Phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá: Tổng quan tài liệu

Sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo là kỹ thuật không phức tạp, đơn giản hơn trước đây, nên được nghiên cứu ứng dụng tại Việt Nam. Điều quan trọng của phương pháp này là chỉ định đúng áp dụng dây chằng nhân tạo và đo chiều dài dây chằng.

PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG

NHÂN TẠO TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Nguyễn Văn Nghĩa

THƯƠNG TỔN CỦA TIM TRONG BỆNH

HỞ VAN HAI LÁ DO THOÁI HÓA

Theo Carpentier thì mỗi lá van được chia ra

làm 3 vùng

Van trước: A1, A2, A3 Van sau: P1, P2, P3

Hình 1 Phân vùng hai lá theo Carpentier (Nguồn:

Heart valve diseases and repair in Asia, The live

Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994).

Biến dạng vòng van

Hình 2 Vòng van biến dạng

AP: đường kính trước – sau: được đo từ

điểm giữa của vòng van trước tới điểm giữa của

vòng van sau

tt': đường kính ngang: được đo từ mép van

trước tới mép van sau

Trong van hai lá vòng van có thể bị biến

dạng: khi tp = t’p, ta có biến dạng đều và khi tp ≠

t’p, ta có biến dạng không cân xứng

Đứt dây chằng

Bệnh van tim thoái hóa có mô van mỏng, mềm mại, trong Dây chằng mảnh mai, dãn dài

dễ đứt Vì vậy, cần thay thế dây chằng bị tổn thương và vẫn bảo tồn được mô van, giúp tăng cường cho lá van

Hình 3 Đứt dây chằng van hai lá (Nguồn: Tohru Asai, Jul 17, 2015)

Dãn dài dây chằng

Hình 4 Dãn dài dây chằng van hai lá (Nguồn: Clin

Res Cardiol, 2018 May 17)

Diện áp đầy đủ của hai lá van ngang mặt phẳng van hai lá chủ yếu nhờ vào các dây chằng

bờ Nếu dãn hoặc dài dây chằng bờ, hai lá van không đóng kín, gây ra hở van

Trong khi đó, thương tổn ít gặp trong bệnh

Khoa phẫu thuật – Viện Tim TP.HCM

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Nghĩa ĐT: 0937907568 Email: nghiajpn@yahoo.com

lý thoái hóa van hai lá:

Dãn bờ tự do lá van

Khiếm khuyết dây chằng

Dãn dài trụ cơ

Đứt trụ cơ

Sinh lý bệnh

Van hai lá ở vị trí song song với van ĐMC,

do đó khi có hở van hai lá, một lượng lớn máu sẽ

vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu Thông thường gần

một nửa lượng máu phụt ngược sẽ vào nhĩ trái

trước khi van ĐMC mở(1)

Lượng máu phụt ngược tùy thuộc vào 2 yếu

tố:

Kích thước lỗ van hở

Độ chênh áp lực thất trái với nhĩ trái

Hình 5 Cơ chế sinh lý bệnh học hở van hai lá

(Nguồn: Heart valve diseases and repair in Asia, The Live

Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994)

Áp lực buồng thất trái tùy thuộc sức cản

mạch ngoại vi và khối lượng máu Khi có gia

tăng tiền tải, gia tăng hậu tải và giảm co bóp cơ

tim, sẽ dẫn đến buồng thất trái dãn, hậu quả lỗ

van hở rộng hơn

Theo định luật Laplace, sức căng thành thất

trái tùy thuộc áp lực trong buồng thất và đường

kính thất Khi hở cấp van hai lá, cả áp lực trong

buồng thất lẫn đường kính giảm, do đó sức căng

thành thất giảm; nhờ đó phân suất co thắt của

tâm thất gia tăng

Khi hở 2 lá mạn, cơ thể bù trừ lại bằng cách gia tăng thể tích máu thất trái: thể tích máu cuối tâm trương gia tăng Do đó sức căng thành thất trở lại bình thường hay tăng cao, làm dãn vòng van hai lá và gia tăng hơn nữa lượng máu thất trái Hậu quả là vòng lẩn quẩn: hở van hai lá dẫn đến hở 2 lá nhiều hơn

