Viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng của viêm ruột thừa cấp, tài liệu này cung cấp phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm phúc mạc ruột thừa đang được áp dụng tại tuyến tỉnh. Bao gồm ác triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị.
Trang 1VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
I KHÁI NIỆM
Viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nặng, nguy hiểm và hay gặp của bệnh viêm ruột thừa cấp Tình trạng này xảy ra khi viêm ruột thừa không được phát hiện và điều trị sớm dẫn đến tình trạng vỡ mủ vào trong ổ bụng, làm viêm nhiễm khắp ổ bụng, sốc nhiễm trùng
II NGUYÊN NHÂN
- Viêm ruột thừa cấp không được phát hiện và xử lý kịp thời dẫn đến vỡ
mủ vào ổ bụng
- Áp xe ruột thừa vỡ mủ gây viêm phúc mạc thì 2
III CHẨN ĐOÁN:
1 Chẩn đoán xác định
1.1 Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng: thường là bắt đầu đau từ hố chậu phải sau đó lan khắp bụng Thời gian từ khi có dấu hiệu đau đầu tiên đến khi vào viện thường gặp nhất là trên 48h
+ Ỉa lỏng: các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa có thể có ỉa lỏng do ruột bị kích thích bởi dịch mủ
+ Nôn: do liệt ruột
+ Khai thác tiền sử trong thời gian bị đau có thể bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến dưới hoặc tự ý điều trị thuốc kháng sinh, giảm đau, chống viêm, men tiêu hóa nhưng không đỡ
- Triệu chứng toàn thân:
+ Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: Sốt 37,5 - 38°C, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn
- Triệu chứng thực thể:
+ Bụng trướng nhẹ hoặc vừa
Trang 2+ Có cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng
+ Vùng hố chậu phải có thể vẫn khám thấy phản ứng thành bụng mạnh hơn so với các vùng khác của ổ bụng
+ Có thể sờ thấy khối ở hố chậu phải với các trường hợp áp xe ruột thừa
vỡ gây viêm phúc mạc thì 2
+ Nghe có thể thấy nhu động ruột giảm hoặc mất
1.2 Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán xác định:
+ Xét nghiệm huyết học: Công thức máu (bạch cầu tăng, bạch cầu đa
nhân trung tính tăng)
+ Siêu âm ổ bụng: hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm là ruột thừa ấn không xẹp với đường kính > 6 mm Có thể thấy thành ruột thừa mất liên tục hoặc có sỏi phân trong lòng ruột thừa Có thể thấy dịch tự do ổ bụng hoặc xung quanh ruột thừa
+ CT scan ổ bụng (tốt nhất là chụp có thuốc cản quang): chẩn đoán chính xác tình trạng viêm ruột thừa và dịch ổ bụng, đồng thời phân biệt được với các nguyên nhân khác
+ MRI: thường được sử dụng cho các trường hợp VRT khó chẩn đoán ở thai phụ hay người chống chỉ định chụp CT bụng (độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 98%)
+ Xét nghiệm vi sinh: xét nghiệm vi sinh dịch mủ ổ bụng trong quá trình phẫu thuật để khẳng định chính xác sự có mặt của vi khuẩn trong ổ phúc mạc đồng thời làm kháng sinh đồ để điều trị hậu phẫu
- Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán bệnh kèm theo và phục vụ phẫu thuật:
+ Xét nghiệm huyết học: Prothrombin, APTT, máu chảy, HIV, HbsAG,
HCV, nhóm máu
+ Xét nghiệm sinh hóa: glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, protein, albumin
+ Xquang ngực thẳng
+ Xquang bụng không chuẩn bị
Trang 3+ + Các xét nghiệm khác: tùy trường hợp cụ thể như làm điện tim, siêu
âm tim nếu có bệnh lý về tim mạch,
2 Chẩn đoán phân biệt
