LEC 9 14 8 2020

Trình bày được các đối tượng dễ bị tổn thương cần nhận biết Trình bày được đại cương về quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi MỤC TIÊU HỌC TẬP... Một nhóm đối tư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN LÃO KHOA

NHẬN BIẾT CÁC ĐỐI TƯỢNG

DỄ BỊ TỔN THƯƠNG

Giảng viên: Giảng viên Bộ môn Lão khoa

Trình bày được các đối tượng dễ bị tổn

thương cần nhận biết

Trình bày được đại cương về quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi

MỤC TIÊU HỌC TẬP

NỘI DUNG

1 Đại cương các đối tượng dễ bị tổn thương

2 Đặc điểm của các đối tượng dễ bị tổn thương

 Trong thực hành lâm sàng

 Trong nghiên cứu y học

3 Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi

Đại cương quá trình lão hóa

Đại cương các đối tượng dễ bị tổn thương (1)

• Thuật ngữ "các đối tượng dễ bị tổn thương" (vulnerable groups) đồng nghĩa với "các nhóm có nguy cơ" Một nhóm đối tượng thường được xem là dễ bị tổn thương vì có lý do chính đáng để khẳng định rằng các cá nhân trong nhóm có thể gặp khó khăn, đặc biệt là khi tham gia một nghiên cứu y học với vai trò là đối tượng nghiên cứu.

• Ngày 19 tháng 10 năm 2005 là một ngày quan trọng đối với đạo đức y sinh học Vào ngày này, các quốc gia thành viên Liên Hợp Quốc đã thông qua Tuyên bố chung về đạo đức sinh học và nhân quyền (UNESCO, 2005) Điều 8 của tuyên bố đề cập đến các "các nhóm dễ bị tổn thương" với mục đích đảm bảo các cá nhân "dễ bị tổn thương" sẽ nhận được sự bảo vệ đầy đủ trong việc phát triển

và ứng dụng kiến thức y tế, khoa học và công nghệ.

Đại cương các đối tượng dễ bị tổn thương (2)

• Ngày 19/10/ 2005: là một ngày quan trọng đối với đạo đức y sinh học.

• Các QG thành viên LHQ đã thông qua Tuyên bố chung về đạo đức sinh học và nhân quyền (UNESCO, 2005).

• Điều 8: đề cập đến các "các nhóm dễ bị tổn thương" với mục đích đảm bảo các cá nhân "dễ bị tổn thương" sẽ nhận được sự bảo vệ đầy đủ trong việc phát triển và ứng dụng kiến thức y tế, khoa học và công nghệ.

Đại cương các đối tượng dễ bị tổn thương (3)

• Tuyên bố không định nghĩa "dễ bị tổn thương" nhưng nó cũng chỉ ra một số TH có thể khiến các cá nhân

và nhóm dễ bị tổn thương, như:

 Mắc bệnh

 Khuyết tật

 Do 1 số điều kiện cá nhân khác (như mắc bệnh truyền nhiễm, có các yếu tố bị xã hội kì thị)

 Do điều kiện môi trường

 Nguồn tài nguyên giới hạn

• Việc nhận biết và xác định tính “dễ bị tổn thương” được xem một nguyên tắc phức tạp của đạo đức y sinh học.

Đại cương các đối tượng dễ bị tổn thương (4)

• Thực tế nguyên tắc này là chủ đề gây tranh luận và phê phán gay gắt

Nguyên tắc này là “quá mơ hồ” để đưa ra hướng dẫn đạo đức (Ruof, 2004)

Nguyên tắc này quá rộng rãi trong thực tế lâm sàng (Levine et al., 2004).

 Các nhà phê bình khác khẳng định rằng nguyên tắc này quá hẹp, vì nó chủ yếu tập trung vào đặc điểm nhóm, và do đó cần tập

trung tới các khía cạnh khác như cả về yếu tố tài chính và yếu tố xã hội (Levine et al., 2004 ).

