Hướng dẫn tối ưu hóa sử dụng kháng sinh polymycin

Mở đầu Hiện nay, colistin có vai trò là liệu pháp cứu cánh ĐT nhiễm trùng Gr- MDR, XDR  NSX thuốc colistin không rõ ràng, thống nhất đơn vị, liều dùng và cách dùng tối ưu khuôn khổ thự

DSCKII Trần Quang Thịnh

Đồng thuận quốc tế năm 2019

hướng dẫn tối ưu hóa sử dụng kháng sinh polymycin (colistin)

Nội dung

1 Mở đầu

2 Điểm gãy MIC của colistin

3 Các thông số PK/PD mục tiêu của colistin

4 Liều colistin TTM

5 Phối hợp KS với colistin

6 Ý nghĩa với thực hành DLS

Brian T, Tsuji, Jason M Pogue, et al International Consensus Guidelines for the

Optimal Use of the Polymyxins Pharmacotherapy January 2019 39(1):p10-39.4:00 PM

1 Mở đầu

 Hiện nay, colistin có vai trò là liệu pháp cứu

cánh ĐT nhiễm trùng Gr(-) MDR, XDR

 NSX thuốc colistin không rõ ràng, thống

nhất đơn vị, liều dùng và cách dùng tối ưu

khuôn khổ thực tế tối ưu hóa SD colistin

2 Điểm gãy MIC của colistin

Vi khuẩn

Colistin MIC, mg/L Nhạy

cảm

Trung gian Kháng CLSI

3 Các PK/PD mục tiêu để tối đa hiệu quả

của colistin ?

Khuyến cáo

Đối với colistin, AUC ss,24h mục tiêu là khoảng 50mg.giờ/L để đạt được C ss,avg mục tiêu khoảng 2 mg/L.

4 Liều colistin tiêm tĩnh mạch

4:00 PM

Khuyến cáo

Các hướng dẫn SD nên viết liều colistin theo IU colistin methanesulfonate(CMS) hoặc mg colistin base (CBA).

Hệ số chuyển đổi: 1 MIU CMS ~ 33 mg CBA.

Mối liên quan giữa các đơn vị liều lượng

khác nhau trong các công thức colistin ?

Khuyến cáo

Nên bắt đầu điều trị colistin với liều tải là

300mg CBA (~ 9 MIU) TTM trong 0,5 – 1 giờ

và liều duy trì tiếp theo trong 12– 24 giờ

sau đó

Có cần phải thực hiện liều tải khi bắt đầu trị

liệu bằng colistin ?

4:00 PM

Khuyến cáo

dùng liều duy trì hàng ngày 300-360 mg CBA (~ 9-10 MUI), chia hai lần/ngày, TTM trong 0,5- 1 giờ.

Liều duy trì hàng ngày của colistin ở BN có

chức năng thận bình thường ?

Điều chỉnh liều hàng ngày phù hợp theo CLCr

Khuyến cáo

Mục tiêu Css,avg = 2mg/L ở BN (IHD):

- Ngày không IHD, liều 130 mg CBA/ngày (~3,95 MIU)

- Ngày IHD, bổ sung 40 mg CBA (~1,2 MIU) hoặc 50

mg CBA (~1,6 MIU) cho mỗi phiên IHD 3 hoặc 4 giờ Liều hằng ngày còn lại nên cho sau khi kết thúc

phiên lọc máu.

Liều dùng colistin trong trường hợp chạy TNT ngắt quảng (IHD) ?

Khuyến cáo

Mục tiêu Css,avg = 2mg/L ở BN lọc máu kéo dài tốc độ chậm (SLED):

Cần thêm 10% liều colistin vào liều cơ bản

hàng ngày cho mỗi giờ thực hiện SLED.

Liều colistin trong trường hợp lọc máu kéo dài tốc độ chậm (SLED) ?

4:00 PM

Khuyến cáo

Nên theo dõi nồng độ thuốc trị liệu (TDM)

và kiểm soát phản hồi thích ứng (AFC) khi dùng thuốc colistin

Về vai trò của TDM colistin ?

4:00 PM

Khuyến cáo

Bất cứ khi nào có thể, nên tránh dùng đồng thời các thuốc gây độc thận ở những BN đang điều trị colistin

(mức k/c mạnh, mức bằng chứng trung bình)

Chiến lược để giảm tỷ lệ tổn thương thận cấp

ở BN đang điều trị bằng colistin ?

