Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid

ADR - Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh ĐTĐ - Nhược cơ, teo cơ - Loãng xương, xốp xương - Rối loạn phân bố mỡ, hội chứng cushing mỡ tập trung ở mặt, nửa thân trên gây hội chứng

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCO-CORTICOID

ThS DS Hoàng Kim Long

Nội dung

I Mục tiêu

II Cơ chế tác dụng Gluco-corticoid, Chỉ định

III Tương tác thuốc, ADR, Chống chỉ định

IV Sử dụng trên đối tượng đặc biệt

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG Glucocorticoid

VI Kết Luận

2

Giúp DS nắm kiến thức cơ bản và tra cứu tài liệu

tham khảo tư vấn sử dụng thuốc hợp lý trong

thực hành lâm sàng:

1 Cơ chế tác dụng, liều dùng GLUCO-corticoid

2 Lưu ý tác dụng phụ

3 Các nguyên tắc sử dụng GLUCO-Corticoid

4 HDSD GLUCO-Corticoid, bao gồm trên các đối

tượng đặc biệt

3

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

1 Chuyển hóa

- ↑ đường huyết: (↑ tạo glycogen ở gan, ↑ tạo glucose từ protein & aa, ↑ TH

Glucagon, ↓ TH Insulin).

- Teo cơ, xốp xương, tổ chức liên kết kém bền vững: do ức chế TH protid, ↑

dị hóa protid để chuyển aa từ cơ, xương vào gan nhằm tân tạo glucose

- Hội chứng Cushing do thay đổi phân bố lipid: ↑ TH mỡ ở thân, ↓ ở chi

- Phù & THA do ↑ tái hấp thu Na & nước.

- Xương thưa, xốp, dễ gãy, còi xương, chậm lớn do ↑ Ca qua thận, ↓ hấp thu

Ca tại ruột → ↓ Ca máu: → cường tuyến cận giáp → rút Ca từ xương → máu

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

2 Hệ cơ quan & tuyến

- Gây bồn chồn, mất ngủ do kích thích hệ TKTW

- Tiêu hóa: gây loét dạ dày do ↑ tiết dịch vị (acid, pepsin),

↓ sx chất nhày bảo vệ

- Làm chậm lên sẹo & lành vết thương do ức chế tái tạo tổ chức hạt & nguyên bào sợi

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

3 Chống viêm

- Kích thích TH lipocortin → ức chế phospholipase A2

- Ức chế dòng bạch cầu đơn nhân, đa nhân

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

4 Chống dị ứng:

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

5 Ức chế miễn dịch

- Làm teo các cơ quan lympho (giảm SL TB Lympho).

- Ức chế chức năng thực bào, ức chế hướng động bạch cầu,

ức chế di chuyển của bạch cầu.

- Ức chế sx kháng thể

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

41

*

Tiotropium**

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

CẬP NHẬT GINA 2018

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

=> Corticosteroid có thể có tác động nhẹ làm giảm tử vong ở những bệnh nhân bị CAP nặng, nhưng cần cân nhắc với nguy

cơ gây ra các phản ứng phụ đáng kể.

II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH II CƠ CHẾ TÁC DỤNG - CHỈ ĐỊNH

III TƯƠNG TÁC THUỐC, ADR, CCĐ

1 Tương tác Thuốc:

=> Tăng tác dụng KMM :

- Ức chế chuyển hóa GC qua CYP3A4: Macrolid (erythromycin,

clarithromycin), kháng nấm azol (ketoconazol, itraconazol),

ARV (ritonavir), chẹn canxi (diltiazem), isoniazid

- Hiệp đồng tăng độc tính: hạ kali máu (lợi tiểu thiazid), giãn cơ

qua mức (kháng cholinesterase, thuốc giãn cơ), viêm gân/đứt

gân (kháng sinh nhóm quinolon)

 Giảm hiệu quả corticoid

- Cảm ứng chuyển hóa GC: chống động kinh (phenytoin,

phenobarbital), rifampicin

- Giảm hấp thu corticoid qua đường uống: antacid

* TT lq chuyển hóa có ý nghĩa corticoid đường xông hít

III TƯƠNG TÁC THUỐC, ADR, CCĐ

1 Tương tác Thuốc:

- Aldesleukin (X): corticoids giảm t/d chống ung thư của Aldesleukin;

