Rối loạn tâm thần thực tổn PGS bình

KHÁI NIỆM Rối loạn tâm thần thực tổn là những rối loạn tâm thần liên quan trực tiếp đến những tổn thương thực thể não, mà nguyên nhân là bệnh của não u não, viêm não, thoái hoá.... Ảo

RỐI LOẠN TÂM THẦN

THỰC TỔN

PGS.TS.TRẦN HỮU BÌNH

BỘ MÔN TÂM THẦN Đ.H.Y.HÀ NỘI

VSKTT BỆNH VIỆN BẠCH MAI

I KHÁI NIỆM

Rối loạn tâm thần thực tổn là những rối loạn tâm thần liên quan trực tiếp đến những tổn thương thực thể não,

mà nguyên nhân là bệnh của não (u não, viêm não,

thoái hoá ) hay những bệnh ngoài não (bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá ) ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não bộ.

Rối loạn tâm thần thực tổn phát sinh và diễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh cơ thể, phụ thuộc vào mức

độ tổn thương nặng nhẹ và vị trí tổn thương thực thể

não cục bộ hay lan toả.

 Đặc điểm tiến triển hay thoái triển của rối loạn tâm thần thực tổn tuỳ thuộc vào nhân tố nằm bên dưới (bệnh

cơ thể, tổn thương não).

II BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

 Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương và các

giai đoạn phát triển của bệnh cơ bản (tại

não hoặc ngoài não), biểu hiện lâm sàng

thường chia làm hai loại: cấp và muộn

(hoặc kéo dài).

1 Rối loạn tâm thần thực tổn cấp

 Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường biểu hiện bằng các hội chứng tâm thần sau:

1 Rối loạn tâm thần thực tổn cấp

1.1 Các hội chứng rối loạn ý thức

Người bệnh rối loạn ý thức u ám, mê sảng, mê mộng, lú lẫn, hoàng hôn, hoặc bán hôn mê, hôn mê Các năng lực định hướng bị rối loạn, hoạt động tâm thần bị chậm lại, ý thức trở nên trống rỗng, tri giác sự vật và hiện tượng

chung quanh không đầy đủ, rõ ràng Nét mặt người bệnh thờ ơ, lờ đờ, bàng quan Những trường hợp nặng, người bệnh mất khả năng phản ứng với môi trường chung

quanh, giảm hoặc mất các phản xạ thần kinh, xuất hiện nhiều rối loạn thần kinh thực vật - nội tạng trầm trọng

1 Rối loạn tâm thần thực tổn cấp

 1.2 Kích động giống động kinh

Thường trong trạng thái mù mờ ý thức

người bệnh có kích động giống động kinh

Kích động mãnh liệt mang tính chất xung

động, vùng bỏ chạy trốn người truy hại mình Kèm theo người bệnh sợ hãi, la hét, vẻ mặt

hoảng hốt lo âu Trạng thái này diễn ra trong một thời gian ngắn rồi đột nhiên chấm dứt.



1 Rối loạn tâm thần thực tổn cấp

 1.3 Rối loạn trí nhớ (hội chứng Korsakop

nhất thời)

Thường xuất hiện sau chấn thương sọ não, biểu hiện quên những sự việc mới xảy ra (rối loạn trí nhớ gần) do ghi nhận kém và dẫn

đến mất định hướng, thay vào chổ quên có

thể có bịa chuyện Rối loạn trí nhớ chỉ xuất hiện nhất thời và có khả năng hồi phục được.

1 Rối loạn tâm thần thực tổn cấp

 1.4 Giảm sút trí tuệ

Người bệnh khó tập trung chú ý, định hướng chung quanh không đầy đủ dẫn đến khó khăn lĩnh hội kiến thức mới Sự suy yếu về tư duy và năng lực phán đoán suy luận giảm, nên khả năng tính toán học tập sút kém Trong một số trường hợp người

bệnh kém kiềm chế cảm xúc; cảm xúc không ổn

định hoặc kích thích giận dữ hoặc bàng quan vô

cảm Người bệnh không thể giải quyết những công việc trong cuộc sống hàng ngày của cá nhân.

