sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT ThS DS Hoàng Kim Long Nội dung  Sử dụng Thuốc người suy giảm chức năng Thận  Sử dụng thuốc ở Phụ nữ có thai Sử dụng Thuốc ở Phụ nữ cho con bú Sử

SỬ DỤNG THUỐC

TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

ThS DS Hoàng Kim Long

Nội dung

 Sử dụng Thuốc người suy giảm chức năng Thận

 Sử dụng thuốc ở Phụ nữ có thai

Sử dụng Thuốc ở Phụ nữ cho con bú

Sử dụng Thuốc ở Người cao tuổi

I/ SỬ DỤNG

THUỐC Ở

NGƯỜI BỆNH

SUY GIẢM CHỨC

NĂNG THẬN

3

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Thay đổi dược động học của thuốc ở người bệnh suy giảm chức năng thận

2 Phương pháp đánh giá chức năng thận trong tính toán liều lượng thuốc

3 Tài liệu tra cứu và biện giải thông tin để điều chỉnh liều dùng ở NB suy giảm chức năng thận

4

Sinh lý thận

• Thận: 500g (1% trọng lượng cơ thể)

• 25% cung lượng tim

• Lưu lượng máu: 1,2 L/phút

• 1 triệu nephron, S lọc: 1 m2

• Chỉ cần hoạt động 1/4 để duy trì các chức

năng sống Khi thận bị tổn thương > 90% mới

xuất hiện triệu chứng lâm sàng

5

Sinh lý thận

• Chức năng: thải trừ, điều hòa, nội tiết

6

Thay đổi dược động học

ở NB suy giảm chức năng thận

• Hấp thu

– Suy thận mạn: tăng ure  tăng pH dạ dày  thay

đổi hấp thu (vd: giảm hấp thu sắt)

– Tăng ure  nôn, tiêu chảy, viêm dạ dày, bệnh lý

thần kinh GI  thay đổi hấp thu thuốc

– Giảm hoạt tính p-Gp, thay đổi chuyển hóa first –

pass (vd: giảm chuyển hóa propranolol)

7

• Phân bố

– Thay đổi protein (giảm albumin): các thuốc có tính acid, gắn protein > 80% Giảm gắn protein  ↑ tỷ lệ thuốc tự do, ↑ Vd, ↑ Clearance của thuốc có hệ số chiết xuất nhỏ (vd: phenytoin, diazepam, warfarin…) – Thuốc gắn protein thấp (vd: aminoglycoside)  Vd ít

bị thay đổi (nhưng lưu ý trạng thái cân bằng dịch) – Digoxin: giảm Vd do giảm liên kết vào các mô (cơ tim) – Hàng rào máu não ở NB tăng urê dễ thấm thuốc hơn:

↑ độc tính ranitidine, cimetidine

8 Thay đổi dược động học

ở NB suy giảm chức năng thận

• Chuyển hóa và thải trừ:

– Chất chuyển hóa còn hoạt tính hoặc độc tính hơn

sau pha liên hợp glucuronic hoặc hydroxyl hóa 

↑ tác dụng hoặc độc tính (morphine)

– Enzym chuyển hóa ở mô thận ↓ (acyclovir)

– Hệ vận chuyển anion hữu cơ OAT: ↓ hoạt tính

OAT  ↓ bài xuất thuốc (methotrexate, NSAIDs)

– Tá dược của thuốc: itraconazol, voriconazol tiêm

chứa β-cyclodextrin làm tăng độ tan tăng

TDKMM trên GI (tiêu chảy)

9

Thay đổi dược động học

10

Thay đổi dược động học

ở NB suy giảm chức năng thận

• Chuyển hóa và thải trừ (tiếp):

– Giảm mức lọc cầu thận và bài xuất ở ống thận dẫn

đến tăng nồng độ trong huyết tương

– Giảm tái hấp thu  ↑ nồng độ/nước tiểu

– Mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào tỷ lệ thuốc còn

nguyên vẹn/chất chuyển hóa có hoạt tính hoặc có

độc tính được thải trừ qua thận

– Đặc tính của thuốc: liên kết protein thấp, phân tử

lượng nhỏ thường dễ bị lọc

11

Đánh giá chức năng thận

12

Đánh giá chức năng thận

• Mức lọc cầu thận (GFR) = mức lọc cầu thận của từng

đơn vị nephron x số đơn vị nephron

• GFR người khỏe mạnh, da trắng: 125ml/phút/1.73m2

• Không đo lường trực tiếp GFR mà phải thông qua các

marker lọc qua cầu thận (nội sinh hoặc ngoại sinh)

