ bắp đồng thời khi đó các cơ được vận động tối đa mà rất ít gây tải trọng lên các khớp

- Giúp cho cơ bắp săn chắc: Trong thời gian đi xe đạp, hầu hết các cơ bắp của

cơ thể sẽ được hoạt động như phần bụng, bắp chân, đùi gối, thắt lưng Điều này khiến hệ thống cơ bắp được tăng cường mạnh mẽ hơn và hoạt động hiệu quả hơn

- Tăng sức mạnh hệ xương: Việc đi xe đạp thường xuyên giúp bảo vệ, tăng

sức mạnh của hệ xương Không những thế, tư thế khi đi xe đạp sẽ kích thích

cơ bắp ở lưng dưới và khớp gối Điều này giúp tăng sức mạnh cũng như sự dẻo dai của khớp gối

- Giúp giảm cân: Đi xe đạp có thể giúp đốt cháy các chất béo dự trữ và làm

giảm trọng lượng cơ thể để bảo vệ cơ thể khỏe mạnh Theo nghiên cứu của Hiệp hội Y khoa Anh, đạp xe giúp đốt cháy khoảng 300 calo mỗi giờ Đi xe đều đặn mỗi ngày 30 phút sẽ giảm 11 kg trong vòng một năm

Việc giảm cân cũng chính là phương pháp điều trị THK một cách hữu hiệu ở những BN thừa cân, béo phì

1.6.4 Thủy trị liệu

Thủy trị liệu là một trong những phương pháp điều trị cổ xưa nhất Đây

là phương pháp điều trị hữu ích đối với nhiều trường hợp bệnh lý và được sử dụng ngày càng nhiều hơn trong những năm gần đây [29]

Tác dụng của thủy trị liệu:

- Tác dụng chống hạn chế vận động khớp vì tác dụng giảm đau và giảm

co cứng cơ và một phần do sức nổi của nước trợ giúp khi cử động

- Tác dụng tăng sức mạnh cơ bằng các cử động tập tăng tiến dưới nước

- Tác dụng chống biến dạng khớp vì giúp cơ thư giãn, giảm biến dạng

và nhờ lực đẩy của nước mà các khớp không phải chịu sức nặng của trọng lượng cơ thể

Chu trình điều trị cho khớp gối: Bệnh THK với triệu chứng đau, hạn chế

vận động nên thủy trị liệu có giá trị lớn trong điều trị bệnh này do sức nóng của nước làm giảm đau, giảm co cứng cơ Ngoài ra môi trường nước tạo điều kiện tập các động tác không trọng lượng từ đó giảm sự chằng kéo trên các khớp có tác dụng giảm đau

- Giai đoạn sớm: Giai đoạn này cần quan tâm vấn đề làm mạnh cơ tứ đầu đùi

và gia tăng TVĐ khớp gối bằng cách vận dụng sức nổi của nước như một lực trợ giúp và sau đó như một lực kháng cản đối với cử động.Thường bắt đầu điều trị với người bệnh được nâng đỡ trên một tấm ván, 2 chi dưới tự do không bị giới hạn cử động với các động tác tập như sau: co cơ tứ đầu đùi, gập

và duỗi khớp gối, dạng và khép chân

- Giai đoạn tăng tiến: Để tập mạnh cơ tứ đầu đùi có thể tập các động tác

mạnh mẽ hơn, TVĐ khớp lớn hơn Động tác tập có thể khó hơn bằng phao với động tác nằm nâng đỡ một nửa gấp duỗi hông luân phiên, cử động gập chân về phía ngực đây là những động tác cơ tứ đầu đùi hoạt động tĩnh có kháng lại sức nổi

- Giai đoạn cuối: Mục đích phục hồi cho chi thể có một chức năng bình

thường, khớp gối vững vàng bằng cách tập các động tác khó hơn như giống tư thế nằm ngửa đạp xe dưới nước và tập bơi lội Bơi là một hoạt động đặc biệt hữu ích cho cơ thể khiến nhiều cơ phải làm việc, rất tốt cho bệnh THK nên khuyến khích như một hoạt động giải trí [29]

1.6.5 Vận động trị liệu

Khi được hỏi về lợi ích của các liệu pháp điều trị THK khác nhau, các

chuyên gia châu Âu đặt tập vận động lên hàng đầu, trên cả phẫu thuật khớp,

thuốc giảm đau và giáo dục kiến thức về bệnh cho BN Điều cần thiết là BN phải nhận ra được nền tảng để điều trị THK chính là hoạt động tập luyện vận động, các hoạt động này có thể được thực hiện ngay từ đầu hoặc theo yêu cầu, kết hợp với các biện pháp giảm đau Lối sống hoạt động thể lực thường xuyên không chỉ có tác dụng giảm đau, tăng cường chức năng khớp, mà còn giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của các BN

THK là một bệnh mạn tính Việc tập luyện phục hồi chức năng phải được đưa vào cuộc sống hàng ngày và quan trọng nhất là lựa chọn hình thức tập phù hợp cho từng BN Để tạo thuận lợi cho việc tập luyện, BN nên được đánh giá ban đầu và ở từng giai đoạn, nhằm điều chỉnh chương trình tập luyện cho phù hợp và nhằm tối ưu hóa lực tải đè ép lên các khớp bị ảnh hưởng Điều đó có thể đạt được thông qua các bài tập tăng sức cơ, làm tăng sức ép lên các yếu tố thần kinh cơ, mà ít gây tải trọng lên khớp

1.6.5.1 Các hình thức vận động

Theo Nguyễn Xuân Nghiên [30] có các hình thức vận động sau:

- Co cơ tĩnh: Là loại co cơ mà lực cơ chưa đủ mạnh để kéo hai đầu nguyên ủy và bám tận của cơ gần nhau hơn, chưa tạo ra cử động khớp, do đó

sẽ giúp bất động được khớp, giảm phù nề, giảm đau, đề phòng được teo cơ, loãng xương

- Tập vận động thụ động: Động tác được thực hiện bởi thầy thuốc hoặc dụng cụ, không có sự co cơ chủ động của BN Nhằm ngăn ngừa co rút cơ, kết dính khớp, tăng cảm giác cảm thụ bản thể, duy trì độ dài bình thường của cơ, kích thích phản xạ gấp - duỗi, giảm hoặc ức chế đau, chuẩn bị tập vận động chủ động

- Tập vận động chủ động có trợ giúp: Là động tác tập do chính người tập tự co cơ nhưng có sự trợ giúp của người Điều trị hay dụng cụ Người Điều trị hay dụng cụ loại bỏ trọng lực chi thể, tạo thuận lợi cho BN thực hiện động tác nhẹ nhàng, hết TVĐ

- Tập vận động chủ động: Là động tác do chính BN hoàn tất, không cần

có sự trợ giúp bên ngoài của con người hay dụng cụ, nhằm cải thiện tuần hoàn, chuyển hóa tại chỗ, tăng cường sức mạnh của cơ, cải thiện chức năng vận động cơ - khớp

- Tập kháng trở tăng tiến: Là phương pháp tập tăng dần sức đề kháng

cơ học của một nhóm cơ, mục đích tăng cường sức mạnh và tăng sự bền bỉ dẻo dai cho cơ, tăng TVĐ khớp Dụng cụ thường sử dụng là tạ có ghi trọng lượng các loại, bao cát, ghế tập khớp gối

- Tập kéo dãn: Là động tác cưỡng bức được thực hiện bởi thầy thuốc hay dụng cụ cơ học hoặc vận dụng cơ đối kháng, được ứng dụng cho những trường hợp hạn chế TVĐ khớp gối do mất đàn hồi mô mềm

1.6.5.2 Bài tập vận động khớp gối nghiên cứu

Hiện tại khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng của bệnh viện Bạch Mai đang áp dụng một số bài tập phục hồi chức năng Bài tập chúng tôi NC là bài tập vận động khớp gối của hội y học thể thao và trung tâm phục hồi chức năng của Anh áp dụng cho các bệnh nhân THK Đây là các bài tập vận động trị liệu đơn giản, dễ áp dụng mà lại rất hiệu quả BN được hướng dẫn có thể tự luyện tập thường xuyên tại nhà do đó hiệu quả được duy trì lâu dài

Các hình thức vận động

- Tập co cơ tĩnh

- Tập căng cơ tứ đầu đùi

- Tập gấp – duỗi gối khi đứng

- Tập khép gối khi ngồi

- Tập nâng cao chân khi nằm

- Tập đứng chịu lực trên 2 chân

- Tập đứng chịu lực trên từng chân

- Gấp gối và hông khi đứng

Tác dụng của bài tập vận động

- Giảm đau, giảm phù nề

- Cải thiện tuần hoàn

- Giảm bớt sự kết dính, tránh cứng khớp

- Phòng chống teo cơ, cứng khớp, tăng khối lượng cơ

- Tăng sức mạnh nhóm cơ duỗi - gấp khớp gối

- Tăng TVĐ của khớp gối

- Tăng cường độ vững của khớp gối

- Sớm đưa người bệnh trở lại với chức năng của một khớp gối bình thường

1.7 Tổng quan về bài thuốc nghiên cứu

1.7 1 Xuất xứ bài thuốc cổ phương “Tam tý thang”

Bài thuốc cổ phương “Tam tý thang” là phụ phương của bài “Độc hoạt Tang ký sinh thang” trích trong (Thiên kim yếu phương) Bài “Tam tý thang” được ghi chép lại trong trang 196 của cuốn “Trung y phương tễ lâm sàng thủ sách” xuất bản năm 1973 tại Thượng Hải Trung Quốc [31]

Tác dụng bài thuốc: Trừ phong thấp, bổ khí huyết, ích can thận, chỉ

ý nghĩa trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tất diệt Bài thuốc còn có

Đỗ trọng, Tục đoạn, Ngưu tất để bổ can thận, làm khỏe lưng và cân cốt

1.7.2 Một số nghiên cứu về bài thuốc “Tam tý thang”

- Hoàng Thị Quế (2011) tiến hành NC tác dụng giảm đau, chống viêm trên thực nghiệm của bài thuốc “tam tý thang gia giảm” và so sánh với bài thuốc “tam tý thang” cổ phương [31]

+ Bài thuốc tam tý thang có tính thực nghiệm cao, trên thực nghiệm chưa tìm thấy tác dụng không mong muốn của thuốc đối với chức năng gan thận và

mô bệnh học của gan thận thỏ

+ Bài thuốc tam tý thang có tác dụng giảm đau theo cả 2 cơ chế trung ương và ngoại vi NC cho thấy bài thuốc cổ phương “tam tý thang” có tác dụng giảm đau, chống viêm ở mức độ trung bình

- Hoàng Thị Quế (2011) tiến hành NC hiệu quả điều trị của bài thuốc

“tam tý thang gia giảm” trên BN viêm khớp dạng thấp giai đoạn I, II và so sánh với bài thuốc “tam tý thang” cổ phương NC cho thấy cả 2 bài thuốc đều

có sự cải thiện mức độ đau và chức năng vận đông khớp trên lâm sàng rõ ràng [31]:

+ Mức cải thiện về số khớp sưng, số khớp đau, mức độ hoạt động của bệnh, tốc độ máu lắng trước điều trị so với sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

+ Bài thuốc có tác dụng điều trị đối với cả 2 thể phong hàn thấp tý và thể phong thấp nhiệt tý của y học cổ truyền, tuy nhiên ở thể phong hàn thấp tý có hiệu quả điều trị cao hơn

Kết quả trên lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh bài thuốc tam tý thang có tác dụng chống viêm và giảm đau và thuốc có tính an toàn cao