2 Rối loạn tâm thần thực tổn muộn

Khi có sự kết hợp với các hoàn cảnh bất lợi, một số

bệnh cơ thể có thể trở nên mạn tính, hoặc tuỳ theo mức

độ phát triển của bệnh cơ bản, hội chứng rối loạn ý

thức được thay thế bằng các hội chứng quá độ diễn

biến không có rối loạn ý thức Những trường hợp như vậy gọi là rối loạn tâm thần thực tổn muộn hoặc kéo dài.

Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng, hội chứng sau.

2 Rối loạn tâm thần thực tổn muộn

2.1 Hội chứng ảo giác - hoang tưởng

Trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài thường gặp các hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng liên hệ hoặc bị hại, kèm theo ảo giác và ảo tưởng lời nói

Trong một số trường hợp, trạng thái này có thể phát triển thành hiện tượng tâm thần tự động, hoặc có thể mất đi khi thay đổi hoàn cảnh Một số trường hợp

khác có thể chuyển thành trạng thái vô cảm.



2 Rối loạn tâm thần thực tổn muộn

2.2 Hội chứng trầm cảm - hoang tưởng

Hội chứng được đặc trưng là hoang tưởng bị tội Người bệnh buồn rầu, chán nản lo âu sợ hãi, kèm theo trạng thái mệt mỏi suy nhược.

2.3 hội chứng trầm cảm

Hội chứng trầm cảm trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài mang tính chất không điển hình Người bệnh trầm cảm kèm theo kích thích vật vã, lo âu, bối rối lặp đi lặp lại một vài lời, vài câu Khi bệnh cơ bản nặng lên, trạng thái trầm cảm chuyển thành trầm cảm - hoang tưởng.

2 Rối loạn tâm thần thực tổn muộn

2.4 Hội chứng hưng cảm

Người bệnh vui vẻ, tăng hưng phấn vận động, kèm theo trạng thái kích thích suy nhược Trong một số trường hợp, khi hưng cảm phát triển với đỉnh cao có thể chuyển sang hưng cảm lú

lẫn.

2.5 Hội chứng tâm thần thực thể

Hội chứng này được hình thành ở giai đoạn cuối của rối loạn tâm thần thực tổn, sự xuất hiện từ từ và ngày một nặng Đây là trạng thái cuối cùng, có tác giả gọi là hội chứng não tổn thương vĩnh viễn - biểu hiện sự suy yếu chung về mặt tâm thần: trí nhớ rối loạn, trí năng suy yếu, cảm xúc không ổn định.

2 Rối loạn tâm thần thực tổn muộn

+ cảm xúc không ổn định và dễ thay đổi, nôn nóng, giận dữ

Người bệnh tư duy nghèo nàn, mất hứng thú với những công việc trước đây, ăn mặc trở nên cẩu thả, không chú ý đến vệ sinh thân thể Cuối cùng, khi hội chứng tâm thần thực tổn nặng hơn người bệnh biến đổi nhân cách trầm trọng và trở nên sa sút tâm thần.

III NGUYÊN NHÂN

1 Các nguyên nhân tổn thương tại não

Chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, xơ vữa mạch não, u não, viêm não, viêm màng não, thoái hoá não (Alzheimer, Pick, Creutzfeldt – Jacob ).

2 Các nguyên nhân ngoài não

Các bệnh cơ thể không nhiễm khuẩn

- Viêm loét dạ dày – tá tràng, viêm đại tràng mạn tính

- Xơ teo gan cấp, thoái hoá gan - não (bệnh Wilson)

- Suy thận tăng urê huyết

- Suy tim, nhồi máu cơ tim

- Bệnh thiếu máu ác tính

- Bệnh luput ban đỏ hệ thống

- Bệnh suy dinh dưỡng, thiếu vitamin PP, vitamin B12

2 Các nguyên nhân ngoài não

Các bệnh nội tiết

- Bệnh Basedow (cường giáp), bệnh suy giáp

- Bệnh Cushing, Addison

- Bệnh tiểu đường

Các nguyên nhân do nhiễm độc

- Nhiễm độc rượu mãn tính gây ra sảng rượu;hoang tưởng,

ảo giác do rượu, Korsakop do rượu

- Nghiện ma tuý

- Ngộ độc chì, thuỷ ngân, oxytcacbon, photpho, mangan

- Atropine, barbiturat, cafein, cyclodol

IV CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

Theo ICD.10 (1992):

1 Ảo giác thực tổn (F06.0): nổi bật trong lâm sàng là các ảo giác (thường là ảo thanh, ảo thị) dai dẵng hoặc tái diễn; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.

2 Căng trương lực thực tổn (F06.1): nổi bật là trạng thái

giảm (sững sờ) hoặc tăng (kích động) hoạt động tâm thần vận động kết hợp với không nói một phần hoặc hoàn toàn; có thể

có trạng thái định hình, hoặc hành vi xung động; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể



IV CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

3 Rối loạn hoang tưởng thực tổn (F06.2): nổi bật là các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm

ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.

4 Rối loạn khí sắc thực tổn (F06.3): nổi bật là rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lưỡng cực, hỗn hợp) phải xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.



IV CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

5 Rối loạn lo âu thực tổn (F06.4): nổi bật là rối loạn lo âu lan toả, rối loạn

hoảng sợ là hậu quả của bệnh thực tổn

não, bệnh cơ thể.

6 Rối loạn phân ly (chuyển di) thực tổn (F06.5): nổi bật sự rối loạn chuyển di xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.

IV CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

7 Suy nhược thực tổn (F06.6): nổi bật là cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc không ổn định, sự mệt mỏi cùng với một số cảm giác khó chịu của cơ thể; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.

8 Rối loạn nhận thức nhẹ thực tổn (F06.7): nổi bật

là sự suy giảm hoạt động nhận thức, bao gồm: trí nhớ suy giảm, khó khăn trong học tập và tập trung chú ý; xuất

hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.

IV CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

9 Rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn (F07) bao gồm: rối loạn nhân cách thực tổn (F07.0), hội chứng sau

viêm não (F07.1), hội chứng sau chấn động não (F07.2), rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do viêm não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não

(F07.8).

2 Tìm thấy mối liên quan về thời gian (vài tuần hoặc vài tháng) giữa sự phát triển của bệnh thực tổn nằm bên dưới với sự khởi phát và tiến triển của các triệu

chứng rối loạn tâm thần.

bệnh tâm thần phân liệt, hoặc bệnh lý do stress thúc đẩy).

VI NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Dựa vào 04 nguyên tắc cơ bản để điều trị rối loạn tâm thần thực tổn:

1 Điều trị nguyên nhân gây nên rối loạn tâm thần là chính, không nhất thiết phải chuyển sang bệnh khoa tâm thần, nhất

là các bệnh nhân bị bệnh cơ thể nặng Trong trường hợp cần thiết thì mời bác sĩ chuyên khoa tâm thần hội chẩn để phối hợp điều trị tại chuyên khoa liên quan.

2 Chỉ chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tâm thần khi rối loạn trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát mãnh liệt, kích động dữ dội, rối loạn hành vi tác phong nặng Tuy nhiên vẫn cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa để điều trị tốt căn nguyên.

VI NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

3 Bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn khả năng

dung nạp thuốc kém, nên khi sử dụng các thuốc hướng thần điều trị cần chú ý:

- Chọn loại thuốc ít gây ra tác dụng phụ và biến chứng về cơ thể, đặc biệt về tim mạch, gan thận

- Chọn liều phải tăng dần từ thấp đến liều có hiệu quả phù hợp với từng cá thể.

- Cần theo dõi thường xuyên chặt chẽ về cơ thể, thể dịch để tránh những tác dụng phụ và tai biến do

thuốc gây ra.

VI NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

4 Đi đôi với điều trị nguyên nhân

và điều trị triệu chứng rối loạn tâm

thần cần chú ý chăm sóc, nuôi dưỡng, nâng cao thể trạng, tăng cường sức

đề kháng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho người bệnh chóng hồi phục.