Như vậy ở bệnh nhân hở van hai lá nặng, khi phân suất tống máu vào khoảng 40 – 50 phần trăm, là đã tổn thương cơ tim nhiều rồi Khi phân suất tống máu dưới 40%, nguy cơ lúc mổ rất cao, dù có thay van, chức năng cơ tim cũng khó hồi phục được

Thể tích máu cuối tâm thu là một chỉ số hữu ích để lượng giá chức năng thất trái ở bệnh nhân

hở van hai lá Bình thường ESV dưới 30ml/1m2

diện tích cơ thể Khi ESV > 90 ml/m2 nguy cơ mổ rất cao và khó hồi phục cơ tim sau mổ Khi ESV trong khoảng 30 – 90 ml/m2 có thể qua được cuộc

mổ nhưng chức năng thất trái có giảm sau mổ

Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá van

Theo nguyên lý sửa van của tác giả Carpentier: khôi phục lại sự vận động tối đa của

lá van, tạo diện áp lớn nhất, hiệu chỉnh và làm

ổn định lại toàn bộ vòng van

Thương tổn tương ứng trong hở van hai lá

do sa lá van: đứt dây chằng, dây chằng dài, đứt

cơ nhú, cơ nhú dài

Sửa van hai lá do sa lá trước

Các kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước được lựa chọn phụ thuộc vào: phạm vi sa lá van, mức độ sa, thương tổn dây chằng, cơ nhú Các kỹ thuật kinh điển thực hiện sửa van hai lá do sa lá trước: cắt giảm tam giác, chuyển

vị dây chằng thứ cấp, tạo hình trượt cơ nhú, làm ngắn dây chằng, cơ nhú; cắm lại dây chằng, cơ nhú, và dây chằng nhân tạo

Với những trường hợp thương tổn sa lá trước diện rộng do dãn dây chằng hay đứt dây chằng, chuyển vị dây chằng vẫn tỏ ra khá hiệu quả, và đây là mô tự thân Tuy nhiên, nhiều trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây

chằng tự thân không đủ, dây chằng nhân tạo

lại một lần nữa chứng minh được hiệu quả sử

dụng của chính nó(6)