• Ước tính GFR thông qua đo lường độ thanh thải của các

marker Gold standard: phương pháp của Homer Smith,

dùng inulin

• Ước tính độ thanh thải của các marker: creatinine,

cystatin

13

Đánh giá chức năng thận

14

Ước tính GFR theo creatinin

• Creatinine là sản phẩm của quá trình chuyển hóa

phosphocreatin, tỷ lệ với khối lượng cơ (ước lượng từ

tuổi, giới, chủng tộc, cân nặng)

• Đặc tính phân bố trong nước, không gắn protein, lọc dễ

dàng qua màng lọc cầu thận và bài xuất qua ống thận

• Một số thuốc cimetidine, trimethoprim, fenofibrate ức

chế cạnh tranh bài xuất creatinine

• Creatinine bài xuất vào dịch ruột, bị phân hủy bởi vi

khuẩn nên bài xuất có thể giảm khi hệ vi khuẩn chí

đường ruột bị thay đổi

Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ creatinin huyết thanh

Ước tính GFR theo creatinin

• Cockroft Gault:

• MDRD:

• CKD EPI:

17

ClCr = [(140 – tuổi) x cân nặng]/(Scr x 72) (*0,85 nữ) (ml/phút)

GFR = 186.3 x (SCR)-1.154 x (tuổi)-0.203

x 1.212 (Mỹ gốc Phi) x 0.742 (nữ) (ml/phút/1.73m2)

https://www.kidney.org/content/ckd-epi-creatinine-equation-2009

• Cockroft Gault: thường overestimate mGFR, xây dựng từ pp định lượng creatinine cũ, underestimate mClCr ở người cao tuổi, người béo phì hoặc phù, không điều chỉnh theo chủng tộc

• MDRD 2006: underestimate ở nhóm có eGFR > 60ml/phút Không có công thức điều chỉnh cho người chủng tộc khác (châu Á)

• CKD EPI 2009: ước lượng chính xác hơn ở nhóm có eGFR >

60ml/phút so với MDRD 2006

• FDA guidance 2010: sử dụng cả eGFR và eClCr để nghiên cứu

dược động học của thuốc

• “In general, individuals with decreased eGFR in the range of

60 to 89 mL/min/1.73 m2 without kidney damage are not at

an increased risk for adverse outcomes from drugs that are

renally excreted.”

• EMA: sử dụng eClCr (Cockroft Gault) hoặc eGFR (MDRD và

CKD-EPI chuyển sang ml/phút)

19

Sử dụng thuốc ở người bệnh suy thận?

1 Thuốc có độc tính thận hay không?

2 Có cần thiết phải dùng thuốc hay không?

3 Mức độ suy giảm chức năng thận như thế nào?

4 Bao nhiêu % thuốc (có hoạt tính) được thải trừ qua thận?

5 Thuốc có phạm vi điều trị hẹp không?

6 Tác dụng hoặc độc tính của thuốc thay đổi như thế nào ở người bệnh suy giảm chức năng thận?

20

Nguồn thông tin tra cứu

22

1 Nguồn tài liệu chung:

–Thông tin sản phẩm: eMC, Dailymed –Texbook về dược lý và điều trị: AHFS, Martindale, AMH

2 Các tài liệu chuyên khảo:

–The Renal Drug Reference Guide (Úc) –Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children (Aronoff, 2007): http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/

–The Renal Drug Handbook 3rded –Oxford Handbook of Dialysis

Phiên giải thông tin

23

Levofloxacin

24

Forxiga (SPC)

25

Farxiga (dailymed)

26

Metformin

Case study

• BN nam, sinh năm 1928 P = 45kg, Creatinin 126

mcmol/L Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn huyết/ĐTĐ-THA.

• Y lệnh thuốc:

• Meronem 1g truyền TM, 3 lần/ngày

• Tavanic 500mg truyền TM, 2 lần/ngày

• Crestor 20mg, uống 20h

• Amlor 5mg, uống 8h

• Micardis 40mg, uống 8h

• Aspirin 80mg, uống 8h

• NovoMix 30 Flexpen: 6h30: 06UI và 18h30: 06UI

29

II/ SỬ DỤNG THUỐC PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

30

Mục tiêu

Giúp DS hiểu và áp dụng một số tài liệu chuyên

môn Dược liên quan để hỗ trợ thẩm định sử

dụng thuốc trên phụ nữ:

- PNCT

- PNCCB

31

Bác sỹ

ra y lệnh

Dược sỹ cấp phát

Điều dưỡng thực hiện thuốc

Dược sỹ/ điều dưỡng Thẩm định y lệnh

Điều dưỡng Thực hiện 7 đúng QUY TRÌNH

THẨM ĐỊNH Y LỆNH 04 yếu tố cơ bản cần thẩm định

1- Nguy cơ dị ứng 2- Liều dùng, đường dùng 3- Tương tác thuốc 4- Độc tính tiềm ẩn trên đặc điểm sinh lý: PNCT, CCB, suy gan, suy thận

LỰA CHỌN THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI – CHO CON BÚ

An toàn

Nguy hiểm

Không

có thông tin

Cóthể gâyhại

•DM thuốc an toàn cho

PNCT

• DM thuốc an toàn cho

PNCCB

• DM thuốc chống chỉ định, thận

trọng cho PNCT

• DM thuốc chống chỉ định cho

PNCCB

• DM thuốc thận trọng cho PNCCB

Cânnhắc lợi ích – nguycơ từng trường hợp

1 LỰA CHỌN THUỐC CHO

PHỤ NỮ CÓ THAI Ghi chú

1 LỰA CHỌN THUỐC CHO

PHỤ NỮ CÓ THAI

Ghi chú

1 LỰA CHỌN THUỐC CHO

PHỤ NỮ CÓ THAI Ghi chú

1 LỰA CHỌN THUỐC CHO

PHỤ NỮ CÓ THAI

Ghi chú

2 LỰA CHỌN THUỐC CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ

Ghi chú

III/ SỬ DỤNG THUỐC

TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI CAO TUỔI

MỤC ĐÍCH

Cải thiện sức khỏe người cao tuổi và tính an toàn trong mối liên quan đến sử dụng thuốc và tất cả can thiệp y tế

Phát hiện những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và cung cấp thông tin kịp thời

Đóng góp vào đánh giá lợi ích, tác hại, hiệu quả và nguy cơ của thuốc để ngăn ngừa tác hại và phát huy tối đa lợi ích của thuốc

Khuyến khích sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả (bao gồm cả chi phí)

TỔNG QUAN

 Các bệnh mắc kèm dẫn đến dùng nhiều thuốc đồng thời và

khả năng tương tác thuốc tăng

43

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

 Thay đổi về chức năng các cơ quan

Giảm khả năng chuyển hóa qua gan Suy giảm chức năng thận dần dần (giảm 35% vs 20-30yrs) Kéo dài thời gian bán thải và tăng nồng độ cân bằng Nguy cơ quá liều đối với thuốc có khoảng điều trị hẹp Hiệu chỉnh liều dựa trên độ thanh thải creatinine hoặc thay đổi chế độ ăn ở bệnh nhân bệnh thận (creatinine huyết thanhkhông phản ánh sự suy giảm chức năng thận)

44

• Thay đổi về chức năng nhận thức

Thường nhạy cảm hơn với các thuốc ức chế thần kinh

trung ương: nguy cơ quá liều, thường cần hiệu chỉnh liều

Nguy cơ sai sót trong sử dụng thuốc

45

Là đối tượng bệnh nhân rất dễ xảy ra các ADR

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

• Không có chuẩn kê đơn

• Nhiều bác sĩ điều trị

• Người cao tuổi dùng nhiều thuốc (2-6 pres, 1-3 non-pres)

• Tự bản thân người cao tuổi đã rất dễ nhạy cảm

• Người cao tuổi ít có khả năng tự hồi phục và khỏi bệnh tự nhiên

• ADR thường bị bỏ sót

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

• Một tỉ lệ lớn ADR xảy ra

trên người cao tuổi

• Chi phí cao (Dùng nhiều

thuốc; Cần săn sóc y khoa; Những chi phí đột xuất khác)

ADR ở người cao tuổi

Việt Nam: 2014: >60 tuổi: 1.339/7705 (17,4%)

Bernard Bégaud, Karin Martin, Annie Fourrier, andFrançoise Haramburu , Br J Clin Pharmacol 2002 Nov; 54(5): 550–552.

Tuổi không phải là yếu tố nguy cơ xảy ra ADR

nhưng phản ánh số ca bệnh

ADR ở người cao tuổi

• Thuốc kháng sinh, thuốc chống đông máu, digoxin,

thuốc lợi tiểu, thuốc hạ đường huyết, thuốc chống ung thư và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có trách nhiệm cho 60% của ADRs dẫn đến nhập viện và 70% của ADRs xảy ra trong bệnh viện

-> 10 thuốc tại châu Âu được báo cáo cho WHO:

1 Acetylsalicycic acid 6 Enalapril

2 Warfarin 7 Rovecoxib

3 Levofloxacin 8.Digoxin

4 Furosemide 9 Clopidogrel

5 Acenocoumarol 10 Ciprofloxacin

ADR ở người cao tuổi

50

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC NGƯỜI CAO TUỔI

Các thuốc cần “TRÁNH” sử dụng ở người cao tuổi

Antihistamin thế hệ đầu:

Brompheniramine,

Clorpheniramin, Clemastine,

Cyproheptadine,

Dexbrompheniramine,

Dexchlorpheniramine,

Dimenhydrinate,

Diphenhydramine(uống),

Doxylamine, Hydroxyzine,

Promethazin, Meclizine

Kháng cholinergic với tuổi cao tăng nguy cơ nhầm lẫn, khô miệng, táo bón, và tăng độc tính

Note: Được sử dụng của diphenhydramine trong các tình huống như điều trị cấp cứu phản ứng dị ứng nghiêm trọng có thể thích hợp

Tránh Vừa phải Mạnh

Thuốc chống trầm cảm, một

mình hoặc kết hợp:

Amitriptyline, Clomipramine

Desipramine, Imipramine

,Nortriptyline,Protriptyline

Anticholinergic mạnh, an thần, hạ huyết áp thế đứng

và gây ra

Tránh Cao Mạnh

Thuốc Cơ sở Đề nghị CLBC KC NSAIDs không chọn lọc, uống

Aspirin> 325 mg /d,

Diclofenac, Fenoprofen,

Ibuprofen, Ketoprofen, Mefenamic axit, Meloxicam,

Piroxicam, tolmetin,

Indomethacin

Gia tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, bệnh loét dạ dày tá tràng trong nhóm nguy cơ cao (tuổi> 75 hoặc dùng corticosteroid , thuốc chống đông máu, kháng tiểu cầu

Tránh

sử dụng mãn tính (*)

Vừa phải Mạnh

Note: (*) Với lựa chọn thay thế khác không hiệu quả PPI /Misoprostol làm giảm, nhưng không loại trừ rủi ro loét đường tiêu hóa, chảy máu gộp hay thủng do NSAID

Benzodiazepines &

Nonbenzodiazepine

(Diazepam, Lorazepam)

Người lớn tuổi tăng nhạy cảm -> suy giảm nhận thức , mê sảng, té ngã, gãy xương,…

Tránh Vừa phải Mạnh

PPI ( Pantoprazol , Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol )

Tăng nguy cơ nhiễm

trùng Clostridium difficile và

mất xương và gãy xương

Tránh

sd > 8 tuần(**) Cao Mạnh Note: (**)Trừ bệnh nhân có nguy cơ cao (dùng corticosteroid PO / NSAIDs mãn tính)

1 Tim mạch:

- Suy tim: NSAIDs, Nondihydropyridin CCB (diltiazem,

verapamil), TZD (pioglitazone, rosiglitazone) , Cilostazol

- Bất tĩnh: TCAs, ACEIs, chẹn alpha (Doxazosin , Prazosin),

Chlorpromazinem, Thioridazine

2 Thận và đường tiết niệu:

- Thận mãn tính (CrCL<30): NSAIDs nguy cơ TT thận cấp

- Nam giới với triệu chứng đường tiểu dưới lành tính, tăng

sản tuyến tiền liệt: Thuốc kháng cholinergic

TRÁNH sử dụng ở NCT có bệnh lý kèm theo

3 Hệ thần kinh TW:

- Mất trí nhớ /suy giảm nhận thức, Mê sảng: Kháng cholinergic , Benzodiazepines , Corticosteroid , kháng H2 (Cimetidin, … )

- Tiền sử ngã / gãy xương: TCAs , SSRIs, opioid

- Mất ngủ: Theophylin, Caffein, Amphetamin, Modafinil

- Parkinson: Thuốc chống nôn ( Metoclopramide, Promethazin)

4 Tiêu hóa:

- Tiền sử loét DD: Aspirin, NSAIDs ko chọn lọc COX-2

TRÁNH sử dụng ở NCT có bệnh lý kèm theo

sử dụng THẬN TRỌNG

Aspirin 80mg

Thuốc lợi

tiểu

SNRIs SSRIs TCAs Anticholinergic Tránh, giảm thiểu sl thuốc Anticholinergic

TƯƠNG TÁC THUỐC

TCAs và SSRIs Benzodiazepin

Giảm đau Opioid

Tăng nguy cơ ngã Tránh k/h >=3 thuốc , giảm thiểu sl thuốc

≥2 thuốc CNS

Corticosteroid PO, IV Warfarin

Tăng nguy cơ Loét,

Theophylin Tăng nguy cơ ngộ độcTheophylin Cimetidin

Tínhđộ thanh thải Creatinine (Cockcroft Gault)

eCrCl (ml/min) = (140- Age) x CN (Kg) x 0.85 (nữ)

72 x Creatinine máu (mg/dL)

Hiệu chỉnh theo diện tích da:

BSA= [( Cânnặng (Kg) x Chiều cao (cm)/3600] ½

eCrCl (ml/ph/1.73)= eCrCl x 1.73/ BSA

Tính GFR (MDRD)

eGFR (mL/min/1.73m2) = 175 × (Scr)-1.154× (age)-0.203×

(0.742 nếu là nữ) × (1.210 nếu là người African-American)

Suy thận: GFR < 60ml/min/1.73m2 ( KDOQI 2002)

HIỆU CHỈNH LIỀU BN SUY GIẢM CN THẬN HIỆU CHỈNH LIỀU BN SUY GIẢM CN THẬN

Gabapentin Pregabalin

Tác dụng phụ trên hệ TKTW Giảm liều

Tramadol trên hệ TKTWTác dụng phụ

Giảm liều

Tránh dạng PTKD

Duloxetine Tăng tác dụngphụ : buồn

nôn, tiêu chảy Tránh

HIỆU CHỈNH LIỀU BN SUY GIẢM CN THẬN

Cimetidin

Ranitidine

Famotidine

Thay đổi trạng thái tâm thần Giảm liều

Colchicine Tiêu hóa, thầnkinh cơ, gây

độc tủy xương

Giảm liều

Theo dõi TDP

Probenecid Mất hiệu quả Tránh

Những điểm mới cập nhật

• PPI: Tăng nguy cơ ngã và gãy xương

• Tương tác thuốc Opioid <-> 2 thuốc tác dụng

trên thần kinh TW

• Cimetidine: Không còn xếp vào nhóm “tránh

sử dụng”

60

1 Khai thác lịch sử sử dụng thuốc và tiền sử dị ứng.

bệnh nhân Giải thích phương pháp điều trị và

khuyến khích tuân thủ.

61

KẾT LUẬN Lời khuyên “dược chủ động” người cao tuổi

3 Kiểm tra tính hợp lệ các thuốc chỉ định Xem xét thay thế lựa chon dược lý và không dược lý Bắt đầu ở liều thấp và từng thuốc nếu có thể.

4 Kiểm tra liều lượng thuốc và chức năng thận Kiểm tra tương tác thuốc – thuốc, thuốc - bệnh và thuốc – thức ăn.

5 Phát hiện ADR: các triệu chứng mới hoặc xấu đi CẦN đánh giá hiệu quả điều trị

62

Lời khuyên “dược chủ động” ở người cao tuổi

Chân thành cảm ơn

Sự lắng nghe các bạn!

63