HỞ VAN HAI LÁ BsCKI. Nguyễn Thành Tuyên

• Hậu gánh giảm do máu thoát về nhĩ trái vì thế càng làm thất trái bóp khỏe, tăng động, tuy thể tích tống máu vẫn giảm • Nếu dung nạp được, bệnh nhân sẽ tiến triển thành MR mạn tính... T

HỞ VAN HAI LÁ

BsCKI Nguyễn Thành Tuyên

Mở Đầu

• Van 2 lá nối liền nhỉ trái với thất trái, giúp máu đi một chiều từ tâm nhĩ xuống tâm thất hở van 2 lá xảy ra khi máu chảy từ

thất về nhĩ trong thì tâm thu

• Cấu trúc bộ máy van 2 lá bao gồm: vòng van, lá van, dây

chằng, cột cơ

• Bất thường xảy ra do tổn thương bất cứ thành phần nào của bộ máy van 2 lá đều cố thể dẫn đến hở van 2 lá

Phân loại:

• hở van 2 lá cấp

• hở van 2 lá mạn tính tiên phát

• hở van 2 lá mạn tính thứ phát

II Nguyên nhân:

Bệnh lý lá van:

• Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van

• Thoái hóa nhầy: thường kèm theo van di động quá mức (võng, sa van)

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van, co rút

– Xẻ van 2 lá: đơn thuần hoặc phối hợp (thông sàn nhĩ thất)

– Van 2 lá có hai lỗ van

• Bệnh cơ tim phì đại: van 2 lá di động ra trước trong kỳ tâm thu

Bệnh lý vịng van 2 lá:

• Dãn vịng van:

– Dãn thất trái do bệnh cơ tim dãn, bệnh tim thiếu máu cục

bộ, tăng huyết áp

• Vơi hĩa vịng van:

– Thối hĩa ở người già, thúc đẩy do tăng huyết áp, đái

đường, suy thận

– Do bệnh tim do thấp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler

Bệnh lý dây chằng:

• Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng

• Di chứng thấp tim: dày, dính, vôi hóa dây chằng

Bệnh lý cột cơ:

• Nhồi máu cơ tim gây đứt cột cơ nhú

• Rối loạn hoạt động cơ nhú:

– Thiếu máu cơ tim

– Bệnh lý thâm nhiễm cơ tim: amyloid, sarcoid

Bẩm sinh:

• dị dạng, van hình dù

III sinh lý bệnh

HoHL cấp tính:

• gây tăng đột ngột thể tích cuối tâm trương thất trái (vì thêm một lượng máu do MR từ nhĩ trái đổ về),  hậu quả là tăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết ở phổi

• Hậu gánh giảm do máu thoát về nhĩ trái vì thế càng làm thất trái bóp khỏe, tăng động, tuy thể tích tống máu vẫn giảm

• Nếu dung nạp được, bệnh nhân sẽ tiến triển thành MR mạn

tính

HoHL mạn tính:

• Thất trái dãn và phì đại “ly tâm”: trong kỳ tâm thu, 1 phần máu tống lên nhĩ (T)  hậu tải giảm  giảm áp lực và kích thước thất (T) cuối tâm thu, tim bù trừ bằng tăng co bóp và tăng cung lượng tim  phì đại lệch tâm

Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong giai đoạn cấp

• Tiền gánh vẫn ở mức cao làm nhĩ trái giãn

• Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm dù

không có hoặc có rất ít triệu chứng

• Lâu dần rối loạn chức năng kèm với dãn dần buồng thất trái  MR tăng lên, thành một vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, gây mất bù

• Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì có khi rối loạn chức năng thất trái đã không hồi phục

- Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú) Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi

HoHL cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa

• Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng

V Cận lâm sàng

Điện tâm đồ

• Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩ trái, dày thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của HoHL

Chụp X quang ngực

• Có h/ả dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van 2 lá mạn tính

• Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van

2 lá cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng

Siêu âm tim

• Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van 2 lá

• Giúp chẩn đoán hở van 2 lá

• Đánh giá nguyên nhân và cơ chế gây hở van 2 lá

• Đánh giá ảnh hưởng của hở van 2 lá đối với các chức năng khác của tim

Thông tim và chụp mạch:

Chụp buồng tim và khảo sát huyết động cần thiết trong các trường hợp sau:

- Khi các biện pháp CLS không xâm nhập không kết luận được về độ nặng của hở van 2 lá, chức năng thất trái …

