An sinh xã hội là một hệ thống các cơ chế ch, chính sách, các giải pháp của Nhà nước và cộng đồng nhằm trợ giúp cho mọi thành viên xã hội đối phó với câc rủi ro, tai nại, bệnh nghề nghiệ
Trang 1MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
Sống khỏe mạnh là mong muốn của mỗi cá nhân, mỗi gia đình và của toàn cộng đồng trong xã hội Song theo chu kì sống bình thường của mỗi người “ SINH –LÃO –BỆNH –TỬ” con người khó tránh khỏi những lúc ốm đau, rủi ro, bệnh tật….Khi đó nhu cầu được được chăm sóc và khám chữa bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế của mỗi gia đình khác nhau Đối với hầu hết những người có thu nhập trung bình và thấp, số tiền họ làm ra được phải chi tiêu thật khéo mới có thể đủ trang trải cho cuộc sống thường nhật, vì vậy việc dàng tiền phòng khi ốm đau thực sự là khó khăn đối với họ và khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế hiện đại và cao cấp khi mắc phải những căn bệnh hiểm nghèo là rất thấp so với các gia đình có điều kiện kinh tế
Xuất phát từ nguyên nhân và nhu cầu đó, BHYT đã ra đời và đang có từng bước phát triển mạnh với các hệ thống văn bản về BHYT ngày càng hoàn thiện
và đặc biệt là luật BHYT đã ra đời va có hiệu lực áp dụng từ ngày 01/07/2009, ý nghĩa nhân đạo của BHYT tăng cao với đối tượng tham gia ngày càng nhiều và nhà nước ta đang tiến tới BHYT toàn dân trong những năm gần đây nhất
Trang 2BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống của mỗi người Để BHYT ngày càng củng cố được vai trò trợ giúp của mình thì việc thu – chi BHYT phải luôn ổn định và cân đối Ngân sách BHYT trong thời gian gần đây và sắp tới rất càn một cơ chế quản lý phù hợp, sử dụng nguồn thu-chi sao cho hiệu quả, bảo đảm an toàn nguồn quỹ trong điều kiện thuận lợi quỹ còn được đầu tư vào sinh lợi tốt nhất đẻ tăng khă năng chi- trả quỹ, bảo đảm mức chi tương đương với mức thu.Ngoài ra, bảo đảm thu – chi cân đối là bảo đảm chất lượng cung cấp các dịch vụ
Vì vậy, em chọn đề tài: “Nhận định về vấn đề thu –chi bảo hiểm y tế của việt nam trong giai đoạn hiện nay” để đánh giá thực trạng thu –chi quỹ BHYT
trong giai đoạn hiện nay và đề xuất một số biện pháp chi –tiêu quỹ BHYT hợp lý hơn trong thời gian tới nhằm nâng cao hiệu quả và chất lượng của BHYT đối với tất cả mọi người
I.CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THU VÀ CHI BẢO HIỂM Y TẾ.
1.Khái niệm an sinh xã hội.
An sinh xã hội là một hệ thống các cơ chế ch, chính sách, các giải pháp của Nhà nước và cộng đồng nhằm trợ giúp cho mọi thành viên xã hội đối phó với câc rủi ro, tai nại, bệnh nghề nghiệp, già cả không còn sức lao động hoặc vì các nguyên nhân khác rơi vào hoàn cảnh nghèo khồ, bần cùng hóa và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, thông qua các hệ thống chính sách về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế , trợ giúp xã hội và trợ giúp đặc biệt
2.Thế nào là Bảo hiểm y tế:
2.1.Khái niệm:
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm duy trì sự đóng góp của người sử dụng lao động, tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của luật pháp cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau Thực trạng thu và chi BHYT
Trang 3Bảo hiểm y tế mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia
2.2.Hình thức:
- Bảo hiểm y tế băt buộc: được thực hiên trên cơ sở bắt buộc người tham gia
- Bảo hiểm y tế tự nguyện: được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia
- Nhà nước bảo trợ được thực hiện đối với người có công, trẻ em và nhóm đối tượng yếu thế
Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế là người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc hay bảo hiểm y tế tự nguyện khi khams chữa bệnh được hưởng chế độ khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quan điểm của cơ quan có thẩm quyền
