MỘT SỐ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THƯỜNG GẶP ppt

Nút xoang Nút xoang có hình bầu dục nằm trên nhĩ phải, phía trước bên gốc của tĩnh mạch chủ trên và nằm ẩn dưới thượng tâm mạc.. Đường liên nút Các đường dẫn truyền xung động xuất phát

MỘT SỐ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THƯỜNG GẶP

Bs Trần Viết An

1 SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM

1.1 Nút xoang

Nút xoang có hình bầu dục nằm trên nhĩ phải, phía trước bên gốc của tĩnh mạch chủ trên và nằm ẩn dưới thượng tâm mạc Động mạch nuôi nút xoang là động mạch vành phải (60%) và động mạch vành trái (40%) Nút xoang do nhánh thần kinh phế vị phải chi phối (hình 1.1 và 1.2)

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền tim Hình 1.2 Động mạch nuôi dưỡng

hệ thống dẫn truyền Nút xoang có nhiều tế bào tự động P (pale) nên nó có tính tự động cao và

là nút chủ nhịp Nút xoang nằm ở nhĩ phải nên xung động bắt nguồn từ phần xoang tĩnh mạch ở nhĩ phải

1.2 Đường liên nút

Các đường dẫn truyền xung động xuất phát từ nút xoang chia thành 3 bó:

bó phía trước là bó Bachmann đi vào nút nhĩ thất, bó giữa là bó Wenckebach, bó sau là bó Thorel đi đến nhĩ trái (hình 1.3)

Tất cả các bó này chứa những tế bào tự động Các bó này tỏa trong nhĩ phải và vòng qua nhĩ trái, nên xung động dẫn truyền đến nhĩ phải trước và sau

đó đến nhĩ trái, khi xung động này truyền đi thì sự khử cực nhĩ bắt đầu

Hình 1.3 Các đường liên nút

1.3 Bộ nối nhĩ thất

Phần trên (gần) của bộ nối nhĩ thất là nút nhĩ thất Nút nhĩ thất hình bầu dục, nằm phía dưới vách liên nhĩ gần phía xoang vành, nằm ẩn dưới nội tâm mạc 1mm, mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu là động mạch vành phải (90%) và động mạch mũ (10%) (hình 2)

Nút nhĩ thất được cấu tạo bởi nhiều tế bào biệt hóa, không có tế bào tự động nên dẫn truyền rất chậm

Nút nhĩ thất là nút giữ nhịp tức là giữ và nhận xung động từ nút xoang xuống và từ nhĩ xuống thất xung động chỉ truyền qua duy nhất ở nút này Trong nút nhĩ thất, xung động từ nhĩ xuống thất được dẫn truyền qua 2 đường: dẫn truyền nhanh (đường β) và dẫn truyền chậm (đường α)

Phần dưới (xa) của bộ nối nhĩ thất là bó His, sau đó chia thành 2 nhánh gồm nhánh phải và nhánh trái

1.4 Nhánh phải

Đi trong vách liên thất phía bên phải, nằm rất nông dưới nội tâm mạc Nhánh phải dài nhưng gọn, mãnh hơn nhiều so với nhánh trái nên rất dễ bị block

1.5 Nhánh trái

Nhánh trái ngắn hơn, đi trong vách liên thất phía bên trái, đến đoạn 1/3 trên

và 1/3 giữa chia thành 2 nhánh: nhánh trước trên (phân nhánh trái trước) được nuôi dưỡng bởi động mạch vành trái và nhánh sau dưới (phân nhánh trái sau) được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải, các nhánh nối với nhau ở nhiều chổ

1.6 Hệ Purkinje

Là đoạn phân chia cuối cùng của phân nhánh phải và trái thành những nhánh nhỏ hơn, ở đây nhánh phải và trái đan với nhau, đi từ nội tâm mạc ăn sâu vào cơ tim thành những sợi nhỏ

Tế bào hệ Purkinje là những tế bào lớn nhất trong tim (70-80 µm), có nhiều tế bào tự động nên khả năng tự động rất cao