- Khi không có sự tương hợp giữa LS và CLS không xâm nhập về độ nặng của hở van

Chụp MV được chỉ định trên b/n hở van 2 lá trong các trường hợp sau:

- khi nghi ngờ thiếu máu cục bộ là nguyên nhân của hở van 2 lá

- khi dự định phẩu thuật van 2 lá ở b/n có cơn đau thắt ngực hoặc có tiền sử NMCT

- khi dự định phẩu thuật van 2 lá ở b/n có 1 yếu tố nguy cơ bệnh MV:

• tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp…

• bệnh nhân nam tuổi > 40, nữ tuổi > 50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ

VI Đánh giá và xử trí hở van 2 lá:

Hở van 2 lá cấp

1.1 Chẩn đoán và theo dõi:

• TTE (SA tim qua thành ngực): chứng minh MR nặng, đánh giá chức năng LV, chức năng RV, áp lực động mạch phổi, và cơ chế của hoHL

• TEE (SA tim qua thực quản): làm rỏ chẩn đoán nếu vẫn còn nghi ngờ về hình thái van 2 lá và mức độ hở van, giúp phát

hiện nguyên nhân về giải phẫu gây hở van 2 lá, từ đó quyết

định phương hướng điều trị

1.2 Điều trị:

1.2.1 Điều trị nội khoa:

• chỉ có vai trò hạn chế và mục đích chủ yếu chỉ nhằm vào việc ổn định huyết động trong khi chờ mổ

• Nếu huyết áp trung bình động mạch vẫn trong giới hạn bình

thường, sử dụng các thuốc hạ hậu gánh có thể làm ổn định tình trạng hoHL cấp

 Truyền tĩnh mạch Nitroprusside hoặc Nicardipin làm giảm trở kháng ĐMC, tăng cường thể tích tống máu

 Nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ huyết phổi

 Có thể chuyển sang dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế ACE hoặc ARBs và Hydralazin

• Đặt bóng trong động mạch chủ:

 Trong những trường hợp hở van 2 lá nặng, cấp, xuất hiện

triệu chứng phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp nhằm tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung bình động mạch, giảm thể tích dòng hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình trạng huyết động trong khi chờ mổ

• Nếu nguyên nhân gây hở van 2 lá cấp là viêm nội tâm mạc thì việc xác định căn nguyên cũng như dùng kháng sinh kịp thời là quan trọng nhất trong điều trị

Hở van 2 lá mạn tính nguyên phát

• Nguyên phát: do tổn thương các thành phần lá van (vòng van,

lá van, dây chằng, cột cơ): sa van 2 lá, van hình dù, u niêm, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn …

Các giai đoạn hở van 2 lá mạn tính nguyên phát

• BANG CAC GD HOHL MAN TIEN PHAT.pdf

• Hàng loạt tiêu chí về huyết động được đưa ra để đánh giá mức

độ nặng của MR, nhưng không phải tất cả tiêu chí trong mỗi

nhóm đều có đủ ở mỗi bệnh nhân Phân loại mức độ hở van

hai lá nhẹ, vừa, nặng phụ thuộc vào chất lượng của dữ liệu và cần kết hợp với các dấu chứng lâm sàng khác

Chẩn đoán và theo dõi

Nhóm I:

1 TTE được chỉ định cho đánh giá cơ bản kích thước và chức năng thất (T);

Chức năng thất phải và kích thước nhĩ trái, áp lựcĐMP, cơ chế và độ

nặng của MR nguyên phát (giai đoạn A→ D) đối với bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ có MR mạn nguyên phát (mức chứng cứ: B)

2 Chụp cộng hưởng từ tim được chỉ định ở bệnh nhân MR mạn tính nguyên

phát để đánh giá thể tích, chức năng thất trái, thất phải hoặc độ nặng của

MR khi những cấu trúc này không đượcđánh giá thỏa đáng bằng TTE (mức chứng cứ: B)

3 TEE trong lúc phẫu thuật được chỉ định để xác định cấu trúc giải phẩu

của MR mạn tính nguyên phát (gđ C&D) và để hướng dẫn điều trị (mức chứng cứ: B)

Nhóm IIa:

1 Siêu âm tim gắng sức hoặc thông tim là hợp lý cho bệnh nhân

MR mạn tính nguyên phát có triệu chứng trong trường hợp có

sự khác nhau về triệu chứng và mức độ nặng của MR lúc nghỉ

và gắng sức (giai đoạn B và C) (mức chứng cứ: B)