MỘT SỐ HÀNH VI NGUY HIỂM TRONG

TÂM THẦN HỌC

PGS.TS.TRẦN HỮU BÌNH

BỘ MÔN TÂM THẦN Đ.H.Y.HÀ NỘI

VSKTT BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KÍCH ĐỘNG

 Kích động trong tâm thần là một trạng thái cấp cứu thường gặp, biểu hiện sự hưng phấn tâm lý vận động mãnh liệt, quá mức, xuất hiện đột ngột, không có mục đích rõ ràng, không phù hợp với hoàn cảnh, mang tính chất phá hoại, nguy hiểm đến tính mạng bản thân và những người chung quanh.

I NGUYÊN NHÂN CÁC TRẠNG THÁI

KÍCH ĐỘNG

1 Kích động do phản ứng căn nguyên tâm lý

Do sang chấn tâm thần mạnh: cơn kích động cảm xúc của bệnh nhân phân ly, hoặc phản ứng stress cấp.

Do thay đổi đột ngột môi trường sống và làm việc.

Do nhận thức sai, cho rằng mình bị cưỡng ép bắt đi

I NGUYÊN NHÂN CÁC TRẠNG THÁI

KÍCH ĐỘNG

2 Kích động do tính chất đặc biệt một số bệnh cơ thể và tâm thần

Kích động trong bệnh tâm thần phân liệt thể thanh xuân, thể căng trương lực, thể Paranoid (do lo lắng, sợ hãi trước những ảo giác rùng rợn và hoang tưởng bị

hại gây ra).

Kích động trong trạng thái hưng cảm nặng, kéo dài kiệt lực có kèm theo nhiễm khuẩn.

Kích động trầm cảm: hoang tưởng bị tội trầm trọng, người bệnh giết người thân rồi tự sát.

I NGUYÊN NHÂN CÁC TRẠNG THÁI

KÍCH ĐỘNG

2 Kích động do tính chất đặc biệt một số bệnh cơ thể và tâm thần

Kích động trong nhân cách bệnh loại bùng nổ.

Kích động trong động kinh: kích động dữ dội, hung

bạo Tính khí dễ thay đổi, dễ bùng nổ, dễ xung đột với

những người xung quanh Kích động xuất hiện đột ngột kèm theo rối loạn ý thức hoàng hôn Nguyên nhân do

chấn thương sọ não.

I NGUYÊN NHÂN CÁC TRẠNG THÁI

Kích động do những bệnh thực thể não, như: xơ vữa mạch não, xuất huyết não, màng não, u não (thuỳ trán) Kích động kèm theo rối loạn ý thức.

Kích động do nhiễm khuẩn, nhiễm độc não: viêm não,

viêm màng não, giang mai não, cúm, nhiễm độc rượu Kích động kèm theo mê sảng, lú lẫn.

II NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Trạng thái kích động do yếu tố tâm lý và những biến đổi sinh học gây nên Do đó, sử dụng phối hợp liệu pháp tâm lý, liệu pháp hoá dược và liệu pháp sốc điện trong xử trí kích động.

1 Liệu pháp tâm lý

Đây là liệu pháp xuyên suốt trong quá trình điều trị ngay từ đầu tiếp xúc với bệnh nhân, cho đến khi bệnh nhân hết kích động trở về trạng thái bình thường Bằng thái độ và tác

phong điềm đạm, bình tĩnh, lời nói ôn tồn thân mật để làm ổn định ngay trạng thái tâm thần cho người bệnh: tìm hiểu qua người nhà và bệnh nhân về nguyên nhân xẫy ra kích động để giải thích hợp lý.

II NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

1 Liệu pháp tâm lý

 Nên nhớ, rằng có rất nhiều tác nhân kích

thích phụ thường làm tăng kích động Vì thế,

điều kiện quan trọng chống lại các trạng thái

kích động tiếp theo là giữ cho bệnh nhân khỏi bị tác nhân kích thích thêm Ví dụ, trong phòng

bệnh không gây ồn ào, náo nhiệt, hoặc tác

phong tất tưởi Nhân viên chăm sóc phải luôn

thể hiện sự điềm đạm và bình tĩnh

ngược lại Giọng nói và nội dung câu chuyện tuỳ từng

trường hợp mà định liệu: cương quyết và mệnh lệnh trong một số trường hợp, hoặc mềm dẻo trong trường hợp khác.

II NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

2 Liệu pháp hoá dược, nhằm:

Trực tiếp chống trạng thái kích động bằng cách tác động làm giảm quá trình hưng phấn, làm tăng quá trình ức chế.

Tác động vào yếu tố có thể là nguyên nhân gây ra trạng

thái kích động.

Nâng cao toàn trạng, trợ tim mạch đề phòng truỵ tim mạch.

Làm cho bệnh nhân ngủ được là cắt được kích động, và nếu kích động chưa phát sinh thì cũng có thể ngăn ngừa

đưược nó.



II NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

2 Liệu pháp hoá dược

 Khi bệnh nhân quá kích động, không chịu cho khám bệnh, phải tiến hành xử trí ngay:

 Trong giờ đầu: tiêm bắp thịt

Haloperidol 5mg 1 - 2 ống Seduxen 10mg 1 ống Hoặc: tiêm bắp thịt

Aminazine 25mg 1 - 2 ống Seduxen 10mg 1 ống

II NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

2 Liệu pháp hoá dược

Nếu sau từ 3-4 giờ, người bệnh còn kích động thì tiêm nhắc lại một liều như trên Trong thực tế lâm sàng, thông thường sau lần tiêm thứ hai, người bệnh trở nên yên dịu hơn Lúc này, cần tiến hành khám xét kỹ về cơ thể: đếm mạch, lấy nhiệt độ, đo huyết áp, nghe tim phổi Đánh giá tình trạng chung về cơ thể người bệnh và làm các xét

nghiệm cần thiết cung cấp cho chẩn đoán xác định

và theo dỏi các tác dụng phụ, hoặc biến chứng do thuốc an thần kinh gây ra.

4 Bồi dưỡng cơ thể

Trong những trường hợp cơ thể suy kiệt, cần điều chỉnh nước

và điện giải; cho thuốc bổ dưỡng và cho ăn uống đầy đủ calo

TỰ SÁT

 Tự sát là là tự mình giết mình – là hành động tự đem lại cái chết cho bản thân.

 Tự sát là kết quả liên quan đến nhiều yếu tố: tâm lý, sinh học, xã hội,

 Trong thực hành lâm sàng tâm thần học, khi phát hiện thấy người bệnh có ý tưởng hay hành vi tự sát là phải đặt vào trường hợp theo dỏi và cấp cứu ngay

I NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT

1 Tự sát liên quan đến nhân tố tâm lý

Các sự kiện gây căng thẳng trong cuộc sống: xung đột cá nhân (vợ chồng, gia đình, anh em, người yêu, đồng nghiệp …)

Liên quan đến sự mất mát: người thân chết, tổn thất lớn về tài chính…

Liên quan đến sự bế tắc trong cuộc sống và nghề nghiệp

không có lối thoát.

Liên quan đến danh dự cá nhân, gia đình, dòng tộc.

I NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT

1 Tự sát liên quan đến nhân tố tâm lý

 Liên quan đến tín ngưỡng, tôn giáo: ở ấn độ, do

ảnh hưởng của đạo Balamôn, trong cỏi tìm đến niết bàn (giải phóng sự đau khổ trong cái “hư vô tuyệt

đối”), các nhà thông thái thường tự sát trong các lễ tôn giáo ở Tây tạng, sau cái chết của Khổng tử, 500

đệ tử phản ứng nhảy xuống biển tự sát để chống lại việc đốt sách của ông Ở Nhật bản, do ảnh hưởng

nguyên lý về danh dự, các nhà quí tộc thường tự đâm bụng, mổ bụng, tìm sự giải thoát trong cái chết.