Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ Letrozole đơn thuần và Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp trong điều trị vô sinh

Vô sinh đang là 1 trong những vấn đề hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam cũng như của thế giới. Có nhiều phương pháp điều trị vô sinh, trong đó phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) kết hợp với bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) là phương pháp phổ biến, đơn giản, ít nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu quả cao. Hiện nay IUI đang được áp dụng rộng rãi do những tiến bộ của kỹ thuật lọc rửa tinh trùng và khả năng tiên đoán thời điểm rụng trứng, kỹ thuật này có thể triển khai rộng rãi đến tuyến tỉnh và các trung tâm y tế có cán bộ được đào tạo và có đủ trang thiết bị đáp ứng. Các báo cáo về tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp IUI dao động khoảng 1030%. Sự kết hợp KTBT với IUI đã đưa đến sự cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai lâm sàng của kỹ thuật này. Gonadotropin là thuốc phổ biến trong phác đồ KTBT cho IUI hiện nay, một trong số đó là FSH tái tổ hợp (Recombinant FSH: rFSH ). FSH tái tổ hợp được sử dụng cho cả IUI và IVF vì hoạt tính sinh học ổn định do có độ tinh khiết cao không chứa LH, loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam từ năm 1998. Tuy nhiên nếu dùng Gonadotropin đơn thuần thì kích thích nhiều noãn hơn nhưng nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai cũng cao hơn 1,2. Trong những năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hóa Aromatase Inhibitor (AI) đã được nghiên cứu để điều trị vô sinh 3,4. AI là một cytochrome P – 450 haemoprotein, phức hợp enzyme có tác dụng làm ngăn chặn quá trình chuyển hóa của androstenedione và testosterone thành estrogen do đó làm ức chế chọn lọc quá trình tổng hợp estrogen 5. Nồng độ estrogen trong cơ thể thấp sẽ kích thích vùng dưới đồi tăng tiết GnRH, GnRH kích thích tuyến yên tăng tiết FSH và kích thích nang trứng phát triển. Letrozole là 1 trong số những thuốc ức chế men thơm hóa thế hệ thứ 3 đã và đang được sử dụng ngày càng phổ biến để kích thích buồng trứng. Khi sử dụng Letrozole vào đầu pha nang noãn, có thể gia tăng sự chế tiết của FSH từ tuyến yên và kích thích nang noãn phát triển. Letrozole không có tác dụng ức chế cạnh tranh với thụ thể estrogen trên mô đích nên không làm mỏng niêm mạc tử cung và giảm chất nhầy CTC như kích thích buồng trứng bằng CC 4. Gần đây, nhiều báo cáo đã chứng minh hiệu quả của Letrozole trong KTBT. Một tổng quan hệ thống trên Cochrane năm 2018 đã đánh giá tỷ lệ mang thai và sinh đẻ cao hơn đáng kể ở những phụ nữ được điều trị bằng Letrozole so với CC 6. Letrozole với các đặc tính và hiệu quả nổi bật, cơ thể trở thành 1 trong những thuốc sử dụng thường quy để kích thích buồng trứng. Tại Việt Nam, Letrozole được nghiên cứu và sử dụng để kích thích buồng trứng nhiều hơn ở khu vực miền nam. Tại miền bắc, Letrozole được sử dụng để kích thích buồng trứng ngày càng nhiều, có thể sử dụng với phác đồ dùng đơn thuần hoặc kết hợp với FSH, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các phác đồ này. Xuất phát từ cơ sở khoa học trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ Letrozole đơn thuần và Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp trong điều trị vô sinh” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh được điều trị bằng phác đồ Letrozole đơn thuần và Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp. 2. Nhận xét kết quả điều trị vô sinh ở 2 nhóm bệnh nhân trên bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

ĐÀO THANH HOA

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ LETROZOLE ĐƠN THUẦN VÀ LETROZOLE KẾT HỢP VỚI FSH TÁI TỔ

HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: 60.720.131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Xuân Hợi

HÀ NỘI – 2019

ĐÀO THANH HOA

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ LETROZOLE ĐƠN THUẦN VÀ LETROZOLE KẾT HỢP VỚI FSH TÁI TỔ

HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: 60.720.131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Xuân Hợi

HÀ NỘI – 2019

lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

PGS.TS Nguyễn Xuân Hợi – Giảng viên cao cấp Bộ môn Sản phụ

Khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, người đã giúp tôi phát triển ý tưởng, địnhhướng nghiên cứu ngay từ những ngày đầu làm luận văn và đã tận tình hướngdẫn, tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn này

Các Quý Thầy, Cô trong Bộ môn Sản phụ khoa, Trường Đại học Y HàNội đã trực tiếp giảng dạy, truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trongsuốt thời gian học tập, rèn luyện tại nhà trường và đã đóng góp nhiều ý kiếnquý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y

Hà Nội và toàn thể cán bộ của Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo điềukiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin xin dành trọn tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắcsâu sắc tới cha mẹ, anh chị em và bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, độngviên, khuyến khích, tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập

Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2019 Học viên

Đào Thanh Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện Kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong công trình, tài liệu nào

AI Aromatase inhibitor

CC Clomiphene citrate

FSH Follicle Stimulating Hormone

GnRH Hormone Gonadotropin Releasing HormoneHCBTĐN Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)hCG Human chorionic gonadotrophin

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh đang là 1 trong những vấn đề hàng đầu trong chiến lược chămsóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam cũng như của thế giới Có nhiều phươngpháp điều trị vô sinh, trong đó phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT)kết hợp với bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) là phương pháp phổ biến,đơn giản, ít nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu quả cao Hiện nay IUI đangđược áp dụng rộng rãi do những tiến bộ của kỹ thuật lọc rửa tinh trùng và khảnăng tiên đoán thời điểm rụng trứng, kỹ thuật này có thể triển khai rộng rãiđến tuyến tỉnh và các trung tâm y tế có cán bộ được đào tạo và có đủ trangthiết bị đáp ứng Các báo cáo về tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp IUIdao động khoảng 10-30% Sự kết hợp KTBT với IUI đã đưa đến sự cải thiện

rõ rệt tỷ lệ có thai lâm sàng của kỹ thuật này

Gonadotropin là thuốc phổ biến trong phác đồ KTBT cho IUI hiện nay,một trong số đó là FSH tái tổ hợp (Recombinant FSH: rFSH ) FSH tái tổ hợpđược sử dụng cho cả IUI và IVF vì hoạt tính sinh học ổn định do có độ tinhkhiết cao không chứa LH, loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được sửdụng rộng rãi ở Việt Nam từ năm 1998 Tuy nhiên nếu dùng Gonadotropinđơn thuần thì kích thích nhiều noãn hơn nhưng nguy cơ quá kích buồng trứng

và đa thai cũng cao hơn [1],[2]