2.3 Chế độ Bảo hiểm y tế.
- Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền bình đẳng như nhau trong việc khám chữa bệnh, được cấp thuốc miễn phí theo quy định kể cả nội trú và ngoại trú
- Người có thẻ Bảo hiểm y tế còn được hưởng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiêm chuẩn đoán sang lọc HIV ,điều trị bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối Được thanh toán theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp trong trường hợp khám chữa bệnh tự chọ tại nước ngoài
- Người có thẻ Bảo hiểm y tế được miển giảm chi phí khám chữa bệnh vượt quá mức trần cho một lần khám chữa bệnh trong trường hợp bệnh hiểm nghèo, hoàn cảnh gia đinh khó khăn
2.4 Các mức thanh toán Bảo hiểm y tế.
* Đối với khám chữa bệnh đúng tuyến:
Trang 4- Mức 1: bảo hiểm y tế thanh toán 100% khám chữa bệnh, người bệnh phải cùng chi trả
1.Trẻ em dưới 6 tuổi
2.Người có công với cách mạng
3 Tổng chi phí của một lẩn khám chữa bệnh hiện tại thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ( thấp hơn 975000 đồng )
- Mức 2:Bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh, người bệnh đồng chi trả 5% chi phí còn lại
1 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ
xã hội theo quy định của pháp luật
2 Người thuộc gia đình hộ nghèo, dân tộc thiểu số
- Mức 3: Bảo hiểm y tê thanh toán 80% chi phí khám chưa bệnh và người bệnh đồng chi trả 20% chi phí còn lại Áp dụng cho đối tượng còn lại
* Đối với khám chữa bệnh vượt tuyến: Bảo hiểm y tế thanh toán 30% chi phí khám chữa bệnh và người bệnh đồng chi trả 70% chi phí còn lại
3 Thu và chi Bảo hiểm y tế.
3.1 Thu phí bảo hiểm y tế và trách nhiêm đóng bảo hiểm y tế.
3.1.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc:
- Đối tượng lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao đồng lao động
và có thời hạn đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không có thời hạn trong các doanh nghiệp, đơn vị vũ trang và các bộ, công chức, viên chức theo pháp lệnh cán bộ công chức viên chức: Mức đóng bảo hiển y tế hàng thàng bằng 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng tháng và các khoản trợ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ
số chênh lệch bảo lưu nếu có; người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%
Trang 5- Đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức, mức phí bảo hiểm y tế hang tháng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
- Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động , bệnh nghề nghiệp hàng tháng, công nhân cao su nghỉ việc trợ cấp hàng tháng, người có công với cách mạng, tham gia kháng chiến,con bị chất độc da cam, đại biểu Quốc hội đương nhiệm, thân nhân sĩ quan quân đội tại ngũ, cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ đóng bằng 3% tiền lương tối thiểu hiện hành
- Người cao tuổi trên 90 tuổi, người nghèo đóng 50000 đồng/ năm
- Lưu học sinh nước ngoài học tại Việt Nam cấp học bổng đóng 3% tiền suất học bổng
3.1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện:
Phương thức đóng phí:
- Thành viên hộ gia đình , hội viên Hội, đoàn thể, thân nhân người lao động đăng kí tham gia và đóng Bảo hiểm y tế 6 tháng/1 lần
- Hoc sinh sinh viên đăng kí theo lớp, trường, đóng một hoặc hai lần trong một khóa học
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội tổ chức hệ thống thu phí và phát thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện cho phù hợp với nhóm đối tượng
- Uỷ ban nhân các cấp cân đối ngân sách, hoạt đông vốn góp đẻ hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế tự nguyện cho nhân dân địa phương, đối tượng cận nghèo
- Khuyến khích các cơ quan, đơn vị tổ chức sử dụng nguồn quỹ phúc lợi hợp pháp để hộ trợ chi phị đóng Bảo hiểm y tế cho thân nhân người lao động,
hộ viên
* Khung đóng phí:
Thành Thị Nông thôn Thành viên hộ gia đình 100.000– 160.000 70.000 – 120.000
Trang 6Thân nhân người lao động, hội
viên Hội, đoàn thể 100.000 – 160.000 70.000 – 120.000 Học sinh , sinh viên 40.000 – 70.000 30.000 – 50.000
3.2 Chi Bảo hiểm y tế:
* Bảo hiểm y tế chi trả cho các dich vụ khamc chữa bệnh sau;
- Khám chữa bệnh chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng theo danh mục quy định của Bảo hiểm y tế trong thời gian điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh
- Xét nghiệm, chẩn đoán, hình ảnh, thăm dò chức năng
- Thuốc dịnh truyền trong danh mục theo quy định của Bộ y tế
- Máu và các phể phẩm của máu
- Các phẩu thuật, thủ thuật
- Chi phí khám thai, sinh đẻ
- Sử dụng vật tư, Thiết bị y tế và giường bệnh
- Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật theo quy định của Bộ Y Tế đối với người nghèo, người công tác hay sinh sống ơ khu vực 1,2,3 theo quy định của Ủy ban dân tộc trên cơ sở các tiêu chí được quy định tại thông tư số 04/UB-TT ngày 08/01/1996 của Ủy ban dân tộc miền núi
Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí của dịch vụ kĩ thuật cao so với mức dưới 7 triệu đồng Nếu cao hơn 7 triệu đồng dược thanh toán như sau;
- Người hoạt động cách mạng trước 8/1945, Bà mẹ Việt Nam anh hung, thương bệnh binh và nhưng người được hưởng chích sách như thương bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên được thanh toán 100% phí dich vụ
- Người có công với cách mạng, người tham gia kháng chiến và con
bị chất độc da cam, người cao tuổi không nơi nương tựa, người hưởng lương
Trang 7hưu, trợ cấp Bảo hiểm xã hội được thanh toán 100% chi phí không quá 20 triệu đồng
- Các trường hợp còn lại được thanh toán 60% chi phí Nhưng nếu mức chi dưới 7 triệu đồng thì vẫn được thanh toán 7 triệu đồng
Bảo hiểm tự nguyện chi trả các khám, chữa bệnh phù hợp với mức đóng góp và loại hình Bảo hiểm tự nguyện đã chọn
II.THỰC TRẠNG THU - CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRONG NHỮNG NĂM VỪA QUA
1.Công tác thu phí bảo hiểm y tế.
1.1 Mặt tích cực
- Trong những năm qua ,việc tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc ngày càng được chấp hành nghiêm chỉnh hơn, đặc biệt là trong các doanh nghiệp Nhà nước nên nguồn thu Bảo hiển y tế tăng lên
+ Cụ thể năm 2005 thì 93.75% các doanh nghiệp Nhà nước đã đóng 7.5% tổng quỹ lương
Trang 8+ Đến ngày 29/12/3008 thì thu Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm xã hội đạt 100.02% kế hoạch năm trong đó nhiều đơn vị về đích sớm và vượt kế hoạch như Bảo hiểm xã hội Đà Nẳng ( 107% ), Bảo hiểm xã hội TP Hồ Chí Minh ( 104.9% ), Bảo hiểm xã hội Trà Vinh ( 104 %), Bảo hiểm xã hội Hải Phòng ( 103% ), Bảo hiểm xã hội Hà Nội (102% )
- Các chủ sử dụng lao động ,người lao động đã hiểu rõ hơn về bản chất Bảo hiểm y tế và càng chủ động tham gia với số lượng ngày càng nhiều so với năm trước
- Y tế tự nguyện của học sinh ngày càng mở rộng, tổng thu Bảo hiểm
y tế tự nguyện của học sinh , sinh viên tăng rõ rệt: năm 1994 thu 5730 triệu đồng, năm 1995 thu 19940 triệu đồng, năm 2005 thu 273277 triệu đồng, năm 2006 thu
382592 triệu đồng
- Chính phủ tài trợ nhóm dân cư Bảo hiểm y tế, cung cấp miễn phí các dịch vụ khan chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi, quỹ Chăm sóc sức khỏe Nhà nước cấp tỉnh thành lập tài trợ chi phí y tế của người nghèo nhóm dân tộc: 50.000 đồng/ năm Hiện nay tăng lên 2008 là 130.000 đồng /năm
1.2.1 Mặt hạn chế.
Bên cạnh những thành tựu đạt được còn có vài hạn chế của công tác thu phí bảo hiểm y tế cần khắc phục:
- Mức độ chấp hành bảo hiểm y tế bắt buộc của doanh nghiệp vẫn còn thấp
và có thể không chính xác vì các doanh nghiệp tham gia cung không khai báo hết
số lượng lao động của mình và chi một phần nhỏ trong mức lương của họ đượ sử dung để tính ra mức đóng góp Xem xét mức phí bảo hiểm y tế trung bình mà doanh nghiệp phải trả cho người lao động thì mức đọ thâm hụt còn lớn hơn rất nhiều Kể cả chi phí bảo hiểm hưu trí và các khoản phúc lợi khác thì doanh nghiệp phải chi trả 17% tổng số tiền chi lương cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Trang 9Trong những năm 2005 thì con số thưc tế năm trong khoảng từ 1/3 đến 1/2 mức này
Chính phủ đóng vào quỹ nhiều nhất: năm 2006 đóng cho 4.5 triệu lao động trong khu vực nông nghiệp trực tiếp, gián tiếp nộp phí 18 triệu người khác tham gia chương trình bảo hiểm ( Đối tượng chính sách, có công, người nghèo thiệt thòi )
- Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế rất ít, đa số người bệnh mới tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nên nguồn thu của bảo hiểm y tế không đáng kể
2.Công tác chi Bảo hiểm y tế.
2.1 Mặt tích cực.
- Bảo hiểm y tế đã giảm chi phí điều trị y tế, giảm chi cho người bệnh trong trường hợp ốm đau
- Theo các báo cáo của sở y tế cấp tỉnh thì 96% trẻ em dưới 6 tuổi được nhận thẻ Bảo hiểm y tế miển phí
- Bảo hiểm y tế tăng mức độ chi tiêu y tế trong xã hội
- Chi phí cho mỗi đối tượng tham gia bảo hiểm ngày càng tăng chi: năm
2003 bằng 30% hiện nay
2.2 Mặt hạn chế.
- Mức chi Bảo hiểm y tế chưa phù hợp với mức đóng và thu nhập Đặc biệt
là chênh lệch đáng kể giữa thu nhập và chi tiêu cho 2 nhóm đối tượng bảo hểm
là người về hưu và tham gia chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện không phải là học sinh, sinh viên
Bảng chi tiêu Trung bình cho mỗi đối tượng được hưởng Bảo hiểm y tế.
( Đơn vị : tỷ đồng )
200 3
200 4
200
Trang 101 Người về hưu 145 325 479 717
2 Khu vực chính
thức và đối tượng chính
sách
Người nghèo và
người chịu thiệt thòi
( Cơ sở dữ liệu BHXH Việt Nam )
- Mức thanh toán Bảo hiểm y tế còn qua thấp so với chhi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang sử dụng hình thức chi trả theo phí dich vụ nội trú Phí được xây dựng trên khung viện phí với một mức trần khống chế cho từng khoa và áp dụng đồng chi trả đối vối các bệnh nhân Bảo hiểm y tế bắt buộc trừ đội tượng hưu trí và hưởng trợ cấp xã hội
Hầu hết các bệnh viên đều cho rằng thanh toán từ Bảo hiểm y tế thấp hơn nhiều so với chi phí mà bệnh viện bỏ ra để chữa bệnh cho bệnh nhân Ví dụ: Bệnh viện đa khoa Cần Thơ có mức chi vượt trần Bảo hiểm y tế là 321 triệu đồng trong năm 2003 và con số chi vượt o bệnh viện đa khoa Hải Dương trong quý I năm 2003 là 20 triệu Bệnh nhân chi tiền túi mnua thêm ngoài là phổ biến
- Thu và chi thời gian qua không cân đối:
-Phương thức chi trả của Bảo hiểm y tế cho cơ sở y tế hiện nay chưa góp phần thực hiện bao cấp chéo giữa địa phương giàu và nghèo, giữa cơ sở khám chữa bệnh vùng nghèo với bệnh viện vùng giàu
- Quỹ bảo hiểm bị phân tán, nơi thừa nơi thiếu lãng phí Hiện tượng lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế ngày càng phổ biến làm cho chi quỹ Bảo hiểm y tê tăng do:
+ Từ phía cơ sở khám chữa bệnh
Cho thuốc quá nhu cầu cần thiết
Trang 11Những người thân quen thì chỉ định thuốc dắt tiền.
Sử dụng nhiều kĩ thuật chuẩn đoán không cần thiết
+ Từ phía người có thẻ:
Đòi hỏi dịch vụ quá mức cần thiết
Khám nhiều lần, nhiều nơi, mặc dù không có nhu cầu cũng lấy thuốc
- Trong hững năm vừa qua thì hiện tượng bội vhi quỹ Bảo hiểm y tế đang diên ra phổ biến và trở thành vấn đề cần được chú trọng giải quyết
+ Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam: năm 2003 quỹ Bảo hiểm y
tế kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004 quỹ kết dư 16 tỷ đồng , năm 2005 quỹ thiếu hụt
161 tỹ đồng, năm 2006 mặc dù số lượng người tham gia cao gấp 10 lần năm
2004 nhưng thiếu 1.095 tỷ đồng, năm 2007 số lượng người tham gia giảm 40%
so với năm trước nhưng thiếu 1452 tỷ đồng, năm 2008 thiếu 350 tỷ đồng
Theo ông Hoàng Kiến Thiết _Trưởng ban cấp sổ và thẻ Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: Đến thời điểm hiện nay ( 11/2009 ), số lượng khám chữa bệnh theo thẻ Bảo hiểm y tế tự nguyện là 20,8 triệu lượt với số chi khoảng 2300
tỷ đồng bôi chi khoảng 700 triệu đồng
Cũng theo ông, năm 2008 số thẻ Bảo hiểm y tế tự nguyện tăng gấp đôi so với 2007 với 1,3 triệu thẻ Dù vậy sau 6 năm triển khai hình thức Bảo hiểm y tế
đã không đạt được yêu cầu như mong muốn Quỹ Bảo hiểm y tế tiếp tục bội chi khoảng 700 triệu đồng, còn 2007 quỹ Bảo hiểm y tế bội chi 1452 tỷ đồng
+ Đặc biệt quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện năm 2006 đã bội chi khoảng 1260
tỷ đồng khoảng 376% phần quỹ dùng để chi, năm 2007 tuy đã giảm so với 2006 nhưng khung bội chi la 1632 tỷ đồng khoảng 352% phần quỹ dùng để chi
+ Quỹ Bảo hiểm y tế học sinh thì được cân đối và có kết dư nhưng từ cuối năm 2005 thì quỹ cũng bắt đầu mất cân đối:
- Nguyên nhân của hiên tượng bội chi quỹ Bảo hiểm y tế:
