Rối loạn dẫn truyền xung đột

I.1. Nút xoang : Hình dấu phẩy ngược, 1 bó mô thần kinh cơ chuyên biệt 5 x20 mm trên bề mặt nội tâm mạc của nhĩ(P), chỗ nối của TM chủ trên và tiểu nhĩ (P), mắt thường không phân biệt được với các tổ chức xung quanh. Động mạch nuôi dưởng nút xoang xuất phát từ ĐM vành phải trong 60% trường hợp và từ ĐM vành trái trong 40%. Nút xoang còn nhận được rất nhiều nhánh thần kinh, chủ yếu là từ dây phế vị phải. Nút xoang chứa rất nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động mau nhất, cho nên là chủ nhịp chính của quả tim Xung động phát ra từ nút xoang ,  2 nhĩ , sinh ra sóng P .

Hệ thống dẫn truyền và quá trình khử cực, hồi cực cơ tim

I SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẨU & SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG TẠO & DẪN XUNG

TRONG TIM

1 nhịp tim phụ thuộc 2 quá trình :

* Hình thành xung động : tần số khác nhau

_ Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph

_ Bộ nối nhĩ thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph

I.1

Nút xoang :

- Hình dấu phẩy ngược, 1 bó mô thần kinh cơ chuyên biệt 5 x20 mm trên bề mặt nội tâm mạc của nhĩ(P), chỗ nối của TM chủ trên và tiểu nhĩ (P), mắt thường không phân biệt được với các tổ chức xung quanh

- Động mạch nuôi dưởng nút xoang xuất phát từ ĐM vành phải trong 60% trường hợp và từ ĐM vành trái trong 40%

- Nút xoang còn nhận được rất nhiều nhánh thần kinh, chủ yếu là từ dây phế vị phải

-Nút xoang chứa rất nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động mau nhất, cho nên là chủ nhịp chính của quả tim

-Xung động phát ra từ nút xoang , à 2 nhĩ , sinh ra sóng P

Nút xoang Đường liên nút ở nhĩ

• I.2 Đường liên nút ở nhĩ : là 3 bó sợi cơ tim chứa những sợi loại Purkinje, có khả năng dẫn truyền xung động, và cũng có cả những tế bào tự động phát xung nữa

- Bachmann : đường liên nút trước

- Wenckebach : đường liên nút giữa

- Thorel : đường liên nút sau

Giữa 3 đường có những sợi liên kết với nhau ngay phía trên nút nhĩ thất

I.3 Bộ nối nhĩ thất :

- Hình bầu dục, dài 6 mm, rộng 3 mm, dày 1,5 - 2 mm

- Nằm ở bề mặt nội tâm mạc của bờ phải vách liên nhĩ, ngay phía dưới lỗ xoang vành, ngay trên van 3 lá, gần xoang vành

- Nhận máu nuôi dưởng từ một nhánh của ĐM vành phải trong 92% trường hợp, 8% từ nhánh mũ trái Nhận rất nhiều nhánh thần kinh thực vật, chủ yếu từ dây phế vị trái

• - L à bó mô thần kinh cơ chuyên biệt

Về vi thể, gồm nhiều tế bào biệt hóa

đan với nhau ngang dọc chằng chịt

làm cho xung động qua dây bị chậm

hẳn lại và dễ bị block (Xung động

vào đây bình thường bị chậm lại

khoảng 0, 07gy) Càng xuống dưới,

các sợi biệt hóa càng dần dần trở nên

song song cho đến bó His

•

•

-•

I.4 Bó His:

- Rộng 2 - 4 mm, nói tiếp liên tục với nút Tawara Nó đi trong vách liên thất, ngay dưới mặt phải của vách, nên dễ bị chạm vào khi thông tim phải Sau một đọan độ 20 mm, nó chia làm

2 nhánh phải và trái

- Các nhánh nuôi dưởng bó His là do cả hai ĐM liên thất trước và sau

- Không phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm những tế bào biệt hóa, vừa có những sợi dẫn truyền nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự động cao

- Người ta quan niệm rằng bó His không phải là một đường dẫn truyền một chiều mà gồm một hành lang tương đối độc lập với nhau, như những dãi đường song song trên xa lộ Dẫn truyền có thể xuôi chiều ở dãi này và ngược chiều ở dãi kia, nhanh ở dãi này và chậm hoặc nghẽn ở dãi kia…