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

2.1.1 Bài thuốc Y học cổ truyền dùng đường uống

- Thành phần và tác dụng bài thuốc Tam tý thang

STT Vị thuốc Tên khoa học

3 Tần giao Radix Gentianae

macrophyllae

8g Khu phong, trừ thấp, lợi niệu, giảm đau

4 Bạch thược Radix Paeoniae Albae 8g Dưỡng âm, hoạt huyết

5 Xuyên khung Rhizoma Ligustici

wallichii

8g Hoạt huyết, hành khí, chỉ thống

6 Ngưu tất Radix Achyranthis

bidentatae

8g Bổ thận, hoạt huyết

7 Quế chi Cortex Cinnamomi 8g Ôn ấm kinh lạc

8 Cam thảo Radix Glycyrrhizae 6g Điều hòa các vị thuốc

9 Đương quy Radix Angeliae

sinensis

8g Bổ huyết, hoạt huyết

10 Hoàng kỳ Radix Astragali

membranaceis

8g Bổ khí cố biểu, sinh cơ

12 Đảng sâm Radix Codonopsis

pilosulae

8g Bổ khí, kiện tỳ

13 Phục linh Poria cocos 8g Kiện tỳ, lợi niệu

14 Thục địa Radix Rehmanniae

- Bào chế: Các vị thuốc trong thành phần bài thuốc do khoa Dược

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cung cấp đạt tiêu chuẩn theo dược điển Việt Nam IV

- Cách dùng: thuốc được sắc bằng hệ thống nồi hơi tại bộ phận đông

dược của khoa Đông y Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đóng túi polime 150ml/ túi ngày 2 lần, mỗi lần 150ml vào buổi sáng và buổi chiều sau khi ăn (30 phút), uống trong 21 ngày

- Tác dụng: Trừ phong thấp, bổ khí huyết, ích can thận, chỉ thống tý 2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 BN không phân biệt giới tính, thời gian mắc bệnh, nghề

nghiệp được chẩn đoán THK gối điều trị nội trú tại Khoa YHCT - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, thời gian từ 12/2013 – 11/2014

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Được chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của Hội Khớp học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) (1991)

- BN tự nguyện tham gia NC

6 Lạo xạo ở khớp khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền:

Tất cả BN sau khi được thăm khám và chẩn đoán là THK gối theo tiêu chuẩn của YHHĐ, sẽ được khám và chẩn đoán theo tiêu chuẩn của YHCT, từ

đó lựa chọn ra những BN bị THK gối thể phong hàn thấp tý kết hợp với can thận hư

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Các BN có một trong những điểm dưới đây sẽ bị loại khỏi diện NC: + BN có tiền sử dị ứng với một trong các thành phần của thuốc

+ BN đang bị xuất huyết tiêu hóa

+ Nhiễm khuẩn tại khớp và/hoặc nhiễm khuẩn toàn thân

+ Có kèm theo tổn thương nội tạng hoặc các bệnh mạn tính khác: Suy tim, suy thận, viêm gan cấp, xơ gan, bệnh lý ác tính, rối loạn tâm thần

+ Phụ nữ có thai

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm

2.2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Là cỡ mẫu tối thiểu theo phương pháp chọn cỡ mẫu có chủ đích, gồm

60 BN được chẩn đoán xác định là THK gối theo đúng tiêu chuẩn chọn BN và tiêu chuẩn loại trừ trên

2.2.3.2 Phân nhóm nghiên cứu

Các BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn sau khi tiến hành hỏi bệnh, thăm khám

LS, làm XN theo một mẫu bệnh án thống nhất, các BN được chia thành hai nhóm bảo đảm tính tương đồng giữa 2 nhóm về tuổi, giới, mức độ bệnh:

+ Nhóm NC: Gồm 30 BN, được Điều trị bằng phương pháp tập vận

động khớp gối kết hợp với sắc uống bài thuốc cổ phương Tam tý thang

+ Nhóm ĐC: Gồm 30 BN, được Điều trị bằng bài thuốc cổ phương

Tam tý thang (sắc uống) đơn thuần

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp NC là phương pháp NC tiến cứu thuộc NC thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.3.2 Phương pháp tiến hành

*Cách dùng thuốc uống trong:

Thuốc được sắc bằng máy theo quy trình khép kín tại Khoa YHCT – Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên Thuốc sắc được đóng dưới dạng túi (150ml/túi), đảm bảo vô trùng, mỗi BN uống 2 túi mỗi ngày sau bữa ăn

* Bài tập vận động khớp gối :

Tiến hành tập vận động khớp gối cho BN hàng ngày tại bệnh viện trong

21 ngày Sau đó, hướng dẫn chi tiết chương trình tập luyện tiếp theo sau khi

ra viện và khám lại theo hẹn Thời gian tập 30 phút một lần và 2 lần / ngày

Các bài tập vận động [34]