 Ngoài ra một số tác giả lo sợ việc nhận định đối tượng dễ bị tổn thương sẽ mang tính rập khuôn (Levine et al., 2004; Luna, 2009) (không phải bất cứ trẻ em hay người cao tuổi nào mình cũng xếp vào nhóm dễ bị tổn thương)

 Cần có các tiêu chí rõ ràng và khả thi để xác định chính xác CN hoặc nhóm nào là dễ bị tổn thương > nhằm để xác định các biện pháp can thiệp khiến các CN và nhóm giảm bớt nguy cơ dễ bị tổn thương

Đại cương các đối tượng dễ bị tổn thương (5)

• Hướng dẫn và tuyên bố đạo đức nghiên cứu:

 Báo cáo Belmont (1979)

 Đối tượng không thể đưa ra sự đồng ý

 Đối tượng bị cưỡng chế hoặc ít có tính ảnh hưởng

 Các quần thể sẽ không được hưởng lợi trực tiếp từ việc tham gia nghiên cứu

 Người bệnh tham gia nghiên cứu y tế kết hợp với điều trị và chăm sóc y tế

Đại cương các đối tượng dễ bị tổn thương (6)

Người cao tuổi

Cán bộ hưu trí và người cao tuổi ở nhà dưỡng lão

Những người nhận được phúc lợi xã hội hoặc trợ giúp xã hội

Cá nhân bị hạn chế/phong tỏa về chính trị

Người của các cộng đồng không quen thuộc với các khái niệm y tế hiện đại

Đặc điểm của các đối tượng dễ bị tổn thương trong thực hành lâm sàng (1)

 Những trải nghiệm dễ bị tổn thương dẫn đến căng thẳng và lo lắng

 Các tác động sinh lý của stress bao gồm giải phóng cortison, hormone tuyến giáp, glucose, cholesterol và endorphin vào máu, giảm hormone sinh dục, giảm hoạt động của đường tiêu hóa, sự phân phối máu đến các cơ quan quan trọng giảm, tăng nhịp tim và hô hấp và tăng cường khả năng của các giác quan

 Căng thẳng kéo dài gây ra sự thay đổi chức năng của corticosteroid và suy nhược hệ thống miễn dịch của cơ thể

dễ bị mắc bệnh hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh lý có sẵn

Đặc điểm của các đối tượng dễ bị tổn thương trong thực hành lâm sàng (2)

Đặc điểm của các đối tượng dễ bị tổn thương trong thực hành lâm sàng (3)

 Chăm sóc sức khỏe ban đầu được coi là chăm sóc sức khỏe thiết yếu, được cung cấp cho mọi người với chi phí mà cộng đồng và QG có thể chi trả được

nặng lớn cả về kinh tế và nhân lực cho hệ thống CSSK của các QG

Đặc điểm của các đối tượng dễ bị tổn thương trong thực hành lâm sàng (4)

Một số vấn đề còn tồn tại

Những người nghèo và học thức thấp gặp khó khăn khi cần được chăm sóc SK: thời gian chờ đợi lâu, nằm ghép giường hoặc không được chi trả

 Nhiều nhân viên y tế vẫn sợ lây nhiễm HIV - AIDS từ các người bệnh nhiễm HIV

 Trong cộng đồng cũng có sự kì thị và xa cách các đối tượng bị mắc các bệnh lây nhiễm

 Các ĐTDBTT liên quan đến tình trạng phạm tội, bạo lực hoặc ma túy thường lo ngại khi đến bệnh viện

 NCT, người tàn tật hoặc người nghèo có thể gặp khó khăn khi muốn di chuyển đến bệnh viện.

