ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ HC MẠCH VÀNH CẤP

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU• Bệnh sử: tập trung vào TS TMCT trước đó như ĐTN ổn định hay không ổn định, NMCT, CABG, PCI • Khai thác các YTNC tim mạch như tuổi, giới, THA, đái tháo đường, hút thuốc

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Bệnh sử: tập trung vào TS TMCT trước đó như (ĐTN

ổn định hay không ổn định, NMCT, CABG, PCI)

• Khai thác các YTNC tim mạch như tuổi, giới, THA, đái tháo đường, hút thuốc lá, thừa cân…

• Đánh giá triệu chứng: tập trung vào dấu hiệu khó

chịu ở ngực và các triệu chứng khác đi kèm

ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

• Khác với ĐTN ổn định (gặp khi bệnh nhân gắng sức), đau

ngực trong HCMV cấp xảy ra khi người bệnh nghỉ ngơi, đang ngủ, hoặc sinh hoạt bình thường

• Triệu chứng đau ngực thường dữ dội hơn, kéo dài hơn

• Các cơn đau có xu hướng xuất hiện ngày càng nhiều, với

cường độ đau tăng dần

• Đau thắt ngực không ổn định có thể dẫn đến NMCT

11

TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC

VỊ TRÍ VÀ HƯỚNG LAN TRONG ĐAU NGỰC DO MẠCH VÀNH

13

KHẢ NĂNG CÓ BỆNH MV

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU NGỰC

Tim Phổi Mạch máu Dạ dày – ruột Chỉnh hình Khác

Bóc táchĐMC

Viêm thựcquản, tràongược hoặc co thắt

Rối loạn cơxương

NhiễmHerpes

Nhịp nhanh Tràn khí –

dịch màng phổi

Triệu chứng phình ĐMC

Loét dạ dày, tátràng

Chấn thươngngực

CÁC GIAI ĐOẠN NMCT TRÊN ECG

Giai đoạn 1 (cấp)

• Trong 1, 2 ngày đầu.

• ST chênh lên cong vòm, có thể đã xuất hiện Q

bệnh lý, QT dài ra.

Giai đoạn 2 (bán cấp)

• Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp

nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối

xứng (sóng vòm Pardee) Đồng thời thấy Q bệnh

lý rõ rệt và QT dài ra.

• Trong hai giai đoạn này, thường hay có xuất hiện

cả các loại rối loạn nhịp tim hay blốc nhĩ – thất,

nhất là ở loại nhồi máu vách (liên thất).

Giai đoạn 3 (mạn tính)

• Từ vài tháng đến vài năm: ST đã về đẳng điện, T

có thể dương hay vẫn âm, còn Q bệnh lý thì vẫn

NMCT thành trước

19

NMCT KHÔNG ST↑

ĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH

ECG trong HCMV cấp không có

ST chênh lên

T(-) sâu các CĐ trước ngực

T(-) sâu , hai pha các CĐ trước ngực 21

MEN TIM TRONG NMCT CẤP

BẢNG ĐIỂM TIMI TRONG PHÂN TẦNG NGUY CƠ HCMV CẤP

24

ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU NMCT.

Khi có bất kỳ một trong những Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ

điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

• Triệu chứng cơ năng của TMCBCT

• Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh (T) mới

• Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

• Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng

• Xác định có huyết khối trong MV (chụp mạch vành) hoặc mổ tử thi

Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát

vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cụcmáu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch vành gây ra hoại

tử cơ tim

Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát

Mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim ( rối loạn chức năngnội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành do huyết khối, loạnnhịp nhịp nhanh hoặc chậm, suy hô hấp, tụt huyết áp, và tăng huyết áp cóhoặc không kèm phì đại thất trái

Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim

Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và códấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vongxảy ra trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men timtăng

Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)

NMCT do PCI được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>5lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có giá trị nền bìnhthường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng trị giá của cTn

>20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm

Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent

NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc

mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và đi kèm với có sựtăng/giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% báchphân vị của giới hạn trên

Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành (CABG)

NMCT do CABG) được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có mức giá trị nềnbình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên

CÁC DẠNG NMCT

NMCT TYPE I VÀ II

NMCT ST CHÊNH LÊN

Mục tiêu chính: tái tưới máu trong 12h đầu

BV có PCI

Ngay tức thì

Tốt nhất 3-24g

ESC STEMI Guideline 2012

Chiến lược dược-can thiệp

THỜI GIAN TÁI TƯỚI MÁU

CỨU VẢN CƠ TIM- TỬ VONG

LH Opie Drugs for the heart 2012

ESC STEMI Guideline 2012

Có triệu chứng NV cấp cứuban đầu

Thời gian chờ để ĐT tái tưới máu

Luồn wire vào ĐM thủ phạm nếu PCI tiên phát Bolus hoặctruyền TSH

Mục tiêu: A-D ≤ 12h

THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN ĐT TÁI TƯỚI MÁU

TRONG NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

Điều trị TSH khi dự kiến có chậm trễ để thực hiện PCI thì đầu trong vòng 120 phút kể từ khi NV

• Nhóm I

TSH nên dùng cho bệnh nhân STEMI và khởi phát triệu chứng thiếu máu cục

bộ trong vòng 12 giờ khi dự kiến có chậm trễ để thực hiện PCI thì đầu trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện (Mức độ bằng chứng: A)

• Nhóm IIa

Trong trường hợp không có chống chỉ định và khi PCI không có sẵn, điều trị TSH là hợp lý cho bệnh nhân STEMI nếu LS và / hoặc ECG có bằng chứng của thiếu máu cục bộ tiếp diễn trong vòng 12 đến 24 giờ từ khi khởi phát triệu chứng và STEMI diện rộng hoặc huyết động không ổn định (Mức độ bằng chứng: C)

LỰA CHỌN THUỐC TSH

CHỐNG TIỂU CẦU HỔ TRỢ CHO TIÊU SỢI HUYẾT

Nhóm Iia: Dùng aspirin 81 mg mỗi ngày là hợp lý hơn là liều duy trì cao hơn sau điều trị TSH (Mức độ bằng chứng: B)

THUỐC CHỐNG ĐÔNG PHỤ TRỢ CHO ĐIỀU TRỊ TSH

Nhóm I:

Bệnh nhân STEMI điều trị tái tưới máu với TSH nên được điều trị chống

đôngcho tối thiểu là 48 giờ, và tốt hơn là trong thời gian nhập viện, lên đến 8 ngày hoặc cho đến khi tái thông mạch máu nếu có thực hiện (Mức độ bằngchứng: A).Phác đồ khuyến nghị:

a UFH bolus và truyền tĩnh mạch điều chỉnh theo cân nặng để đạt aPTT gấp 1.5-2 lần chứng trong 48giờ hoặc cho đến khi tái thông mạch máu (Mức độ bằng chứng: C);

b Enoxaparin liều theo tuổi, cân nặng, và độ thanh thải creatinin, bolus tĩnh mạch, 15 phút sau tiêm dưới da trong suốt thời gian nhập việnhoặc cho đến khi tái thông mạch máu (Mức độ bằng chứng: A);

ESC 2016: CrCl <15ml/ph/1.73: không dùng Enoxaparin

ENOXAPARIN

CHUYỂN ĐẾN BV CÓ KHẢ NĂNG PCI SAU ĐIỀU TRỊ TSH

Nhóm I

1 Chuyển ngay đến một bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch vành được

khuyến nghị cho bệnh nhân STEMI phù hợp, đang sốc tim hoặc suy tim cấp nặng,

không phân biệt thời gian trễ từ khi phát bệnh (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIa

1 Chuyển khẩn cấp đến BV có khả năng PCI để chụp động mạch là hợp lý đối với bệnh nhân STEMI có bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch sau điều trị

TSH.(Mức độ bằng chứng: B)

2.Chuyển đến một BV có khả năng PCI để chụp MV là hợp lý đối với bệnh nhân STEMI

đã được điều trị TSH ngay cả khi huyết động ổn định và có bằng chứng lâm sàng tái tưới máu thành công Chụp động mạch có thể được thực hiện sớm trong vòng 24 giờ, (ngoại trừ 2 đến 3 giờ đầu tiên sau khi điều trị TSH (Mức độ bằng chứng: B)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG TC HỔ TRỢ PCI MUỘN SAU TSH

Nhóm I:

1 Sau PCI, aspirin nên tiếp tục vô thời hạn (MĐBC: A)

2 Clopidogrel nên được dùng như sau:

a Một liều nạp 300 mg nên được cho trước hoặc tại thời điểm PCI cho những bệnh nhân chưa được uống liều nạp trước đó và có chỉ định làm PCI trong vòng 24 giờ sau khi điều trị TSH (MĐBC: C);

b Một liều nạp 600 mg nên được cho trước hoặc tại thời điểm PCI cho những bệnh nhân chưa được uống liều nạp trước đó và và có chỉ định làm PCI hơn

24 giờ sau khi điều trị tiêu sợi huyết (MĐBC: C); và

c Một liều 75 mg hàng ngày nên được cho sau khi PCI.(Mức chứng cứ: C)

Nhóm IIa

1.Dùng aspirin liều 81 mg là hợp lý sau PCI hơn là liều duy trì cao hơn

NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN

ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

Mục tiêu chính:

-Phân tầng nguy cơ (TIMI, GRACE, CRUSADE)

-Chọn chiến lược ĐT phù hợp

Hs TnT : ngưỡng 14ng/l (0.014 ng/ml)

Hs TnT trong HCMV cấp

BẢNG ĐIỂM TIMI TRONG PHÂN TẦNG NGUY CƠ HCMV CẤP

48

JAMA 2000; 284:835-42.

BMJ 2006; 333:1091.

Eur Heart J 2014 Oct; 35(37): 2541-619.

Circulation 2009; 119: 1873-82.

Nguy cơ rất cao

 Huyết động không ổn định hay sốc tim

 Đau ngực tái phát hay đang tiếp diễn không đáp ứng điều trị.

 Rối loạn nhịp tim đe doạ tính mạng hay ngưng tim.

 Biến chứng cơ học của NMCT.

 Suy tim cấp.

 Thay đổi động học ST-T tái phát, đặc biệt có ST chênh lên từng lúc

Nguy cơ cao

 Tăng hoặc giảm troponin tim phù hợp NMCT.

 Thay đổi động học ST-T (có triệu chứng hay im lặng).

 GRACE score > 140đ

Nguy cơ trung bình

 Đái tháo đường týp 2.

 Suy thận (eGFR< 60ml/p/1.73m2).

 Phân suất tống máu thất trái <40% hay suy tim xung huyết.

 Đau ngực sớm sau nhồi máu.

 PCI trước đó.

 CABG trước đó.

 GRACE score > 109 và < 140đ.

Nguy cơ thấp

 Không có bất kỳ yếu tố nào đề cập ở trên.

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRONG ĐÁNH GIÁ NSTE- ACS

ESC ACS Guideline 2016

Khuyến nghị Class LOE

Kháng tiểu cầu uống

Aspirin khuyến nghị cho tất cả BN trừ khi có CCĐ, liều nạp

đường uốngd 150-300mg và duy trì 75-100mg /ngày dài hạn bất

kể chiến lược điều trị

Một thuốc ức chế P2Y12 được khuyến nghị kết hợp với Aspirin

suốt 12 tháng trừ khi CCĐ như nguy cơ chảy máu nhiều

-Ticagrelor (liều nạp180mg, 90mg 2 lần / ngày) được khuyến

nghị trừ khi có CCĐ cho tất cả bệnh nhân nguy cơ TMCT trung

bình đến cao (vd tăng Tn tim), bất kể chiến lược điều trị ban đầu

và bao gồm cả BN đã điều trị trước đó với clopidogrel (nên

ngưng khi ticagrelor bắt đầu sử dụng)

-Clopidogrel (liều nạp 300-600mg, duy trì 75 mg / ngày) khuyến

nghị cho BN không sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel hoặc BN

cần kháng đông đường uống

I

I

I I

A

B

B B

ĐIỀU TRỊ KHÁNG TC

Chỉ định ức chế P2Y 12 dài hạn

Sử dụng ức chế P2Y12 phối hợp với Aspirin (DAPT) hơn 1 năm nên

được xem xét sau khi đánh giá cẩn thận TMCT và nguy cơ chảy máu

Khuyến nghị chung

Ức chế bơm proton phối hợp với DAPT khi BN có nguy cơ cao chảy

máu dạ dày tá tràng (vd: tiền sử có loét/ chảy máu dạ dày tá tràng, sử

dụng kháng đông, sử dụng NSAID/ coticosteroid mạn hoặc 2 hoặc

nhiều hơn các tình trạng sau: tuổi ≥ 65, chậm tiêu, trào ngược dạ dày

thực quản, nhiễm Helicobacter pylori, nghiện rượu)

Bệnh nhân dùng ức chế P2Y12 được phẫu thuật lớn ngoài tim không

cấp cứu, trì hoàn phẫu thuật ít nhất 5 ngày sau khi ngưng ticargrelor

hoặc clopidogrel, và 7 ngày đối với prasugrel, nếu lâm sàng diễn tiến

thuận lợi trừ phi BN có nguy cơ cao xảy ra biến cố TMCT

Trong trường hợp phẫu thuật (ngoài tim) không thể trì hoàn hoặc có

biến chứng chảy máu, xem xét ngưng sử dụng ức chế P2Y12 nếu BN

được làm PCI ít nhất 1 tháng đối với BMS và 3 tháng đối với DES thế

hệ mới

ESC 2016: CrCl <15ml/ph/1.73: không dùng Enoxaparin

ENOXAPARIN

Biến số ĐiểmTuổi >=65 -2Tuổi 65 đến < 75 -1

Xem xét nguy cơ TV và tái NMCT (điểm GRACE 6 tháng)

TÓM TẮT QUI TRÌNH ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ

HCMV CẤP ST KHÔNG CHÊNH LÊN

XÂY DƯNG MẠNG LƯỚI XỬ TRÍ HCMV CẤP

72

XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý THEO DÕI XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý THEO DÕI