Trong những năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hóa AromataseInhibitor (AI) đã được nghiên cứu để điều trị vô sinh [3],[4] AI là mộtcytochrome P – 450 haemoprotein, phức hợp enzyme có tác dụng làm ngănchặn quá trình chuyển hóa của androstenedione và testosterone thành estrogen

do đó làm ức chế chọn lọc quá trình tổng hợp estrogen [5] Nồng độ estrogentrong cơ thể thấp sẽ kích thích vùng dưới đồi tăng tiết GnRH, GnRH kíchthích tuyến yên tăng tiết FSH và kích thích nang trứng phát triển

Letrozole là 1 trong số những thuốc ức chế men thơm hóa thế hệ thứ 3

đã và đang được sử dụng ngày càng phổ biến để kích thích buồng trứng Khi

sử dụng Letrozole vào đầu pha nang noãn, có thể gia tăng sự chế tiết của FSH

từ tuyến yên và kích thích nang noãn phát triển Letrozole không có tác dụng

ức chế cạnh tranh với thụ thể estrogen trên mô đích nên không làm mỏngniêm mạc tử cung và giảm chất nhầy CTC như kích thích buồng trứng bằng

CC [4]

Gần đây, nhiều báo cáo đã chứng minh hiệu quả của Letrozole trongKTBT Một tổng quan hệ thống trên Cochrane năm 2018 đã đánh giá tỷ lệmang thai và sinh đẻ cao hơn đáng kể ở những phụ nữ được điều trị bằngLetrozole so với CC [6] Letrozole với các đặc tính và hiệu quả nổi bật, cơ thểtrở thành 1 trong những thuốc sử dụng thường quy để kích thích buồng trứng.Tại Việt Nam, Letrozole được nghiên cứu và sử dụng để kích thích buồng trứngnhiều hơn ở khu vực miền nam Tại miền bắc, Letrozole được sử dụng để kíchthích buồng trứng ngày càng nhiều, có thể sử dụng với phác đồ dùng đơn thuầnhoặc kết hợp với FSH, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả củacác phác đồ này

Xuất phát từ cơ sở khoa học trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: ”Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ Letrozole đơn thuần và Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp trong điều trị vô sinh” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh được điều trị bằng phác đồ Letrozole đơn thuần và Letrozole kết hợp với FSH tái tổ hợp.

2. Nhận xét kết quả điều trị vô sinh ở 2 nhóm bệnh nhân trên bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Sinh lý sinh sản và vai trò của trục vùng dưới đồi -

tuyến yên - buồng trứng

1.1.1 Sinh lý sinh sản nữ

Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hoà và kiểm soátbởi hệ thống thần kinh - nội tiết Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới làhai buồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn Sựhoạt động của các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểmsoát phức tạp, bao gồm chức năng của hệ thần kinh trung ương, vùng dướiđồi, tuyến yên và bản thân nội tại buồng trứng Tất cả các cơ quan tham giavào quá trình điều hoà này nằm trong mối tương tác qua lại dưới dạng kíchthích hoặc ức chế thông qua các nội tiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tốsinh dục [7]

1.1.2 Vai trò trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

Chức năng của buồng trứng (BT) có liên quan mật thiết với hoạt động của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan của các hormone được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được thực hiện hài hoà nhờ có cơ chế hồi tác

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa vai trò trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

[8]

 Vùng dưới đồi

Vùng dưới đồi (Hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3 vànằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormone giải phóng FSH và LH gọi làGnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) Tác dụng của GnRH là kích thích

tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết FSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụthể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn

vị của gonadotropin [7]

 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm thuộcnền sọ Tuyến yên gồm 2 phần là thuỳ trước và thuỳ sau Thùy trước tuyếnyên có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục FSH và LH duới tác dụngcủa GnRH Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein [7] Mỗihormone mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụnghiệp lực:

FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển

và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏcủa nang noãn

LH: Có tác dụng phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới

trưởng thành, phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn, kích thích tế bào hạt

và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại củahoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiếtprogesterone và tiếp tục bài tiết estrogen

 Buồng trứng

Ở người trưởng thành, người ta chia buồng trứng làm hai phần theo cấutrúc và chức năng là vùng vỏ và vùng tuỷ buồng trứng Các nang noãn nguyênthuỷ tập trung chủ yếu ở phần vỏ buồng trứng, chúng bao gồm các noãn bàođược bao quanh bởi các tế bào hạt, ngoài cùng là các tế bào vỏ Vùng tuỷbuồng trứng chủ yếu là các tế bào của tổ chức liên kết không có chức năngsinh sản [9].

Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormonhướng sinh dục FSH và LH Buồng trứng có 2 chức năng: chức năng ngoạitiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo ra các hormon sinh dục

 Chức năng của buồng trứng:

Chức năng ngoại tiết (sinh noãn): Nang noãn nguyên thủy có đường

kính 0,05 mm Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín Nang noãnchín có đường kính xấp xỉ 20 mm Noãn chứa trong nang này cũng chín vàchịu tác dụng phân bào Noãn chín có đường kính khoảng 100 µm Dưới tácdụng của LH nang noãn chín phóng ra 1 noãn chín có thể thụ tinh được vàogiữa chu kỳ kinh nguyệt

Chức năng nội tiết (chế tiết hormone sinh dục): Buồng trứng chế tiết ra

3 hormone chính: estrogen, progesterone và androgen Estrogen do các tế bàohạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt

và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra Progestrone do các tế bào hạt của hoàngthể chế tiết ra.Các tế bào rốn của buồng trứng chế tiết androgen

Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTCgiúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây

ra kinh nguyệt [10]

 Sự phát triển của nang noãn

Sự trưởng thành của nang noãn trải qua các giai đoạn nang noãn nguyênthuỷ, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp, tam cấp và nang De Graaf Sự

phát triển của nang noãn diễn ra trong khoảng 90 ngày, trong đó thời kỳđầu (khoảng 60 ngày) sự phát triển của nang không phụ thuộc vào FSH Một chu kỳ phát triển nang noãn thông thường chỉ có 1 nang De Graaf trưởngthành và phóng noãn [10].

Hình 1.2 Sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) [8].

* Sự phóng noãn

Nang noãn vượt trội ngày càng chế tiết nhiều estradiol đến một mức

độ cao vào giữa chu kỳ dẫn đến xuất hiện đỉnh LH Lượng lớn LH kích thíchcác prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các men huỷ protein trênthành nang noãn Các men proteinase tiêu huỷ màng cơ bản của nang noãndẫn đến hiện tượng phóng noãn (còn gọi là hiện tượng rụng trứng) [10]

Nang noãn trước phóng noãn căng tròn, chứa dịch nang Noãn gắn vàothành nang bởi một cuống là các tế bào hạt gọi là gò noãn Hiện tượng phóngnoãn xảy ra khoảng 34 – 36 giờ sau đỉnh LH, khi nang noãn đạt trung bình20mm, noãn được giải phóng ra di chuyển theo vòi tử cung về buồng tử cung

Cơ trơn Cơ trơn co lại

1.1.4 Sinh lý sự thụ tinh

1.1.4.1 Sự di chuyển của tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra từ các tinh nguyên bào nằm trong các ống sinhtinh trong tinh hoàn Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương trởthành tinh dịch xuất vào trong âm đạo

Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy cổ tửcung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào ống

cổ tử cung Sau đó tinh trùng tiếp tục đi lên vào buồng tử cung Tiếp đó, tinhtrùng di chuyển vào buồng tử cung rồi vòi tử cung nhờ sự vận động của đuôi và

sự co bóp của cơ trơn tử cung, dịch trong lòng tử cung, các nếp gấp của nội mạc

tử cung và niêm mạc vòi tử cung

Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trìnhnày tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứngcực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này [13]

1.1.4.2 Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung (CTC) đối với sự thâm nhập của tinh trùng

CTC người có cấu trúc hình trụ, thành dầy thuôn về phía lỗ ngoài CTC Tuyến nhầy CTC là một hệ phức tạp các khe, tụ lại với nhau tạo thành các khoang ảo của tuyến Cấu trúc của các khe thay đổi theo lứa tuổi, tình trạng bệnh tật và các giai đoạn của vòng kinh

Biểu mô CTC bao gồm các dạng tế bào chế tiết khác nhau và có nhiều các hạt chế tiết Dịch tiết của các tế bào này góp phần tạo nên chất nhầy CTC.Chất nhầy CTC được chế tiết bởi các tế bào biểu mô trụ và những tế bào này thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh Các hormone của buồng trứng điều khiển hoạt động chế tiết chất nhầy CTC: Estrogen kích thích sự sản sinh nhiều dịch nhầy còn progestin thì ức chế hoạt động chế tiết của các tế bào biểu mô tuyến này [7]

Sự thay đổi chu kỳ về độ đậm đặc của chất nhầy CTC có thể ảnh hưởngtới khả năng thâm nhập và sự sống còn tinh trùng [14]

Tinh trùng có khả năng thâm nhập vào chất nhầy CTC bắt đầu vào khoảng ngày thứ 9 của vòng kinh 28 ngày và tăng lên một cách từ từ tới thời điểm phóng noãn Sự thâm nhập của tinh trùng thường bị giảm sau khi phóng noãn 1-2 ngày Những tinh trùng di động được hướng theo sợi nhầy vào CTC,

ở đó nó được phóng thích từ từ vào tử cung và vào vòi Fallop CTC và sự chế tiết chất nhầy của nó ảnh hưởng tới tinh trùng như sau [15]:

1- Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm khác của vòng kinh.

2- Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào

3- Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng

Nếu chất nhầy CTC có độ nhớt cao (đặc) và có nhiều bạch cầu, tinhtrùng thâm nhập vào CTC kém và mất khả năng hoạt động [16]

1.1.4.3 Sự di chuyển của noãn

Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không

tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh

Khi vỡ nang Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng (ởgiai đoạn noãn bào cấp II) Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãnđược bọc ngoài bởi một màng trong suốt và lớp tế bào hạt [16] Sau đó noãnđược các tua của loa vòi tử cung hút về vòi tử cung Khi tới lỗ của loa vòi tửcung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong vòi tử cung khá nhanh, chỉ vàigiờ sau là tới chỗ tinh trùng, ngoài ra, nồng độ estrogen cao trong giai đoạnphóng noãn đó kích thích sự co bóp các cơ trơn nên đó đẩy noãn đi nhanhhơn Noãn và tinh trùng sẽ gặp nhau và thụ tinh khoảng 1/3 ngoài của vòi tửcung [13]

1.1.4.4 Sự thụ tinh và làm tổ của phôi

 Những điều kiện của sự thụ tinh

- Phải có giao tử cái, đó là noãn chín, đã được phóng ra khỏi vỏ nang

- Phải có giao tử đực, đó là tinh trùng, với số lượng và chất lượng đầy đủ

- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuấttinh tự nhiên, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo, hoặc bằng thụ tinh ống nghiệm.

- Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có kết hợp giữa hai tiềnnhân đực và cái để thành trứng, có khả năng phát triển nhanh thành phôi,thành thai Sự đâm xuyên này có thể tự nhiên, có thể qua phương pháp bơmtinh trùng vào noãn [15]

 Những điều kiện của sự làm tổ

- Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý, để trứng di

chuyển vào trong buồng tử cung được

- Nội mạc tử cung phải được chuẩn bị trước bằng estrogen rồi estrogen

và progesterone để đạt được khả năng chế tiết tốt, trở thành màng rụng

- Trứng phải ở giai đoạn phôi nang để có những nguyên bào nuôi bao

quanh ở bên ngoài tiết enzym tiêu protein, làm huỷ tế bào nội mạc tử cung,vùi sâu vào nội mạc tử cung và bám chắc được vào nội mạc tử cung

- Khi trứng đã bám chắc được vào nội mạc tử cung, các enzym của các

nguyên bào nuôi phải tiếp tục làm lỏng được tế bào của nội mạc tử cung biếnchúng thành chất dinh dưỡng ban đầu cho trứng, đồng thời giúp cho trứng lúnsâu được vào lòng của nội mạc tử cung và làm tổ [13]

Sau khi phóng tinh, tinh trùng đến 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp noãn Sựthụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung và thường chỉ có một tinh trùngxâm nhập được vào noãn Sau đó phôi phải mất 3-4 ngày để di chuyển vàobuồng tử cung dưới tác động của các lông chuyển và nhu động của vòi tửcung Khi đến tử cung, phôi đã phân chia và được gọi là phôi nang(blastocyst) với khoảng 100 tế bào Trong thời gian đó niêm mạc tử cung

cũng được chuẩn bị cho quá trình làm tổ của phôi dưới ảnh hưởng củaprogesterone do buồng trứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể [17].

1.2 Vô sinh và các nguyên nhân vô sinh

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vô sinh là tình trạng mà các cặp vợchồng trong độ tuổi sinh đẻ mong muốn có con, không sử dụng bất kỳ mộtbiện pháp tránh thai nào, tần suất giao hợp phải ít nhất hai lần trong một tuần

mà không có thai trong vòng 12 tháng chung sống [18]

Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứphát (vô sinh II) là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần cho dù là đẻhay sẩy thai Vô sinh nam là nguyên nhân vô sinh là hoàn toàn do ngườichồng, vô sinh nữ là khi nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người vợ; vô sinhkhông rõ nguyên nhân là trường hợp sau khi khám và làm các xét nghiệmthăm dò thường quy hiện có mà không tìm được nguyên nhân nào [18]

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh

Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% là không

rõ nguyên nhân, 80% còn lại có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ 40%, vôsinh nam 40% và do cả hai 20% [15],[19] Theo Nguyễn Khắc Liêu và cộng

sự tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong các năm 1993-1997 tỷ lệ vôsinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam 35,6% và vô sinh không rõ nguyên nhânchiếm 9,9% [20] Theo Phạm Như Thảo năm 2004 tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương thì nguyên nhân vô sinh nữ 47,5% cao hơn nam 30,6% còn lại làkhông rõ nguyên nhân 10,9% Trong vô sinh nữ, 50% do tổn thương dính,tắc vòi tử cung, 22,72% do rối loạn phóng noãn Trong vô sinh nam chủ yếu

là do tinh trùng yếu và không có tinh trùng [21]

1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh

 Kích thích buồng trứng, hướng dẫn giao hợp tự nhiên

 Kích thích buồng trứng , bơm tinh trùng vào buồng tử cung(IntraUterine Insemination - IUI)

 Phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị vô sinh

 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization - IVF)

1.4 Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng

Kích thích buồng trứng đóng vai trò hết sức quan trọng trong hỗ trợ sinhsản, KTBT làm tăng số nang noãn cần thiết từ đó tăng khả năng thụ thai.Mục đích của kích thích buồng trứng là để phát triển các nang noãn từcác nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó kích thích rụngtrứng để làm IUI hoặc chọc hút được nhiều noãn có chất lượng tốt để làm IVF[22],[23],[24]

Cơ chế phát triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trìnhphát triển nang noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH"

và hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins

1.4.1 “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)

FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượttrội của nang noãn Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạonên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH” “Ngưỡng” FSH khônggiống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thìlượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH Kháiniệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ làyếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn Duy trì hàm lượng FSH ởtrên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành làyếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [25]

1.4.2 “Trần” LH (LH ceiling)

Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạtkhi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ Sự phát triển này cho phép các tếbào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với

LH Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự pháttriển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thànhhoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn

1.4.3 Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng trứng (two cells, two gonadotropins)

Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ Hai gonadotropins là FSH và LH.FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển củanang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromataseenzym) LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sảnxuất androgen Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyểnthành estradiol Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, đểgây phóng noãn và phát triển hoàng thể [26]

Hình 1.4 Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [27].

1.5 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Thuật ngữ bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IntraUterine Insemination– IUI) được dùng để chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng trựctiếp vào buồng tử cung nhằm giảm một số tác dụng có hại lên tinh trùng như

pH acid của âm đạo, chất nhầy cổ tử cung (trong trường hợp chất nhầy có tácdụng có hại cho tinh trùng) [28]

Nguyên tắc của kỹ thuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích tinh trùngvới mật độ cao gồm những tinh trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao

và bơm vào buồng tử cung xung quanh thời điểm phóng noãn Khi bơm tinhdịch trực tiếp vào buồng tử cung có thể gây dị ứng hay sốc phản vệ vàprostaglandin có trong tinh dịch có thể gây co thắt tử cung

Vì vậy các phương pháp lọc rửa tinh trùng ra đời và kỹ thuật bơm tinhtrùng đã qua xử lý được phổ biến nhanh chóng và được chấp nhận rộng rãitrên thế giới [29],[30] Kỹ thuật này giúp ta xác định được một các tương đốichính xác số lượng tinh trùng đặt vào buồng tử cung Cũng với bước tiến này,các nhược điểm của các kỹ thuật bơm tinh dịch cổ điển được khắc phục, làmtăng đáng kể tỷ lệ thành công và biến IUI thành một kỹ thuật điều trị an toànvới hiệu quả cao [28]

Khả năng sống và thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữđóng vai trò quan trọng vào tỷ lệ thành công Chất lượng tinh trùng trướcchuẩn bị và kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng ảnh hưởng rất lớn lên khả năng vàthời gian sống của tinh trùng cũng như khả năng thụ tinh của tinh trùng Nên

cô đặc tinh trùng trong một thể tích nhỏ để bơm vào buồng tử cung Thể tíchbơm vào buồng tử cung bình thường không vượt quá 0,3ml Nếu lượng dịchbơm vào quá nhiều sẽ chảy trở ra ngoài, đồng thời dễ kích thích tử cung cobóp [28]

Từ khi các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng như sử dụng thang nồng độ,swim-up phát triển, việc sử dụng tinh trùng đã chuẩn bị và cô đặc đã trở thànhchuẩn mực trong kỹ thuật IUI Kỹ thuật này hiện tại trở thành kỹ thuật điều trịhiếm muộn phổ biến nhất và hiệu quả nhất cho những trường hợp vòi trứngcòn hoạt động bình thường Việc sử dụng tinh trùng qua lọc rửa trong kỹ thuậtIUI đã làm tăng tỉ lệ thành công và giảm hẳn nhiều tai biến có thể xảy ra khibơm tinh dịch tươi như đau, co thắt tử cung, nhiễm trùng, sốc phản vệ … IUIhiện đang được đánh giá là kỹ thuật điều trị hiếm muộn phổ biến và hiệu quả[28].

4 Miễn dịch: Kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể), Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ (cổ tử cung, huyết thanh) [37]

5 Vô sinh không rõ nguyên nhân [38]

6 Lạc nội mạc tử cung: Dạng nhẹ, vừa [39]

7 Rối loạn phóng noãn

8 Phối hợp nhiều bất thường trên

9 Bơm tinh trùng người cho: Chồng không có tinh trùng

1.5.2 Kỹ thuật IUI

– Tinh trùng sau khi chuẩn bị từ phòng xét nghiệm được đựng trong tube lytâm và giữ ở tủ cấy CO2, nhiệt độ khoảng 10-15 độ trước khi thực hiện thủthuật Khi đem tinh trùng đến phòng bơm tinh trùng, có thể để ở nhiệt độphòng một thời gian trước khi thực hiện thủ thuật

– Lau âm hộ bằng nước muối sinh lý, đặt mỏ vịt vào âm đạo và bộc lộ cổ tửcung Lau nhẹ cổ tử cung với nước muối sinh lý

– Chuẩn bị bơm tiêm 1ml và catheter chuyên dụng Nên tráng bơm tiêm vàcatheter với môi trường cấy trước để loại bớt các độc tố đối với tinh trùng cóthể có Để tránh khoảng chết trong bơm tiêm, làm sót tinh trùng trong khibơm, nên gắn catheter vào bơm tiêm trước rồi mới cho đầu catheter vào tube

để hút lấy tinh trùng

– Đưa catheter qua cổ tử cung vào buồng tử cung khoảng 5cm, không nên đưaquá sâu có thể gây tổn thương niêm mạc đáy tử cung Bơm nhẹ nhàng tinhtrùng vào buồng tử cung cho đến hết Rút nhẹ nhàng catheter ra khỏi cổ tửcung

– Sau khi bơm cho bệnh nhân nghỉ ở tư thế nằm ngửa trong khoảng 10-15phút trước khi về Ta có thể cho bệnh nhân nằm kê cao mông

– Mục đích cuối cùng của thủ thuật không phải là đưa tinh trùng vào buồng tửcung bằng mọi giá, mà là đưa được tinh trùng vào buồng tử cung với sangchấn tối thiểu [28]

Hình: 1.5 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung và hiện tượng thụ

tinh trong IUI [40].

1.5.3 Các biến chứng của IUI kết hợp với KTBT

- Quá kích buồng trứng là biến chứng ít gặp trong IUI tuy nhiên cũng cóthể gặp sau dùng thuốc KTBT [41]

- Đa thai do khi KTBT làm nhiều nang noãn phát triển cùng một lúc,trường hợp đa thai thì khả năng sẩy thai và đẻ non rất cao [41]

- Lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục như viêm gan B, C,HIV [42] Tuy nhiên các xét nghiệm sàng lọc cho các cặp vợ chồng trướcđiều trị cũng hạn chế được nguy cơ này

- Nhiễm trùng đường sinh dục trên là nguyên nhân hiếm gặp, nhưng nếuthủ thuật không vô trùng tốt thì nhiễm khuẩn vẫn có thể xẩy ra

- Choáng, co thắt tử cung [43]: hay gặp khi bơm tinh dịch tươi, ít gặp vớicác trường hợp tinh trùng đã qua lọc rửa

1.5.4 Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng

Nhìn chung tỷ lệ thành công của phương pháp IUI tính chung vàokhoảng 10-15% mỗi chu kỳ

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của IUI được ghi nhận:

- Phía y tế: kết quả này thường thay đổi tùy theo trung tâm, tùy theo bác

sỹ điều trị, chỉ định, phác đồ KTBT, phác đồ phối hợp

- Về phía bệnh nhân: tuổi, nguyên nhân vô sinh, số nang noãn trưởngthành, chất lượng tinh trùng, v.v…Việc chọn lựa bệnh nhân là yếu tố quantrọng quyết định tỷ lệ thành công, những đối tượng có tỷ lệ thành công caobao gồm tuổi trẻ, hai vòi tử cung thông, rối loạn chức năng tinh trùng khôngquá nặng

Tỷ lệ có thai lâm sàng sau áp dụng phương pháp IUI giảm dần theo tuổi

ở người phụ nữ Tỷ lệ này giảm hẳn nếu bệnh nhân trên 35 tuổi Đối với cáctrường hợp trên 40 tuổi, tỷ lệ có thai thường không quá 5% Tỷ lệ thành côngthường cao trong khoảng 3 chu kỳ điều trị đầu và giảm dần

1.6 Các thuốc kích thích buồng trứng trong IUI

1.6.1 Nhóm làm tăng FSH nội sinh

cho estrogen do các nang noãn tiết ra không thể có tác dụng feedback âm tínhlên vùng hạ đồi và tuyến yên được Không có feedback âm tính, vùng hạ đồi

và tuyến yên sẽ tiếp tục tăng tiết FSH để kích thích các nang noãn của buồngtrứng phát triển [45]

* Tác dụng phụ:

- Tác dụng phụ quan trọng nhất của CC là: Làm cạn kiệt các thụ thểestrogen (ER) khắp cơ thể, có tác dụng tích lũy và chu kỳ bán hủy dài, vì vậylàm nội mạc tử cung mỏng và chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi cho sựxâm nhập của tinh trùng, do estrogen không thể gắn với thụ thể ở nội mạc tửcung để tác động làm dầy nội mạc tử cung và làm cổ tử cung tiết chất nhầy[46] Bổ sung estrogen ngoại sinh không có tác dụng cải thiện độ dầy của nộimạc tử cung

- Các tác dụng phụ thường gặp khác: căng ngực, rối loạn tiêu hóa, cơnbốc hỏa, nhức đầu, chóng mặt

* Chỉ định:

Kích thích phóng noãn để điều trị vô sinh trong chu kỳ không phóngnoãn, tinh trùng ít, hội chứng BTĐN, thiểu kinh, vô kinh thứ phát, vô kinh saukhi uống thuốc ngừa thai

* Chống chỉ định:

Bệnh gan, xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân, có thai, ubuồng trứng chưa rõ bản chất, tiền căn rối loạn thị giác khi sử dụng CC

1.6.1.2 Thuốc ức chế men thơm hóa (Aromatase Inhibitor - AI)

Aromatase là một thành phần microsome thuộc nhóm siêu phức hợpenzyme chứa heamoprotein P450 cytochrome (P450 arom, sản phẩm của genCYP19) tổng hợp estrogen bằng cách xúc tác ba phản ứng hydroxyl hóa liêntiếp chuyển đổi C19 androgen thành steroid estrogen C18 thơm Aromatasechuyển đổi androstenedione thành estrone và testosterone thành estradiol

Hoạt động thơm hoá hiện diện ở nhiều loại mô như: buồng trứng, não, nhauthai, mô mỡ, cơ, gan, mô vú, và khối u ác tính ở vú phụ thuộc estrogen [47]

 Cơ chế tác dụng:

Estradiol được sản xuất bởi các tế bào hạt buồng trứng và tạo ra một hiệuứng điều hòa ngược về sự giải phóng FSH từ tuyến yên Khi quá trình thơmhóa của androgen thành estrogens bị ức chế, sự giảm estrogen tuần hoàn gây

ra những thay đổi ở trục dưới đồi-tuyến yên - buồng trứng, bao gồm:

i Giải phóng trục dưới đồi – tuyến yên từ phản ứng điều hòa ngược âm tính dogiảm estrogen, tiết FSH được tăng lên, kết quả kích thích sự tăng trưởng củanang trứng

ii Tăng nội tiết tố androgens nội sinh Điều này có thể làm tăng nhạy cảm nangtrứng với FSH Dữ liệu gần đây cho thấy vai trò của androgen trong phát triểnnang trứng sớm bằng cách tăng thêm thụ thể FSH và kích thích yếu tố tăngtrưởng giống Insulin (IGF-I) FSH và IGF-I tác động hiệp đồng để thúc đẩytăng trưởng nang trứng [48]

iii Các chất ức chế aromatase (AI) không có các thụ thể estrogen đối kháng trongnão và do đó, các cơ chế phản hồi trung tâm vẫn còn nguyên vẹn Khi nangtrứng chiếm ưu thế tăng lên và nồng độ estrogen tăng lên, phản ứng điều hòangược bình thường xảy ra tập trung, dẫn đến ức chế FSH và nhu cầu của cácnang nhỏ hơn Một nang duy nhất chiếm ưu thế, và rụng trứng đơn bào xảy

ra trong hầu hết các trường hợp [49]

Hình 1.6 Cơ chế hoạt động của AI [50].