2.1 Tình trạng viêm phúc mạc do nguyên nhân khác
- Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
- Viêm phúc mạc tiểu khung do viêm phần phụ
- Viêm phúc mạc do viêm hoại tử túi thừa đại tràng, ruột non
- Viêm phúc mạc do thấm mật phúc mạc
2.2 Các bệnh lý khác không phải viêm phúc mạc
- Viêm tụy cấp
- Tắc ruột cơ giới
- Liệt ruột cơ năng
IV ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc điều trị
- Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt
- Vừa hồi sức vừa mổ với các trường hợp bệnh nhân có nhiễm trùng nhiễm độc nặng
2 Điều trị cụ thể
2.1 Điều trị trước mổ
- Các thuốc điều chỉnh tình trạng mất nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan:
+ Các dung dịch: Glucose 5%, Natriclorid 0,9 %
+ Các chất điện giải (Kali, Calci, Magie…)
+ Số lượng dịch truyền phụ thuộc vào toàn trạng người bệnh, mạch huyết áp, áp lực TMTT và số lượng nước tiểu/giờ
- Các thuốc kháng sinh: Sử dụng theo nguyên tắc dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao và phối hợp (thường dùng kháng sinh phổ rộng tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) phối hợp với Metronidazole) Một số nhóm thuốc kháng sinh thường được sử dụng:
Trang 4T
1
Nhóm Cephalosporin
thế hệ 2
Cefoxitine Gerda 1g Ceforuxim
750mg
Ceforuxim 750mg
Nhóm Cephalosporin
thế hệ 3
Vifortiam 1g Tiafo 1g Fiorela 1g
Ceftriaxone 1g
= Triaxone 1g
Ceftriaxone 1g
= Triaxone 1g Cefoperazone
1g; 2g
Prazone S 2g Cefobid 2g Ceraapix 1g Cefoperazone Stada 1g
Cefoperazone + Sulbactam 1,5g
Cefoperazone + Sulbactam 1,5g Nhóm
Cephalosporin
thế hệ 4
2 Nhóm Quinolon
Ciprofloxacin 200mg
Ciprofloxacin 200mg
Ofloxacin 200mg Ofloxacin
200mg Norfloxacin
400mg
Norfloxacin 400mg
Trang 5400mg 400mg 3
Nhóm 5-Nitro-Imidazol
Metronidazol 500 mg
Flagyl 500 mg
Tinidazol 500 mg Tinidazol 500
mg
- Sử dụng thuốc giảm đau: tùy thuộc vào mức độ đau, tuổi, bệnh lý phối hợp của người bệnh, Một số nhóm thuốc giảm đau
có thể sử dụng:
ST
T
Nhóm thuốc Tên gốc Tên biệt dược
1g
Paracetamol
1g
acid phenylacetic
Diclophenac 75mg
Voltarel 75 mg
3 Nhóm giảm đau trung ương
Morphine 10mg
Morphine 10mg
Pethidin 100mg
Dolargan 100mg Dolosal 100mg Meperidim 100mg
- Các thuốc điều trị bệnh lý phối hợp (nếu có): thuốc điều trị đái tháo đường; thuốc hạ huyết áp; thuốc lợi tiểu,
- Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu để theo dõi nước tiểu
2.2 Phẫu thuật
- Phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu (nếu cần)
- Lấy dịch ổ bụng hoặc giả mạc nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ
- Lấy ruột thừa làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý
2.3 Điều trị sau mổ
Trang 6* Thuốc:
- Sử dụng kháng sinh: như phần 2.1 Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Các thuốc điều chỉnh tình trạng mất nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan: như phần 2.1
- Các dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (nếu người bệnh ăn uống kém hoặc không ăn được) Các dung dịch nuôi dưỡng gồm:
STT Nhóm thuốc Tên gốc Tên biệt dược
1 Dung dịch chứa acid amin Amigol 8,5% Amigol 8,5%
2 Dung dịch chứa Lipid
Lipofudin 10% Lipofudin 10%
Lipovenous 10% Lipovenous 10%
3
Dung dịch 3 thành phần chứa đạm,
mỡ, đường
Compilipid 375ml;
1440ml
Compilipid 375ml; 1440ml
Mg-Tan 960ml;
1440ml
Mg-Tan 960ml; 1440ml
100ml
Albutein
* Chế độ chăm sóc:
- Thay băng vết mổ
- Chăm sóc ống dẫn lưu
