5 rối LOẠN dẫn TRUYỀN copy

BLOCK XOANG NHĨXung của nút xoang vẫn phát bình thường nhưng bị block không ra khử cực được khối cơ nhĩ hay còn gọi là block lối ra xoang nhĩ Sinoatrial exit block, tùy theo mức độ bị bl

RỐI LOẠN NHỊP TIM

Bình thường xung điện được phát ra từ nút

CẤP MÁU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN

Tùy theo vị trí, về cơ bản được chia là 4 loại sau:

1 Block xoang nhĩ (Sinoatrial exit block)

2 Block nhĩ thất (A-V block)

3 Block nhánh (Bundle Branch Block), có 2 loại:

Block nhánh phải (Right Bundle Branch Block – RBBB)

Block nhánh trái (Left Bundle Branch Block – LBBB)

4 Block phân nhánh (Fascicular block) chia 2 loại:

Block phân nhánh trái trước (Left Anterior Fascicular Block – LAFB)

Block phân nhánh trái sau (Left Posterior Fascicular Block – LPFB)

RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN

1 BLOCK XOANG NHĨ

Xung của nút xoang vẫn phát bình thường nhưng bị block không ra khử cực được khối cơ nhĩ hay còn gọi là block lối ra xoang nhĩ (Sinoatrial exit block), tùy theo mức độ bị block mà có hình ảnh điện tâm đồ khác nhau

Block xoang nhĩ độ III: thường có nhịp bộ nối chậm, gây chóng mặt, ngất.

1.1 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ I

+ Block xoang nhĩ độ I

Bình thường xung của nút xoang phát không ghi được trên điện tâm đồ bề mặt, còn sóng P là khử cực của tâm nhĩ Trong block xoang nhĩ độ I chỉ kéo dài thời gian dẫn truyền xung của nút xoang tới khối cơ nhĩ (tức tới sóng P), vì vậy trên điện tâm đồ bề mặt không thể phát hiện được block xoang nhĩ

độ I Muốn biết phải đo bằng phương pháp đặc biệt.

Mũi tên là vị trí xung của nút xoang đứng trước sóng P

1.2 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – TYPE 1

+ Block xoang nhĩ độ II type 1

Block này thường xảy ra khi thời gian xung đi

từ nút xoang tới sóng P kéo dài dần ra cho tới khi một xung của nút xoang không được dẫn

Mũi tên là vị trí xung của nút xoang đứng trước sóng P

1.2 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – TYPE 1

+ Block xoang nhĩ độ II type 1

Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt khoảng PP ngắn dần và tiếp theo sau đó mất hẳn một phức bộ P-QRS-T

→ gọi là chu kỳ Wenckebach, tức là ta có một điện tâm

đồ nhịp xoang không đều nhưng có quy luật:

RR dài → ngắn dần → mất P-QRS-T (RR rất dài) → RR dài → ngắn dần → mất P-QRS-T

BLOC XOANG NHĨ ĐỘ II  - TYPE 1

1.3 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II TYPE 2

+ Block xoang nhĩ độ II type 2

Thời gian dẫn truyền xung từ nút xoang tới sóng P không thay đổi nhưng thỉnh thoảng có xung không được dẫn tới nhĩ → mất hẳn một phức bộ P- QRS-T

Mũi tên là vị trí xung của nút xoang đứng trước sóng P

1.3 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II TYPE 2

+ Block xoang nhĩ độ II type 2

Điện tâm đồ bề mặt có đoạn RR nghỉ dài (mất P-QRS-T) gấp đôi đoạn RR bình thường.

BLOC XOANG NHĨ  ĐỘ II  - TYPE 2

1.4 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – DẪN TRUYỀN 2/1

Block xoang nhĩ độ II dẫn truyền 2/1

Một xung dẫn bình thường ra khối cơ nhĩ khử cực bình thường, lại có một xung bị block hoàn toàn không ra khử cực nhĩ → mất hẳn một phức bộ P-QRS-T Điện tâm

đồ bề mặt là nhịp chậm xoang Điều này khó nhận biết trừ khi nhịp tim đột ngột giảm xuống một nữa khi bị block, hoặc đột ngột tăng lên gấp 2 lần khi hết block

Mũi tên là vị trí xung của nút xoang đứng trước sóng P

1.5 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ III

Xung của nút xoang bị block hoàn toàn không

ra khử cực được khối cơ nhĩ, vì vậy điện tâm đồ bề mặt không có sóng P, mà chỉ là nhịp thoát của tầng dưới, thông thường là nhịp bộ nối chậm

Mũi tên là vị trí xung của nút xoang nhưng không có sóng P

2 BLOCK NHĨ THẤT

Block nhĩ thất là một dạng rối loạn nhịp tim thường gặp trên lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau:

+ Nguyên phát: do tổn thương hệ thống dẫn truyền + Hoặc thứ phát: do tác động từ bên ngoài như tình trạng thiếu máu cơ tim, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, một số bệnh lý chuyển hóa và nhiễm trùng

Block nhĩ thất được chia thành 3 độ, căn cứ vào vị trí bị block.