Sửa van hai lá do sa lá sau

Các kỹ thuật thực hiện sửa van hai lá do sa lá

sau: cắt giảm lá van tam giác, chuyển vị dây

chằng, làm ngắn dây chằng, cắt giảm tứ giác và

gấp nếp vòng van, trượt lá van, và gắn dây

chằng nhân tạo

Tóm lại, trong sa lá sau với nhiều thương tổn

khác nhau, có nhiều kỹ thuật sửa van hai lá từ

đơn giản đến phức tạp phụ thuộc vào: diện sa lá

van và mô lá van còn lại

Sửa van hai lá do cơ nhú

Bảng 1 Kỹ thuật sửa sa van do cơ nhú

Kỹ thuật sửa sa van do cơ nhú

Tình trạng lá

van

Đứt cơ nhú Đứt đầu cơ

nhú

Dãn cơ nhú

Kỹ thuật Cắm lại cơ nhú Cắm lại đầu cơ nhú Làm ngắn cơ nhú

Kỹ thuật thay

Dây chằng nhân tạo

Gấp nếp cơ nhú

Kỹ thuật sửa van hai lá do sa mép van, 2 lá van

Sa mép van: các kỹ thuật được thực hiện là

cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng, cắt giảm

tứ giác, thay thế dây chằng, trượt cơ nhú, làm

ngắn cơ nhú đã được mô tả ở phần trước

Sa 2 lá van: phối hợp tất cả các kỹ thuật sửa

lá trước, lá sau, mép van

Kỹ thuật sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo

Dây chằng nhân tạo gồm các vật liệu khác

nhau: silk, teflon, nylon được sử dụng rất sớm từ

những năm 1969 Frater và cộng sự đã ứng dụng

đầu tiên dây chằng nhân tạo vào sửa van hai lá,

kỹ thuật này đã thành công lớn ở người lớn và

trẻ em

Mặc dù dây chằng tự nhiên thích hợp hơn

dây chằng nhân tạo, nhưng dây chằng nhân tạo

được sử dụng khi dây chằng tự nhiên không còn

sử dụng được

Tác giả Toshihiko Shibata đã mô tả 7 bước để

sử dụng kỹ thuật sửa van hai lá với dây chằng

nhân tạo(9):

Bước 1: Đánh giá cơ nhú

Bước 2: Xác định chiều dài từ bờ tự do đến

cơ nhú cần thiết để tạo dây chằng bằng chỉ PTFE

Bước 3: Tạo dây chằng đa vòng với chiều dài

đã xác định

Bước 4: Khâu dây chằng vừa tạo vào đỉnh cơ

nhú

Bước 5: Cố định đỉnh của dây chằng vào bờ

tự do lá van sa

Bước 6: Điều chỉnh lại chiều dài dây chằng

nếu cần

Bước 7: Đặt vòng van

Kỹ thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo

Chỉ Gore-Tex dùng làm dây chằng nhân tạo

Hình 6 Gắn dây chằng nhân tạo (Nguồn: Kasegawa H, Shimokawa T, Shibazaki I et al (2006) Ann Thorac Surg 81: 1625 – 1631)

Quan niệm bảo tồn hay cắt bỏ mô van đối với sa lá sau van hai lá:

Theo quan niệm cũ: Cắt bỏ một phần lá van

sau bị sa do đứt, hoặc dãn dài dây chằng cho dù

mô van còn tốt

Hiện nay: Một số tác giả bảo tồn mô lá van bằng cách sử dụng dây chằng nhân tạo để điều trị sa lá van sau Một số kết quả ban đầu rất tốt Vì vậy, lô nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng dây chằng nhân tạo bảo tồn

mô van, phân tích kết quả trung hạn có tốt bằng cắt bỏ hay không(8)

David và Frater đã tiên phong phát triển

kỹ thuật mới sử dụng chỉ ePTFE bảo tồn lá van

sau, mục tiêu là giữ lại mép van tự nhiên của

phần lá van bị sa, bảo tồn chức năng sinh lý

van hai lá David nghiên cứu 25 năm sử dụng

dây chằng nhân tạo đối với sa lá van trước và

lá van sau kết luận tỉ lệ không cần phải mổ lại

là 95%, và 88% trường hợp không hở van hai

lá lớn hơn 2/4 Perier nghiên cứu phẫu thuật

225 bệnh nhân, và Kuntze cùng ứng dụng dây

chằng nhân tạo cho 632 bệnh nhân đã khẳng

định kết quả tốt của phương pháp này, trong

đó 96% trường hợp không cần mổ lại sau 6

năm theo dõi Vì vậy, quan niệm “bảo tồn hơn

là cắt bỏ” mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân

sa van hai lá Các ưu điểm của dây chằng nhân

tạo, bảo tồn mô van bao gồm:

1 Bảo tồn sự chuyển động bình thường của

lá van

2 Bề mặt tiếp xúc rộng giữa hai lá van trước

và sau

3 Đa phần không làm thay đổi hình thái học

của vòng van

4 Cho phép đặt được vòng van lớn hơn khi

cần cố định vòng van

Kỹ thuật dây chằng nhân tạo được nhiều tác

giả áp dụng, trong đó, quan trọng nhất là đo

chiều dài cần thiết cho dây chằng nhân tạo

Chiều dài dây chằng lá van được tính từ đầu cơ

nhú đến bờ tự do lá van Có nhiều cách đo dây

chằng khác nhau

Carpentier có hai cách: (1) Thay đổi chiều dài

dây chằng ở tầng lá van Sợi chỉ 5.0 PTFE móc

vào dây chằng bình thường kế bên dây chằng bị

hư, và móc một sợi 5.0 PTFE khác vào vị trí dây

chằng bị hư, kéo lên cho bằng nhau rồi cột chỉ

(2) Thay đổi chiều dài dây chằng ở tầng thất

Theo đó, Chỉ PTFE móc vào trụ cơ kiểu quai

bằng cách móc vào trụ cơ, sau đó móc lên bờ tự

do của lá van, và tiếp tục móc chỉ xuống lại cơ

nhú, và cột chỉ ở cơ nhú

David móc chỉ PTFE 2 lần ở đầu cơ nhú sau

đó móc lên lá van

Iida đặt chỉ ở nhiều dây chằng cùng lúc, kéo

lên để chọn chiều dài, sau đó cột chỉ Trong khi

đó, Gillinov và một số tác giả khác dùng thước

để đo dây chằng, hoặc luồn chỉ qua một ống đã

đo sẵn chiều dài dây chằng cần được thay thế Theo tác giả Trần Quyết Tiến, chủ yếu nghiên cứu dây chằng nhân tạo trong sửa sa lá van trước Tác giả sử dụng dây chằng tự nhiên bên cạnh dây chằng tổn thương khâu tạm một mũi chỉ, và thử bơm nước vào thất trái để đo chiều dài dây chằng

Tác giả Nguyễn Văn Phan tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phương pháp dây chằng nhân tạo trong nghiên cứu này của chúng tôi với kỹ thuật như sau: Đầu tiên, xác định dây chằng bị tổn thương, móc một sợi chỉ 5.0 vào bờ tự do vùng van bình thường ở kề bên của hai lá van Một sợi chỉ ePTFE móc vào đầu

cơ nhú hai vòng, rồi gắn lên vùng lá van bị sa Giai đoạn cột chỉ, xác định chiều dài rất quan trọng, bằng cách kéo căng sợi chỉ 5.0 làm mức chuẩn cho diện áp hai lá van Cột chỉ Gore-Tex ngang mức chuẩn này, và cột chỉ một lần nữa ở mặt thất của lá van

Ngoài ra, cách tạo dây chằng nhân tạo đa vòng đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng hiệu quả trong điều trị bệnh lý hở van hai lá

Tóm lại, hiện tại, có nhiều cách để thực hiện dây chằng nhân tạo Tuy nhiên, cho dù cách nào cũng phải trả lời một câu hỏi là chiều dài vừa đủ, không quá dài, không quá ngắn Nếu dài quá, van vẫn còn bị sa, vẫn còn hở Nếu ngắn quá, van bị kéo cụp xuống dưới, biến hở van hai lá loại 2 thành loại 3

Các kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai

lá

Sửa van hai lá xâm lấn tối thiểu (5)

Nội soi hỗ trợ phẫu thuật van hai lá qua đường mở ngực nhỏ trong những năm gần đây ngày càng phát triển bởi tính ít xâm lấn và thẩm mỹ Những phẫu thuật xâm lấn tối thiểu này được thực hiện qua đường mở ngực bên phải 6-8cm, dần dần đường phẫu thuật này

được cải thiện nhỏ dần qua nhiều nghiên cứu

với kết quả tốt Đáp ứng được nhu cầu thẩm

mỹ của người bệnh

Sửa van hai lá bằng Robot (2)

Ngày nay, ngoài phẫu thuật van hai lá xâm

lấn tối thiểu mang tính thẩm mỹ, hiệu quả Sự

xuất hiện của robot đã tạo nên một bước tiến

mới trong lĩnh vực ngoại khoa Phẫu thuật robot

ngoài tính chính xác gần như tuyệt đối trong các

thao tác phẫu thuật, còn cho phép thực hiện

những trường hợp cần phẫu thuật khẩn cấp khi

ở xa thông qua mạng internet

Tác giả Wen Cheng và cộng sự đã thực hiện

phẫu thuật sửa van hai lá ở 120 bệnh nhân bằng

robot qua đường ngực phải, kết quả 89% bệnh

nhân không hở hoặc hở nhẹ van hai lá sau phẫu

thuật, tỉ lệ tử vong là 0.8% Tác giả kết luận, sửa

van hai lá thành công ở tất cả các loại hở van do

thoái hóa

Đánh giá kết quả sửa van trong khi mổ

Độ kín của van cần được xác định sau khi

vòng van được trượt xuống áp vào vòng van

bệnh nhân và trước khi cột chỉ Chúng ta sẽ

bơm nước mạnh vào tâm thất trái thông qua lỗ

van hai lá Áp lực của nước sẽ làm đầy tâm

thất trái và hai lá van sẽ áp vào với nhau giống

như thời kỳ tâm thu Độ kín của van sẽ được

đánh giá như sau(7):

Hình 7 Đánh giá độ kín của van trong khi mổ

(Nguồn: Heart valve diseases and repair in Asia, The Live

Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994)

Các nghiên cứu nước ngoài

Từ những năm 1960, dây chằng nhân tạo

được sử dụng rất sớm bởi các tác giả Kay JH và

cộng sự, Morris JD và cộng sự bằng các vật liệu như silk, teflon, nylon

Năm 1978, Rittenhouse EA và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu thay thế dây chằng nhân tạo bằng dây chằng tự thân

Năm 1983, Frater RWM và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu thay thế dây chằng trong sửa van hai lá bằng cách sử dụng dây chằng bằng màng tim khác loài có glutaraldehyde và dây chằng PTFE kết quả theo dõi rất đáng khích lệ Năm 1986, Vetter HO và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu thay thế dây chằng van hai lá bằng cách sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE trên cừu

Năm 2004, David TE và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu dây chằng nhân tạo từ năm 1985 đến năm 1998 có 288 trường hợp với thương tổn sa

cả 2 lá van là 51%, sa lá trước 28%, sa lá sau 21% 100% đều được sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong nghiên cứu sa lá van do thoái hóa van này Kết quả theo dõi 10 năm là 92±2%(4) Năm 2014, Gerald M Lawrie và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu sửa van hai lá trên bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van từ năm

1983 đến năm 2008 có 662 trường hợp với thương tổn sa lá trước 22.2%, sa lá sau 64.5%, sa

2 lá van là 12.5% Kỹ thuật ban đầu là cắt giảm tứ giác lá van và gấp nếp vòng van nhưng từ 1995

đã bắt đầu thay đổi sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE Kết quả theo dõi 10 năm là 90.1%

Năm 2014, Ragnarsson S và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu “ Sử dụng dây chằng nhân tạo

và cắt giảm lá van trên bệnh nhân hở van hai lá

do sa lá sau: nghiên cứu đa trung tâm” Nghiên cứu trên 224 bệnh nhân được thực hiện ở hai trung tâm phẫu thuật tim ở Thụy Điển và Đan Mạch Kết quả sớm và ngắn hạn, cả 2 phương pháp phẫu thuật đều có tỉ lệ tử vong thấp, tỉ lệ phẫu thuật lại và tái hở thấp(8)

Năm 2016, Kitahara H và cộng sự đã công

bố kết quả nghiên cứu “Tỉ lệ sa lá sau van hai

lá sau phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo tạo vòng lặp” Nghiên cứu

trên 84 trường hợp chia làm 4 nhóm, kết quả

khá khả quan

Đến nay, còn rất nhiều nghiên cứu về dây

chằng nhân tạo cho kết quả rất khả quan

Các nghiên cứu trong nước

Ở Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh, tác giả Nguyễn

Văn Phan đã áp dụng gắn dây chằng nhân tạo

trong điều trị bệnh lý hở van hai lá và bước đầu

ghi nhận kết quả tốt Ngoài ra, tác giả Trần

Quyết Tiến cũng đã thực hiện và đánh giá cao

phương pháp này so với các phương pháp sửa

van hai lá trước đây Năm 2015, tác giả Đào Kim

Phượng, Ngọ Văn Thanh và cộng sự đã thực

hiện nghiên cứu “Nghiên cứu một số đặc điểm

hở van hai lá trên siêu âm tim ngoài thành ngực

của bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh

viện Tim Hà Nội”, qua 78 trường hợp với kết

luận, hở van hai lá chủ yếu do thoái hóa van, dãn

hoặc đứt dây chằng với nhiều vị trí tổn thương,

kích thước và chỉ số khối cơ thất tăng có ý nghĩa

thống kê(3)

Đến nay, có nhiều trung tâm phẫu thuật tim

lớn thực hiện phẫu thuật sửa van hai lá xâm lấn

tối thiểu bước đầu cho kết quả rất khả quan

KẾT LUẬN

Sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo

là kỹ thuật không phức tạp, đơn giản hơn trước

đây, nên được nghiên cứu ứng dụng tại Việt

Nam Điều quan trọng của phương pháp này là

chỉ định đúng áp dụng dây chằng nhân tạo và

đo chiều dài dây chằng Siêu âm tim qua thực

quản, và thành ngực thường quy để đánh giá cải

thiện cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ Ngoài ra, cũng cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết quả dài hạn của phẫu thuật điều trị bệnh lý

hở van hai lá bằng kỹ thuật này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Acar J, Michel PL, Luxereau P, Vaharian A, Cornier B.(1991)

Indications of surgery in mitral regurgitation Eur Heart J, 12: 52

– 54

2 Cheng W.(2010) Is robotic mitral valve repair a reproducible

approach? J Thorac Cardiovasc Surg, 139 (3): 628-633

3 Đào Kim Phượng, Ngọ Văn Thanh ( 2015 ) Nghiên cứu một số

đặc điểm hở van hai lá trên siêu âm tim ngoài thành ngực của bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội

http://www.timmachhoc.vn/tong-hop-tu-nghien-cuu-tren-lam-sang/1151

4 Gillenov AM, Cosgrove DM, Blackstone EH (1998) Durability of

mitral valve repair for degenerative disease J Thorac Cardiovasc

Surg, 116: 734 – 743

5 Holubec T, Sundermann SH (2013) Chordae replacement versus

leaflet resection in minimally invasive mitral valve repair Ann

Cardiothorac Surg, 2 (6): 809-813

6 Kasegawa H, Shimokawa T, Shibazaki I., Hayashi H., Koyanagi

T, and Ida T.(2006) Mitral valve repair for anterior leaflet

prolapse with expanded polytetrafluoroethylene sutures Ann

Thorac Surg; 81:1625–1631

7 Oury JH, Forkerth TL, Hagan AD (1976) Indication and late results of reconstructive mitral surgery Evaluation of Carpentier

ring The mitral valve J Thorac Cardiovasc Surg, 72: 297 – 299

8 Ragnarsson S, Sjogren J (2014) Polytetrafluoroethylene neochordae is noninferior to leaflet resection in repair of isolated

posterior mitral leaflet prolapse: a multicentre study Interact

Cardiovasc Thorac Surg, 19 (4): 577-583

9 Toshihiko S, Yasuyuki K, Manabu M, Yosuke T, Akimasa M,

Shinsuke N, Koji H.(2015) Mitral valve repair with loop

technique via median sternotomy in 180 patients European

Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 47, (3):491–496

Ngày nhận bài báo: 12/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018