Những loại thuốc ức chế men thơm hóa hiện nay gồm có: Hai chếphẩm không chứa steroid là Letrozole (Femara 2,5 mg, Novartis,Switzerland) và Anastrozole (Arimidex 1mg, AstraZeneca, USA) và mộtchất steroid, Exemestane (Aromasin)

Anastrozole và Letrozole đều là AI không chứa steroid.Anastrozle với cơ chế tác động giống Letrozole, tuy nhiêntrong 1 số nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ rụng trứng

cao hơn đáng kể khi dùng Letrozole so với Anastrozole (84,4%

so với 60%), tỷ lệ mang thai cũng cao hơn có ý nghĩa thống kêkhi dùng Letrozole so với Anastrozole (27% và 16,6%) (theo Al– Omari và cộng sự, 2004) [51]

Chính vì vậy, trong phạm vi nghiên cứu này chỉ sử dụng Letrozole(Femara 2,5 mg) với những đặc điểm như sau:

Letrozole là AI chọn lọc thuộc thế hệ thứ 3 Thuốc này đã được sử dụngđiều trị bổ sung cho bệnh ung thư vú ở phụ nữ sau mãn kinh Dữ liệu kết luận

về liều tối ưu của AI trong y học sinh sản đang thiếu Trong hầu hết cácnghiên cứu, Letrozole đã được dùng với liều một lần mỗi ngày 2,5-5 mg trong

5 ngày Liều cao hơn có liên quan đến sự ức chế liên tục aromatase và nồng

độ estrogen rất thấp để đảm bảo tăng trưởng nội mạc tử cung đầy đủ vào thờiđiểm rụng trứng

Các nghiên cứu dược lực học của con người đã chứng minh rằngLetrozole làm giảm nồng độ estradiol, estrone và estrone sulfate trong huyếttương đặc biệt và rõ rệt Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này không ảnh hưởngđến nồng độ hormon steroid khác trong huyết tương, do đó việc điều trị đồngthời với corticosteroid là không cần thiết

Sau khi dùng một liều uống Letrozole 2,5 mg cho các đối tượng khỏemạnh, thuốc được hấp thụ hoàn toàn và nhanh chóng qua đường tiêu hóa, đạtnồng độ tối đa trong huyết tương khoảng 1 giờ sau khi dùng thuốc Mức độhấp thụ không bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn, do đó, Letrozole có thểuống cùng hoặc không có thức ăn Letrozole cho thấy phân bố nhanh chóng

và rộng rãi vào các mô ngoại vi Trong huyết tương, 60% letrozole liên kếtyếu với protein, chủ yếu là albumin Thuốc được bài tiết chủ yếu qua

thận Nửa đời thải trừ Letrozole là khoảng 2 ngày và nồng độ trong huyếttương ổn định sau khi dùng liều 2,5 mg mỗi ngày trong 2-6 tuần [52].

Tác dụng phụ của Letrozole là không phổ biến và liên quan đến sự ứcchế sản xuất estrogens do ức chế aromatase gây ra bởi thuốc Tác dụng phụbao gồm nóng ran (11%), buồn nôn (7%), mệt mỏi (5%), rụng tóc và xuấthuyết âm đạo, xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân ung thư vú so với phụ

nữ điều trị cảm ứng rụng trứng do sự khác biệt trong thời gian điều trị

Letrozole đã được công nhận rằng nó có thể bắt chước hành động của

CC và có những ưu điểm hơn so với CC là: Nó không làm suy giảm ER trongtòan bộ cơ thể, nó giữ cho trục dưới đồi – tuyến yên còn nguyên vẹn và chu

kỳ bán hủy ngắn (45 phút) Chính vì vậy, nó đảm bảo độ dày của niêm mạc tửcung được cải thiện, chất nhầy cổ tử cung, đơn nang và sự phát triển nangtrứng tốt hơn, dẫn đến tỷ lệ mang thai cao hơn và khả năng mang đơn thai caohơn [53]

Do các cơ chế tác động được mô tả ở trên, AI xuất hiện dưới dạng thuốcmới để kích thích sự rụng trứng ở phụ nữ có mức estrogen nội sinh bìnhthường hoặc tăng lên, chẳng hạn như những người có PCOS cấu thành nhómlớn nhất bệnh nhân không phóng noãn Việc ngoài tác dụng chống ung thư làmột đặc điểm thú vị khác của cơ chế tác động của AI, do đó tránh được giảmdịch nhầy cổ tử cung và mỏng nội mạc tử cung [54] Việc sử dụng AI là mộtthay đổi quan trọng trong lĩnh vực y học sinh sản và cung cấp một chiến lượcđiều trị thú vị dựa trên sinh lý của chu kỳ rụng trứng bình thường, mà luônluôn là mục tiêu chính cho các nhà nghiên cứu [55],[56]

 Công thức cấu tạo của Letrozole:

Hình 1.7 Công thức cấu tạo của Letrozole [57]

 Dạng bào chế của Letrozole:

Femara (Novartis, Switzerland) dạng viên nén chứa 2.5mg Letrozole

1.6.2 Nhóm làm tăng FSH ngoại sinh (gonadotropins)

 Nguồn gốc và sự phát triển của các chế phẩm gonadotropins

Năm 1927, Aschheim và Zondek đã phát hiện trong nước tiểu của phụ

nữ có thai một chất có hoạt tính giống với yếu tố hướng sinh dục của thùytrước tuyến yên và gọi tên là gonadotropins Năm 1930, Zondek đã tìm thấygonadotropins trong nước tiểu của phụ nữ mãn kinh Năm 1947, Piero Donini,một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh chế được humanmenopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh có tỷ lệFSH và LH tương đương (Pergonal) Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiênnhờ sử dụng Pergonal ở bệnh nhân vô kinh thứ phát và đứa tré gái đầu tiênsinh vào năm 1962 tại Israel hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LHvới tỷ lệ 1:1 đã được sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thíchbuồng trứng [58] Tuy nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH gây hoàngthể hoá sớm, thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổnđịnh và chứa các loại protein không cần thiết [59] Sau hMG, gonadotropinsnước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở mức độ đã tinh chế (purified) vàtinh chế cao (highly purified) Ở mức đã tinh chế thì LH được loại bỏ hầu hếtsau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhưng vẫn còn chứa protein nước

tiểu, tỷ lệ FSH/LH = 60:1 Ở mức tinh chế cao thì các protein trong nước tiểuđược loại trừ gần như hoàn toàn.

Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổhợp đầu tiên trên thị trường Follitropin α (Gonal – F) Năm 1996, công tyOrganon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin β

(Puregon) FSH tái tổ hợp tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn, antoàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu FSH tái tổ hợpthuần khiết và loại trừ được các protein nên được tiêm dưới da [60]

Bảng 1.1 Các loại FSH ngoại sinh (Gonadotropins).

dược

Hoạt tính FSH (IU)

Hoạt tính LH (IU)

Đường tiêm

IVF-M

7575/150

7575

tái tổ hợp

Gonal-FFollitropePuregon

75/300/45075/150/225/300

50/100/300/600

000

Tiêm dướida

Trong phạm vi nghiên cứu này chỉ sử dụng FSH tái tổ hợp (RecombinantFSH – rFSH) với những đặc điểm như sau:

 Tác dụng và cơ chế: FSH kích thích sự phát triển của nang noãn và hoạt độngcủa enzym tạo vòng thơm trong tế bào hạt FSH kích thích trực tiếp lên buồng

trứng làm các nang noãn phát triển thành nang noãn trưởng thành, chín vàphóng noãn [61].

 Cấu trúc: FSH cấu tạo là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kếtkhông phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị α và β và vài chuỗicarbohydrate phụ Tiểu đơn vị α của FSH bao gồm 89 amino acids, tiều đơn vị βcủa FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối disulfide Chính các cầu nốidisulfide tạo nên cấu trúc của FSH [62]

 Chỉ định và chống chỉ định của FSH:

- Chỉ định: Các bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn (kể cả bệnh nhânbuồng trứng đa nang) và kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản Tất cảcác trường hợp này, buồng trứng còn hoạt động tốt, do vậy khi dùng FSH sẽkích thích nang noãn phát triển Các trường hợp vô sinh do lạc nội mạc tửcung ở mức độ nhẹ và vừa [63]

- Chống chỉ định: trong các trường hợp có khối u ở buồng trứng, khối u ở vú, ở

tử cung, ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới đồi Có thai và cho con bú, xuất huyết

tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân Mẫn cảm với bất cứ thành phần nàocủa thuốc, suy buồng trứng nguyên phát, dị dạng sinh dục hoặc u xơ tử cungkhông thích hợp để mang thai Các nang buồng trứng hoặc buồng trứng

to bất thường nhưng không liên quan đến bệnh buồng trứng đa nang Cácrối loạn nội tiết ngoài sinh dục không kiểm soát được (như các rối loạntuyến giáp, thượng thận hoặc tuyến yên) [63]

1.7 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong IUI

1.7.1 Phác đồ dùng clomiphen citrate (CC) đơn thuần hoặc phối hợp FSH

 Dùng CC đơn thuần: Liều CC từ 50-100 mg/ngày trong 5 ngày, liều khởi đầuthường từ 50mg dùng trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 củachu kỳ kinh Thông thường sử dụng clomiphene citrate vào ngày thứ 2 hoặc 3của chu kỳ kinh để hạn chế bớt tác dụng phụ của CC trên niêm mạc tử cung

và chất nhầy CTC Nhiều tác giả dùng thêm estradiol, liều 1-2 mg/ngày trong

5 ngày, dùng ngay sau khi ngừng clomiphen citrate nhằm mục đích cải thiệnniêm mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung.

 Dùng CC phối hợp FSH: Dùng CC 50-100 mg/ngày x 5 ngày từ ngày thứ 2 đếnngày thứ 6 của chu kỳ kinh Dùng FSH 50-75 đơn vị/ngày tiếp tục ngay saudùng CC đến khi dùng hCG [64]

1.7.2 Phác đồ dùng Letrozole đơn thuần hoặc phối hợp với FSH.

 Dùng Letrozole đơn thuần: Letrozole liều từ 2.5 - 5 mg/ngày trong 5 ngày, bắtđầu từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 của chu kỳ kinh Theo dõi nang noãn bằngsiêu âm cho đến khi dùng hCG [65]

 Dùng Letrozole phối hợp FSH: Letrozole liều từ 2.5 - 5 mg/ngày trong 5ngày, bắt đầu từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 của chu kỳ kinh Dùng FSH 50-75đơn vị/ngày bắt đầu từ ngày thứ 7 đến khi dùng hCG [65]

1.7.3 Phác đồ dùng FSH liều tăng dần (step up protocol)

Liều FSH khởi đầu 50-75 đơn vị/ngày tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tùythuốc, tiêm trong thời gian 3-8 ngày, bắt đầu từ ngày 2-5 của kỳ kinh, kết hợpsiêu âm để theo dõi sự phát triển của nang noãn Nếu không đáp ứng cân nhắctăng liều lên 100-150 đơn vị trong 5-7 ngày [64]

1.7.4 Phác đồ dùng FSH liều giảm dần (step down protocol)

Phác đồ này dùng FSH vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh với liều 100-150đơn vị/ngày trong 3-4 ngày, sau đó siêu âm, nếu có nang trên 12 mm thì giảmliều xuống 75-100 đơn vị/ngày trong 2-3 ngày, siêu âm nang phát triển hơn(trung bình 1,5-2 mm/ngày) thì giảm liều 50-75 đơn vị/ngày cho đến khi đủđiều kiện tiêm hCG [64]

1.7.5 Phác đồ dùng FSH liều thấp tăng dần (low dose step up protocol)

Áp dụng cho bệnh nhân buồng trứng đa nang để bơm IUI Liều FSH 25IU/ngày x 14 ngày, sau đó siêu âm, nếu không có nang trội thì tăng 25 IU/lần,

mỗi lần 5 ngày rồi lại siêu âm để đánh giá nang cho đến khi đủ điều kiện tiêmhCG [64].