- BCG Intravesical (X): thuốc ức chế miễn dịch làm giảm t/d của BCG (Intravesical);

- Desmopressin (X): Corticoids toàn thân tăng t/d hạ Natri máu của Desmopressin;

- Mifamurtide (X): Corticoids toàn thân giảm t/d của Mifamurtide (điều trị ung

thư xương);

- MiFEPRIStone (X): MiFEPRIStone giảm t/d của corticoids (trong các trường

hợp điều trị corticoids dài ngày);

- Natalizumab (X): Ức chế miễn dịch tăng độc tính của Natalizumab (tăng nguy

cơ nhiễm trùng);

- Pimecrolimus (X): Pimecrolimus tăng độc tính của thuốc ức chế miễn dịch;

- Tacrolimus dùng ngoài (X): tăng độc tính của thuốc ức chế miễn dịch

III TƯƠNG TÁC THUỐC, ADR, CCĐ

2 ADR

- Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh ĐTĐ

- Nhược cơ, teo cơ

- Loãng xương, xốp xương

- Rối loạn phân bố mỡ, hội chứng cushing (mỡ tập trung ở mặt,

nửa thân trên gây hội chứng mặt trăng tròn)

- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột (glucocorticoid

dùng lâu dài liều cao sẽ ức chế tuyến thượng thận, khi dừng đột

ngột, tuyến thượng thận ko phục hồi được -> gây suy yếu)

- Loét dạ dày, tá tràng

- Mỏng da, vết thương chậm lên sẹo, dễ nhiễm trùng

=> nguy cơ tăng khi sử dụng liên tiếp trên 3 tuần

https://www.uptodate.com/contents/oral-steroid-medicines-the-basics?topicRef=124&source=see_link#H26050854

III TƯƠNG TÁC THUỐC, ADR, CCĐ

2 ADR

3 Chống chỉ định:

Tổn thương do nhiễm nấm, bạch biến, herpes,

khối u mới mọc, mụn trứng cá đỏ, loét hạch hoặc

mẫn cảm với tp thuốc.

ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

1 Thận trọng: BN ĐTĐ, BN có tiền sử phù, cao HA

2 Các đối tượng đặc biệt:

PNMT (D): Cân nhắc, chỉ sử dụng trong trường hợp ko có lựa chọn khác

(đe dọa tính mạng )

- Có thể dùng điều trị suy thượng thận sơ cấp hoặc tăng sản tuyến thượng thận cấp ở PNMT, nên kiểm tra định kỳ mỗi 3 tháng

- Bệnh rối loạn thấp khớp: dùng liều thấp nhất trong thời gian ngắn

nhất, tránh dùng liều cao trong 3 tháng đầu;

- Bệnh da liễu ở PNMT: không khuyến cáo sử dụng như trị liệu

đầu tay, nên tránh sử dụng ở 3 tháng đầu; 6 tháng cuối thai kỳ sử dụng liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất

IV SỬ DỤNG THUỐC TRÊN

ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

IV SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

1 Thận trọng: BN ĐTĐ, BN có tiền sử phù, cao HA

2 Các đối tượng đặc biệt:

PNCCB: thuốc tiết vào sữa, vẫn có thể dùng liều thấp (tối đa 80mg);

với liều cao nên tránh cho trẻ bú trong vòng 4 tiếng sau dùng thuốc.

Phẫu thuật:

BN suy trục HPA hoặc dùng corticoids thay thế trong suy thượng thận cần có trị liệu đề phòng tránh cơn khủng hoảng tuyến thượng thận trong hoặc sau 24-48h sau phẫu thuật

− Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với corticosteroid cần được đánh

giá về khả năng suy vỏ thượng thận, nguy cơ chậm phát

triển ở trẻ em.

− Người già và phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ gãy xương

cao

− Nên theo dõi tỉ trọng xương cho tất cả các bệnh nhân

dùng GC sau 6 tháng sử dụng GC.

IV SỬ DỤNG THUỐC TRÊN

1 Luôn cân nhắc kĩ giữa nguy cơ và lợi ích khi dùng thuốc: Corticosteroid chủ yếu trị triệu chứng và có nhiều

tác dụng phụ khi sử dụng liều cao trong thời gian dài, vì vậy chỉ dùng khi không còn biện pháp nào khác và với liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất nếu có thể được.

