phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồngtrong kỷ nguyên kháng thuốc

PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRONG KỶ NGUYÊN KHÁNG THUỐC PGS.TS .PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM... • Sự đề kháng của phế cầu với β lactam có ảnh hưởng đến việc điều trị VPCĐ hay

PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRONG KỶ NGUYÊN KHÁNG

THUỐC

PGS.TS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia (GAPP) Geneva:

World Health Organization (WHO)/United Nations Children’s Fund (UNICEF), 2009

Global Coalition Against Child Pneumonia Baltimore, MD: International Vaccine Access Center (IVAC)

at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 2011.

MỤC TIÊU CỦA WHO

• Giảm tử vong do VP ở trẻ dưới 5 tuổi còn 2/3 vào 2015 ( so với 1990)

GAPP Geneva: WHO/UNICEF, 2009

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

2 – 59 th (WHO)

VIÊM PHỔI Thở nhanh

VIÊM PHỔI NẶNG Co lõm ngực

VIÊM PHỔI RẤT

NẶNG Tím tái trung ương Co giật

Không uống được

Li bì – khó đánh thức Suy dinh dưỡng nặng

XỬ TRÍ

VIÊM PHỔI NGOẠI TRÚ : KS uống

VIÊM PHỔI NẶNG Nhập viện : KS chích

VIÊM PHỔI RẤT

NẶNG Nhập cấp cứu : KS chích; hỗ trợ hô hấp

*Đối với trẻ < 2 tháng mọi trường hợp VP đều là VP nặng

và cần phải nhập viện

Nguyên tắc chọn kháng sinh

điều trị VPCĐ

1 Theo kinh nghiệm :

VK theo tuổi và đề kháng kháng sinh

2 Tính hiệu quả của KS

3 Độ nặng của VPCĐ

4 Cơ địa bệnh nhân

Không có MIC

KS chủ yếu nhắm vào nhóm vi trùng phổ biến nhất theo lứa tuổi

ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM

(WHO – AAP)

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

Bordetella pertussis

Virus Strep

pneumonia

H Influenzae Stap aureus Moraxella catarrhalis

Virus Strep

pneumonia

H Influenza Staph.aureus M.Pneumonia

C Pneumonia

Strep

pneumonia M.Pneumonia

C Pneumonia

KENDIG’S 2012

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC

TẠI VIỆT NAM ?

Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study.

Kim SH, Song JH, Chung DR, Thamlikitkul V, Yang Y, Wang H, Lu M, So TM, Hsueh PR, Yasin RM, Carlos CC, Pham HV, Lalitha MK, Shimono

N, Perera J, Shibl AM, Baek JY, Kang CI, Ko KS, Peck KR; ANSORP Study Group.

Collaborators (122)

ANTI MICROB AGENTS CHEMOTHER2012 Mar;56(3):1418-26 doi: 10.1128/AAC.05658-11 Epub 2012 Jan 9A

Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae remains a serious concern worldwide,

particularly in Asian countries, despite the introduction of heptavalent pneumococcal conjugate

vaccine (PCV7) The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) performed a prospective surveillance study of 2,184 S pneumoniae isolates collected from patients with

pneumococcal infections from 60 hospitals in 11 Asian countries from 2008 to 2009 Among

nonmeningeal isolates, the prevalence rate of penicillin-nonsusceptible pneumococci (MIC, ≥ 4 μg/ml) was 4.6% and penicillin resistance (MIC, ≥ 8 μg/ml) was extremely rare (0.7%) Resistance to

erythromycin was very prevalent in the region (72.7%); the highest rates were in China (96.4%),

Taiwan (84.9%), and Vietnam (80.7%) Multidrug resistance (MDR) was observed in 59.3% of isolates from Asian countries Major serotypes were 19F (23.5%), 23F (10.0%), 19A (8.2%), 14 (7.3%), and 6B (7.3%) Overall, 52.5% of isolates showed PCV7 serotypes, ranging from 16.1% in Philippines to 75.1%

in Vietnam Serotypes 19A (8.2%), 3 (6.2%), and 6A (4.2%) were the most prominent non-PCV7

serotypes in the Asian region Among isolates with serotype 19A, 86.0% and 79.8% showed

erythromycin resistance and MDR, respectively The most remarkable findings about the

epidemiology of S pneumoniae in Asian countries after the introduction of PCV7 were the high

prevalence of macrolide resistance and MDR and distinctive increases in serotype 19A.

MỘT NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY

.

Decreased Streptococcus pneumoniae

susceptibility to oral antibiotics among

children in rural Vietnam: a community study

Nguyen Quynh Hoa, Nguyen V Trung, Mattias Larsson, Bo

Eriksson, Ho D Phuc, Nguyen TK Chuc and Cecilia Stalsby

Lundborg

BMC Infectious Diseases 2010, 10:85 doi:10.1186/1471-2334-10-85

421 phân lập được S pneumoniae

95% (401/421) đề kháng tối thiểu 1 loại kháng sinh

Mức đề kháng cao :

• co-trimoxazole (khuyến cáo của WHO !)

• tetracycline

• penicillin V

• erythromycin (70-78%; đề kháng chéo với macrolides khác)

BMC Infectious Diseases 2010, 10:85 doi:10.1186/1471-2334-10-85

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI QUẬN BA VÌ, VIỆT NAM

Đề kháng và việc xử dụng kháng sinh ở

VIỆT NAM

Conclusions: Resistance to commonly used antibiotics and multidrug-resistance of S

pneumoniae is markedly high High dose of amoxicillin is the only oral antibiotic that

can possibly be used when treatment is required for community-acquired

pneumococcal infections Most of children had used antibiotics unnecessarily during their most recent illness and in the 28-day period during the study There is a serious lack of knowledge on appropriate antibiotic use among the HCPs as well as the

caregivers Antibiotics are often prescribed or dispensed for common colds

High antibiotic use and resistance among children under five

Acute respiratory infections: knowledge and behaviour

of caregivers and health-care providers in Vietnam

Thesis for doctoral degree (Ph.D.) 2010

Nguyên Quynh Hoa

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM

Drug-resistant pneumococci in children with acute

lower respiratory infections in Vietnam.

Watanabe K , Anh DD , Huong Ple T , Nguyet NT , Anh NT , Thi NT , Dung NT ,

Phuong DM , Rusizoka OS , Nagatake T , Watanabe H , Oishi K

Department of Internal Medicine, International Research Center for Infectious

Pediatr Int 2008 Aug;50(4):514-8

PHƯƠNG PHÁP :

trường hợp cấy từ phết mũi họng pneumococcal (+) được cấy định lượng và nghiên cứu về gen và serotype

KẾT QUẢ :

Streptococcus pnemoniae (gPRSP), thay đổi penicillin-binding protein genes pbp 1a + 2x + 2b: 67.9% và đồng thời có “ ermB gene” gây kháng cao với erythromycine.Phần lớn chủng gPRSP

có serotype 19F hoặc 23F.

KẾT LUẬN:

trẻ em < 5 tuổi có NTHHD ở H à nội, Vietnam.

Dữ kiện gần nhất về kháng thuốc trong

TẠI BỆNH VIỆN NĐ1

40,3% trẻ dưới 12 tháng tuổi,17,3% trẻ bị suy dinh

dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ

qua đường mũi : 30 trường hợp cấydương tính Strep

pneumoniae là vi trùng chiếm 23,3%, còn nhạy 100%

Ceftriaxone, kháng 100% Penicilline

• Sự đề kháng của phế cầu với β lactam có ảnh hưởng đến việc điều trị VPCĐ hay

không ?

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG THUÔC

Thay đổi target đvoi macrolides, lincosamides

macrolides

Còn bàn cãiTelithromycin hiệu quả nhưng độc tính

Bơm thuốc ngược lại (efflux for

fluoroquinolones )

Tránh dùng fluoroquinolones (ciprofloxacin, gemifloxacin)

Có (nếu dùng moxifloxacin)

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

VI TRÙNG CƠ CHẾ LÀM GÌ ? THÀNH CÔNG ?

Haemophilus

influenzae

β-lactamase Thêm ức chế β-lactamase Có

Thay đổi Target for β- lactams

Đề kháng cao (high level resistance )

methicillin-dùng vancomycin, linezolid, or

daptomycin

Có nhưng hạn chế (vancomycin; daptomycin) và độc toxicities

Pneumococcal Penicillin Resistance

• MIC < 0.06 µg/mL: very susceptible

– Amoxicillin uống liềuthông thường có hiệu quả

• MIC 0.12-1 µg/mL: susceptible

– Amoxicillin uống liều cao có hiệu quả

– Amoxicillin uống liều cao có hiệu quả >90%

– Uống không hiệu quả; IV ampicillin hay penicillin

• MIC >4: very resistant

– Ampi hay penicilline không hiệu quả; ceftriaxone hiệu quả

Clin Infect Dis 2011; 53 (7): 617-630

• Phác đồ điều trị nào là thích hợp cho bn ngoại trú, nội trú ?

CÁC HƯỚNG DẪN VỀ ĐIỀU TRỊ

VPCĐ TRẺ EM

community acquired pneumonia in children: BTS update 2011

• IDSA guidelines , Clin Infect Dis 2011

• KENDIG'S 2012

• Phác đồ điều trị BV NĐ 1 năm 2013

SỰ NHẤT TRÍ DỰA TRÊN CHỨNG CỚ

 92 KHUYẾN CÁO

o GRADE working group (Grading of

Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)

Strength of Recommendation ( Strong or Weak ) Sức mạnh của khuyến cáo ( Mạnh hay Yếu )

Quality of Evidence ( High , Moderate , or Low )

Chất lượng chứng cớ ( Cao , Trung bình , hay thấp

)

Sức mạnh khuyến cáo Mạnh

Chất lượng chứng cớ Trung bình

Nghi ngờ có SHH ,thất bại kháng sinh đường uống, kiểm tra xem có hay không có biến chứng

tất cả bn nhập viên, xác định mức độ thâm nhiễm, có biến chứng hay không, cần can thiệp gì

không

Chất lượng chứng

cớ Cao Trung bình Trung bình

Swingler GH Cochrane Database Syst Rev 2008; Swingler GH Lancet 1998;

Novack V J Intern Med 2006; Alario AJ J Pediatr 1987; Grossman LK Ann Emerg Med 1988

KHUYẾN CÁO CHỤP LẠI XQ

NGOẠI TRÚ VÀ NỘI TRÚ

thiện tốt hoàn toàn

SỨC MẠNH KHUYẾN

CHẤT LƯỢNG CHỨNG

KHUYẾN CÁO CHỤP LẠI XQ

h sau bắt đầu kháng sinh

Trẻ em với VPCó biến chứng, xuất hiệnSHH, lâm sàng không ổn định

4–6 tuần sau chẩn đoán VP, còn tổn thương tái đi tái lại cùng 1 thuỳ nghi ngờ

KHUYẾN CÁO VỀ CẤY MÁU

NGOẠI TRÚ NỘI TRÚ

KHUYẾN CÁO KHÔNG NÊN NÊN NÊN

Ý KIẾN

Vẽ mặt không nhiễm trùng , chích ngừa đầy đủ

Không cải thiện lâm sàng , triệu chứng xâu

đi sau dùng kháng

sinh

Trẻ nhập viện vì VP nặng- rất nặng nghĩ

HT CHẨN ĐOÁN VK KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Ý KIẾN

NẾU TRIỆU CHỨNG phù hợp và không kinh điển nghi Mycoplasma; giúp hướng dẫn sử dụng kháng

Tuy nhiên , có thể cung cấp thông tin có ích trong tình huống VP nặng khám LS, CLS khác, X QUANG khônng đủ

giúp ích

Chất lượng

CÔNG THỨC MÁU

trùng hay virus.

Waters AM J Pediatr 2007; Banerjee R Pediatr Infect Dis J 2011; Korppi M Eur Respir J 1997

CHỌN LỰA KHÁNG SINH – NGOẠI TRÚ

TUỔI Trẻ nhỏ / trẻ < 5 tuổi Tuổi đi học > 5

sinh Amoxicillin Amoxicillin Azithromycin

Sức mạnh

Kháng sinh không cần dùng thường qui vì tác nhân virus thường gặp

Chọn lựa đầu tiên ở trẻ khoẻ mạnh và chủng ngừa đầy đủ

(Provides excellent coverage for

S

Pneumoniae).

.Chọn lựa đầu tiên ở trẻ khoẻ mạnh và chủng ngừa đầy đủ (cân nhắc tác nhân VP không điển hình)

Dùng cho những trẻ lớn hơn, lâm sàng nghĩ ngiều đến tác nhân không điển hình.

Chất lượng

Evidence Quality High Moderate Moderate Moderate

CHỌN LƯA KHÁNG SINH KHÁC – ngoại trú

CHỌN LỰA KHÁNG SINH—NỘI TRÚ

First Line Second Line

Ý KIẾN

Cho tất cả trẻ nhỏ , trẻ lớn > 5 tuổi có CHỦNG NGỪA ĐẦY ĐỦ

Chủng ngừa không đủ, những vùng pneumocoque đề kháng PCN cao , trẻ có nhiễm trùng nặng đe doạ mạng sống

Vancomycin KHÔNG CẦN THIẾT điều trị VP pneumocoque.

Chất lượng

CHỌN LỰA KHÁNG SINH KHÁC-NỘI TRÚ

VK không điển hình S aureus

Ý KIẾN

In addition to beta-lactam therapy if atypical bacteria

caused by S aureus.

Chất lượng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPCĐ

CẬP NHẬT

TRẺ 2 TH – <5 T- NGOẠI TRÚ

Chọn lựa đầu tiên

• Amoxicilline , Amox- clavu (liều cao

TRẺ TRÊN 5 T -NGOẠI TRÚ

• Amox hoặc Amox + a clavulanic + Azithromycin ( 10mg/kg /ng x 5 ngày)

• Cefuroxim, Clarythromycine , Cotrimoxazole

TRẺ DƯỚI 2 TH- NỘI TRÚ

Chọn lựa đầu tiên

Ampicilline 200mg/kg/ng + Gentamycine 7.5 mg/kg/ng, x 7-10 ngày

Điều trị thay thế

Cefotaxim 200mg/kg/ng

Nghi tụ cầu Oxacilline 150-200mg/kg/ng+ Gentamycin 3-4 tuần

TRẺ DƯỚI 5 T –NỘI TRÚ

Chọn lựa đầu tiên

khoẻ mạnh và chích ngừa đầy đủ

Điều trị thay thế

x 7-10 ngày ở những trẻ không được chích ngừa đầy

đủ hay có bằng chứng về phế cầu kháng Penicillin cao

TRẺ TRÊN 5 T-NỘI TRÚ

(Azithromycin, Clarythromycine)

 <92% SpO2 với>50% FiO2

 thay đổi tri giác.

• Điều trị KS : Vancomycine 60mg/kg/ng và

Ceftriasone 100 mg/kg/ng hay Cefotaxim

200mg/kg/ng

Những khuyến cáo để phòng

ngừa viêm phổi

• Rữa tay thường xuyên, đặc biệt sau khi

tiếp xúc với người NTHH (Morton & Schultz,

2004 [A]; Roberts et al., 2000 [A] )

• BÚ SỮA MẸ (Levine et al., 1999 [C])

(Levine et al., 1999 [C])

(Almirall et al., 1999 [D])