- Tập co cơ tĩnh: BN nằm với gối thẳng, co cơ tĩnh cả hai chân, mỗi lần

co 10 giây rồi nghỉ 10 giây, tập 10 động tác trong 1 lần Tập từng chân một và

10 lần trong 1 ngày

Hình 2.1 Tập co cơ tĩnh

- Tập căng cơ tứ đầu đùi: BN nằm với chân duỗi thẳng và đặt một khăn đã

được cuộn tròn dưới khoeo chân Làm căng cơ tứ đầu đùi bằng cách đẩy kheo vào khăn Mỗi lần đẩy 10 giây rồi nghỉ 10 giây, tập 10 động tác trong 1 lần Tập từng chân một và 10 lần trong 1 ngày

Hình 2.2 Tập căng cơ tứ đầu đùi

- Tập gấp – duỗi gối khi đứng: BN đứng thẳng và đặt một chân trên một

chiếc ghế hỗ trợ, nhẹ nhàng đẩy khớp gối hướng về phía trước sau đó gấp khớp gối về phía sau bằng cách co cơ đùi và giữ thẳng gối Mỗi lần đẩy 10 giây rồi nghỉ 10 giây, tập 10 động tác trong 1 lần Tập từng chân một và 10 lần trong 1 ngày

Hình 2.3 Tập gấp – duỗi gối khi đứng

- Tập khép gối khi ngồi: BN ngồi trên ghế, đặt một khăn đã được cuộn tròn

hoặc bóng giữa 2 gối, ép chặt cơ bắp đùi với nhau Giữ trong 10 giây rồi thả lỏng ra Tập 10 động tác trong 1 lần và 10 lần trong 1 ngày

Hình 2.4 Tập khép gối khi ngồi

- Tập nâng cao chân khi nằm: BN nằm ngửa, chân không tập chống trên

mặt giường, chân tập duỗi thẳng từ từ nâng lên cao, giữ khớp gối thẳng, nâng đến ngang tầm cao của chân còn lại Tập từng chân một, mỗi chân 10 lần và

10 lần trong 1 ngày

Hình 2.5 Tập nâng cao chân khi nằm

- Tập đứng chịu lực trên 2 chân: BN ngồi trên ghế với cánh tay khoanh lại

ở phía trước, từ từ đứng lên mà không sử dụng lực hỗ trợ của tay, rồi từ từ

ngồi xuống thật chậm Lặp lại 10 lần và tập 10 lần trong 1 ngày

Hình 2.6 Tập đứng chịu lực trên 2 chân

- Tập đứng chịu lực trên từng chân: BN sử dụng vật dụng hỗ trợ để đứng

giữ khớp gối luôn thẳng, từ từ bước 1 chân xuống hướng về phía trước rồi trở

về vị trí ban đầu Sau đó làm với chân còn lại, mỗi chân làm 10 lần và tập 10 lần một ngày

Hình 2.7 Tập đứng chịu lực trên 1 chân

- Gấp gối và hông khi đứng: BN sử dụng một vật dụng hỗ trợ để tựa tay, từ

từ ngồi xổm xuống, khớp gối giữ ở tư thế gấp xỉ 450 nhưng lưng ở tư thế thẳng Lặp lại 10 lần và 10 lần mỗi ngày

Hình 2.8 Gấp gối và hông khi đứng

2.3.3 Các chỉ tiêu theo dõi

- Các thông tin đánh giá tại các thời điểm từ D0, D7, D15, D21 gồm:

+ Mức độ đau theo thang điểm VAS, Lequesne, chức năng vận động khớp gối theo thang điểm Lequesne: Chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng

+ Chức năng vận động khớp gối: Đánh giá qua TVĐ khớp (gấp khớp

gối), và qua chỉ số gót - mông

+ Riêng mức độ đau theo thang điểm VAS sẽ được tiếp tục đánh giá lại tại thời điểm D51 (sau khi ngừng điều trị 30 ngày), bằng cách hẹn BN đến khám lại

+ Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng tại các thời điểm D0, D21