- Vận động sớm sau mổ
- Vỗ rung với các trường hợp bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý hô hấp
* Chế độ dinh dưỡng:
- Nhịn ăn trong những ngày đầu sau mổ đến khi có trung tiện, hoặc theo chỉ định của phẫu thuật viên, sử dụng các dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở trên
- Ăn cháo, uống sữa, ăn cơm (tùy theo diễn biến của từng người bệnh)
* Các chỉ tiêu cần theo dõi, đánh giá trong quá trình điều trị
- Lâm sàng: có sốt không; tình trạng bụng, vết mổ khô/nhiễm trùng; dịch qua dẫn lưu; đại tiện bình thường/rối loạn;…
Trang 7- Cận lâm sàng: Xét nghiệm lại công thức máu; sinh hóa máu (chức năng gan, thận, đạm máu…); siêu âm hoặc chụp CT scan
ổ bụng khi nghi ngờ biến chứng sau mổ
V BIẾN CHỨNG
2.1 Chảy máu sau mổ
Chảy máu trong ổ bụng do mạch máu mạc treo ruột thừa bị tuột hoặc cầm máu không kỹ, do bóc tách manh tràng khỏi thành bụng, chảy máu từ mạc nối lớn, thành bụng,
2.2 Viêm phúc mạc sau mổ: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa Cần phải mổ lại sớm làm sạch ổ bụng hoặc xử trí gốc ruột thừa
2.3 Rò manh tràng
2.4 Tắc ruột sau mổ: có thể xuất hiện sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ Tắc ruột sớm thường liên quan đến ổ nhiêm khuẩn trong ổ bụng, tắc ruột xa sau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột hình thành sau mổ
2.5 Abcess túi cùng Douglas: Thường gặp sau mổ viêm phúc mạc, do lau bụng và dẫn lưu không tốt Phát hiện được quãng ngày thứ 5 sau mổ: Sốt, đau hạ vị kèm có các triệu chứng kích thích trực tràng hoặc bàng quang như mót rặn và ỉa nhiều lần ra mũi nhày, đái rắt, thăm trực tràng thấy có khối phồng ở thành trước trực tràng căng đau, siêu âm giúp xác định khối abces
Xử trí: Kháng sinh toàn thân, thụt nước ấm hậu môn, sau vài ngày sẽ trích tháo mủ ổ abcess qua đường trực tràng (trích dẫn lưu ngoài phúc mạc)
2.6 Nhiễm trùng vết mổ
Trang 8VI PHÒNG BỆNH
Khi bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng, đặc biệt đau tại vùng bụng dưới bên phải cần đến khám ngay tại các cơ sở y tế có đủ năng lực chuyên môn để tránh
bỏ sót viêm ruột thừa cấp dẫn đến viêm phúc mạc ruột thừa
VII TIÊU CHUẨN RA VIỆN
- Người bệnh tỉnh táo, không sốt, không đau bụng, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường
- Khám: bụng mềm, vết mổ khô, không có biến chứng sau mổ
- Tái khám khi đau hoặc sau ra viện 01 tháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh Học Ngoại dùng cho sau đại học, Tập 1 (Trường Đại học Y Hà Nội) Nhà xuất bản Y học, Hà Nội – 2006
2 Tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa, Bộ Y tế, ban hành theo quyết định 5730/QĐ-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2017
3 Ninh Việt Khải, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2011), Tạp chí Y học thực hành (751) số 2/2011, trang 66, “Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa vỡ”
4 Tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa, Bộ Y tế, ban hành theo quyết định 5730/QĐ-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2017
5 Trần Hữu Vinh (2014) Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai Tạp Chí Y học Thực Hành - Bộ Y Tế
6 Đỗ Mạnh Toàn, Vũ Ngọc Anh, Vũ Công Định (2020), “Bước đầu đánh giá vai trò của các yếu tố trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2020”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở