RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ TÁI TƯỚI MÁU ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loan nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy

• Rung nhĩ là nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất, có thể không triệu chứng và nếu đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động.. • Điều trị thuốc chống loạn nhịp để loại bỏ nhịp n

RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ TÁI TƯỚI MÁU

ThS BS Trần Lê Uyên Phương

Khoa Điều trị Rối loan nhịp

Bệnh viện Chợ Rẫy

Đồng thuận 2019 của Hội Nhịp Học Châu Âu

Rối loạn nhịp trong hội chứng vành cấp

• Nhanh thất / rung thất: 6% BN hội chứng mạch vành cấp có nhanh thất / rung

thất trong những giờ đầu, đa số trước khi đến bệnh viện.

• Nguy cơ đột tử trong vòng 30 ngày sau NMCT: 1,2 – 2,3%.

• Rung nhĩ là nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất, có thể không triệu chứng và

nếu đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động.

• Ước đoán có hơn 20% BN NMCT cấp có tiền sử rung nhĩ.

• Rung nhĩ mới xuất hiện chiếm khoảng 5% NMCT cấp ST chênh lên.

• Đồng thuận xử trí những tình huống rối loạn nhịp cấp cứu và khi tái tưới máu

Quy ước khuyến cáo

Kí hiệu

Các định nghĩa liên quan đến điều trị Đồng thuận

hướng dẫn

Kí hiệu

Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy trình có lợi

và hiệu quả Được ủng hộ bởi ít nhất một nghiên cứu RCT

hoặc nghiên cứu quan sát mạnh và được các tác giả đồng

thuận.

Nên tiến hành

Đồng thuận và/hoặc bằng chứng khoa học cho thấy điều

trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích Có thể được ủng hộ

bằng nghiên cứu RCT trên ít bệnh nhân hoặc nghiên cứu

RCT không được ứng dung rộng rãi

Có thể tiến hành

Bằng chứng khoa học hoặc đồng thuận không sử dụng

hoặc không khuyến cáo điều trị

Không nên tiến

hành

Rối loạn nhịp trong hội chứng vành cấp

4 Các RLN khác: rung nhĩ, Hc WPW, nhịp nhanh trên thất

1 Rối loạn nhịp

ngoại viện

2 Rối loạn nhịp lúc nằm viện

3 Rối loạn nhịp sau xuất viện

Rối loạn nhịp ngoại viện

Ngoại tâm thu thất ngoại viện

• NTTT không triệu chứng / NMCT cấp: 93%

• NTTT xuất hiện sớm không dự báo tử vong

• NTTT thường xuyên, đa dạng xuất hiện kéo dài > 48-72h sau NMCT: tăng

• Không có bằng chứng rõ ràng liệu NTTT có làm tăng tỉ lệ

tử vong

Không khuyến cáo dùng thuốc chống loạn nhịp để điều trị NTTT ở BN ngoại viện.

Vol 349 • March 8, 1997

Nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì

ngoại viện

• Chiếm khoảng 1- 7%

• Trong vòng 24-48h sau NMCT, nhịp nhanh thất đơn dạng do bất thường tự động

tính của vùng cơ tim bị nhồi máu / thiếu máu.

• Điều trị thuốc chống loạn nhịp để loại bỏ nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì không triệu chứng không cải thiện được tiên lượng.

Không khuyến cáo điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì không triệu chứng bằng thuốc chống loạn nhịp.

Trong một số ít trường hợp nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì không triệu chứng gây rối loạn huyết động: thuốc chống loạn nhịp có thể có lợi

Nhịp nhanh thất duy trì

ngoại viện

• Nhịp nhanh thất đơn dạng duy trì ngoại viện

• Chiếm khoảng 2-3% STEMI, < 1% NSTEMI

• NTĐDDT liên quan đến vùng nhồi máu rộng, sẹo cũ

• Nhanh thất đơn dạng duy trì xuất hiện sớm:

 tăng tỉ lệ tử vong nội viện

 nếu BN sống sót sau nằm viện, không rõ tỉ lệ tử vong lâu dài

• Nhịp nhanh thất đa dạng duy trì ngoại viện

• Thường xuất hiện ở BN ngưng tim ngoại viện

• Đáp ứng kém với hồi sinh tim phổi

Rung thất ngoại viện

• Là nguyên nhân đột tử thường gặp

• Rung thất trong 48h đầu của NMCT cấp:

Ngưng tim ngoại viện

• Đột tử: 4,2 / 1000 người-năm, trong đó ¼ do NMCT cấp ST chênh lên

• Yếu tố chẩn đoán NMCT là nguyên nhân ngưng tim:

 ST chênh lên ở bất cứ chuyển đạo nào (bao gồm aVR)

• Tái tưới máu sớm : cải thiện tử vong và tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh

• Đánh giá tiên lượng ngắn hạn cho BN ngưng tim ngoại viện: chú trọng

vào tiên lượng thần kinh.

Ngưng tim ngoại viện: NULL-PLEASE score

Đánh giá tiên lượng ngắn hạn cho BN ngưng tim ngoại viện: NULL-PLEASE score:

Rối loạn nhịp lúc nằm viện

• Rối loạn nhịp trước tái tưới máu

• Rối loạn nhịp do tái tưới máu

• Rối loạn nhịp sớm sau tái tưới máu (trong vòng 48h)

• Rối loạn nhịp muộn sau tái tưới máu (sau 48h)

Rối loạn nhịp trước tái tưới máu

• 6-10% STEMI có RLN có ý nghĩa, chủ yếu nhanh thất đa dạng,

thường thoái triển thành rung thất trong giai đoạn đầu nhập viện, với tần suất cao hơn NSTEMI.

• Trong STEMI, RLN thất trước tái tưới máu thường gặp hơn do tái

tưới máu và sau tái tưới máu Các yếu tố dự báo VT/VF trong STEMI

Rối loạn nhịp trước tái tưới máu

• Tái tưới máu cấp cứu là phương pháp điều trị quan trọng nhất.

• TTM ức chế bêta và/hoặc amiodarone có ích nếu không có chống chỉ định.

• Tránh TTM ức chế bêta sớm trong những trường hợp:

• Tụt huyết áp

• Choáng tim

• Nhịp chậm

• NMCT cấp thành dưới ± thất phải

• Điều chỉnh điện giải +++

• Nên khởi đầu sớm UCMC/UCTT và statin trong 24h đầu (ƯCMC/ƯCTT trong NMCT cấp thành trước, suy tim, RLCN thất trái, ĐTĐ)

Rối loạn nhịp trước tái tưới máu

• Sốc điện chuyển nhịp là phương pháp hiệu quả.

• Lidocaine : có thể cân nhắc mặc dù không có nghiên cứu so sánh

nhưng cần thận trọng với các tác dụng phụ

• Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp vì không

có bằng chứng về hiệu quả mà lại làm tăng tỉ lệ tử vong sớm.

• Có thể cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời và kích thích vượt tần số

(overdrive pacing) đối với nhanh thất tái phát huyết động không ổn định không kiểm soát được bằn amiodarone, ức chế bêta và sốc điện nhiều lần.

Rối loạn nhịp trước tái tưới máu

• Sự hiện diện của nhanh thất / rung thất xuất hiện sớm trong STEMI

có vai trò tiên lượng gì không?

• Tăng tỉ lệ tử vong sớm trong 30 ngày

• Không thay đổi nguy cơ dài hạn.

Dagres N, Hindricks G Sudden cardiac death in acute coronary syndromes Card Electrophysiol Clin 2017;9:725–30

Rối loạn nhịp do tái tưới máu

• Nhanh thất duy trì/ rung thất do tái tưới máu: 4-5% STEMI được PCI

• Nhịp tự thất gia tốc: 15-42%

• Nhanh thất không duy trì: 26%

• Lành tính, không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp, không thay đổi

• Nguy cơ RLN do tái tưới máu tăng:

• NMCT cấp thành dưới, đặc biệt do tắc ĐMV phải

• TIMI 0-1

• Killip class > I

• Tổng ST chênh lên cao

• Không được điều trị bằng ức chế bêta trước can thiệp

Rối loạn nhịp do tái tưới máu

• Cơ tim thiếu máu cấp  ly giải đường yếm khí  toan hóa  thoát

Kali từ nội bào ra ngoại bào  mất cân bằng điện giải ở màng tế bào

 rối loạn nhịp thất trong giai đoạn sớm NMCT.

• Tái tưới máu  thay đổi đột ngột cán cân điện giải ở màng tế bào 

rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng.

• Bơm Na+/Ca+ ở màng tế bào, dòng K+ hiệu chỉnh, biến đổi hệ lưới

nội bào  gây RLN tái tưới máu

Rối loạn nhịp do tái tưới máu

• Sốc điện chuyển nhịp : nhanh thất duy trì/ rung thất gây rối loạn huyết động.

• Dùng thuốc ức chế bêta sớm

• Amiodarione : cân nhắc khi nhanh thất tái đi tái lại gây rối loạn huyết động

• Không khuyến cáo sử dụng Flecainide, Propafenone, Procainamide

vì làm chậm dẫn truyền, thậm chí làm nhanh thất trầm trọng hơn.

• Cân nhắc dụng cụ hỗ trợ thất trái khi nhanh thất tái đi tái lại gây rối

loạn huyết động.

Rối loạn nhịp sớm sau tái tưới máu

(trong vòng 48h)

• Chiếm 1,6 – 4,4% STEMI, gấp 5 lần so với NSTEMI

• Nhanh thất đa dạng / rung thất : dấu hiệu chỉ điểm của tái tưới máu không hoàn toàn hoặc thiếu máu cơ tim sau PCI (ví dụ: huyết khối trong stent)

• Nhanh thất đơn dạng: sẹo NMCT cũ

• Rối loạn nhịp thất sớm sau tái tưới máu : làm tăng tỉ lệ tử vong nội viện lên 6 lần, không ảnh hưởng đến tiên lượng dài hạn.

• Tuy nhiên, nhanh thất đơn dạng là yếu tố tiên lượng tử vong dài hạn.

• Điều trị: tương tự như RLN thất do tái tưới máu

Rối loạn nhịp muộn sau tái tưới máu

(> 48h đến khi xuất viện)

• Tần suất giảm dần từ khi có can thiệp mạch vành tiên phát.

• RLN thất xuất hiện muộn sau tái tưới máu có nguy cơ tử vong cao hơn so với RLN

sớm  nhận diện BN nguy cơ RLN thất muộn bằng monitor.

• Khuyến cáo theo dõi > 24h các BN có YTNC trung bình – cao:

Rối loạn nhịp muộn sau tái tưới máu

(> 48h đến khi xuất viện)

• Điều chỉnh điện giải

• Ức chế bêta

• Amiodarone

• Nếu BN vẫn tái phát nhanh thất / bão điện học mặc dù đã tái tưới máu hoàn toàn và

điều trị thuốc chống loạn nhịp:

Circ Arrhythm Electrophysiol 2016;9:e002951 DOI: 10.1161/CIRCEP.115.002951.

Lancet 1997; 349: 667–74

Rung thất sớm và muộn sau NMCT: tỉ lệ tử vong nội viện

Circulation 1990;82:1279-1288

Circulation 1990;82:1279-1288

Tỉ lệ tử vong nội viện rung thất sớm và muộn sau NMCT

European Heart Journal (2014) 35, 116–122 doi:10.1093/eurheartj/eht453

JACC Vol 43, No 10, 2004:1773–9

N Engl J Med 2002;346:884-90

Xử trí RLN thất trong pha cấp NMCT

Điều chỉnh điện giải (hạ kali máu và hạ magne máu) ở BN VT/VF.

Ức chế bêta TTM và / hoặc amiodarone TTM chỉ định cho nhanh thất đa dạng tái phát / rung thất trừ khi có chống chỉ định

Sốc điện chuyển nhịp để cắt cơn RLN thất đe dọa tính mạng

Tái tưới máu tức thì và hoàn toàn cho nhanh thất / rung thất tái phát

Có thể sử dụng lidocaine TTM như là lựa chọn thứ hai cho RLN thất tái phát gây mất ổn định huyết động mà không thể kiểm soát được bằng amiodarone, ức chế bêta, sốc điện nhiều lần

Cân nhắc kích thích vượt tần s ố nếu nhanh thất tái phát mặc dù đã điều

trị bằng thuốc chống loạn nhịp và sốc điện nhiều lần.

Ức chế bêta TM sớm tại thời điểm nhập viện cho BN huyết động ổn định.

Không nên điều trị thuốc chống loạn nhịp trước khi tái tưới máu cho BN

RLN thất dung nạp tốt, không triệu chứng

Không khuyến cáo phòng ngừa bằng thuốc chống loạn nhịp ngoại trừ ức chế bêta.

Theo dõi và điều trị RLN thất

trong pha cấp NMCT

Đánh giá ban đầu BN nguy cơ RLN nếu:

• BN đến muộn (>12h) từ khi triệu chứng

• Có cơ chất RLN (có bằng chứng RLN, NMCT trước đó, LVEF <

40%, đã biết BMV chưa điều trị)

Monitoring ECG ít nhất 24h cho tất cả BN NMCT cấp

Theo dõi và điều trị RLN thất

kháng trị nhắm vào ổ triggers hay cơ chất, vòng vào lại.

Rối loạn nhịp sau xuất viện

• RLN thất do TMCT tái diễn vs RLN thất do sẹo

• RLN thất trong tái tưới máu hoàn toàn vs tái tưới máu không

hoàn toàn (PCI/CABG) hoặc không thể tái tưới máu hoàn toàn.

• RLN thất trong quá trình hình thành sẹo.

Nhanh thất do sẹo NMCT

Điều trị nhanh thất do sẹo NMCT

1 Thuốc chống loạn nhịp

• Ức chế bêta làm giảm tỉ lệ tử vong

• Amiodarone làm giảm cơn RLN thất nhưng không cải thiện sống còn

• Thuốc chống RLN nhóm IA và IC làm tăng tử vong sau NMCT

2 ICD

• Phòng ngừa thứ phát

• Phòng ngừa nguyên phát

3 Cắt đốt bằng catheter

Đánh giá và xử trí RLN thất do TMCT và do

sẹo trong pha mạn của BTTMCB

CMV và tái tưới máu cho BN RLN thất do thiếu máu (nhanh thất đa dạng

và rung thất)

Cắt đốt bằng catheter cho nhanh thất tái diễn không ngừng do sẹo

(nhanh thất đơn dạng)

Điều trị nội khoa tối ưu với ƯCMC (ƯCTT nếu không dung nạp ƯCMC),

ức chế bêta và kháng thụ thể aldosterone cho BN suy tim LVEF ≤ 35% và

nhanh thất do sẹo.

Amiodarone đường uống hoặc cắt đốt bằng catheter cho BN đẵ đặt ICD

sốc điện nhiều lần do nhanh thất duy trì do sẹo.

Đánh giá và xử trí RLN thất do TMCT và do

sẹo trong pha mạn của BTTMCB

Có thể cân nhắc amiodarone để làm giảm triệu chứng cho nhanh thất do

sẹo.

Có thể cân nhắc cho cơn nhanh thất đầu tiên do sẹo trên BN đã có ICD

Không khuyến cáo điều trị thuốc ức chế kênh Na (class IC) cho BN nhanh

thất do sẹo.

Không khuyến cáo điều trị phòng ngừa bằng thuốc chống loạn nhịp ngoại

trừ ức chế bêta

VT/VF không liên quan đến TMCT (nếu không có TMCT mới / tái diễn)

Europace (2019) 0, 1–18 doi:10.1093/europace/euz163

Phòng ngừa nguyên phát sớm đột tử sau NMCT

DINAMIT trial

• Thiết kế NC:

• Thời gian theo dõi: 30 ± 13 tháng

Hohnloser S.H et al NEJM 2004;351:2481-8

Phòng ngừa nguyên phát sớm đột tử sau NMCT

• ICD phòng ngừa nguyên phát sớm sau NMCT không làm giảm tỉ lệ tử vong chung

• Mặc dù ICD làm giảm tỉ lệ tử vong do rối loạn nhịp, nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử vong không do nguyên nhân rối loạn nhịp

Hohnloser S.H et al NEJM 2004;351:2481-8

Phòng ngừa nguyên phát sớm đột tử sau NMCT

DINAMIT trial

Phòng ngừa nguyên phát sớm đột tử sau NMCT

IRIS trial Defibrillator Implantation Early after Myocardial Infarction

N Engl J Med 2009;361:1427-36

ICD phòng ngừa nguyên phát sớm sau NMCT không làm giảm tỉ lệ tử vong chung

Aó khử rung phòng ngừa đột tử sớm sau NMCT

VEST study

Olgin J Vest Prevention of Early Sudden Death Trial (VEST) American College of Cardiology

Late Breaking Clinical Trials 2018

Aó khử rung phòng ngừa đột tử sớm sau NMCT

VEST study

Olgin J Vest Prevention of Early Sudden Death Trial (VEST) American College of Cardiology

Late Breaking Clinical Trials 2018

Phòng ngừa nguyên phát muộn đột tử sau NMCT

MADIT-II trial

The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial

• Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của ICD trên BN NMCT cũ có LVEF thấp mà

không cần phân tầng nguy cơ bằng EPS

• Thiết kế:

• Thời gian theo dõi:: 5 năm

Arthur J Moss et al, NEJM; 2002;346:877-883

Phòng ngừa nguyên phát muộn đột tử sau NMCT

Phòng ngừa nguyên phát đột tử bằng ICD

Rung nhĩ

• Rung nhĩ ảnh hưởng đến 1-2% dân số và 9% dân số trên 80 tuổi.

• Rung nhĩ đáp ứng thất rất nhanh có thể gây rối loạn huyết động

và có thể gây NMCT type II.

• Rung nhĩ có thể xuất hiện trong hội chứng vành cấp, suy tim mất

bù, viêm phổi.

• Quan trọng nhất trong xử trí rung nhĩ là phòng ngừa đột quỵ,

dựa vào thang điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED.

Rung nhĩ và suy tim

• Rung nhĩ và suy tim (cả phân suất tống máu thất trái giảm và bảo tồn)

thường xảy ra đồng thời và làm nặng tiên lượng của nhau.

• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh gây rối loạn huyết động: sốc điện chuyển

nhịp cấp cứu có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc đối với BN chưa được

điều trị kháng đông đầy đủ.

• Bước đầu tiên: kiểm soát tần số đáp ứng thất: ức chế bêta (PO) nếu

• Trong trường hợp không kiểm soát được tần số thất, rung nhĩ có thể làm

giảm LVEF và gây bệnh cơ tim do nhịp nhanh.

• Rung nhĩ là nguyên nhân hay hậu quả của suy tim? Tái lập nhịp xoang và

theo dõi sự phục hồi của LVEF.

Xử trí rung nhĩ ở BN suy tim cấp

Khuyến cáo sốc điện chuyển nhịp cấp cứu để cải thiện tình trạng

lâm sàng nếu rung nhĩ gây rối loạn huyết động

BN suy tim có triệu chứng nên được bolus amiodarone IV để làm

chậm đáp ứng thất

Có thể cân nhắc Diogxin IV để làm chậm đáp ứng thất cho BN suy

tim có triệu chứng

Có thể sử dụng ức chế bêta đường uống như lựa chọn đầu tay để

kiểm soát tần số thất cho BN suy tim nhẹ

Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ đáp ứng thất nhanh ở BN suy tim

Amiodarone 5mg/kg trong 1h, sau đó 50mg/h

Digoxin 0,25 mg mỗi 2h cho đến 1,5mg

Rung nhĩ và hội chứng mạch vành cấp

Trong NMCT cấp ST chênh lên:

• Có 9% BN lên cơn rung nhĩ sau PCI

• 28% chậm xoang

• 22% nhanh xoang

• Rung nhĩ làm tăng tỉ lệ tử vong với HR = 3.8

Rung nhĩ và hội chứng mạch vành cấp

• Rung nhĩ / NMCT có thoáng qua không?

BN có cơn rung nhĩ đầu tiên phát hiện trong NMCT :

13-24% rung nhĩ trong thời gian theo dõi 1037 ngày.

• Kháng đông khi CHA2DS2-VASc ≥ 2

Rung nhĩ và hội chứng vành cấp

• Trong NMCT cấp ST chênh lên:

• Có 9% BN lên cơn rung nhĩ sau PCI

• 28% chậm xoang

• 22% nhanh xoang

• Rung nhĩ làm tăng tỉ lệ tử vong với HR = 3.8

• Rung nhĩ / NMCT có thoáng qua không?

BN có cơn rung nhĩ đầu tiên phát hiện trong NMCT : 13-24%

rung nhĩ trong thời gian theo dõi 1037 ngày.

• Kháng đông khi CHA2DS2-VASc ≥ 2

Hội chứng kích thích sớm: triệu chứng

Orthodromic AVRT Antidromic AVRT

Pre excited atrial fibrillation

• Nguy cơ đột tử nếu RR min < 250ms

Xử trí cấp cứu hội chứng kích thích sớm

Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ cho BN huyết động

không ổn định do orthodromic AVRT, antidromic

AVRT, nhịp nhanh kèm kích thích sớm, rung nhĩ kèm

kích thích sớm.

Nên dùng Ibutilide IV hoặc Procainamide IV cho BN

rung nhĩ kích thích sớm có huyết động ổn định