Hở van hai lá được định nghĩa là tình trạng phụt ngược dòng máu từ thất trái về nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Hở van hai lá do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó có sa lá van.
Trang 1PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO: PHÂN TÍCH CHỈ ĐỊNH
VÀ MÔ TẢ KỸ THUẬT
Nguyễn Văn Nghĩa*
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van hai lá được định nghĩa là tình trạng
phụt ngược dòng máu từ thất trái về nhĩ trái
trong thời kỳ tâm thu Hở van hai lá do nhiều
nguyên nhân gây ra, trong đó có sa lá van Tỉ lệ
sa van hai lá chiếm 1-2.5% dân số, trong nhóm
này có 10% gây hở van hai lá Đối với van thoái
hóa, đôi khi phẫu thuật viên gặp khó khăn khi
làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng hoặc chuyển vị
dây chằng vì trong van thoái hóa, dây chằng
mỏng manh, rất khó sử dụng Chính vì vậy, chỉ
Gore-tex, hay còn gọi là chỉ PTFE
(polytetrafluoroethylene) được sử dụng để thay
thế dây chằng bị tổn thương(4)
Việc sử dụng dây chằng nhân tạo đã tạo ra
một sự thay đổi lớn về kỹ thuật, được lựa chọn
làm phương pháp mổ hiệu quả trong sửa van
hai lá Frater nghiên cứu thay thế dây chằng tự nhiên bằng dây chằng nhân tạo polytetrafluoroethylene trong những năm 1980
Kỹ thuật này chỉ được sử dụng trên lá trước, sau
đó được sử dụng cho cả lá sau và kết quả đạt được rất tốt Gần đây, Von Oppell UO thực hiện thay thế dây chằng nhân tạo bằng cả 2 phương pháp mở ngực kinh điển và xâm lấn tối thiểu bởi tính tiện lợi của dây chằng nhân tạo cho kết quả khá tốt Hiện nay, có nhiều nghiên cứu so sánh
kỹ thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo với các phương pháp kinh điển cho thấy tính tiện lợi, lâu bền, kết quả dài hạn của dây chằng nhân tạo là rất tốt(2)
Một số trung tâm tim mạch ở Việt Nam cũng
đã thực hiện phương pháp dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá và ghi nhận kết quả tốt
Chỉ định phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo
Bảng 1 Kỹ thuật sửa sa van do cơ nhú
Kỹ thuật sửa sa van do cơ nhú
Bảng 2 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước
Kỹ thuật sửa van trong sa lá trước
Vùng sa ≤1/4 diện lá
van
Dây chằng thứ cấp lá trước tốt
Dây chằng thứ cấp lá trước không dùng được
Kỹ thuật Cắt giảm tam giác Chuyển vị dây chằng
thứ cấp lá trước
Chuyển vị dây chằng thứ cấp lá sau sang lá trước
Tạo hình trượt
cơ nhú
Làm ngắn dây chằng
Kỹ thuật thay thế Cố định lá van sa lên
dây chằng thứ cấp
Cắt giảm tam giác, chuyển vị
dây chằng Dây chằng nhân tạo
Những kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên
có nhiều kinh nghiệm, mô van hai lá và bộ máy
dưới van có thể mất nhiều khi sửa van, ảnh hưởng lớn đến hình thái và chức năng của van
* Khoa phẫu thuật – Viện Tim TP.HCM
Trang 2hai lá sau phẫu thuật
Với những trường hợp thương tổn sa lá
trước diện rộng do dãn dây chằng hay đứt dây
chằng, chuyển vị dây chằng vẫn tỏ ra khá hiệu
quả, và đây là mô tự thân Tuy nhiên, nhiều
trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây chằng
tự thân không đủ, dây chằng nhân tạo lại một
lần nữa chứng minh được hiệu quả sử dụng của chính nó
Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá sau
Các kỹ thuật thực hiện sửa van hai lá do sa lá sau: cắt giảm lá van tam giác, chuyển vị dây chằng, làm ngắn dây chằng, cắt giảm tứ giác và gấp nếp vòng van, trượt lá van, và gắn dây
chằng nhân tạo
Bảng 3 Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau
Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau
<1/3 bờ tự do của 1 phần lá van
>1/3 bờ tự do của 1 phần lá van
Toàn bộ 1 phần lá van
Kỹ thuật Cắt giảm tam giác Cắt giảm tứ giác và gấp nếp
vòng van
Cắt giảm tứ giác và tạo hình trượt lá van
Kỹ thuật thay thế dây chằng
đứt
Chuyển vị dây chằng hoặc dây chằng nhân tạo
Chuyển vị dây chằng dây chằng nhân tạo Phối hợp các kỹ thuật
Kỹ thuật thay thế dây chằng dài Làm ngắn dây chằng Làm ngắn dây chằng Phối hợp các kỹ thuật
dây chằng nhân tạo dây chằng nhân tạo
Tóm lại, trong sa lá sau với nhiều thương tổn
khác nhau, có nhiều kỹ thuật sửa van hai lá từ
đơn giản đến phức tạp phụ thuộc vào: diện sa lá
van và mô lá van còn lại
Kỹ thuật sửa van hai lá do sa mép van, 2 lá van
Sa mép van: các kỹ thuật được thực hiện là
cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng, cắt giảm
tứ giác, thay thế dây chằng, trượt cơ nhú, làm
ngắn cơ nhú đã được mô tả ở phần trước
Sa 2 lá van: phối hợp tất cả các kỹ thuật sửa lá trước, lá
sau, mép van
Bảng 4 Kỹ thuật sửa van trong sa mép van
Kỹ thuật sửa van trong sa mép van
Tình trạng lá
van Sa giới hạn
Sa diện rộng Đứt dây chằng Dây chằng dài
Kỹ thuật Cắt giảm tam giác Cắt giảm tứ giác Trượt cơ nhú
Kỹ thuật thay
thế dây
chằng đứt
Chuyển vị
dây chằng
dây chằng nhân tạo
Làm ngắn cơ nhú
Các thương tổn dây chằng và trụ cơ trong hở
van hai lá do thoái hóa
Đứt dây chằng
Bệnh van tim thoái hóa có mô van mỏng,
mềm mại, trong Dây chằng mảnh mai, giãn dài
dễ đứt Vì vậy, cần thay thế dây chằng bị tổn
thương và vẫn bảo tồn được mô van, giúp tăng cường cho lá van
Dài dây chằng
Diện áp đầy đủ của hai lá van ngang mặt phẳng van hai lá chủ yếu nhờ vào các dây chằng
bờ Nếu giãn hoặc dài dây chằng bờ, hai lá van không đóng kín, gây ra hở van
Trong khi đó, thương tổn ít gặp trong bệnh
lý thoái hóa van hai lá:
Giãn bờ tự do lá van Khiếm khuyết dây chằng Giãn dài trụ cơ
Đứt trụ cơ
Kỹ thuật sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo
Dây chằng nhân tạo gồm các vật liệu khác nhau: silk, teflon, nylon được sử dụng rất sớm từ những năm 1969 Frater và cộng sự đã ứng dụng đầu tiên dây chằng nhân tạo bằng chỉ PTFE vào sửa van hai lá, kỹ thuật này đã thành công lớn ở người lớn và trẻ em(3)
Phương pháp dây chằng đa vòng
Các tác giả đã sử dụng bìa cứng vô khuẩn
Trang 3để tạo nên dây chằng nhân tạo đa vòng một
cách đơn giản và có thể hiệu chỉnh độ dài các
dây chằng (Hình 1)
Hình 1 Dây chằng đa vòng của tác giả Changping
Gan (Nguồn: Gan C, Li Y (2015), "A simple technique for
preparation of artificial chordal loops with a strip of
paper".Ann Thorac Surg)
Phương pháp tạo dây chằng đa vòng trong
vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga
Hiện tại, dây chằng nhân tạo đa vòng bằng
chỉ PTFE có nhiều loại như: 3 vòng lặp, 4 vòng
lặp hay 5 vòng lặp và với chiều dài khác nhau
16mm, 18mm, 20mm, 22mm và 24mm giúp
phẫu thuật viên tiết kiệm được thời gian tạo dây
chằng rất nhiều(1) (Hình2)
Hình 2 Dây chằng đa vòng trong vòng lặp của tác
giả Shigehiko Tokunaga (Nguồn: Tokunaga S, Yasuda
S (2014), "Devised loop-in-loop technique in mitral
valve repair".Asian Cardiovasc Thorac Ann)
Kỹ thuật dây chằng nhân tạo sợi thẳng (Hình
3)
Cách hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo
Khâu sợi PTFE qua đỉnh của cơ nhú tương
ứng với vùng lá van sa, chiều dài của dây chằng
nhân tạo được xác định bằng hai phương pháp:
Phương pháp điểm tham chiếu
Xác định chiều dài của dây chằng nhân tạo bằng cách ước lượng với chiều dài dây chằng bình thường, sau đó định vị trí bằng bút vô khuẩn
Hình 3 Kỹ thuật dây chằng nhân tạo sợi thẳng
(Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery)
Phương pháp thứ hai
Sử dụng thước đo để xác định chiều dài của dây chằng nhân tạo, đo từ đỉnh cơ nhú đến bờ tự
do của lá van Sau khi xác định được chiều dài của dây chằng nhân tạo, khâu cố định tạm bởi nốt buộc đầu tiên bằng chỉ prolene 5.0 lên bờ tự
do lá van (Hình 4)
Hình 4 Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân
tạo ở lá van (Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery)
Hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo ở thất
Trong kỹ thuật này, một miếng đệm được khâu bởi PTFE qua đỉnh của cơ nhú tương ứng vùng lá van sa, sau đó qua bờ lá van và cuối
Trang 4cùng khâu ngược trở lại cơ nhú, từ đây có thể tạo
được nhiều vòng dây chằng nhân tạo Chiều dài
của dây chằng được điều chỉnh phù hợp với độ
căng bờ tự do lá van
Ngoài 2 phương pháp hiệu chỉnh độ dài của
dây chằng nhân tạo trên, tác giả Van Oppel và
Mohr đã sử dụng một kỹ thuật khác để xác định
chiều dài của dây chằng nhân tạo bằng dụng cụ
đo Kỹ thuật này được ứng dụng trong phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu Chiều dài của dây chằng
nhân tạo được xác định bởi thước hoặc dụng cụ
đo là khoảng X, khoảng cách này được xác định
là giữa bờ tự do lá van và vị trí dự kiến cắm lại
dây chằng nhân tạo trên cơ nhú, tương ứng với
khoảng cách của dây chằng ở lá van bình
thường Sau khi có được khoảng cách X, sử dụng
nó để tạo chiều dài của dây chằng nhân tạo
(Hình 5)
Hình 5 Kỹ thuật đo chiều dài dây chằng nhân tạo của
Van Oppel và Mohr (Nguồn: Von Oppell UO, Morh FW
(2000) “Chordal replacement with polytetraflouroethylene
sutures for mitral surgery using premeasure Gore-Tex
loops”, Ann Thorac Surg)
Ngoài ra, theo một nghiên cứu của các tác giả
Michael Ibrahim, Christopher Rao, Thanos
Athanasiou đã tổng kết có khoảng 40 cách khác
nhau để xác định chiều dài dâ chằng nhân tạo
trong điều trị phẫu thuật sửa sa van hai lá do
nguyên nhân thoái biến(7) Tác giả David tạo sợi
chỉ Gore-Tex đa vòng để gắn cho bệnh nhân
trong nghiên cứu của mình năm 2004, và sau đó
là Isoda năm 2012(5) (Hình 6)
Hình 6 (a) David năm 2004, (b) Isoda, năm 2012
Dụng cụ Hegar cũng được Cagli, Calafiore
để làm dây chằng đa vòng trong nghiên cứu
năm 2008 (Hình 7)
Hình 7 Calafiore, năm 2008
Phương pháp bơm nước vào thất trái: Kasegawa năm 1994, Adams năm 2001, Cimen thực hiện năm 2006, Moorjani 2009, Chocron
2007, Fattouch 2007 (Hình 8)
Hình 8 Kasegawa năm 1994
Kẹp Clip làm dấu trên sợi chỉ đinh vị có các tác giả Chan, Rankin, Chhocron năm 2007
(Hình 9)
(a)
(b)
Trang 5Hình 9 Chan, năm 2008