- Nguyên nhân: thường xảy ra

trên tim bình thường.

Nhưng cũng có thể do: dấu

hiệu sớm của thoái hóa đường

dẫn truyền, viêm cơ tim, ngộ độc

thuốc

- Vị trí block: thường ngay trong nút nhĩ thất.

- Hình ảnh ECG:

+ Sóng P hình dạng bình thường, đều, tần số nhiều hơn QRS.

+ Phức bộ QRS hình dạng bình thường, không đều nhưng có quy luật (gọi là nhát bóp theo nhóm: grouped beating), tần số QRS ít hơn tần số sóng P

+ Khoảng PR tăng dần cho đến khi không dẫn, tiếp đến một chu kỳ mới + Khoảng RR (có nhát không dẫn) <2 RR (ngắn nhất)

2.2 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II – Mobitz I

+ Dẫn truyền nhĩ thất thường gặp là: 3:2 (3 nhĩ/2 thất), 4:3 (ví dụ ECG ở hình trên), 5:4; ít gặp 2:1, 6:5

2.2 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II – Mobitz I

+ Trường hợp 2:1 khó phân biệt với Mobitz II.

- Nguyên nhân:

+ Tăng trương lực phó giao cảm

+ NMCT cấp thành dưới (do tắc RCA)

+ Tác dụng phụ của thuốc: Digitalis, Propranolol, Quinidin + Rối loạn điện giải

2.3 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II – Mobitz II

- Vị trí block: thường dưới nút nhĩ thất, trong hoặc dưới bó His

- Hình ảnh ECG:

+ Sóng P hình dạng bình thường, đều, tần số nhiều hơn QRS

+ Phức bộ QRS không đều (đều khi Block 2:1), hình dạng thường giãn rộng >0,1s cũng có thể bình thường

+ Khoảng PR không thay đổi: có thể bình thường hoặc >0,2s

2.3 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II – Mobitz II

+ Dạng 2: dẫn truyền 2:1, QRS có thể hẹp hoặc giãn rộng

Nếu QRS rộng: dễ chẩn đoán là Block nhĩ thất độ II – Mobitz 2

Nếu QRS hẹp: thường không thể phân biệt đó là Mobitz 2 hay là Mobitz

1 (chu kỳ Wenckebach) Muốn chẩn đoán phải đo điện tâm đồ bó His

Thường có 2 dạng:

+ Dạng 1: thỉnh thoảng có những nhát không dẫn (dropped beat), QRS

có thể hẹp hoặc giãn rộng

2.3 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II – Mobitz II

- Nguyên nhân:

+ NMCT cấp thành trước (do tắc RCA)

+ Tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp

+ Tăng trương lực phó giao cảm

+ Block nhĩ thất cao độ thường là Mobitz II (PR hằng định)

- Tiến triển – điều trị:

+ Dễ chuyển thành Block nhĩ thất độ III

+ Atropin 0,5 – 1 mg tiêm TM, tổng liều 0,04 mg/kg/24 giờ Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn

+ Điều trị nguyên nhân.

2.5 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

- Nguyên nhân:

+ Nhồi máu cơ tim trước rộng.

+ Thoái hóa dẫn truyền.

+ Ngộ độc thuốc: Digitalis, ức chế bêta, Verapamil …

+ Toan máu.

+ Sau phẫu thuật tim, sau thủ thuật cắt đốt qua catheter bằng tần số radio (RFCA)

+ Tăng kali máu.

+ Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc.

2.5 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

- Hình ảnh ECG:

+ Sóng P: hình dạng bình thường, nhịp đều, TS 60-100 ck/ph + Phức bộ QRS:

* TS khoảng 40 ck/ph nếu ổ phát nhịp cao (phần trên bó His); <40 ch/ph nếu ở thấp (dưới bó His)

* Hình dạng: QRS hẹp <0,12s nếu ổ phát xung cao trên chỗ phân nhánh bó His; rộng >0,12s nếu ở dưới thấp (có thể ở mạng Purkinje)

* Nhịp: Nhịp nhĩ đều, nhịp thất đều; TS nhĩ nhanh hơn TS thất; nhĩ và thất không liên hệ gì với nhau

2.5 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

- Điều trị:

Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và đáp ứng thất

+ Loại trừ nguyên nhân

+ Thuốc: đáp ứng rất kém, chỉ là tạm thời trong khi chờ đặt máy tạo nhịp

2.5 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

Phân biệt Block nhĩ thất độ III với phân ly nhĩ thất hoàn toàn.

Block nhĩ thất độ III: nhịp nhĩ > nhịp thất

Phân ly nhĩ thất: nhịp thất > nhịp nhĩ

2.5 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

Phân ly nhĩ thất hoàn toàn:

+ P và QRS không có liên hệ gì với nhau: P lúc thì

đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP bằng nhau, RR cũng bằng nhau

Phân biệt Block nhĩ thất độ III với phân ly nhĩ thất hoàn toàn.

3 BLOCK NHÁNH

- Block nhánh được chia làm 2 loại: + Block nhánh phải.

+ Block nhánh trái.

3.1 BLOCK NHÁNH PHẢI

- Hình ảnh ECG ở chuyển đạo V1:

•Sóng r được tạo ra bởi khử cực bình thường vách liên thất.

•Vì Block nhánh P nên xung đi bên nhánh T và khử cực thất T → tạo nên sóng S lớn.

•Cũng vì Block nhánh P nên xung gặp trở ngại khi khử cực thất P (thời gian kéo dài) → tạo nên sóng thứ ba R’ lớn và rộng.

•ST chênh xuống và T âm,

→ Trong Block nhánh P điển hình, ở V1 có dạng rSR’

Đôi khi gặp loại không điển hình: rsR’ hoặc không có sóng s, chỉ có sóng r và R’

3.1 BLOCK NHÁNH PHẢI

- Hình ảnh ECG ở chuyển đạo V5, V6 và DI:

•Sóng q nhỏ được hình thành do khử cực bình thường vách liên thất.

•Tiếp theo là sóng R do khử cực thất T

•Sóng S lớn do khử cực thất P muộn

•ST thường đẳng điện và T dương

3.1 BLOCK NHÁNH PHẢI

- Tiêu chuẩn chẩn đoán

Block nhánh P hoàn toàn:

- Hình ảnh ECG: + Ở chuyển đạo V5, V6, D1:

•Khử cực vách liên thất xung đi từ P → T tạo nên sóng r nhỏ, không có sóng Q

•Vì Block nhánh T nên thất P khử cực trước → tạo nên sóng s nhỏ Do thất P tương đối mỏng nên đôi khi sóng S không đi xuống dưới đường đẳng điện

•Xung điện sau đó đi vòng qua chỗ Block nhánh T khử cực thất T

→ tạo nên sóng R’ lớn và rộng

•ST chênh xuống và T âm,

3.2 BLOCK NHÁNH TRÁI

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhánh T hoàn toàn:

•Thời gian nhánh nội điện kéo dài

≥0,09s

- Block nhánh T không hoàn toàn khi QRS <0,12s (0,09 – 0,11s)

3.2 BLOCK NHÁNH TRÁI

- Bệnh cảnh lâm sàng

Block nhánh T có thể thoáng qua hoặc tồn tại vĩnh viễn ghi nhận được trên cùng một chuyển đạo

+ Block nhánh T thoáng qua có thể gặp trong:

•Nhồi máu cơ tim cấp

•Suy tim

•Viêm màng ngoài tim cấp

•Do thuốc: Quinidin, Amiodarone, Procainamid, chống trầm cảm

4.1 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC

Khi phân nhánh trái trước bị Block, xung điện

sẽ đi theo phân nhánh

trái sau, vecteur khử cực

sẽ đi từ P sang T, từ

dưới lên trên, nên trục

điện tim luôn luôn lệch

trái (QRS dương ở DI và

âm ở aVF)

4.1 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

-Trục điện tim bắt buộc

lệch trái.

-Phức bộ QRS bình

thường (không giãn

rộng), không thay đổi

thứ phát ST và T

-Không có nguyên nhân

khác gây trục lệch trái

Điều trị: Block phân

nhánh đơn thuần không

cần điều trị.

4.2 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU

Khi phân nhánh trái sau bị Block, xung điện sẽ

đi theo phân nhánh trái

trước, vecteur khử cực sẽ

đi từ T sang P, từ dưới lên

trên, nên trục điện tim luôn

luôn lệch phải (QRS âm ở

DI và dương ở aVF), đây

là điều kiện tiên quyết của

Block phân nhánh trái sau.

4.2 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

-Trục điện tim bắt buộc lệch

phải.

-Phức bộ QRS bình thường

(không giãn rộng), không

thay đổi thứ phát ST và T

-Không có nguyên nhân khác

gây trục lệch phải (bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính nặng)

Điều trị: Block phân nhánh

đơn thuần không cần điều trị.

5 BLOCK NHÁNH PHẢI + PHÂN NHÁNH

-Block nhánh phải + phân nhánh trái trước -Block nhánh phải + phân nhánh trái sau.

5.1 BLOCK NHÁNH PHẢI + BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

-Block nhánh phải

QRS >0,12s RSR’ ở V1-V2

-Block phân nhánh trái

trước

Trục lệch trái.

QRS >0,12s, rSR’ ở V1-V2 Trục lệch trái

TS tim: 100 ck/ph (tốc độ giấy: 50mm/s)

5.1 BLOCK NHÁNH PHẢI + BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

-Block nhánh phải

QRS >0,12s RSR’ ở V1-V2

-Block phân nhánh trái

sau

Trục lệch phải.

5.2 BLOCK NHÁNH PHẢI + BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU

QRS >0,12s, rSR’ ở V1-V2

Trục lệch phải (không có lớn thất phải)

TS tim: 96 ck/ph (tốc độ giấy: 50mm/s)

-Block phân nhánh trái

trước

Trục lệch trái

-Block phân nhánh

trái sau

Trục lệch phải