-Về loạn nhịp học, có thể quan niệm trái

tim chỉ có 2 buồng: buồng nhĩ gồm 2 tâm

nhĩ và buồng thất gồm 2 tâm thất Mỗi

buồng chỉ có thể đập theo một chủ nhịp

hoặc theo cùng một loại loạn nhịp như

cùng rung, cùng cuồng động …

- Hai buồng được ngăn cách với nhau

triệt để bằng một vành đai trắng, đó là

vòng xơ nhĩ - thất Chỉ có một con đường

để đi qua vành đai là bó His, nên rất

quan trọng trong dẫn truyền nhĩ thất Giải phẩu hệ thống điện học của tim

I.5 Đường dẫn truyền phụ :Ở một số người, còn có thêm đường phụ đi qua vùng xơ:

- Bó Kent: có khi ở bên phải, có khi ở bên trái

- Sợi James: nối trực tiếp các bó liên nút với bó His không qua nút Tawara

- Sợi Mahaims: đó là những sợi nối tắt

Sơ đồ dẫn truyền nhĩ thất bình thường &

dẫn truyền phụ có thể có:

J: (James) nhĩ- nút M1( Mahaim): nút- thất M2: phân nhánh- thất K(Kent): nhĩ –thất RBB: nhánh phải Fasc.P: phân nhánh trái sau dưới Fasc.A: phân nhánh trái trước trên

I.6 Các nhánh:

- Nhánh phải: đi ngay dưới mặt phải của vách liên thất, đến tận mõm tim rồi mới chia nhỏ thành mạng Purkinjer bao khắp thành thất phải

* So với nhánh trái, nhánh phải gọn hơn, dài hơn, mảnh hơn nên dễ bị block hơn

* Nhánh phải được nuôi dưởng bởi ĐM liên thất trước của ĐM vành trái

- Nhánh Trái: ngắn hơn nhiều, đi ngay sát mặt trái của vách liên thất, vừa đi vừa phát ra những nhánh nhỏ cho vách này Sau một vài mm đến điểm giữa 1/3 trên 1/3 giữa vách, nó chia ngay thành hai phân nhánh trước trên và sau dưới, rồi từ đó lại chia thành mạng

Purkinje cho thất trái

+ Phân nhánh trái sau dưới: Gần bó

His hơn Là dải sợi rộng lan tràn trên

bề mặt nội tâm mạc phía sau và dưới

của thất trái Nhận máu từ ĐM vành

phải

• + Phân nhánh trái trước trên: Ngay

phía sau gốc của phân nhánh trái sau

Là dải sợi hẹp hơn , lan tràn trên bề

mặt nội tâm mạc phía trước và trên

của thất trái Nhận máu từ ĐM vành

trái Dài hơn, mãnh hơn và gần van

hơn nên dễ bị block hơn

+ Phân nhánh vách: Sợi riêng biệt ,

phát sinh từ đoạn gần của phân

nhánh trái trước và sau Bao phủ bề

mặt nội tâm mạc của bờ trái vách

liên thất

Sơ đồ minh họa hệ thống dẫn truyền nội thất

Hệ Purkinje:

- Do các sợ phân chia của hai nhánh phải và trái đan vào nhau như một cái lưới bao bọc toàn bộ hai tâm thất Nó đi ngay dưới màng trong tim của tâm thất, thâm nhập độ vài mm vào bề dày của lớp cơ rồi tự kết thúc

- Nó tạo ra 1 lực hướng về bên phải và ra phía trước

II BLỐC XOANG NHĨ

Nút xoang giảm tạo

xung động

Xung động được tạo

nên khó ra khỏi nút

xoang ( exit block)

Blốc xoang nhĩ không hoàn toàn( giảm số xung động thoát ra khỏi nút xoang )

Blốc xoang nhĩ hoàn toản( không xung động nào thoát ra khỏi nút xoang )

Đợt mất P-QRS-T

Tìm chu kỳ PP dài là bội số của chu kỳ PP ngắn để có blốc 2:1, 3:1…

Mất sóng P& có 2 tình

huống:

-Nhịp thoát bộ nối ( hoặc hiếm hơn là thoát thất) để cứu mạng : Xuất hiện QRST với tần số thấp, hình dạng bình thường hay dãn rộng tùy thoát bộ nối hay thoát thất

-Vô tâm thu kéo dài

& tử vong

-Thuốc: Digitalis, Quinidin, Salicylate.-Bệnh mạch vành.-Nhiễm trùng cấp.-Nhạy cảm xoang cảnh

-Tăng trương lực phế

vị

Xung động từ nút

xoang giảm hoạt hoá

nhĩ

Nhĩ giảm đáp ứng với

xung động ( liệt nhĩ)

Tăng Kali máu

Blốc xoang nhĩ type II: PP hằng định( trừ khi rối loạn nhịp xoang) cho tới khi không dẫn Khoảng ngưng # 2 PP

III BLỐC NHĨ THẤT( BNT):