1.8 Các nghiên cứu về hiệu quả của Letrozole và các AI khác trong điều trị vô sinh.

1.8.1 Tại Việt Nam

• Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Phượng (2009) [66]:

Nghiên cứu so sánh hiệu quả phương pháp IUI có kích thích buồng trứngbằng AI (Tamoxifen) hoặc CC trong điều trị vô sinh Nghiên cứu được thựchiện trên 124 bệnh nhân điều trị vô sinh tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnhviện phụ sản Trung ương được chia thành 2 nhóm phác đồ kích thích buồngtrứng là sử dụng CC đơn thuần và AI (Tamoxifen) đơn thuần Kết quả chothấy tỷ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân là 13% trong đó tỷ lệ có thai trongnhóm CC là 9.6%, thấp hơn tỷ lệ có thai của nhóm AI (Tamoxifen) là 16.1%

• Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự (2004) [67]:

Nghiên cứu khảo sát hiệu quả KTBT của các loại AI với các phác đồkhác nhau trong KTBT và bơm tinh trùng vào buồng tử cung Nghiên cứu hồicứu, mô tả trên các trường hợp KTBT và IUI tại Khoa Hiếm muộn Bệnh viện

Từ Dũ có sử dụng AI trong phác đồ KTBT AI được sử dụng đơn thuần hoặcphối hợp với FSH đề KTBT Kết quả: Tỷ lệ có thai lâm sàng của các trườnghợp kích thích buồng trứng bằng Anastrozole đơn thuần, Letrozole đơn thuần,Anastrozole phối hợp FSH và Letrozole phối hợp FSH theo thứ tự là 18,8%(3/16), 22,8% (23/101), 26% (6/23), 29,3% (12/41) Không có sự khác biệt về

tỷ lệ thai lâm sàng giữa nhóm sử dụng Anastrozole và nhóm sử dụngLetrozole với cùng kiểu phác đồ sử dụng Các chu kỳ sử dụng Anastrozole cókhuynh hướng có thời gian KTBT kéo dài hơn so với các chu kỳ sử dụngLetrozole Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận trong quá trình KTBT

• Nghiên cứu của Lê Minh Tâm (2014) [68]:

Nghiên cứu khảo sát hiệu quả KTBT của AI ở bệnh nhân vô sinh có hộichứng PCOS Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh ngẫu nhiên trên 64trường hợp phụ nữ vô sinh có HCBTĐN đến khám tại Bệnh viện Đại học YDược Huế, xen kẽ chỉ định kích thích phóng noãn với nhóm dùng AI(Letrozole) và nhóm dùng CC từ ngày 2 chu kỳ Kết quả kích thích phóngnoãn với AI và CC khi đánh giá vào ngày 10 không có sự khác biệt về nangtrội và độ dày niêm mạc tử cung Số ngày chu kỳ tính đến khi nang trưởngthành trong nhóm AI ngắn hơn (15,1±2,9) so với nhóm CC (16,5±2,8) có ýnghĩa thống kê Số nang trưởng thành 2 nhóm không có sự khác biệt với tỷ lệ81,3% (AI) và 84,4% (CC) nhưng tỷ lệ đơn nang cao hơn trong nhóm AI(71,9%) so với nhóm CC (65,7%) và không có trường hợp nào có 3-4 nangtrưởng thành trong nhóm AI Tỷ lệ nội mạc mỏng (<8mm) trong nhóm AI(25%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm CC (53,1%) và tỷ lệ phóngnoãn cao hơn (68,8%) so với nhóm CC (56,3%) nhưng chưa thấy ý nghĩathống kê.

1.8.2 Trên thế giới

• Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh

letrozole với clomiphene citrate ở phụ nữ PCOS [69].

• Nghiên cứu của Wang Hai Yan và Zheng Peng Sheng (2014) [70]:

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của Letrozole đơn thuần hoặc Letrozolekết hợp với FSH tái tổ hợp để kích thích buồng trứng ở phụ nữ không phóngnoãn và IUI Nghiên cứu được thực hiện hồi cứu trên 322 bệnh nhân.Letrozole 2,5 hoặc 5mg được dùng từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 9 của chu kỳ,đơn thuần hoặc kết hợp với rFSH bắt đầu vào ngày thứ 9 cho đến khi dùnghCG Kết quả: Số lượng nang, độ dày nội mạc tử cung và nồng độ estradiolhuyết thanh cao hơn đáng kể ở nhóm Letrozole + rFSH so với nhóm dùngLetrozole (p <0,05), nhưng không thấy có sự khác biệt đáng kể giữa hai liềuLetrozole, dù đơn thuần hay với rFSH Phụ nữ được điều trị bằng 5,0 mg /

ngày Letrozole + rFSH yêu cầu tổng liều rFSH tương tự như phụ nữ đượcđiều trị với 2,5 mg / ngày Letrozole + rFSH (230,77 ± 118,29 so với 258,55 ±130,13 IU, tương ứng; p = 0,205) Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ

có thai giữa hai liều Letrozole, dù là đơn thuần hay với rFSH

• Nghiên cứu của Healey S và cộng sự (Canada, 2003) [71]:

Nghiên cứu đánh giá tác dụng của FSH đơn thuần hoặc FSH kết hợpvới Letrozole ở bệnh nhân kích thích buồng trứng và IUI FSH đơn thuầnđược dùng từ ngày 3 hoặc kết hợp với Letrozole, 5 mg / ngày vào ngày 3 đến

7, và FSH bắt đầu vào ngày thứ 5 của chu kỳ kinh nguyệt Nghiên cứu đượcthực hiện trên 205 bệnh nhân, trong đó FSH đơn thuần được dùng cho 145bệnh nhân, FSH kết hợp với Letrozole được dùng cho 60 bệnh nhân Kết quả:Bệnh nhân được điều trị bằng Letrozole yêu cầu ít đơn vị FSH (sự khác biệttrung bình, 300 IU [khoảng tin cậy 95% (CI), 225-375 IU]), phát triển nhiềunang hơn 14 mm (khác biệt trung bình, 1 nang [KTC 95%, 1- 2 nang), và cónội mạc tử cung mỏng hơn (sự khác biệt trung bình, 1 mm [CI 95%, 0,4-1,6mm]) Tỷ lệ mang thai không khác biệt giữa bệnh nhân sử dụng FSH đơnthuần và những người sử dụng FSH kết hợp với Letrozole (20,9% so với21,6%)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những cặp vợ chồng đã làm IUI tại Bệnh viện Phụ sản Trungương từ tháng 8/2018 – 7/2019 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩnloại trừ dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Tuổi < 40

• Có 2 vòi tử cung thông, được chẩn đoán bằng chụp tử cung – vòi trứng và /hoặc nội soi vô sinh

• Có chỉ định sử dụng Letrozole đơn thuần hoặc Letrozole kết hợp với rFSH

để KTBT trong quá trình điều trị vô sinh bằng IUI

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

• Viêm đường sinh dục, các bệnh lây nhiễm qua đường sinh dục dưới đangtrong giai đoạn tiến triển

• Tử cung có nhân xơ, dị dạng

• Có tiền sử phẫu thuật ở buồng trứng

• Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng và tử cung

• Bệnh nhân suy buồng trứng, dính buồng tử cung

• Bệnh nhân giảm dự trữ buồng trứng (AMH <1.2 và/hoặc AFC <4)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu 2 nhóm không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu: