XỬ LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VẤN ĐỀ TIÊU SỢI HUYẾT TS PHẠM HỮU VĂN

Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên: Đau thắt ngực không ổn định• Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới, đau thắt ngực gia tăng, đau thắt ngực tự phát, không có điều kiện thuận

XỬ LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ

VẤN ĐỀ TIÊU SỢI HUYẾT

TS PHẠM HỮU VĂN

NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO

VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG.

NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO

VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG.

NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO

VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG.

NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO

VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG.

NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO

VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG.

Yếu tố nguy cơ tim mạch: Yếu tố nguy cơkhông thể thay đổi được

• Tuổi

• Giới

• Di truyền (gia đình có người bị bệnh tim mạch khá sớm)

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

• Tăng huyết áp

• Rối loạn lipid (mỡ) máu

• Hút thuốc lá

• Thừa cân, Béo phì

• Giảm dung nạp đường/ Đái tháo đường

• Lười vận động

Một số yếu tố nguy cơ có thể

• Căng thẳng

• Estrogen

• Tăng đông máu

• Rối loạn các thành phần Apo Protein máu

• Uống rượu quá mức

• Hói sớm và nhiều đỉnh đầu ở nam

• Mạn kinh sớm ở nữ

• Chủng tộc…

Thế nào là cơn đau thắt ngực ?

• Cơn đau thắt ngực thường có 3 đặc điểm:

1 Đau sau xương ức: khó tả, như đè nặng, như bóp, như căng tức, có thể có lanxuyên, xuống mặt trong cánh tay trái, lên cổ, lên vai, nghẹn cổ…

2 Thường xuất hiện hoặc tăng lên khi gắng sức, xúc cảm

3 Cơn giảm hoặc cắt bằng ngậm hoặc xịt nitrate

• Nếu có cả 3 đặc điểm, được chẩn đoán cơn đau thắt ngực điểm hình, nếu có 2 đặc điểm là cơn đau không điển hình, nếu chỉ có một đặc điểm thì ít nghĩ đến

Định nghĩa, khái niệm

• Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), thuật ngữ dùng để chỉ một loạt những tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim/ nhồi máu cơ tim cấp tính, thường là do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua ĐMV.

• Biểu hiện lâm sàng để nghĩ tới HCMVC: cơn đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút) Quan điểm hiện nay về HCMVC vẫn dựa trên ĐTĐ: có ST chênh lên bền vững hay không.

• Do vậy, HCMVC gồm: (1) Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ST chênh lên (hoặc có sóng Q trên ĐTĐ); (2) HCMVC ST không chênh lên (bao gồm NMCT cấp ST không chênh lên (không Q trên ĐTĐ) và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ).

• Như vậy, HCMVC không có ST bao gồm cả nhiều thể BN theo mức độ cơ tim bị thiếu máu, hoại tử, từ những BN không đau ngực điển hình

Định nghĩa toàn cầu NMCT và vai trò của các chất chỉ điểm sinh học siêu nhạy

• Năm 2012: có sự đồng thuân định nghĩa NMCT dựa trên sự hoại tử tế bào cơ tim.

Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là có sự ↑ hay ↓ chất chỉ điểm sinh học cơ tim,

nên dùng loại Troponin, trên 99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:

• Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng.

• Có sự thay đổi mới ST trên ECG hoặc có bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện.

Định nghĩa toàn cầu NMCT và vai trò của các chất chỉ điểm sinh học siêu nhạy (2)

• Theo định nghĩa này thì có 5 thể NMCT

• type 1 là NMCT tự nhiên Trong type này đã bao gồm lại NMCT có ST chênh lên và ST không chênh lên trên ECG

• Type 2 là thể đặc biệt liên quan đến hoại tử thiếu máu cơ tim mà không có sự nứt vỡ mảng xơ vữa mà do yếu tố bên ngoài (làm nặng) gây ra trên cơ sở đã có bệnh ĐMV

Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên: Đau thắt ngực không ổn định

• Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới, đau thắt ngực gia tăng, đau

thắt ngực tự phát, không có điều kiện thuận lợi thúc đẩy, khởi phát cơn

đau, hội chứng đe dọa…

• Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi

• Men CK-MB, troponin T, I không tăng (cơ tim không hoại tử)

Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên: NMCT cấp với ST không chênh lên

• Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên

nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…

• ECG: ST chênh xuống hoặc sóng T âm

• Tăng troponin Ic hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình thường

và CK-MB tăng trên 6%

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP ST CHÊNH LÊN

• Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV Can thiệp tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến hành càng sớm càng tốt.

• Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu:

• Đau thắt ngực kéo dài >20 phút

• ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (> 1 mm ở các chuyển đạo ngoại biên và > 2

mm ở các chuyển đạo trước tim)

• Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng nitroglycerin.

• Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin Ic hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyên thành).

• Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCĐMVC với ST chênh lên.

Thang điểm TIMI

- Tuổi > 65

- Chụp ĐMV hẹp > 60%

- ≥ 3 yếu tố nguy cơ cho bệnh ĐMV

- Đang sử dụng aspirin trong vòng 1 tuần

- > 1 cơn đau thắt ngực trong vòng < 24h

- ST chênh lên

- Tăng Tn

(0 đến 2: nhẹ 3 đến 5: trung bình > 5 nặng) 4/12/2017 17

Thang điểm GRACE (1)

Thang điểm GRACE (2)

Thang điểm GRACE (3)

4/12/2017 21

4/12/2017 22

4/12/2017 23

4/12/2017 24

4/12/2017 25

Khám lâm sàng và đánh giá ban đầu

• Loại I

1 BN nghi ngờ bị HCMVC cần phải được phân tầng nguy cơ dựa vào khả năng bịHCMVC và các biến chứng để quyết định sự cần thiết phải nhập viện và hỗ trợviệc lựa chọn phương pháp điều trị (Mức độ bằng chứng B)

Biểu hiện của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại phòng cấp cứu hoặc các cơ sở ngoại trú

Class I

• BN nghi ngờ bị HCMVC và có các yếu tố nguy cơ cao như đau ngực liên tục, khó thở nặng, ngất/tiền ngất xỉu, hoặc hồi hộp đánh trống ngực nên được chuyển ngay đến khoa cấp cứu và phải được vận chuyển bằng dịch vụ y tế cấp cứu ngay khi có thể (Mức độ bằng chứng C).

Class IIb

• BN có triệu chứng ít nặng nề hơn có thể được xem xét để đưa tới khoa cấp cứu, đơn vị đau ngực, hoặc một đơn vị có khả năng tiến hành những phương pháp đánh giá đầy đủ tùy theo hoàn cảnh lâm sàng (Mức độ bằng chứng C).

Cấp cứu tại chỗ:

• Gợi ý chẩn đoán với những bệnh nhân đau ngực giống cơn đau thắt ngực kéo dài.

A Gọi vận chuyển cấp cứu

B. Những việc cần làm ngay trong lúc chờ đợi:

• Nitroglycerine 0.4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc nitromint spray 1 nhát xịt dưới lưỡi và nhắc lại sau

• Tránh tiêm bắp đối với mọi loại thuốc vì có thể gây tụ máu về sau, nhất là tiêm mông có thể

Cấp cứu tại chỗ (2)

C. Không được rời xa bệnh nhân , đảm bảo theo dõi sát về lâm sàng (ý thức, nhịp tim,

tần số tim, HA, dấu hiệu suy tim), ghi ECG.

D. Phát hiện và điều trị các biến chứng nếu có:

• Suy tim trái: bệnh nhân ở tư thế nằm đầu cao, tiêm TM 1-2 ống furosemide 20mg, xịt nhắc lại NATISPRAY (dưới lưỡi)

• Ngoại tâm thu thất: lidocaine tiêm TM với liều 1mg/kg/1 phút.

• Hội chứng phế vị (HA tụt, nhịp chậm, chân tay lạnh, bệnh nhân buồn nôn và nôn): nhấc cao hai chân, tiêm TM 0,5-1,0 mg atropine, truyền dịch (Natriclorua 9% hoặc

Glucose 5% 20-30 giọt/phút) nếu HATT < 100 mmHg.4/12/2017 29

TRONG PHÒNG CẤP CỨU

A Đánh giá và theo dõi tình trạng chung của bệnh nhân

• Theo dõi monitor (nhịp tim, HA, độ bão hòa oxy máu động mạch) và ghi ECG 12 chuyển đạo, đồng thời ghi thêm các chuyển đạo vùng đáy tim (V7, V8, V9) +

V3R, V4R (thất phải)

• Thở oxy qua sonde mũi nếu oxy máu thấp

• Đặt và duy trì đường truyền TM và làm xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa

máu, troponin, CK, CK-MB, ProBNP

Trong phòng cấp cứu (1)

B Chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp ST chênh lên với 3 dấu hiệu sau:

• Đau thắt ngực kéo dài > 20 phút

• Đoạn ST chênh lên ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp nhau trên điện tâm đồ: > 1mm ở các chuyển đạo ngoại biên, > 2 mm ở các chuyển đạo trước tim

• Đau ngực và ST chênh kên không thay đổi khi dùng các dẫn chất nitrate tácdụng nhanh

2 Điều trị chống hình thành huyết khối:

• Phối hợp Aspirin (APEGIC) 250 mg (uống) + Clopidogrel (PLAVIX) 300 mg (uống) + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định.

• Những ngày tiếp theo: Aspirin (ASPEGIC) 100 mg (uống) + Clopidogrel (PLAVIX) 75 mg (uống)

+ Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày).

• Ngừng tiêm heparine phân tử lượng thấp khi bệnh nhân xuất viện.

Trong phòng cấp cứu (3)

A Có thể phối hợp với các thuốc sau:

• Thuốc giảm đau đường TM:

• MOCPHINE (nếu không có CCĐ): 1 ống 1 ml = 10 mg mocphine chlohydrate pha vào 9 ml GLUCOZA 5% hoặc

NATRICLORUA 0,9% tiêm TM chậm 1/3 (3ml), có thể nhắc lại sau 5 - 10 phút cho đến khi cơn đau thuyên giảm mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.

• Nếu CCĐ dùng MOCPHINE, có thể dùng các dẫn chất của noramidopyrine như AVAORTAN 1 ống tiêm TM chậm.

• Các dẫn chất của Nitrés nên chỉ định đối với những trường hợp NMCT có rối loạn chức năng tâm thu thất trái,

NMCT rộng CCĐ trong NMCT thất phải hoặc khi HA thấp.

theo duy trì liều lượng uống 50 - 100 mg mỗi ngày.

• Atenolol (TENORMINE ống 5 mg, viên 50mg hoặc 100 mg): tiêm TM 10 mg chia làm 2 lần cách nhau 5 phút, mỗi lần tiêm 5 mg trong thời gian 5 phút, 15 phút sau cho bệnh nhân

uống viên 50 mg, sau 12h có thể nhắc lại, tổng cộng 100 mg/24h Những ngày tiếp theo duy trì4/12/2017đường uống 50 mg mỗi ngày. 34

Giai đoạn điều trị nội trú với BN MI ST không chênh lên: Thời gian nằm viện: 3-4 ngày trong phòng cấp cứu, 1 tuần tại bệnh phòng của khoa Tim Mạch.

A Cách thức điều trị

• Chế độ ăn bình thường

• An thần nếu cần thiết: Diazepam 5 mg 1 viên (tối)

• Chống táo bón: Fructine ngày uống hoặc ngậm 1 đến 2 viên, hoặc Duphalac 1 gói/ngày (uống)

• Điều trị chống hình thành huyết khối:

• Aspirin (ASPEGIC) 100 mg/ngày + Clopidogrel (PLAVIX 300 mg ngày đầu, những ngày tiếp theo 75 mg/ngày kéo dài 12 tháng nếu như bệnh nhân được đặt stent ĐMV) + Heparin phân tử lượng thấp tiêm dưới da (LOVENOX 1mg/kg x 2 lần/ngày trong 5-7 ngày)

• Statin cho một cách hệ thống:

• Atorvastatin viên 20 mg uống hàng ngày hoặc

• Rosuvastatin viên 10 mg uống hàng ngày

• Thuốc chẹn bê ta giao cảm nên cho nếu không có CCĐ (metoprolol uống 50 - 100 mg/ngày, atenolol uống 50 - 100 mg/ngày) Duy trì nhịp tim từ 50 - 60 lần/phút.

Giai đoạn điều trị nội trú với BN MI ST không chênh lên

• Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine II: nên chỉ định sớm cho những

bệnh nhân NMCT rộng, NMCT có rối loạn chức năng thất trái nếu không bị tụt HA (nếu bệnh nhân không dùng được thuốc ức chế men chuyển do ho khan thì

chuyển sang dùng các thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II) Khởi đầu

bằng liều thấp:

• Lisionopril (ZESTRIL) viên 5 mg: 1/2 viên ngày đầu, từ ngày thứ 2: uống 1 viên/ngày Nếu

HATT > 140 mmHg: uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần Liều tối đa: 20 mg/ngày.

• Enalapril (RENITEC) viên 5 mg: 1/2 viên ngày đầu, từ ngày thứ 2: uống 1 viên/ngày Nếu

HATT > 140 mmHg: uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần Liều tối đa: 20 mg/ngày.

Giai đoạn điều trị nội trú với BN MI ST không chênh lên

• Các dẫn chất của nitrate:

• LENITRAL 2,5 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần

• NITROMINT 2,6 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần

• IMDUR 30 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần

• Nếu bệnh nhân đau ngực nhiều, HA tăng cao trong những ngày đầu tiên, có thể truyền

TM LENITRAL theo liều lượng và cách thức như đã trình bày ở phần trên.

Giai đoạn điều trị nội trú với BN MI ST không chênh lên

• Không chỉ định thuốc ức chế kênh can xi, trừ khi:

• CCĐ ngoài tim đối với các thuốc chẹn bê ta giao cảm (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng) Nếu bệnh nhân không suy tim có thể cho verapamil

(ISOPTINE) viên 120 mg 1-2 viên/ngày, từ ngày thứ 7.

• Triệu chứng đau ngực không thuyên giảm ngay cả khi đã kết hợp điều trị bằng thuốc ức chế

bê ta giao cảm và các dẫn chất của nitrés (chỉ định chụp và can thiệp ĐMV vẫn là lựa chọn

số 1 trong những trường hợp này).

• THA không kiểm soát được bằng các thuốc chẹn bê ta giao cảm và ức chế men chuyển dạng angiotensine II.

Theo dõi

• Mục đích: theo dõi hiệu quả và dung nạp của cơ thể đối với các thuốc điều trị, phát

hiện những biến chứng sớm của NMCT.

• Theo dõi monitoring 3 - 4 ngày

• Lâm sàng: cơn đau ngực, khó thở, tần số tim, nhịp tim, HA, số lượng nước tiểu 24 giờ, nhiệt độ…

• Chụp phổi tại giường và chụp lại sau 24 giờ.

• Ghi ĐTĐ khi nhập viện và làm lại vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24 và làm lại hàng ngày

trong thời gian nằm viện Làm ngay ĐTĐ mỗi khi các triệu chứng thay đổi hoặc xuất

hiện thêm các triệu chứng mới mà trước đó không có.

• Sinh hóa: định lượng CPK toàn phần vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24, 48, 72.

• Xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, tiểu cầu 2 lần/tuần.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI BỆNH

• Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá ngaydiễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh:

• Tử vong,

• NMCT (NMCT) hoặc thiếu máu cơ tim dai dẳng,

• Tái phát… để đưa ra thái độ xử trí và chiến lược điều trị phù hợp

• Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh rất quan trọng),

• Phân tích diễn biến theo thời gian của các ĐTĐ,

• Động học của các men tim (troponin Ic hoặc T định lượng 6h/lần và CK, CK-MB làm cứ mối 6 giờ/ lần trong 24h nếu troponin dương tính)

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST KHÔNG

CHÊNH LÊN: Thái độ xử trí và chiến lược điều trị

Bệnh nhân nguy cơ rất cao

• Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

• Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA

• Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất)

• Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ

• Tiếng thổi tâm thu ở tim với cường độ mạnh mới xuất hiện

• Đoạn ST chênh lên tạm thời

• Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiều lần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị.

Bệnh nhân nguy cơ cao

• Không có những dấu hiệu nguy cơ rất cao như trên nhưng có ít nhất mộttrong những đặc điểm sau:

• Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) hoặc làm cầu nối chủ-vành trong thời gian 6 tháng

• Đang điều trị bằng thuốc chống đông

• Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút)

• Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm cố định hoặc tạm thời

• Troponin tăng

• Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm

Bệnh nhân nguy cơ trung bình

• Không có những dấu hiệu của nguy cơ cao nhưng có ít nhất một trong những đặc điểm sau:

• Đau thắt ngực khi nghỉ, kéo dài < 20 phút, giảm đi khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi

• Đau ngực mới xuất hiện (dưới 15 ngày) xuất hiện khi gắng sức ở mức độ vừa phải

• Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm

• Sóng T dẹt hoặc đảo ngược

• Có sóng Q bệnh lý

Bệnh nhân nguy cơ thấp

• Không có những dấu hiệu của của các mục mức nguy cơ nói trên (đặc biệt lànhững bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và troponine âm tính sau 6-12 giờ

nhập viện)

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị (1)

• Nhập viện cấp cứu (vào khoa tim mạch hoặc đơn vị hồi sức cấp cứu, nằm giường theo dõi)

• Nghỉ ngơi tại giường 12 - 24 giờ, duy trì đường truyền TM

• Tìm hiểu và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ thúc đẩy: thiếu máu, rối loạn

nhịp (rung nhĩ), cường giáp trạng, suy tim, THA… Ngừng hút thuốc lá

và các thuốc gây co mạch đang dùng trước đó

Phương pháp điều trị (2)

Các thuốc chống hình thành huyết khối

• Aspirine 81-162mg (uống) hoặc tiêm TM, sau đó uống sau đó uống hàng ngày với liều lượng 100

mg/ngày).

• Clopidogrel (viên 75 mg), uống liều đầu 300 mg, những ngày tiếp theo uống 75 mg/ngày.

• Clopidogrel thay thế aspirin nếu bệnh nhân dị ứng hoặc có bệnh lý dạ dày đang tiến triển

• Thường phối hợp với aspirin từ 75-100 mg/ngày trong thời gian từ 3-12 tháng đối với những bệnh nhân

có HCĐMVC (kể cả có can thiệp ĐMV hay không can thiệp ĐMV)

• Heparine liều điều trị trong thời gian từ 3 - 6 ngày:

• Heparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin (lovenox) 1mg/kg 2 lần/ngày).

• Heprine thường tiêm truyền TM (70 đơn vị/kg tiêm TM ngắt quãng sau đó truyền TM bằng bơm tiêm điện 400 đơn vị/kg/ngày với TCA đạt được từ 1,5-2,5 lần so với chứng) Heparin thường được ưu tiên lựa chọn đối với những bệnh nhân suy thận hoặc có chỉ định dùng thuốc chống GP IIb/IIa.4/12/2017 48