2 Nghiệm pháp gắng sức có thể có ích cho bệnh nhân MR mạn

tính nguyên phát để đánh giá triệu chứng và khả năng dung nạp với gắng sức (giai đoạn B và C) (mức chứng: C)

Điều trị nội khoa

• Bệnh nhân hở van 2 lá khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được điều trị rối loạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế ACE hoặc ARBs, chẹn bêta giao cảm, đối kháng

Aldosterone đều làm giảm độ nặng của hở hai lá cơ năng

• Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các

thuốc:

 Các thuốc giảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăng thể tích tống máu Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân hở van 2 lá do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ

 Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị

ứ huyết phổi

• Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi là amiodarone

• Bệnh nhân hở van 2 lá có rung nhĩ phải được điều trị chống đông duy trì INR trong khoảng từ 2-3

• Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp HoHL do bệnh van tim ngoại trừ hở do dãn thất trái mà các van tim bình thường

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of

Patients With Valvular Heart Disease:

• Nhóm IIa

1 Điều trị nội khoa rối loạn chức năng tâm thu là hợp lý cho

bệnh nhân có triệu chứng với HoHL mạn tiên phát ( gđ D ) và LVEF < 60% khi không dự tính phẫu thuật ( mức chứng cứ B )

• Nhóm III: không có lợi

1 Không có chỉ định thuốc dãn mạch cho bệnh nhân HoHL

mạn, tiên phát có không có triệu chứng, huyết áp bình thường và chức năng thất trái bình thường

Can thiệp

• Bảng 2_tom tat cac khuyen cao can thiep

MR man tien phat.pdf

Các giai đoạn hở van 2 lá mạn tính thứ phát

• Bảng 3_Các giai đoạn MR mãn thứ

phát.pdf

Chẩn đoán và theo dõi

1 TTE rất hữu ích để xác định các nguyên nhân của MR thứ mãn tính

(giai đoạn B đến D) các bất thường vận động thành và để đánh giá toàn bộ chức năng LV, mức độ nghiêm trọng của MR, và tầm quan trọng của tăng huyết áp động mạch phổi (Cấp chứng cứ: C)

2 hình ảnh không xâm lấn (stress nuclear / chup xạ hình cắt lớp

(PET-CT), CMR, hoặc siêu âm tim gắng sức), chụp CT động mạch tim, hay thông tim, bao gồm cả động chup mạch vành, rất hữu ích để xác định các nguyên nhân của MR thứ phát mãn tính (giai đoạn B đến D) và / hoặc đánh giá khả năng sống còn của cơ tim, do đó có thể ảnh hưởng đến quản lý của MR chức năng (Cấp chứng cứ: C)

Điều trị nội khoa

• Nhóm I

• 1.Những bệnh nhân MR mạn thứ phát ( gđ B tới D ) và suy tim với LVEF giảm cần điều trị suy tim theo đúng hướng dẫn hiện hành với ức chế men chuyển, ARBs, chẹn beta và / hoặc đối kháng sldosterone nếu có chỉ định ( chứng cứ A )

• 2 Điều trị tái đồng bộ bằng máy tạo nhịp 2 buồng thất được đề nghị sử dụng ở BN có triệu chứng với MR thứ phát nặng có chỉ định đặt máy (chứng cứ A )

Can thiệp

Khuyến cáo COR LOE

-Phẫu thuật van hai lá là hợp lý cho bệnh nhân MR nặng, mạn

tính, thứ phát (gđ C và D) đang phẫu thuật bắt cầu hoặc thay van

Sửa van hai lá có thể được xem xét ở bệnh nhân hở van hai lá

trung bình, mạn tính, thứ phát (gđ B) đang phẫu thuật tim do

bệnh lý khác

IIb C

Bảng 4: Tóm tắt các khuyến cáo về MR nặng, mạn tính, thứ phát

Lưu đồ chỉ định can thiệp

Hở van trong thai kỳ

• Hở van tự nhiên trong thai kỳ.pdf

Tài liệu tham khảo

1 Rick A Nishimura, Catherine M Otto, Robert O Bonow,et

al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of

Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the

American College of Cardiology/ American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines Circulation

2 Khuyến cáo 2008 của hội Tim Mạch học Việt Nam về chẩn

đoán và điều trị các bệnh van tim

3 Phạm Nguyễn Vinh (2008) Bệnh học Tim Mạch, tập II