III.1 Định nghĩa

- Sự rối loạn dẫn truyền xung động từ nút xoang đến đáp ứng thất

- BNT xảy ra khi 1 xung động từ nhĩ được dẫn truyền xuống thất bị chậm hay không thể dẫn truyền xuống thất vào thời điểm nút nhĩ thất không bị trơ

III.2 Cơ chế

- Chức năng (tăng kích thích phế vị ) hay bệnh lý trong nhĩ , bộ nối nhĩ thất , bó His, hay các nhánh à chậm dẫn truyền xung động ( BNT )

N-AH kéo dài

HV bình thường

VÀ / HOẶC

- Dưới bó His (hệ dẫn truyền trong thất): AH bình thường,

HV kéo dài

Hiếm khi được chẩn đoán

lực dây X

Nhiễm trùng cấp

Thấp khớp cấp

Thuốc ( Digitalis … )

-Thường không triệu chứng: không điều trị

- Có triệu chứng: xét pacing

khoảng AH dài dần, HV bình thường

Có thể nhầm lẫn với bất kỳ loạn nhịp khác có nhịp thất không đều

- PR dài dần rồi tắt hẳn.

- Những nhát bóp của phức bộ QRS thành từng nhóm

-Ngộ độc Digitalis -Nhiễm trùng( Bạch hầu) -Bệnh mạch

vành( thường gặp tắc động mạch vành (P):

nguồn cấp máu chính cho bộ nối N-T )

loạn điện giải -Bệnh hệ thống dẫn truyền

-↑ trương lực dây X

Có triệu chứng: -Atropin 0,5

mg IV/ 2’ àtối đa 0,04 mg/kg -Pacing

II -

Mobi

tz II

Hệ Purkinje:

không có dẫn truyền

HV từng lúc

-Những sóng P đều đặn với thỉnh thoảng mất phức bộ QRS.

-Khoảng PR trước sóng P không được dẫn thường không đổi.

- Dẫn truyền 3:2 , 4:3 ( số P : số QRS )

- Thể Becman: PQ dài , ngắn dần , cuối chu kỳ không có P block

- Thể Scherp Schott: PQ dài , ngắn dần , có P block

- Thể Solinas Sardo : PQ ngắn , dài dần nhưng không có P block

-Bệnh mạch vành -Bệnh hệ thống dẫn truyền

- Atropin thường không hiệu quả

- Không ổn định huyết động : điều trị đầu tiên với máy tạo nhịp tạm thời

III Tất cả

N Hệ Purkinje : mắc phải

Có thể nhầm với nhịp chậm xoang

- Nhĩ và thất hoàn toàn độc lập với nhau

- Tần số nhĩ là tần số của nhịp xoang trung bình , đều

- Có thể nhanh nhĩ hay rung nhĩ

- Nhịp nhĩ luôn luôn nhanh hơn thất

- Nhịp thất : thường khá đều nhưng chậm hơn nhiều

- Nhịp thoát bộ nối ( 40 -60 l/ph) , QRS hẹp

- Nhịp thoát thất 20 – 40l/ph, QRS > 120ms )

- Thoái hóa vô căn hệ dẫn truyền

- Hẹp động mạch chủ vôi hóa

- Viêm nội tâm mạc

- Ngộ độc thuốc

- Bệnh mạch vành

- Bệnh thâm nhiễm -Bệnh tạo keo

Máy tạo nhịp

Blốc nhĩ thất độ I

Blốc nhĩ thất độ I: hầu như luôn luôn tại nút nhĩ thất-> QRS hẹp ( trừ khi có blốc nhánh trước đó)

Blốc nhĩ thất độ II

Blốc nhĩ thất độ II: hầu như luôn luôn tại nhánh -> QRS rộng do blốc

hoàn toàn 1 nhánh, P không dẫn bị blốc ở nhánh kia

Blốc nhĩ thất độ II type 2 với blốc nhánh (T)

Blốc nhĩ thất độ III

IV BLỐC NHÁNH PHẢI (BNP) VÀ TRÁI (BNT)

IV.1 Bình thường:

- Hướng khử cực luôn từ nội mạc ra

- Khử cực vách liên thất trước, thành tự do 2 thất cùng lúc sau đó

- Pha 1: Vectơ hoạt hoá vách liên thất thuộc thất (T) trội hơn thất (P), về hướng điện cực V1 -> r/V1, q/V6

- Pha 2: Vectơ hoạt hoá thành tự do thất (T) trội hơn thất (P), về hướng điện cực V6 -> R/V6, S/V1

IV 2 BNP:

- Pha 1: Hoạt hoá vách liên thất thuộc thất (T) như bình thường-> vẫn tạo r/V1, q/V6

- Pha 2: Hoạt hoá thành tự do thất (T) như bình thường-> R/V6, S/V1 như bình thường

- Pha 3: Hoạt hoá thành tự do thất (P) và vách liên thất thuộc thất (P) sau, lúc đã hoạt hoá thất (T) xong , vectơ khử cực hướng về V1 -> R’V1, sV6

IV.3 BNT:

- Pha 1: Hoạt hoá vách liên thất thuộc

thất (P) và thành tự do thất (P) trước,

theo hướng ly tâm nên vectơ khử cực

triệt tiêu, tạo đẳng điện

- Pha 2: Hoạt hoá vách liên thất thuộc

thất (T) tạo vectơ hướng về điện cực

V6 -> R/V6, S/V1

- Pha 3: Hoạt hoá thành tự do thất (T)

theo hướng ly tâm và do thành tự do

này dày hơn vách liên thất thuộc thất

(T) nên tạo R/V6, S/V1 lớn hơn

Thời gian QRS:

- Blốc nhánh hoàn toàn

(T): rối loạn chức năng cơ timTrung gian: tiên lượng tốt hơn

(P): kèm blốc phân nhánh (T)(T): kèm blốc phân nhánh (T)Trung gian

V BLỐC PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC TRÊN(BPNTTT) & SAU DƯỚI (BPHTSD)

Trục (T): -60o (-30 -> -90o)

Không có nguyên nhân khác gây trục lệch (T): lớn T(T), nhồi máu cơ tim thành dưới

(P):120o (130 -> 160o)Không có nguyên nhân khác gây trục lệch (P): lớn T(P), bệnh phổi mãn, nhồi máu cơ

tim thành bên

Thời gian QRS Bình thường (-> 0,12 giây) Bình thường (-> 0,12 giây)

- Bình thường : vectơ hoạt hoá thất (T) hoạt hoá cùng lúc thành trước trên & sau dưới -> hướng xuống dưới & sang (T)

- BPNTTT: nên hoạt hoá thành sau dưới trước -> vectơ hướng lên trên sang (T), trục (T)

- BPNTSD: nên hoạt hoá thành trước trên trước -> vectơ hướng xuống dưới sang(P), trục (P)

Bình thường

BPNTSD

-VI BLỐC 2 NHÁNH ( bilateral bundle branch block):

Có 5 dạng:

1 Blốc nhĩ thất độ I

2 Blốc nhĩ thất độ I+ blốc phân nhánh

3 Blốc nhĩ thất độ II + blốc phân nhánh

4 Blốc nhĩ thất độ III

5 Lúc blốc nhánh (P) lúc blốc nhánh (T)

VII BLỐC 3 PHÂN NHÁNH

Không hoàn toàn

Không hoàn toàn

Không hoàn toàn

Hoàn toànHoàn toànKhông hoàn toàn Hoàn toànKhông hoàn toànHoàn toànKhông hoàn toànKhông hoàn toàn

Hoàn toànKhông hoàn toànHoàn toànHoàn toànKhông hoàn toàn Không hoàn toànHoàn toànKhông hoàn toàn

Blốc nhĩ thất độ IIIBNP+BPNTTT+ blốc nhĩ thấtBNP+BPNTST+ blốc nhĩ thấtBNT+ blốc nhĩ thất

Tùy mứcđộ blốckhônghoàn toàn

Blốc nhánh (P) + blốc phân nhánh trái trước trên( rSR' / V1)

+ (trục QRS = -45o, rS / II, III, aVF; q /aVL)

VIII BLỐC QUANH Ổ NHỒI MÁU

- Có Q hoại tử

- VAT > 0,12 giây do chậm dẫn truyền qua thất nhồi máu

- Dày thất ( nhất là thất trái)

- NMCT -> blốc quanh ỗ nhồi máu

- Thuốc( nhất là chống loạn nhịp nhóm IA, IC)

- Tăng kali máu

1.

A Blốc nhánh trái

B Blốc nhánh phải

C Blốc phân nhánh trái trước trên

D.Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước trên

E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau dưới

2.

A Blốc nhánh trái

B Blốc nhánh phải

C Blốc phân nhánh trái trước trên

D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước trên

E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau dưới

A Blốc nhánh(T)

B Blốc nhánh (P)

C Blốc phân nhánh (T) trước trên

D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước trên

E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau dưới

A Blốc nhánh(T)

B Blốc nhánh (P)

C Blốc phân nhánh (T) trước trên

D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước trên

E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau dưới

5.A Blốc nhánh trái

B Blốc nhánh phải

C Blốc phân nhánh trái trước trên

D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước trên

E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau dưới

10.A Loạn nhịp xoang

B Blốc nhĩ thất độ II type I

C Blốc nhĩ thất độ II type II

D Blốc nhĩ thất độ III

E WPW