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID

2 Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc,

mức độ nặng nhẹ của bệnh Nếu sử dụng

corticosteroid để giảm đau và các triệu chứng khó chịu

không nguy cấp thì liều khởi đầu phải nhỏ rồi tăng dần

cho đến khi đạt mục đích

Khi cần điều trị các ca đe dọa tính mạng nên dùng liều lớn

lúc khởi đầu để lập tức dập tắt cơn bệnh, nếu chưa đạt đến

kết quả mong muốn thì phải tăng liều 2-3 lần Sau khi bệnh

được kiểm soát phải giảm liều và luôn theo dõi tình trạng

bệnh nhân cẩn thận.

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID

3 Dùng corticosteroid tác dụng tại chỗ : trực tiếp td vào

mô mục tiêu (da, mắt, phổi, khớp xương), thuốc tập trung vào mô, liều dùng thấp hơn liều tác dụng toàn thân nên ít gây tai biến Tuy nhiên, thuốc tại chỗ có thể gây tác dụng toàn thân tùy thuộc tiềm lực của thuốc, liều dùng, dạng bào chế, thao tác sử dụng thuốc, tình trạng da.

4 Thời gian điều trị là yếu tố quan trọng nhất để tiên

đoán độc tính của corticosteroid. Dùng liều cao (liều trên

sinh lý) trong thời gian ngắn (< 1 tuần) sẽ kiểm soát được

bệnh và ít độc tính hơn chế độ liều thấp nhưng thời gian

điều trị dài Nếu sử dụng thuốc trong thời gian dài ( >2- 3

tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời gian sử

dụng.

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID

5 Nếu sử dụng GC dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm liều Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn

Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân và các tác dụng có hại của thuốc.

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID

6 Tai biến cần tránh khi sử dụng corticosteroid là suy

vỏ thượng thận Cách tốt nhất là dùng cách ngày, liều duy

nhất vào 8 giờ sáng, chọn loại corticosteroid có thời gian

tác dụng ngắn hay trung bình, tránh loại tác dụng dài.

7 Cần cân nhắc khi dùng thuốc trong thời kỳ mang thai

Corticosteroid fluor hóa (fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethason) dễ dàng qua nhau thai nên cần được sử dụng thận trọng trong thời kỳ mang thai Cần đánh giá khả năng suy vỏ thượng thận ở trẻ sơ sinh tiếp xúc corticosteroid fluor hóa.

8 Trong thời gian sử dụng GC cần có chế độ ăn thích hợp: ăn ít đường, mỡ, muối, ăn nhiều ion kali và protid, bổ

sung vitamin D.

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID

9 Ngoài liều dùng và thời gian sử dụng thì tuổi tác, tình trạng

bệnh nhân: là yếu tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại

như tăng huyết áp do corticosteroid hay xảy ra đối với người già

và người suy nhược cơ thể Bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc

dinh dưỡng kém sẽ dung nạp kém với corticosteroid do giảm

protein gắn với corticosteroid nên tăng lượng thuốc tự do vì thế

nên tăng độc tính.

V NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID

- Taibiến suy thượng thận :

 Cần theo dõi chặt chẽ với bệnh nhân dùng corticoid điều trị kéo dài hoặc điều trị cho người cao tuổi

 Thường gặp khi sử dụng dạng chế phẩm có tác dụng kéo dài

 Không ngừng thuốc đột ngột  Tránh suy thượng

thận cấp, ngay cả ở những liều rất thấp nhưng với thời gian kéo dài (0,1mg/kg/24h tương đương khoảng 1-2 viên prednisolone 5mg)

LƯU Ý

- Bệnh nhân có thể gặp hiện tượng chán ăn, mệt mỏi hoặc trầm cảm sau khi ngừng

thuốc

Sẽ phục hồi sau một thời gian

 Dùngthuốc điều trị triệu chứng nếu cần (tránh dùng lại corticoid)

- Lượng Na+được sử dụng (chú ý nếu dùng Hydrocortison, cortison, prednisolon,

prednison):

Dùnghạn chế muối khi điều trị khoảng 10mg prednisolone/ngày

Kiêngmuối hoàn toàn nếu dùng liều cao (> 0,5mg/kg/24h theo liều prednisolone), phù,

tăng huyết áp, tăng trọng

LƯU Ý

- Lượng K+phải đủ (bổ sung hoặc dùng chế độ ăn giàu K+)

LƯU Ý

- Nên giám sát K+máu khi dùngliều cao, kéo dài,

đặc biệt khi phối hợp thuốc lợi tiểu thải K+

- Lượng Ca++nênkhoảng 1g/ngày kết hợp khoảng

400đơn vị vitamin D là bắt buộc nếu điều trị kéo

dài

- Không nên dùng liều cao Ca++và vitamin D

Sỏi thận hoặc tăng Ca++máu

- Chế độ ăn: Tăng Protein, hạn chế Glucid, đường,

chất béo

Thực phẩm giàu Calci

Với bất cứ một bệnh nhân nào và đối với từng bệnh nhân cần xác định liều thích hợp có hiệu quả điều trị bằng cách định kỳ đánh giá tiến triển của bệnh, tác dụng không mong muốn của thuốc để thay đổi liều.

Thayđổi nếp sống, bỏ thuốc lá, tránh uống nhiều rượu, không khiêng vácnặng, tập thể dục đều đặn (30-60phút/ngày)

Tránh tiếp xúc với với những người mắc các bệnh nhiễm trùng như cảm lạnh, cúm,…

Dược sĩ lâm sàng & CBYT

V KẾT LUẬN

Tư vấn trong lựa chọn chế phẩm và cách khắc phục tác dụng phụ khi sử dụng corticoid

V KẾT LUẬN

01 02

03

04

Chỉ định

Tác dụng phụ

Chống chỉ định

Chọn thuốc

V KẾT LUẬN

01 02

03

04

Chỉ định

Tác dụng phụ

Chống chỉ định

Chọn thuốc

V KẾT LUẬN

V KẾT LUẬN

1 Tên thuốc:

2 Chỉ định: chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch.

3 Cách dùng: uống, bôi ngoài da, tiêm bắp, tiêm truyền TM chậm, tiêm khớp hoặc mô

mềm, tiêm trực tiếp lên vùng tổn thương.

Uống: uống sau hoặc cùng thức ăn hoặc sữa (ưu tiên dùng buổi sáng nếu liều 1

lần/ngày)

Bôi ngoài da: Bôi lớp mỏng đủ để kín hoàn toàn vùng da Sau khi thoa thuốc, cần để

nguyên vùng da được bôi một thời gian đủ để hấp thu trước khi dùng thuốc làm mềm

da

Tiêm bắp: Tránh tiêm vào cơ delta (nguy cơ teo dưới da cao); tránh tiêm vào lớp hạ bì,

vùng đang nhiễm trùng

Tiêm truyền TM chậm: trên 15-60 phút (tốc độ truyền thay đổi theo liều dùng):

-Liều thấp: ≤ 1.8mg/kg hoặc 125mg/liều: 3-15 phút

-Liều TB: 2mg/kg ≤ dose < 15mg/kg hoặc 250mg/liều: 15-30’

-Liều cao ≥ 15mg/kg hoặc ≥ 500mg/liều: 30-60’

Tiêm khớp hoặc mô mềm: theo khuyến cáo NSX

V KẾT LUẬN

4 Tác dụng phụ thường gặp khi dùng liên tục trên 3 tuần:

- Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh ĐTĐ

- Nhược cơ, teo cơ

- Loãng xương, xốp xương

- Rối loạn phân bố mỡ, hội chứng cushing (mỡ tập trung ở mặt, nửa thân trên gây hội chứng mặt trăng tròn);

- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột;

- Loét dạ dày, tá tràng;

- Vết thương chậm lên sẹo, dễ nhiễm trùng

5 Thông báo bác sĩ các bệnh mắc kèm (tim, ĐTĐ, suy thận, suy gan, ),các thuốc đang

dùng; khicần chụp X-Quang, hoặc cần phẫu thuật

6 Quên liều: Bỏ liều đã quên & uống liều xa liều tiếp theo như đơn kê nếu thời gian quá gần

so với liều đã uống hoặc uống lại liều đã quên nếu thời gian gần so với liều đã uống

7 Quá liều: liên hệ ngay bác sĩ hoặc trung tâm y tế gần nhất

VI KẾT LUẬN

Eumovate

1 Tên thuốc: Eumovate Cream 0.05% - tuýp 5g

2 Chỉ định: Điều trị các triệu chứng viêm và ngứa trong các bệnh viêm da.

3 Cách dùng: Bôi lớp mỏng đủ để kín hoàn toàn vùng da Sau khi thoa thuốc, cần để

nguyên vùng da được bôi một thời gian đủ để hấp thu trước khi dùng thuốc làm

mềm da.

4 Tác dụng phụ có thể gặp khi dùng liên tục trên 3 tuần:

Teo da, mỏng da, da dễ kích ứng rát đỏ, viêm da quanh miệng, vết thương chậm

liền sẹo, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

5 Dừng sử dụng thuốc nếu:

Da bị nhiễm trùng, trứng cá đỏ rosacea, mụn trứng cá, ngứa nhưng không viêm

VI KẾT LUẬN

Dexamethasone

1 Tên thuốc: Dexamethasone 0,5mg

2 Chỉ định: chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch.

3 Cách dùng: Uống trong hoặc sau ăn.

4 Tác dụng phụ có thể gặp khi dùng liên tục trên 3 tuần:

- Rối loạn TH, buồn nôn;

- Khó ngủ, bồn chồn, lo lắng

- Ra mồ hôi, đau đầu, chóng mặt

5 Thông báo bác sĩ nếu có một trong các biểu hiện dưới đây:

- Nhược cơ, teo cơ: cơ mắt, cơ mặt ;

- Còi xương, chậm lớn (trẻ em)

- Béo mặt & thân trên (hội chứng Cushing);

- Chậm lành vết thương, chậm liền sẹo;

- Suy thượng thận cấp (đau thượng vị sau đó lan toàn bụng có thể buồn nôn hoặc không, mệt lả/hôn mê, lẫn lộn, nói sảng, sút cân, sốt, đau cơ,/đau đầu/đau khớp )

KHÔNG TỰ Ý DỪNG THUỐC

VI KẾT LUẬN

Hydrocortisone uống

1 Tên thuốc: Hydrocortisone 10mg

2 Chỉ định: điều trị thay thế trong những trường hợp suy thượng thận hoặc trường hợp

suy tuyến thượng thận cấp

3 Cách dùng: Uống trong hoặc sau ăn.

4 Tác dụng phụ thường gặp khi dung liên tục trên 3 tuần:

- Rối loạn TH, buồn nôn;

- Khó ngủ, bồn chồn, lo lắng

- Ra mồ hôi, đau đầu, chóng mặt

5 Thông báo bácsĩ nếu có một trong các biểu hiện dưới đây:

- Nhược cơ, teo cơ: cơ mắt, cơ mặt ;

- Còi xương, chậm lớn (trẻ em);

- Béo mặt & thân trên (hội chứng Cushing);

- Chậm lành vết thương, chậm liền sẹo;

- Suy thượng thận cấp (đau thượng vị sau đó lan toàn bụng có thể buồn nôn hoặc

không, mệt lả/hôn mê, lẫn lộn, nói sảng, sút cân, sốt, đau cơ,/đau đầu/đau khớp )

KHÔNG TỰ Ý DỪNG THUỐC

VI KẾT LUẬN

Medrol; Prednisolon

1 Tên thuốc: Medrol 4mg, 16mg; Prednisolon 5mg

2 Chỉ định: - Chống viêm; chống dị ứng, ức chế miễn dịch.

3 Cách dùng: Uống trong hoặc sau ăn.

4 Dừng thuốc & báo B.s khi có một trong các biểu hiện bên dưới:

- Nhược cơ, teo cơ: cơ mắt, cơ mặt ;

- Béo mặt & thân trên (hội chứng Cushing);

- Vết thương chậm liền sẹo, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn;

- Trẻ còi, chậm lớn;

- Kích thích cảm giác thèm ăn

- Suy thượng thận cấp: đau thượng vị sau đó lan toàn bụng có thể buồn nôn hoặc không, mệt lả/hôn mê, lẫn lộn, nói sảng, sút cân, sốt, đau cơ,/đau đầu/đau khớp

KHÔNG TỰ Ý DỪNG THUỐC