Tóm lại, kích thích tim bắt đầu ở tế bào điều nhịp của nút xoang, được gọi

là nút xoang nhĩ, nằm ở trên cao trong tâm nhĩ phải gần xoang tĩnh mạch chủ trên Từ đó, kích thích lan rộng xuống và bên trái, qua nhĩ phải và nhĩ trái và đến nút nhĩ thất nằm phần đầu của vách liên thất Sau đó, kích thích được truyền qua bộ nối nhĩ thất (nút nhĩ thất và bó His) Bó His chia thành 2 nhánh gồm nhánh phải và nhánh trái Nhánh phải chạy xuống vách liên thất và vào trong thất phải Từ đó các sợi nhỏ Purkinje nhanh chóng phân phối kích thích bên ngoài vào khối lượng cơ chính của thất phải Đồng thời, bó nhánh chính trái cũng truyền kích thích xuống vách liên thất vào khối lượng cơ thất trái qua những sợi nhỏ Purkinje

2 NHỊP XOANG VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN NÚT XOANG

2.1 Nhịp xoang

Đặc điểm

 Sóng P dương ở D I và D II

 Sóng P đứng trước các phức bộ QRS

 Tần số tim 60-99 nhịp/phút

Hình 2.1 Nhịp xoang

2.2 Blốc xoang nhĩ

Mô tả tình trạng suy giảm dẫn truyền xung động đến cơ nhĩ, kết quả là ngưng gián đoạn giữa sóng P

Đặc điểm:

 Khoảng ngừng dài gấp 2 hoặc nhiều hơn khoảng P-P

Hình 2.2 Blốc xoang nhĩ Nguyên nhân:

 Kích thích thần kinh phế vị quá mức

 Viêm cơ tim cấp

 Nhồi máu cơ tim

 Thuốc: quinidine, procainamide và digitalis

2.3 Ngừng xoang

Ngừng xoang là tình trạng ngưng tạm thời sự hình thành xung động tại nút xoang nhĩ, biểu hiện khoảng ngưng dài không có hoạt động sóng P

Đặc điểm:

 Khoảng ngừng không liên quan với chiều dài của chu kỳ P-P

Hình 2.3 Ngừng xoang Nguyên nhân:

 Nhồi máu cơ tim

 Ngộ độc digitalis, tăng kali máu

 Đột quỵ

 Ngưng thở khi ngủ

2.4 Chủ nhịp lưu động

Chủ nhịp lưu động là trung tâm chủ nhịp thay đổi Xung động lần lượt xuất phát từ nút xoang đến các vùng cơ nhĩ, sau đó vùng bộ nối gần nhĩ

Đặc điểm

 Nhịp: không đều

 Dẫn truyền nhĩ: sóng P thay đổi hình dạng, sóng P đứng trước mỗi

phức bộ QRS ngoại trừ nhịp bộ nối Sau đó, sóng P có thể ẩn hoặc sau QRS Khoảng P-P thay đổi

Hình 2.4 Chủ nhịp lưu động Nguyên nhân:

 Người trẻ, đặc biệt là vận động viên

 Nếu chủ nhịp lưu động kéo dài, tìm nguyên nhân tim mạch

3 BLỐC NHĨ THẤT

Blốc nhĩ thất là do dẫn truyền chậm trể hoặc bị blốc từ nhĩ xuống thất Tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau như nút nhĩ thất, bó His, nhánh phải hoặc nhánh trái, và/hoặc bó phân nhánh trái trước và sau

Nguyên nhân thường gặp:

 Bệnh động mạch vành

 Thấp tim

 Thay van

 Do thuốc: digitalis, chẹn beta, ức chế canxi

3.1 Blốc nhĩ thất độ 1

Đặc điểm:

 Thời gian khoảng PR kéo dài >0,2 giây

Hình 3.1 Blốc nhĩ thất độ 1

Sự dẫn truyền chậm có thể do nút nhĩ thất hoặc hệ thống His-Purkinje Nếu phức bộ QRS hẹp, sự dẫn truyền chậm thường do nút nhĩ thất và hiếm khi do bó His Nếu phức bộ QRS rộng, sự dẫn truyền chậm có thể do cả nút nhĩ thất hoặc bó His

Blốc nhĩ thất độ I không gây nhịp chậm, trừ khi kết hợp với rối loạn chức năng nút xoang

3.2 Blốc nhĩ thất độ 2

3.2.1 Blốc nhĩ thất độ 2 typ I (Mobitz I hay kiểu Wenckebech)

Đặc điểm:

 Khoảng PR dài dần đến khi sóng P không dẫn

Hình 3.2 Blốc nhĩ thất độ 2 typ I Tổn thương thường nằm tại nút nhĩ thất

3.2.2 Blốc nhĩ thất độ 2 typ II (Mobitz II)

Đặc điểm:

 PR cố định trước và sau khi dẫn truyền nhĩ thất bị blốc

Hình 3.3 Blốc nhĩ thất độ 2 typ II

Tỷ số dẫn truyền (sóng P đối với phức bộ QRS) có thể là 2:1, 3:1 …

Tổn thương thường nằm tại bó His hoặc bó nhánh

Blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz II có thể gây ngất và phức bộ QRS rộng

3.3 Blốc nhĩ thất độ III

Đặc điểm:

 Phân ly nhĩ thất Không có sự liên hệ giữa sóng P và phức bộ QRS,

tần số thất làm chủ nhịp thường chậm <45 lần/phút

 Phức bộ QRS bình thường hoặc dãn rộng theo kiểu blốc nhánh

Hình 3.4 Blốc nhĩ thất độ 3 Thất được khử cực bởi nhịp thoát Bệnh nhân thường có triệu chứng liên quan đến giảm cung lượng tim như ngất hoặc khó thở

4 RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

Sự dẫn truyền trong thất bị chậm trể hoặc blốc là do bất thường hệ thống His-Purkinje hoặc trong cơ thất

4.1 Blốc nhánh phải

Hình 4.1 Khử cực thất trong blốc nhánh phải

Tiêu chuẩn: (hình 4.1, 4.3, bảng 4.1)

 Thời gian QRS ≥0,12 giây (hoàn toàn), QRS= 0,09-0,11 giây (không

hoàn toàn)

 Dạng rsr’, rsR’ hoặc rSR’ ở V 1 và V 2

 S ở D I và V 6 rộng ≥0,04 giây

 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V 5 và V 6 bình thường, nhưng

>0,05 giây ở V 1

Nguyên nhân:

 Thấp tim

 Tâm phế mạn, phì đại thất phải

 Viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim

 Thiếu máu cục bộ cơ tim

 Thoái hóa hệ thống dẫn truyền tim

 Thuyên tắc phổi

 Tim bẩm sinh (vd: thông liên nhĩ)

4.2 Blốc nhánh trái

Hình 4.2 Khử cực thất trong blốc nhánh trái

Tiêu chuẩn: (hình 4.2, 4.4, bảng 4.1)

 Thời gian QRS ≥0,12 giây (hoàn toàn), QRS= 0,09-0,11 giây (không

hoàn toàn)

 R rộng đơn pha hoặc móc ở D I , aVL, V 5 và V 6

 r nhỏ hoặc không có, sóng S sâu ở V 1 và V 2

 Không có q ở D I , V 5 và V 6

 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện >0,06 giây ở V 5 và V 6

Nguyên nhân thường gặp:

 Bệnh động mạch vành

 Bệnh tim do tăng huyết áp

 Bệnh cơ tim dãn

V 1 V 6

Bình thường

Blốc nhánh phải

Blốc nhánh trái

Bảng 4.1 Dạng QRS-T trong blốc nhánh (T), (P) và bình thường ở V1 và V6

Hình 4.3 Blốc nhánh phải Hình 4.4 Blốc nhánh trái

4.2.1 Blốc phân nhánh trái trước

Hình 4.5 Blốc phân nhánh trái trước (trái) và trái sau (phải)

AVN: atrioventricular node; HB: His bundle; LB: left bundle; RB: right bundle;

LAD: left anterior division; LPD: left posterior division

Cơ chế: blốc phân nhánh trái trước, nhánh trái sau kích hoạt trước (vùng sau dưới) và vùng trước trên khử cực bù trừ sau Blốc phân nhánh trái sau là ngược lại (hình 4.5)

Tiêu chuẩn:

 Trục lệch trái: -45 đến -90 o

 Dạng qR ở aVL

 Thời gian QRS <0,12 giây

 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện >0,045 giây ở aVL

Hình 4.6 Blốc phân nhánh trái trước

Nguyên nhân:

 Tắc động mạch liên thất trước

 Phì đại thất trái

 Bệnh cơ tim phì đại và dãn

 Bệnh cơ tim thoái hóa

4.2.2 Blốc phân nhánh trái sau

Tiêu chuẩn:

 Trục lệch phải: +90 đến +180 o

 Dạng rS ở D I và aVL, qR ở D III và aVF

 Thời gian QRS <0,12 giây

 Loại trừ các nguyên nhân gây trục lệch phải (vd: quá tải thất phải,

nhồi máu vùng bên)

Hình 4.7 Blốc phân nhánh trái trước

Nguyên nhân: có thể do nguyên nhân tim mạch và người khỏe mạnh

4.3 Blốc 2 bó

Blốc nhánh phải +

blốc phân nhánh trái trước Dạng blốc nhánh phải + trục lệch trái ≥ -45

o

Blốc nhánh phải +

blốc phân nhánh trái sau Dạng blốc nhánh phải + trục lệch phải +120

o

Blốc nhánh trái đơn độc Dạng blốc phân nhánh trái trước và sau

Hình 4.8 Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái trước

Hình 4.9 Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái sau

4.4 Blốc 3 bó

Blốc nhánh phải + blốc nhánh trái hoặc blốc phân nhánh trái trước và blốc phân nhánh trái sau

Hình 4.10 Blốc nhánh phải + Blốc nhánh trái

5 HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM

Hội chứng kích thích sớm (còn gọi là hội chứng tiền kích thích) là bất thường bẩm sinh của tim, trong đó cơ tâm thất sẽ được nhận xung động khử cực sớm từ nhĩ trước khi xung động được truyền qua nút nhĩ thất xuống đến thất

Hội chứng kích thích sớm thường dẫn đến nhịp nhanh kịch phát trên thất

Hình 5.1 Dẫn truyền trong hội chứng kích thích sớm

5.1 Hội chứng Wolff - Parkinson –White (W-P-W)

Xung động qua đường phụ nhĩ-thất, tức là bó Kent

Hình 5.2 Đường phụ nhĩ-thất Hình 5.3 Dạng sóng delta

Đặc điểm:

 PR ngắn <0,12 giây

 Sóng delta

 QRS rộng >0,10 giây

Vị trí của đường phụ:thường gặp ở vùng bên và vùng sau thất trái

 Thành bên thất trái: sóng delta âm ở DI và/hoặc aVL, dương ở V1

 Thành sau (vách hoặc thất trái): sóng delta dương ở các chuyển đạo trước tim và âm ở chuyển đạo vùng dưới (DII, DIII, aVF)

 Thành trước vách: sóng delta âm ở V1 và V2

 Thành tự do thất phải: QRS âm ở V1 và V2, sóng delta dương ở DI, aVL và V6

Hình 5.4 Hội chứng W-P-W Sóng delta (mũi tên), âm ở II, III, aVF và dương

V2-V6 Đường phụ nằm ở thành sau thất trái

Hình 5.5 Hội chứng W-P-W Sóng delta âm ở V1 và dương ở thành bên Đường

phụ nằm ở thành tự do thất phải

5.2 Hội chứng Lown-Ganong-Levine (L-G-L)

Xung động qua đường nhĩ bó (tức là bó James) nối nhĩ và bộ nối nhĩ thất

Đặc điểm:

 PR ngắn <0,12 giây

 QRS bình thường

 Không sóng delta

Chú ý: PR ngắn có thể gặp ở người khỏe mạnh, do đó PR ngắn có thể không có bằng chứng hội chứng kích thích sớm

Hình 5.6 Hội chứng Lown-Ganong-Levine

5.3 Hội chứng kích sớm do sợi Mahaim

Sợi Mahaim nối nhĩ phải với bó nhánh phải hoặc thất phải

Đặc điểm:

 Nhịp xoang bình thường hoặc PR bình thường với sóng delta khó

thấy (tinh vi)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền và Hoàng Anh Tiến (2009), Điện tâm đồ: từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất bản Đại học Huế

2 Bonow RO, Mann DL, Zipes DP and Libby P (2011), BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A Textbook of Cardiovascular Medicine 9 th, Elsevier Saunders

3 Goldberger AL (2006), Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach 7th, Elsevier Saunders

4 Morris S, Brady WJ and Camm J (2008), Clinical Electrocardiography 2 nd, Blackwell Publishing

5 Jones SA (2008), ECG Success: Exercises in ECG Interpretation, Davis

Company

6 Wagner GS (2008), Marriott's Practical Electrocardiography 11th, Lippincott Williams & Wilkins