Nhiều tác giả đo chiều dài dây chằng nhân
tạo bằng thước, đại diện là Tam và cộng sự,
năm 2006 , Mandegar thực hiện nghiên cứu
năm 2007 (Hình 10)
Hình 10 Mandegar, năm 2007
Hình 11 (a) von Oppell năm 2000, (b) Iida, năm
2010
Hoặc dùng thước đo có móc như trong
nghiên cứu của Matsui năm2005, Maisano
năm 2011, von Oppell, Doi , Gillinov , và Iida
năm 2010 (Hình 11)
Các tác giả Chang và Kao, năm 2011,
Matsui, năm 2011tiến hành cột chỉ trên một
ống nhựa với chiều dài xác định trước, dựa
trên siêu âm trước mổ (Hình 12)
Tác giả Pretre mở động mạch chủ để quan
sát dây chằng nhân tạo trong lô nghiên cứu
của mình năm 2006 (Hình 13)
Brunsting đại diện cho việc sử dụng robot để
thực hiện gắn dây chằng nhân tạo Trong khi đó,
Seeburger, năm 2012 thực hiện gắn dây chằng nhân tạo tim đập, mổ ít xâm lấn với dụng cụ
chuyên dụng (Hình 14)
Hình 12 Matsui, năm 2011
Hình 13 Pretre, năm 2011
Hình 14 Seeburger, năm 2012
Tác giả Nguyễn Văn Phan tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phương pháp dây chằng nhân tạo trong nghiên cứu này của chúng tôi với kỹ thuật như sau: Đầu tiên, xác định dây chằng bị tổn thương và vùng lá van bị sa, khâu một sợi chỉ 5.0 vào bờ
tự do của hai lá van ở vùng van bình thường
kế bên Một sợi chỉ ePTFE móc vào đầu cơ nhú hai vòng, rồi gắn lên vùng lá van bị sa Kéo
(a)
(b)
Trang 6căng sợi chỉ 5.0 để làm chiều dài chuẩn, cột chỉ
ePTFE sao cho nơ chỉ vừa áp trên bề mặt lá
van ngang với mức chuẩn Sau cùng, kết thúc
mũi chỉ ở mặt thất của lá van và cột chỉ một
lần nữa
Tóm lại, có nhiều cách để thực hiện dây
chằng nhân tạo Tuy nhiên, cho dù cách nào
cũng phải trả lời một câu hỏi là chiều dài vừa đủ,
không quá dài, không quá ngắn Nếu dài quá,
van vẫn còn bị sa, vẫn còn hở Nếu ngắn quá,
van bị kéo cụp xuống dưới, biến hở van hai lá
loại 2 thành loại 3
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Duran CM, Pekar F (2003 ) Techniques for ensuring the correct
length of new mitral chords J Heart Valve Dis.;12(2):156-161
2 Ellis FH, Frye RL, McGoon DC (1966), “Results of reconstructive
operations for mitral insufficiency due to ruptured Chordae
tendinese”, Surgery, 59, pp 165 – 166
3 Gillenov A, Cosgrove DM, Blackstone EH, et al (1998),
“Durability of mitral valve repair for degenerative disease”, J Thorac Cardiovasc Surg, 116, pp 734 – 743
4 Grossi EA, Galloway AC, Miller JS, et al (1998), “Valve repair
versus replacement for mitral insufficiency” J Thorac Cadiovasc Surg, pp 389 – 396
5 Holubec T, Sundermann SH (2013), "Chordae replacement versus leaflet resection in minimally invasive mitral valve
repair" Ann Cardiothorac Surg, 2 (6), pp 809-813
6 McGoon DC (1960), “Repair of mitral insufficiency due to
rupture chordae tendinae”, J Thorac Cadiovasc Surg, 39, pp 357 –
359
7 Michael I, Christopher R, Thanos A.(2012) Artificial chordae for degenerative mitral valve disease: critical analysis of current
techniques Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,
Volume 15, Issue 6: 1019–1032
8 Shibata T, Kato Y (2015), "Mitral valve repair with loop
technique via median sternotomy in 180 patients" Eur J Cardiothorac Surg, 47 (3), pp 491-496
Ngày nhận bài báo: 12/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018