Rối LOẠN CHUYỂN hóa GLUCID

 Các Monosaccarid được hấp thu ở đầu ruột non theo 2 cơ chế -Khuếch tán thụ động do chênh lệch nồng độ trong ruột với tế bào màng ruột -Vận chuyển tích cực + Tốc độ hấp thu glucose, ga

Bs CK1 Đào Thanh Hiệp

1 Vai trò của Glucid đối với cơ thể

 Glucid chiếm > 50% năng lượng của khẩu

phần ăn hằng ngày

 Là nguồn năng lượng chủ yếu cho cơ thể ( tế

bào, mô, cơ quan)

2

 Ở động vật cao cấp, tồn tại dưới 3 dạng chủ yếu

-Dạng dự trữ: glycogen (gan, cơ)

-Dạng vận chuyển (máu, dịch ngoại bào)

-Dạng tham gia cấu tạo tế bào và các chất khác

 Pentose trong ADN, ARN

 Glucid phức tạp trong màng tế bào, màng bào

quan

 Acid hyaluronic trong dịch thủy tinh thể

 Heparin chống đông máu

 Condroitin trong sụn, da, van tim…

2 Tiêu hóa, hấp thu, vận chuyển

 Hầu hết các dạng Glucid của thức ăn (trừ

cellulose) đều được tiêu hóa và hấp thu

 Các Polysaccarid, disaccarid của thức ăn được

enzym của ruột và tụy biến thành monosaccarid

(glucose, galactose, fructose, pentose)

 Tinh bột và glycogen được biến thành maltose,

isomaltose, dextrin…được hấp thu ở ruột

4

 Các Monosaccarid được hấp thu ở đầu ruột non

theo 2 cơ chế

-Khuếch tán thụ động (do chênh lệch nồng độ

trong ruột với tế bào màng ruột)

-Vận chuyển tích cực

+ Tốc độ hấp thu glucose, galactose ở ruột non phụ thuộc sự có mặt ion Natri

+ Cần bơm Natri để chuyển ion Natri qua màng

tế bào (tốn năng lượng) để nồng độ Na tế bào thấp ->hấp thu đường nhanh hơn

 Sau khi hấp thu các monosaccarid theo Tĩnh

mạch cửu->gan->glycogen dự trữ->khi cần

sử dụng biến đổi thành glucose ->vào máu

 Glucose thấm vào tế bào, một số thấm vào dễ

dàng (hồng cầu, gan, não…), phần lớn các tế

bào khác muốn thu nhận glucose cần phải có

-Bổ sung quá nhiều glucid->phần thừa sẽ

được tổng hợp thành acid béo, acid amin

-Bổ sung glucid không đủ -> thoái hóa lipid và protid để bù năng lượng

-Khi đường huyết quá cao (>160 mg/dl), vượt khả năng tái hấp thu của ống thận-> đào thải

qua nước tiểu

3 Chuyển hóa

Vào tế bào Glucose biến thành Glucose-6-phosphate

(G-6-P) -> Có thể đi theo các con đường:

-Tổng hợp thành glycogen (gan, cơ)

-Khử Phosphate cung cấp lại glucose cho máu : xảy

ra ở gan

-Thoái biến thành acid pyruvic rồi acetyl CoA, vào

chu trình Krebs cho năng lượng, CO2, H20: xảy ra ở

ty lạp thể: gọi là con đường đường phân

-Tham gia chu trình Pentose tạo acid béo: xảy ra

gan, mô mỡ, cần insulin

8

4 Điều hòa cân bằng Glucose máu

 Bình thường glucose máu (0.8-1.2 g/l)

-Khi cơ thể sử dụng mạnh glucose (gắng sức, sốt,

hưng phấn…) glucose máu có thể lên đến 1.2-1.5

 Nguồn cung cấp

-Glucid từ thức ăn

-Glycogen của gan

-Glycogen của cơ (cơ tạo a.lactic về gan tổng

hợp lại thành glucose)

-Tân tạo glucose từ sản phẩm chuyển hóa của

Protid và Lipid

10

4.1 Vai trò điều hòa của nội tiết

Có 2 nhóm đối lập

-Insulin làm giảm glucose máu

-Nhiều nội tiết tố và một số chất làm tăng

glucose máu

12

-Tăng khả năng thấm ion Kali và phosphat vô cơ vào

tế bào, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình

phosphoryl hóa và sử dụng glucose

-Chuyển glycogen synterase từ không hoạt động

sang hoạt động, để tổng hợp glycogen từ glucose

-Ức chế một số enzym xúc tác tân tạo đường

-Gắn vào tế bào đích, tạo chất trung gian

(oligoglycopeptid) có tác dụng vận chuyển glucose

vào tế bào

-Làm thoái hóa các chất có khả năng tạo glucose

(glycogen, lipid, protid)

14

B Hệ đối kháng với Insulin

 Có tác dụng làm tăng glucose máu

 Adrenalin: -tăng thoái hóa glycogen tạo glucose

 Glucagon: tác dụng tương tự Adrenalin, ngoài ra

còn kích thích phân hủy mỡ

 Glucocorticoid : ngăn glucose thắm vào tế bào (trừ

tế bào não), tăng hoạt hóa G-6-Phosphatase làm

tăng giải phóng glucose ở gan vào máu, tăng tân

tạo glucose từ Protid

 Thyroxin: Tăng hấp thu đường ở ruột, tăng

phân hủy glycogen

 STH: tăng thoái hóa glycogen, hoạt hóa

insulinase

 Insulinase và kháng thể chống insulin: hủy

insulin ( bệnh lý)

16

4.2 Thần kinh

-Đường huyết tăng trong một số trường hợp

hưng phấn võ não và hệ giao cảm (hồi hộp, xúc động, stress)

-Hai trung tâm (A và B) ở vùng dưới đồi tham

gia điều hòa đường huyết thông qua hormon

Trung tâm A:

-Gồm những tế bào thần kinh, không có mặt insulin

vẫn thu nhận được glucose từ máu

-Đại diện cho các tế bào không có insulin vẫn thu

nhận được glucose như : tế bào não, gan, hồng cầu

-Khi glucose máu giảm xuống dưới 0.8 g/l thì trung

tâm A bị kích thích tăng tiết glucagon, adrenalin,

ACTH, LMH để tăng tạo glucose

18

Trung tâm B:

-Đại diện các tế bào còn lại, cần có insulin mới thu nhận được glucose

-Các tế bào này sử dụng được thể ceton như

nguồn năng lượng bổ sung

-Khi thiếu insulin trung tâm B huy động mọi cơ chế nội tiết làm glucose máu tăng rất cao, đủ

để thắm vào tế bào nhờ chênh lệch nồng độ

glucose

II RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID

1.Rối loạn glucose máu

-Gỉam glucose máu

-Tăng glucose máu

20

1.1 Giảm glucose máu

-Khi nồng độ glucose máu dưới 0.8 g/l

a Nguyên nhân

-Cung cấp thiếu

-Rối loạn khả năng hấp thu glucid:

+Thiếu enzym tiêu glucid của tụy và ruột

+Gỉam diện tích hấp thu của ruột ( cắt đoạn ruột, tắc

ruột, viêm ruột)

+Thiếu bẩm sinh enzym galactose uridyl tranferase

nên galactose không chuyển được thành glucose

-Rối loạn khả năng dự trữ

+Gan giảm khả năng dự trữ glucose (viêm

gan, xơ gan…)

+Thiếu bẩm sinh enzym ở gan:

phosphorylase, amylo-1-6 glucosidase, làm ứ

đọng glycogen, hoặc sản phẩm chuyển hóa dỡ

dang, gây hạ glucose máu đói

=Gan giảm khả năng tân tạo glucose

22

-Tăng mức tiêu thụ: các trường hợp đòi hỏi

tăng năng lượng (sốt kéo dài, co cơ, run)

-Rối loạn điều hòa của hệ thần kinh nội tiết :

cường phó giao cảm, ức chế giao cảm

-Thận giảm khả năng tái hấp thu glucose

-Bệnh u tế bào beta của đảo tụy tăng tiết

insulin gây hạ đường máu kịch phát

b Biểu hiện và hậu quả

-Thiếu G6P trong tế bào, kích thích não gây cảm giác đói

-Run tay chân, tim nhanh, vã mồ hôi: do kích thích

giao cảm

-Ruột tăng co bóp, dạ dày tăng tiết, hoa mắt, tay

chân bủn rủn, có thể xỉu

-Khi glucose máu giảm nặng ( dưới 0.6 g/l) các tế

bào thiếu năng lượng, các chức năng bị rối loạn nhất

là tế bào não, tim

24

1.2 Tăng glucose máu

-Khi glucose máu trên 1.2 g/l

A Nguyên nhân

-Xảy ra trong và sau bữa ăn, khi ăn nhiều disaccarid

và monosaccarid

-Gỉam tiêu thụ do thiếu oxy (ngạt, gây mê)

-Thiếu vitamin B1 gây ứ trê acid pyruvic

-Hưng phấn thần kinh, nhất là hệ giao cảm (tức

giận, hồi hộp)

-U não, trung tân B kém nhạy với insulin

-Bệnh nội tiết: giảm tiết insulin, tăng các hocmon đối lập, tăng hoạt tính insulinase, kháng thể chống

insulin

B Hậu quả

-Gây tăng áp lực thẩm thấu máu, gây tiểu

nhiều, đồng thời mất Natri, Kali

-Tăng glucose máu do rối loạn bài tiết insulin

của tụy, gặp trong bệnh đái tháo đường

26

2 Bệnh đái tháo đường

Triệu chứng : ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt

cân

A Quá trình phát hiện nguyên nhân gây bệnh

-Năm1877 Lancereau đầu tiên mô tả tổn thương tụy

ở người bệnh

-Năm1889 Von Mering và Minkowsky làm thí nghiệm cắt tụy, gây được bệnh tiểu đường thực nghiệm ở

chó

-Năm1900 Sabolov xác định đảo Langherhans liên quan đến chức năng nội tiết của tụy

-Năm1921 Banting và Best phân lập được

-Tiểu đường thực nghiệm ở động vật và ở người

được điều trị bằng tiêm insulin chứng minh thiếu

insulin là ngyên nhân của bệnh này

-Về sau, khi đo được nồng độ insulin trong máu,

phát hiện nhiều bệnh nhân đái tháo đường mà nồng

độ insulin trong máu không thấp-> phát hiện

nguyên nhân mới gây đái tháo đường, đó là đề

kháng insulin (giảm nhạy cản insulin, mô mỡ tích lũy

ở tạng, stress, các tuyến đối kháng insulin cường

tiết)

-Mức độ kháng insulin được đo bằng nghiệm

pháp dung nạp glucose, hoặc nồng độ glucose

huyết lúc đói

-Phân loại tiểu đường thành 2 typ chính

+Tiểu đường typ I

+Tiểu đường typ II

30

A Tiểu đường typ I

-Có tính chất di truyền, chiếm 5-10 % tổng số bệnh

nhân tiểu đường

-Nếu gia đình có cha hoặc mẹ mắc bệnh này thì con

có nguy cơ 8-10%, nếu cả cha và mẹ đều mắc thì tới

 Cơ chế phát bệnh

-Trong máu bệnh nhân có tế bào chống tế bào beta, và/hoặc chống insulin, và/hoặc chống

thụ thể insulin

-Diễn biến: Khởi phát nhanh, cấp Bệnh nhân

chỉ sống được nếu được tiêm insulin liên tục và

đủ liều Do vậy trước đây Typ I còn có tên là

tiểu đường phụ thuộc insulin

32

B Tiểu đường Typ II

-Nổi bật là hiện tượng kháng insulin

-Thường phát sinh muốn, trên 40 tuổi-Chia thành 2 typ nhỏ: tùy theo kháng insulin là chính hay thiếu

Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng, đồng

thời đo glucose máu khi đói, hoặc khả năng

dung nạp glucose

34

C Các thể tiều đường khác

-Do tổn thương gen chi phối tế bào beta; khởi phát

sớm, gọi là MODY, làm tế bào beta kém hoặc mất

khả năng tiết insulin, không do cơ chế miễn dịch

-Do đột biến gen tổn thương thụ thể

-Do bệnh tụy ngoại tiết lan sang nội tiết (sau viêm

tụy, chấn thương tụy, một số trường hợp phát sinh

tiểu đường)

-Bệnh cường năng của các tuyến nội tiết đối

3 Bệnh sinh

A. Bệnh sinh typ I

-Nếu không được điều trị bằng insulin đủ liều lượng,

diễn tiến bệnh thường nhanh với nhiều biến chứng

nặng

-Cơ chế khởi đầu là:

+ glucose không được hỗ trợ bởi insulin để qua

được màng tế bào vào bên trong

+ gan tăng cường thoái hóa glycogen

+ mô mỡ tăng huy động, giảm tổng hợp Lipid

- dẫn đến 2 hậu quả

-Thứ 1: nồng độ glucose trong máu cao, làm

tăng áp lực thẩm thấu (khát), và gây quá

ngưỡng thận (làm tiểu nhiều), lượng glucose

mất theo nước tiểu rất lớn, kết hợp sự huy

động mỡ làm bệnh nhân gầy đi

-Thứ 2: tế bào thiếu năng lượng, sự khuếch

tán thụ động vào tế bào nhờ nồng độ cao

glucose trong máu không đủ, gây cảm giác đói

thường xuyên

38

-Lipid bị huy động->tăng lipid máu, gan tăng cường tạo acetyl CoA, từ đó tạo thể cetonic đưa ra máu,

nhưng các tế bào không tiếp nhận được vì thiếu

glucose để chuyển chúng thành năng lượng

-Sự ứ đọng của thể cetonic trong máu làm chúng

xuất hiện trong nước tiểu, đồng thời gây toan máu

- Thiếu insulin, protein kém tổng hợp mà tăng thoái

hóa, góp phần làm gầy người bệnh

Biến chứng và hậu quả

-Nhiễm khuẩn: đường máu cao và suy giảm đề

kháng là điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật phát

triển

- Nhiễm toan, nhiễm độc: nhiễm acid chuyển hóa,

giảm kali, nhiễm độc

- Xơ vữa động mạch do tăng cholesterol máu

- Cuối cùng suy kiết toàn thân, nhiễm acid, có thẻ

hôn mê, tử vong

40

B Bệnh sinh typ II

-Nhẹ hơn và diễn tiến chậm hơn

-Hay gặp xơ vữa các mạch máu lớn trước tuổi,

đưa đến biến chứng nặng về tim, não

Đạc điểm Typ I Typ II

giảm

Tế bào mỡ và cơ vân kém nhạy với insulin

loạn mỡ máu -Tạo thuận: sống tĩnh tại và ăn nhiều đường

 Tài liệu tham khảo

-Sinh lý bệnh- Nguyễn Ngọc Lanh 2012