 Những khác biệt về ngôn ngữ và văn hóa

 Thủ tục hành chính phức tạp có thể gây nhầm lẫn, đặc biệt là bệnh nhân ngoại trú, NCT bị suy giảm chức năng và suy nhược cơ thể, hoặc SSTT

Đặc điểm của các ĐTDBTT trong NCLS (1)

 Những ĐTDBTT khi tham gia vào NCLS y học cần được trao đổi kỹ và cung cấp nền tảng kiến thức về mục tiêu của NC

 Những người thực hiện nghiên cứu cần được nâng cao hiểu biết về khái niệm “dễ bị tổn thương” cũng như sự khác biệt khi thực hiện nghiên cứu giữa nhóm dễ bị tổn thương và nhóm dân số bình thường

 Đối với trẻ em, người nhập cư và người bị bệnh tâm thần, vấn đề giao tiếp để giải thích câu hỏi nghiên cứu và thuyết phục nhóm đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu có thể gặp nhiều khó khăn

 Những nghiên cứu cần làm việc với các đối tượng nguy hiểm, tội phạm nghiêm trọng hay ở các khu phố nhiều tệ nạn xã hội cũng cần lưu ý, thực hiện các giải pháp an toàn trong quá trình triển khai.

 Các nghiên cứu cần theo dõi dọc có thể khó khăn với một số nhóm như người vô gia cư và người già yếu Trong quá trình theo dõi dọc, những người già yếu có thể thay đổi tình trạng bệnh lý, sức khỏe, tâm sinh lý là do tình trạng cơ thể và là một phần của quá trình lão hóa Cần giải thích cặn kẽ, động viên các đối tượng trong suốt quá trình nghiên cứu để các đối tượng yên tâm, tuân thủ và hợp tác tốt

Đặc điểm của các đối tượng dễ bị tổn thương trong nghiên cứu lâm sàng (2)

 Việc triển khai các nghiên cứu trên các đối tượng dễ bị tổn thương gặp nhiều khó khăn là không thể tránh khỏi, tuy nhiên do tầm quan trọng và ý nghĩa của các nghiên cứu y học nên các nghiên cứu luôn được tiến hành

 Cần cân nhắc nhiều yếu tố để hạn chế được các khó khăn và rào cản trong nghiên cứu khi thực hiện trên nhóm đối tượng đặc biệt này

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (1)

 Tại Việt Nam chỉ số già hóa dân số có xu hướng tăng lên nhanh chóng trong hai thập kỷ qua cần

có sự quan tâm, đẩy mạnh xây dựng và hoàn thiện hệ thống CSSK cho NCT – nhóm dân số có nguy

cơ dễ bị tổn thương

 Nhiều đặc điểm sinh lý của quá trình lão hóa dẫn đến việc NCT có nhiều thay đổi tâm sinh lý, bệnh lý

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (2)

Đại cương quá trình lão hóa

 Khi người trưởng thành già đi, mỗi hệ cơ quan trong cơ thể đều trải qua những sự thay đổi khác nhau

Những biến đổi này là kết quả của sự tương tác giữa môi trường sống, bệnh tật, di truyền, stress và rất nhiều yếu tố khác

Quá trình lão hóa làm giảm hiệu lực của các cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể, giảm khả năng thích nghi, bù trừ do đó không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống.

 Những thay đổi sinh lý do tuổi đôi khi được coi là không thể tránh khỏi và không thể thay đổi Những thay đổi theo tuổi rất đa dạng, khác nhau giữa các cá thể và các cơ quan bộ phận trong cùng một các thể Sự lão hóa của mỗi cá thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố có thể

thay đổi và phòng ngừa được

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (3)

Hệ tim mạch

 Quá trình lão hóa bình thường đi kèm với những thay đổi về giải phẫu - sinh lý của tim và mạch máu.

 Các chức năng tim mạch hầu hết đều giảm, bao gồm cả lưu lượng tim và sự phân phối dòng máu, hậu quả là giảm khả năng dự trữ tim mạch, tăng huyết áp và ngất.

 Biểu hiện liên quan đến tuổi tác bao gồm: giảm số lượng tế bào cơ tim, tăng sức cản tâm thất trái và sức cản động mạch, giảm đáp ứng điều nhịp Các van tim bi calci hóa làm các van đóng không khít.

 Một số NCT có huyết áp tâm trương rất thấp, do khả năng co giãn của cơ tim yếu dẫn tới áp lực buồng tim lúc nghỉ giảm đáng kể Sức cản của hệ mạch ngoại vi thường tăng Các van tĩnh mạch ở chi dưới hoạt động kém hơn dẫn tới ứ trệ tuần hoàn chi dưới

 Bệnh lý tim mạch thường gặp ở NCT bao gồm: thiếu máu cục bộ liên quan đến xơ vữa động mạch, THA, Suy tim, rối loạn chức năng thất trái, rối loạn nhịp tim.

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (4)

Hệ hô hấp

 NCT có biểu hiện giảm dung tích sống, giảm dung tích thở ra tối đa, dẫn tới hạn chế chức năng trao đổi khí của cơ quan hô hấp Việc giảm tính đàn hồi của phổi, giảm/teo yếu các cơ hô hấp có tăng dần theo tuổi tuy nhiên yếu tố này phụ thuộc vào các bệnh lý mạn tính đi kèm, tính trạng dinh dưỡng và luyện tập của từng cá nhân

 Các bệnh lý hô hấp thường gặp ở NCT bao gồm: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (do hút thuốc là và ô nhiễm không khí), giảm khả năng hô hấp do thiếu tập luyện, hoặc các tổn thương phổi mạn tính khác (sau lao phổi, giãn phế nang…)

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (5)

Hệ da, lông, tóc, móng

 Da của NCT thường mỏng và dễ tổn thương, các vết nhăn, các chấm/nốt/mảng xuất huyết dưới da, da dễ bị hoại tử và chậm liền sẹo, da khô ngứa.

Số lượng mô dưới da giảm khiến da khô và mất khả năng đàn hồi ,các tuyến mồ hôi giảm hoạt động dẫn tới mồ hôi được tiết ra ít hơn Lớp cơ

và mỡ dưới da bắt đầu teo nhỏ, dẫn đến da khô và dễ bị tổn thương.

Móng tay và móng chân trở nên dày và giòn, dễ gãy, khó chăm sóc.

 Tóc NCT thường bạc màu, rụng tóc nhưng mức độ thay đổi của từng người thì rất khác nhau.

 Sự thay đổi của hệ da, lông, tóc, móng này liên quan đến thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, với hóa chất hoặc thuốc men

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (6)

Hệ tiêu hóa

 NCT gặp khó khăn trong nhai và nuốt thức ăn do các bệnh lý RHM do ít được chăm sóc vệ sinh răng miệng đúng cách dẫn đến cao răng, viêm lợi, bệnh quanh răng và rụng răng

 Giảm nhu động thực quản làm NCT phải nhai lâu hơn và ăn chậm hơn

Giảm nhu động ruột, giảm tiết dịch vị dạ dày gây giảm hấp thu chất dinh dưỡng

Giảm nhu động của đại tràng: thức ăn di chuyển chậm, thời gian lưu thông của khối thức ăn trong ruột lâu làm tái hấp thu nước nhiều hơn táo bón

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (7)

Hệ tiết niệu

 Thận, cơ quan phụ trách nhiệm vụ cô đặc nước tiểu và loại trừ các sản phẩm chuyển hóa sẽ mất đi một lượng lớn các đơn vị lọc (nephron) và cầu thận Mức lọc cầu thận sẽ giảm dần theo tuổi.

 Ở NCT, trương lực và thể tích bàng quang cũng giảm sút nghiêm trọng từ đó dẫn tới mắc chứng són tiểu.

 Phì đại tiền liệt tuyến cũng thường gặp và gây các biến chứng tắc nghẽn, bí tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu và suy thận.

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (8)

Hệ cơ xương khớp

Thay đổi ở hệ cơ xương khớp ở NCT do giảm số lượng sợi cơ và đường kính sợi cơ, mất calci xương, giảm tạo xương, thoái hóa tổ chức liên kết làm tăng cứng gân, giảm các mô sụn

 bị giảm cơ lực, xương trở nên giòn và yếu, loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương, cứng khớp và viêm khớp

 Sự giảm khối lượng xương và cơ có thể được hạn chế bởi luyện tập thể dục

 Giúp duy trì sức mạnh cơ và sức dẻo dai của hệ cơ xương khớp của NCT

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (9)

Giác quan

Thị lực: viễn thị, thị lực giảm sút, khả năng phân biệt màu sắc kém hơn, giảm thích nghi thị lực trong bóng tối, giảm đáp ứng với các kích thích và

giảm thị thường ngoại vi

đục thể thủy tinh, bệnh lý võng mạc hay tăng nhãn áp

Giảm thính lực (nhất là với tần số cao), giảm khả năng phân biệt giữa các âm, giảm cảm giác về tư thế, dễ chóng mặt và ngã do rối loạn thăng bằng (do giảm chức năng các tế bào lông của tiền đình)

NCT thường giảm vị giác, giảm cảm giác ngon miệng, khô miệng do giảm khứu giác, giảm các nụ lưỡi, giảm ngưỡng vị giác và giảm tiết nước bọt

Việc sử dụng một số thuốc cũng dẫn đến khô miệng, hoặc do các bệnh lý viêm lợi, viêm quanh răng, thiếu hụt kẽm cũng làm giảm cảm giác ngon miệng

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (10)

Hệ thần kinh

 Hệ thần kinh của NCT có xu hướng giảm thích nghi với thay đổi nhiệt độ, giảm cảm giác khát, giảm khả năng điều hòa tự động và giảm chức năng tủy sống

Giảm trọng lượng của não, thay đổi tỉ trọng của chất xám với chất trắng, tổng lượng neuron cũng giảm mạnh và số lượng mảng lão hóa cũng tăng

lên, giảm tưới máu não

Sa sút trí tuệ là một bệnh lý thường gặp của người cao tuổi, do tổn thương não, do nhiều nguyên nhân khác nhau

 NCT nên được khuyến khích để tham gia và các hoạt động nhận thức như làm việc, chơi trò chơi hoặc học một khóa ngắn hạn Duy trì trí tuệ minh mẫn được cho là một tiêu chí đánh giá sự thành công của tuổi già

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (11)

Các thay đổi của hệ nội tiết

Giảm chức năng tuyến sinh dục đột ngột ở nữ hoặc tương đối chậm ở nam giới, giảm đáp ứng và giảm nhạy cảm của insulin với glucose, giảm đáp ứng giáp trạng

 Cách biểu hiện LS: mạn kinh (với các triệu chứng vận mạch, teo âm hộ), giảm chức năng tình dục ở nam giới, giảm dung nạp glucose, giảm dự trữ giáp trạng

 Các bệnh lý nội tiết thường gặp ở NCT là tăng tần suất bị ĐTĐ, viêm tuyến giáp, suy giáp, cường giáp

 Thay đổi chức năng nội tiết làm thay đổi khả năng phản ứng và thích nghi của cơ thể đối với các stress thông thường

Quá trình lão hóa và đặc điểm dễ tổn thương của người cao tuổi (12)

  Rõ ràng là khi con người ta già đi, mỗi hệ cơ quan trong cơ thể đều trải qua những thay đổi nhất định

 Nhưng thay đổi đó gây ra bởi nhiều yếu tố bao gồm sự tiếp xúc với các tác động từ môi trường, bệnh

tật, di truyền, stress và rất nhiều yếu tố khác Phần lớn những thay đổi này xảy ra âm thầm qua nhiều năm và được mặc nhiên là bình thường ở NCT

 Một điều rất quan trọng là phải phân biệt được những thay đổi sinh lý với các biến đổi bệnh lý để tránh điều trị nhầm và bỏ sót các biến đổi bệnh lý dẫn tới hậu quả bệnh tật trầm trọng