Bài viết báo cáo một trường hợp phẫu thuật tạo hình van hai lá thành công ở bệnh nhân 10 tuổi hở van hai lá nặng có biểu hiện điển hình của hội chứng hunter trên lâm sàng với biến đổi hình thái khuôn mặt đặc trưng, chậm phát triển tâm thần vận động, các nốt tích tụ dưới da, tổn thương gan.
Trang 1HỞ VAN HAI LÁ Ở TRẺ EM MẮC HỘI CHỨNG HUNTER:
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Lê Minh Khôi*, Nguyễn Hoàng Định**
TÓM TẮT
Hội chứng Hunter (hay mucopolysaccharidosis type II) là một bệnh lý di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X hiếm gặp gây ra bởi thiếu hụt enzyme tiêu thể iduronate-2-sulfatase tham gia vào con đường giáng hóa glycosaminoglycan Sự tắc nghẽn chuyển hóa này đưa đến hiện tượng tích tụ glycosaminoglycan ở nhiều cơ quan và tổ chức khác nhau gây nên một bệnh cảnh lâm sàng với tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, trong đó
có van tim Chúng tôi báo cáo một trường hợp phẫu thuật tạo hình van hai lá thành công ở bệnh nhân 10 tuổi hở van hai lá nặng có biểu hiện điển hình của hội chứng Hunter trên lâm sàng với biến đổi hình thái khuôn mặt đặc trưng, chậm phát triển tâm thần vận động, các nốt tích tụ dưới da, tổn thương gan Trong bài báo này, chúng tôi
hệ thống lại những kinh nghiệm trên thế giới và cập nhật dữ liệu trong y văn quốc tế nhằm cung cấp những thông tin ban đầu cho việc phát hiện và xử trí những bệnh nhân Hunter có biểu hiện tổn thương tim mạch Việc chẩn đoán di truyền học là vấn đề cần đặt ra không chỉ đối với hội chứng Hunter mà còn với cả các hội chứng di truyền thường gặp trong lĩnh vực tim bẩm sinh ở Việt Nam
Từ khóa: hội chứng Hunter, hở van hai lá, bệnh chuyển hóa
ABSTRACT
MITRAL REGURGITATION IN CHILDREN WITH HUNTER’S SYNDROME: A CASE REPORT AND
LITERATURE REVIEW
Le Minh Khoi, Nguyen Hoang Dinh * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No.1 – 2012: 35 - 40
Hunter’s syndrome (also known as mucopolysaccharidosis type II) is a rare X-linked recessive genetic disease caused by a deficiency of the lysosomal enzyme iduronate-2-sulfatase, which catalyzes a step in the catabolism of glycosaminoglycan This metabolic blockage leads to an accumulation of glycosaminoglycan in different tissues with a consequence of multiple organ lesions including heart valves We report a successful mitral valvuloplasty
in a child of 10 years old with severe mitral regurgitation who presented typical clinical signs and symptoms of Hunter’s syndrome: facial dysmorphism, retarded metal development, skin papules, hepatic involvement In this paper we review the experience and update the data in international literature with the aim at supplying necessary information concerning the recognition and management of patients Hunter’s syndrome who present cardiac involvement The genetic diagnosis should be addressed not only in cardiovascular patients clinically suspected Hunter’s syndrome but also those different genetic syndromes in the field of congenital heart diseases in Vietnam
Keywords: Hunter’s syndrome, mitral regurgitation, metabolic disease
GIỚI THIỆU
nhất trong nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa
mucopolysaccharide
(mucopolysaccharidosis-MPS) Đây là một rối loạn di truyền liên kết giới
tính gây nên bởi thiếu hụt enzyme tiêu thể iduronate-2-sulfatase (I2S) tiêu thể I2S có tác dụng giáng hóa glycosaminoglycan (GAG) ở tế bào Thiếu hụt men này làm cho GAG tích lũy dần dần ở các tổ chức khác nhau trong toàn cơ thể Biểu hiện lâm sàng chính bao gồm khuôn
* Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Minh Khôi ĐT: 0945717766 Email: leminhkhoimd@gmail.com
Trang 2mặt biến dạng điển hình, co rút các khớp, bệnh
lý hô hấp tắc nghẽn và hạn chế, bệnh tim, biến
dạng hệ vận động và thường chậm phát triển
tinh thần Bệnh nhi thường tử vong vào thập kỷ
thứ hai của đời sống do bệnh lý tắc nghẽn
đường hô hấp và suy tim do rối loạn chức năng
ra, ở thể nhẹ hơn, bệnh nhi vẫn có thể có trí
thông minh gần như bình thường nhưng
thường có nhiều vấn đề sức khỏe khác như suy
giảm thị lực dần dần do rối loạn chức năng
võng mạc, liệt cứng do chèn ép tủy sống ở vùng
cổ, bệnh khớp háng nặng và các biến chứng tim
Trong những năm gần đây, các khảo sát lâm
sàng trên quy mô lớn đã cho thấy có rất nhiều
biến chứng khác không được chẩn đoán và xử
trí đúng mức Điều trị chủ yếu là hỗ trợ và điều
trị biến chứng Gần đây liệu pháp thay thế
enzyme bằng I2S tái tổ hợp (idursulfase) đã
được đưa vào thực hành lâm sàng và có khả
năng cải thiện rõ rệt nhiều dấu hiệu và triệu
chứng lâm sàng của bệnh nhân mắc hội chứng
được quan tâm đúng mức do vậy việc phát hiện,
chẩn đoán và xử trí có thể còn hạn chế trong
thực hành lâm sàng
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân: Nguyễn Văn B, sinh năm 2001,
quê quán Vĩnh Long Nhập viện 20/01/2011,
xuất viện 25/02/2011 Cân nặng 27kg Cao
115cm Tiền căn sản khoa không có gì đặc biệt
Phát hiện bệnh tim lúc 3 tuổi Không điều trị và
theo dõi Mổ thoát vị bẹn năm 2010 Ngủ ngáy,
có cơn ngưng thở khi ngủ Chậm phát triển tinh
thần Không đi học Tăng động, dễ kích thích, dễ gây gổ, chậm biết nói, ngôn ngữ hạn chế Không tập trung Tiền sử gia đình không rõ có người mắc bệnh tương tự
Ghi nhận vào viện: mạch 104 lần/phút; huyết
áp 100/50 mmHg; SpO2 100% Nét mặt rất thô,
cổ ngắn, mũi gãy, cánh mũi cứng chắc, môi dày
Da rất dày, ít co giãn, rậm lông Các khớp xương thô, quá phát Nốt dưới da màu trắng ngà đường kính khoảng 0,5 cm tập trung chủ yếu sau vai Cổ ngắn Mallampati III
Siêu âm tim: Dày mô van hai lá Lá trước xơ dày Lá sau dày dính hạn chế vận động gây hở van hai lá 4/4 Giãn nhĩ trái 36mm (bình thường
< 34); giãn thất trái 48mm (bình thường < 42mm),
EF 66% Hở ba lá 2/4 PAPs 30mmHg Hở phổi (+), PAPm 16mmHg Đáng tiếc là chúng tôi chỉ phát hiện bệnh sau khi đã phẫu thuật nên không ghi lại được hình ảnh siêu âm có chất lượng thích hợp để minh họa Siêu âm tổng quát phát hiện gan thô, phản âm nhẹ Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy khác không có gì đặc biệt Ghi nhận trong phẫu thuật: vòng van hai lá giãn vừa Mô van lá trước dày nhưng còn mềm mại Mô van sau dày nhiều gây hạn chế vận động Sa lá trước vị trí A2 và A3 Các dây chằng dày dính nhiều Giải phóng các dây chằng dính, cắt bớt dây chằng phụ Chẻ dọc chia các dây chằng dính Mở rộng lá sau với một miếng vá màng ngoài tim Khâu một dải màng ngoài tim dọc lá van sau Diễn tiến hậu phẫu thuận lợi không cần dùng vận mạch Siêu âm kiểm tra sau
mổ và sau 3 tháng, 6 tháng kết quả tốt Các buồng tim hết giãn, co bóp tốt Hở hai lá ¼
Hình 1 Bệnh nhân Nguyễn Văn B A Khuôn mặt thô dày, mũi tẹt, sống mũi gãy, cánh mũi rất cứng chắc và
rộng, môi dày B Các đặc điểm hình thái càng rõ khi nhìn nghiêng C Các nốt tích lũy dưới da, mật độ cứng, tập trung chủ yếu sau vai D Bàn tay to, thô và rốn lồi
Trang 3VÀI NÉT LỊCH SỬ BỆNH
Charles Hunter, một thầy thuốc Canada là
người đầu tiên mô tả về bệnh MPS vào năm
1917, trong đó ông báo cáo một bệnh hiếm gặp
xuất hiện ở hai anh em Những mô tả lâm sàng
đầu tiên của ông rất hoàn chỉnh và gần như đã
trở thành chuẩn mực ngay với cả những tiêu
chuẩn hiện đại Một vài năm sau, Gertrud
Hurler mô tả biểu hiện tương tự ở hai trẻ gái
không có họ hàng với nhau Lúc đầu y giới cho
rằng hai bệnh này là một nên gọi chung là
Hunter-Hurler Năm mươi năm sau đó, nhờ
những phát hiện trong hóa sinh người ta mới
biết hai bệnh này khác nhau nhưng cùng nằm
trong một nhóm được gọi chung là MPS Năm
1952, Brante là người đầu tiên sử dụng thuật
ngữ “mucopolysaccharidosis” sau khi phát hiện
được một chất giống như chondroitin sulfate ở
gan những bệnh nhân hội chứng Hurler Năm
1968, Fatantoni và cộng sự chứng minh rằng sự
tích lũy GAG là do giảm giáng hóa chứ không
Wilson và cộng sự đã tìm ra trình tự amino acid
tần suất tổng cộng khoảng từ 3,4 đến 4,5 trường
hợp trong 100000 trường hợp sinh; trong đó hội
chứng Hunter (MPS type II) có tần suất khoảng
Di truyền và sinh lý bệnh
Hội chứng Hunter là một bệnh lý di truyền
lặn liên kết nhiễm sắc thể X do vậy gần như chỉ
gặp ở trẻ trai Gene mã hóa cho enzyme I2S
(gene IDS) nằm ở vị trí Xq28 và có hơn 300 đột
biến khác nhau của gene này đã được mô tả
Những đột biến này bao gồm mất đoạn toàn bộ
hoặc một phần và tái sắp xếp lớn chiếm đến 25%
tất cả các trường hợp hội chứng Hunter Đột
biến điểm và các thay đổi khác (như mất đoạn,
thêm đoạn, nhân đôi nhỏ) chịu trách nhiệm cho
phần còn lại Hiện nay chưa có nghiên cứu nào
xác định được tần suất của đột biến mới của
gene IDS mặc dù những trường hợp này đã
được ghi nhận Những bệnh nhân nam có khả
Đột biến gene IDS gây thiếu hụt enzyme I2S
làm giảm sự giáng hóa của GAG đưa đến sự tích lũy của chất này trong các tổ chức và cơ quan gây nên triệu chứng Hội chứng Hunter là một rối loạn không đồng nhất cả về tuổi xuất hiện
Những đột biến mất đoạn toàn bộ hoặc bán phần cũng như tái sắp xếp lớn gây nên mất hoàn toàn chức năng enzyme I2S sẽ gây nên biểu hiện lâm sàng rất nặng nề Các đột biến điểm làm thay đổi một amio acid đơn độc của enzyme I2S sẽ có biểu hiện lâm sàng rất thay đổi
từ nhẹ đến nặng Ngay cả một đột biến hoàn toàn giống nhau cũng gây nên kiểu hình khác
luôn gây biểu hiện lâm sàng nặng nề nhưng không phải tất cả bệnh nhân có lâm sàng nặng đều do mất hoàn toàn chức năng của I2S Cả lượng lẫn hoạt độ của I2S xác định bằng các xét nghiệm hóa sinh thường quy đều không có tương quan với mức độ nặng ở bệnh nhân hội
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh nhân thường có hình dáng bình thường vào lúc sinh Triệu chứng ban đầu thường xuất hiện vào khoảng giữa 18 tháng đến
4 tuổi đối với thể nặng và chậm hơn đối với thể nhẹ Tất cả bệnh nhân đều có biến đổi về mặt cơ thể bao gồm biến đổi khuôn mặt đặc trưng, gan lách lớn, cứng và co rút khớp, tổn thương van tim, tắc nghẽn đường hô hấp trên Trong các thể nặng, chiếm khoảng 75% bệnh nhân hội chứng Hunter, trẻ có thể có ảnh hưởng thần kinh làm giảm khả năng nhận thức, chậm phát triển Tử vong thường xuất hiện vào thập kỷ thứ hai của đời sống Bệnh nhân thể nhẹ có thể có trí thông minh gần như bình thường và thường sống đến
Khuôn mặt
Biểu hiện thường gặp nhất là nét mặt thô dày thường rõ vào khoảng 2 đến 4 tuổi Bệnh nhân thường có mũi to với lỗ mũi rộng, gờ trên hốc mắt gồ rõ và cằm bạnh Môi dày, lưỡi
to Vòng đầu thường lớn
Trang 4Mắt
Mờ giác mạc không phải là một đặc điểm
của hội chứng Hunter nhưng khám bằng đèn
khe có thể phát hiện tổn thương giác mạc Điện
đồ võng mạc có thể phát hiện rối loạn chức
năng giác mạc Soi đáy mắt có thể phát hiện biến
Tai mũi họng
Thường có quá phát các tổ chức bạch huyết
vùng hầu họng cộng với lưỡi to cũng như thay
đổi của xương cằm làm cho độ mở họng khó
Thường có viêm tai giữa tái diễn
Tiêu hóa
Thường gặp gan to tuy nhiên lách lớn ít gặp
hơn Thoát vị rốn cũng rất thường gặp và thoát
Thể nặng với biểu hiện thần kinh có thể có tiêu
chảy mạn tính
Hô hấp
Thường gặp biểu hiện tắc nghẽn đường hô
hấp nặng dần và có thể đưa đến những biến
chứng có thể gây tử vong Một biểu hiện nguy
hiểm là cơn ngưng thở khi ngủ Các yếu tố góp
phần là khí phế quản thường hẹp và có cấu trúc
bất thường, lưỡi to quá khổ, quá phát tổ chức
bạch huyết họng hầu, nắp thanh môn lớn,
nhiễm khuẩn hô hấp và viêm phổi trên tái diễn
Tim mạch
Bệnh tim gần như luôn luôn hiện diện ở
bệnh nhân hội chứng Hunter và là nguyên nhân
chính gây tử vong Dấu hiệu và triệu chứng của
bệnh tim có thể xuất hiện lúc 5 tuổi Tổn thương
thường gặp nhất là ở vị trí các van gây nên suy
tim Trong một nghiên cứu ở 27 trẻ trai từ 2 đến
11 tuổi mắc hội chứng Hunter, chỉ có 5 trẻ có kết
quả siêu âm tim và/hoặc tử thiết bình thường; 19
trẻ có tổn thương van hai lá; 5 trẻ có tổn thương
van ĐMC và 10 trẻ có dấu hiệu suy tim lâm
Bảng 1 Tần suất các bất thường lâm sàng gặp ở 82
bệnh nhi mắc hội chứng Hunter trong nghiên cứu
Hunter Outcome Survey (18)
Bất thường Tần suất (%)
Da
Da bệnh nhân mắc hội chứng Hunter có thể dày và giảm độ đàn hồi Những bệnh nhân này
có tổn thương da rất đặc hiệu là những nốt màu trắng ngà có đường kính từ 2 đến 10 mm thường hòa lẫn với nhau tạo nên các gờ trên da Đôi khi tổn thương da là dấu hiệu bên ngoài
Thần kinh
Trong thể nặng trẻ có biểu hiện chậm phát triển tâm thần vận động Biểu hiện chậm phát triển trí tuệ ngày càng trầm trọng Rối loạn hành
vi nặng nề như tăng động, bướng bỉnh và gây
gổ thường xuất hiện sớm và gặp ở thể nặng chứ không thường gặp ở thể nhẹ Tổn thương thực thể ở não không phải luôn luôn tương ứng với
Ngoài ra trẻ còn có thể có những biểu hiện khác như co rút khớp, hội chứng ống cổ tay, hội chứng bàng quan thần kinh, chèn ép tủy, dễ trật khớp thái dương hàm do vậy có thể gây khó khăn cho gây mê
Chẩn đoán hội chứng Hunter
Những biểu hiện lâm sàng đầu tiên gây chú
ý đến chẩn đoán là những thay đổi điển hình của khuôn mặt Tuy nhiên những bệnh nhân thể nhẹ, các dấu hiệu này có thể không rõ ràng Xét nghiệm bài xuất GAG trong nước tiểu có thể thấy tăng tổng lượng dermatan sulfate và heparan sulfate Tuy nhiên nếu xét nghiệm âm tính vẫn không thể loại trừ chẩn đoán Định lượng enzyme I2S có thể giúp chẩn đoán Bình thường I2S hiện diện ở tất cả các tế bào trong cơ
Trang 5thể (trừ hồng cầu trưởng thành) nên có thể sử
dụng phương pháp định lượng enzyme trong
nguyên bào sợi hoặc bạch cầu nuôi cấy Giá trị
tuyệt đối của enzyme không giúp tiên lượng
Phân tích đột biến gene là phương pháp duy
nhất cho chẩn đoán xác định chắc chắn Đây
cũng là phương pháp được sử dụng để phát
hiện phụ nữ lành mang gene bệnh và trong chẩn
đoán trước sinh Các đột biến gây nên mất hoàn
toàn chức năng enzyme I2S thường gây nên hội
Cần chẩn đoán phân biệt hội chứng Hunter
với các thể còn lại của nhóm bệnh MPS cũng
như một số bệnh lý tích lũy khác Phân tích đột
biến là phương phương pháp duy nhất cho câu
trả lời chính xác
Xử trí bệnh nhân hội chứng Hunter
Vì hội chứng Hunter là một lý ảnh hưởng
đến nhiều cơ quan khác nhau nên việc điều trị
đòi hỏi có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa
chỉ tập trung vào điều trị triệu chứng và giảm
có của bệnh cũng cải thiện đáng kể chất lượng
Xử trí các tổn thương tim đòi hỏi phải kiểm
tra siêu âm tim, đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo
thường xuyên và/hoặc theo dõi Holter nếu có
chỉ định Tần suất thăm khám do bác sĩ tim
mạch quyết định dựa trên mức độ nặng và tiến
triển của tổn thương nhưng thường là từ 1 đến 3
năm Một số trường hợp cần phải tạo hình van
hoặc thay van Do có tổn thương van tim nên
cần phải thực hiện điều trị dự phòng kháng sinh
trước bất kỳ phẫu thuật nào hoặc các thủ thuật
răng miệng quan trọng Biểu hiện tăng huyết áp
cũng thường bị bỏ sót do vậy cần chú ý phát
Về mặt lịch sử thì các phương pháp điều trị
thay thế enzyme thiếu hụt trong hội chứng
Hunter bao gồm ghép tủy xương, cấy màng ối
người, cấy nguyên bào sợi, truyền huyết thanh
hoặc huyết tương, truyền bạch cầu, liệu pháp
gene, truyền nguyên bào cơ tăng biểu hiện I2S vào phúc mạc và liệu pháp thay thế enzyme Trong các chiến lược này thì chỉ có liệu pháp thay thế enzyme được đưa vào thử nghiệm
chiến lược điều trị được xem là có triển vọng thay đổi tiếp cận xử trí bệnh nhân mắc hội chứng Hunter trong tương lai
Ghép tủy xương
Ghép tế bào gốc tạo máu bằng ghép tế bào máu rốn hoặc tủy xương được xem như một cách cung cấp đủ hoạt độ enzyme I2S để làm giảm hoặc chấp dứt tiến triển bệnh Tuy nhiên chiến lược này chỉ được thực hiện trên một số
ít trường hợp và chưa có thử nghiệm lâm sàng
hệ thống Hơn nữa, kết quả cũng không khả quan(14)
Liệu pháp thay thế enzyme
Enzyme I2S tái tổ hợp gần đây đã được cấp giấy phép điều trị bệnh nhân hội chứng Hunter
ở Mỹ, Châu Âu và Thụy Sĩ Idursulfase được sản xuất trong một dòng tế bào người và là dạng enzyme tiêu thể I2S tự nhiên tinh khiết Men này
sẽ được nhập bào và di chuyển đến tiêu thể đích
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa quốc gia gần đây đã xác định liều tĩnh mạch idursulfase 0,5mg/kg/tuần có hiệu quả cải thiện rõ rệt dung tích sống gắng sức và test đi bộ
Liệu pháp gen
Chuyển gen in vivo đã được thực hiện nhằm
điều trị hội chứng Hunter dù đây cũng chỉ mới
là thực nghiệm tiền lâm sàng trên động vật thực nghiệm và kết quả rất đáng khích lệ Ví dụ, Cardone và cộng sự báo cáo rằng chuyển gen
IDS ở chuột loại bỏ gen IDS có khả năng loại bỏ
nhiên một bệnh nhân duy nhất cho đến thời điểm này được điều trị chuyển gen đã không có
KẾT LUẬN
Hội chứng Hunter là một bệnh di truyền lặn
Trang 6liên kết nhiễm sắc thể X hiếm gặp với biểu hiện
tổn thương đa cơ quan Cơ chế bệnh sinh là do
thiếu men I2S của tiêu thể làm mất khả năng
chuyển hóa GAG dẫn đến sự tích lũy của chất
này ở nhiều cơ quan và tổ chức khác nhau gây
nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Tổn thương
tim thường gặp và là nguyên nhân chính gây tử
vong Điều trị đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt
chẽ của nhiều chuyên khoa khác nhau Việc
phát hiện và xử trí sớm cải thiện rõ rệt chất
lượng đời sống và kéo dài tuổi thọ Các chiến
lược điều trị có triển vọng trong tương lai bao
gồm liệu pháp thay thế enzyme và liệu pháp
gen Trong tình hình Việt Nam, việc nâng cao
khả năng nhận biết trên lâm sàng cũng như thiết
lập được quy trình chẩn đoán di truyền hội
chứng Hunter là những bước đầu tiên quan
trọng nhằm đề ra những biện pháp điều trị phối
hợp kịp thời, nâng cao chất lượng sống của
bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(2010) First experience of enzyme replacement therapy with
idursulfase in Spanish patients with Hunter syndrome under 5
years of age: case observations from the Hunter Outcome
Survey (HOS) Eur J Med Genet, 53: 371-377
Mucopolysaccharidoses and the eye Surv Ophthalmol, 51: 1-17
disorders Arch Dis Child, 73: 77-81
Syndrome): clinical picture and treatment Curr Pharm
Biotechnol, 12: 861-866
syndrome in the MPS II mouse model by AAV2/8-mediated
gene delivery Hum Mol Genet, 15: 1225-1236
mucopolysaccharide storage diseases and related disorders: clinical and echocardiographic findings in 64 patients Eur J Pediatr, 157: 534-538
the presenting sign of Hunter syndrome IIB Clin Exp Dermatol, 24: 179-182
and diagnosis of mucopolysaccharidosis II (Hunter syndrome) Pediatrics, 121: e377-386
Hunter’s syndrome Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 26: 255-261
Management of Hunter Syndrome Pediatrics, 124: e1228-1239
study of enzyme replacement therapy with idursulfase in mucopolysaccharidosis II (Hunter syndrome) Genet Med, 8: 465-473
mucopolysaccharidoses in Western Australia Am J Med Genet, 123: 310-313
Iduronate-2-sulphatase protein detection in plasma from mucopolysaccharidosis type II patients Mol Genet Metab, 81: 58-64
mucopolysaccharidosis IIB (Hunter syndrome) Bone Marrow Transplant, 25: 1097-1099
of lysosomal storage diseases in the Netherlands Hum Genet, 105: 151-156
isolation of an iduronate-2-sulfatase cDNA clone and analysis of patient Proc Natl Acad Sci USA, 87: 8531-8535
in patients with mucopolysaccharidosis type II Acta Paediatr Suppl, 97: 76-78
type II (Hunter syndrome): a clinical review and recommendations for treatment in the era of enzyme replacement therapy Eur J Pediatr, 167: 267–277
clinical delineation based on 31 cases Arch Dis Child, 57:
828-836