Khuyến cáo

Nên tránh dùng liều lớn hơn liều khuyến cáo trong hướng dẫn này cho colistin trong

trường hợp không có TDM

(mức khuyến cáo thực hành cao nhất)

Chiến lược để giảm tỷ lệ tổn thương thận cấp

ở BN đang điều trị bằng colistin ?

4:00 PM

Nếu BN xuất hiện tổn thương thận cấp (AKI)

khi dùng colistin, có nên giảm liều ?

5 Phối hợp kháng sinh với colistin

4:00 PM

Khuyến cáo

BN bị nhiễm CRE, colistin nên được kết hợp với một hoặc nhiều hơn kháng sinh (KS) bổ sung mà vi khuẩn hiển thị MIC nhạy cảm

(K/c mạnh, bằng chứng rất thấp; ủng hộ kết hợp).

BN bị nhiễm Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE), nên đơn trị hay phối hợp KS với colistin ?

Khuyến cáo

Nếu không có KS thứ hai mà CRE có MIC

nhạy cảm, nên kết hợp colistin với KS không nhạy cảm thứ hai và/hoặc thứ ba (vd: carbapenem) Nên ưu tiên KS có MIC thấp nhất so với điểm gãy nhạy cảm

(k/c thực hành tốt nhất, ủng hộ trị liệu kết hợp)

BN bị nhiễm Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE), nên đơn trị hay phối hợp KS với colistin ?

4:00 PM

Khuyến cáo

BN bị nhiễm trùng do CRAB, nên sử dụng

colistin kết hợp với một hoặc nhiều hơn KS

bổ sung mà VK hiển thị MIC nhạy cảm

(k/c thực hành tốt nhất, ủng hộ trị liệu kết hợp)

BN bị nhiễm Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB), nên đơn trị hay phối hợp KS với Colistin ?

Khuyến cáo

Nếu không có KS thứ hai mà chủng CRAB

lây nhiễm có MIC còn nhạy cảm, nên sử dụng colistin một mình như đơn trị liệu.

(Khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng vừa phải)

BN bị nhiễm Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB), nên đơn trị hay phối hợp KS với Colistin ?

4:00 PM

Khuyến cáo

BN bị nhiễm trùng do CRPA, colistin nên

được kết hợp với một hoặc nhiều hơn KS

bổ sung mà VK hiển thị MIC nhạy cảm

( K/c thực hành tốt nhất, ủng hộ trị liệu kết hợp)

BN bị nhiễm Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA), nên đơn trị hay phối hợp KS với colistin?

Khuyến cáo

Nếu không có KS thứ hai mà CRPA có MIC

còn nhạy cảm, nên kết hợp colistin với KS không nhạy cảm thứ hai và/hoặc thứ ba

(vd: carbapenem) Nên ưu tiên KS có MIC thấp nhất so với điểm gãy nhạy cảm

( khuyến cáo thực hành tốt nhất, ủng hộ trị liệu kết hợp)

BN bị nhiễm Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA), nên đơn trị hay phối hợp KS với colistin?

4:00 PM

Khuyến cáo

Với BN chẩn đoán HAP/VAP do VK Gr(-) XDR cần phải điều trị colistin IV, thì nên sử dụng khí dung colistin bổ trợ.

(khuyến nghị yếu, bằng chứng chất lượng thấp)

Có nên khí dung colistin cho BN HAP/VAP ?

Khuyến cáo

Colistin IVT hoặc ITH với liều 125.000 IU

(4,1 mg CBA) mỗi ngày, đồng thời kết hợp colistin IV để điều trị viêm não thất hoặc viêm màng não do VK Gr(-) MDR hay XDR.

Trong viêm não thất hoặc viêm màng não, có nên tiêm colistin vào não thất (IVT) hoặc tiêm tủy sống (ITH) ?

4:00 PM

 Hướng dẫn đã cung cấp cho DSLS

một khuôn khổ thực tế tối ưu hóa

SD colistin

tin trong thực hành tư vấn, hội chẩn tại cơ sở điều trị

6 Ý nghĩa với dược lâm sàng

Đồng thuận quốc tế năm 2019 hướng dẫn tối ưu hóa sử dụng

polymycin (colistin) Xin cám ơn quí Thầy Cô và anh chị !

4:00 PM