ĐÁNH GIÁ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG THỦ PHẠM BẰNG PHÂN số dự TRỮ VÀNH (FFR) ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên

Ngoài ra, chụp mạch vành, cũng nhưsiêu âm nội mạch IVUS, chỉ mô tả đặc điểm giải phẫu của tổn thương, chứkhông cung cấp thông tin về huyết động học; cụ thể là không trả lời được

Trang 1

VŨ QUANG NGỌC

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG THỦ

PHẠM BẰNG PHÂN SỐ DỰ TRỮ VÀNH

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ QUANG NGỌC

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG THỦ

PHẠM BẰNG PHÂN SỐ DỰ TRỮ VÀNH

Trang 3

TS Nguyễn Quốc Thái

HÀ NỘI - 2017

Trang 4

ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology)

AHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)

CCS : Phân độ đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada

(Canadian Cardivascular Society)

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

EEMA : Diện tích mạch giới hạn bởi lớp áo ngoài

(External Elastic Membrance Area)

EDV : Thể tích thất trái cuối tâm trương (End-Diastolic Volume)

ESV : Thế tích thất trái cuối tâm thu (End-Systolic Volume)

EF : Phân số tống máu (Ejection Fraction)

FS : Phần trăm co ngắn sợi cơ (Fractional Shortening)

FFR : Phân số dự trữ vành (Fractional Flow Reserve)

IVUS : Siêu âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound)

LAD : Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending)

LCx : Động mạch mũ (Left Circumflex)

LM : Thân chung động mạch vành trái (Left Main)

LVIDd : Đường kính thất trái cuối tâm trương

(Left Ventricular Internal Diastolic Diameter)

Trang 5

MLA : Diện tích lòng mạch nhỏ nhất (Minimum Lumen Area)

MLD : Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (Minimum Lumen Diameter) MSA : Diện tích trong Stent nhỏ nhất (Minimum Stent Area)

NYHA : Phân độ suy tim theo Hội Tim mạch New York

(New York Heart Association)

OCT : Chụp cắt lớp quang học nội mạch (Optical coherence tomography) QCA : Lượng hoá hình ảnh chụp động mạch vành

(Quantitative Coronary Angiography)

RCA : Động mạch vành phải (Right Coronary Artery)

Xtb ± SD : Trung bình ± độ lệch chuẩn

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 3

1.2 PHÂN SỐ DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 6

1.2.1 Sơ lược về lịch sử phát triển 6

1.2.2 Khái niệm phân số dự trữ lưu lượng vành FFR: 7

1.2.3 Quy trình đo FFR 9

1.2.4 Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cơ tim dựa trên FFR 17

1.2.5 Các ưu điểm của FFR 18

1.2.6 Ứng dụng của FFR trong các trường hợp tổn thương ĐMV .19

1.2.7 Hạn chế của FFR 23

1.2.8 Khuyến cáo về ứng dụng của FFR trong thực hành lâm sàng 24

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Địa điểm và phương tiện: 27

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.2.3 Các biến số được theo dõi 30

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 33

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

Trang 7

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tương quan giữa lưu lượng máu mạch vành và áp lực mạch

vành 9

Hình 1.2: Guide wire áp lực đánh giá FFR 10

Hình 1.3: Guide wire áp lực được đưa qua chỗ hẹp giúp đánh giá tỉ số áp lực đầu xa (Pd) và đầu gần (Pa) 11

Hình 1.4: Đường biểu diễn áp lực đầu xa trước và sau tiêm adenosine 11

Hình 1.5: Hình biểu diễn FFR và phim chụp mạch cản quang 12

Hình 1.6: Đánh giá tổn thương hẹp ĐMV bằng QCA và FFR 12

Hình 1.7: Điện tâm đồ và FFR ở một bệnh nhân đau ngực 13

Hình 1.8: Bước nhảy áp lực khi thực hiện kĩ thuật kéo ngược đầu dò áp lực 14

Hình 1.9: Kết quả theo dõi sau 2 năm của nghiên cứu FAME 21

Hình 1.10: Máy đo Radi AnalyzerX và PressureWire 28

Hình 1.11: Đánh giá tổn thương ĐMV bằng QCA 31

Hình 1.12: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 34

Trang 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên do huyết khối gây tắchoàn toàn lòng động mạch vành (ĐMV) Mặc dù có nhiều tiến bộ trongchẩn đoán và điều trị, nhưng NMCT cấp có ST chênh lên vẫn là một loạibệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạtính mạng người bệnh [51], [72] Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng

đã chứng minh can thiệp ĐMV thì đầu nhằm mở thông nhánh ĐMV bị hẹphoặc tắc - hay còn gọi là nhánh ĐMV thủ phạm – sẽ giúp khôi phục lạidòng chảy bình thường cho vùng cơ tim bị tổn thương Đây chính là yếu tốchủ yếu xác định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài của bệnhnhân bị NMCT cấp

Tuy nhiên trong số các bệnh nhân bị NMCT cấp có ST chênh lên,người ta thấy có hơn 30% trường hợp bị tổn thương cả 3 thân ĐMV Vậy câuhỏi đặt ra là các tổn thương hẹp ở các nhánh ĐMV còn lại – hay ĐMV khôngthủ phạm - có thực sự cần tái tưới máu nữa hay không?

Để đánh giá tổn thương ở những động mạch vành không thủ phạm này,nếu chỉ dựa vào kết quả chụp mạch vành cũng có những hạn chế nhất địnhnhư mức độ hẹp thay đổi theo góc chụp Ngoài ra, chụp mạch vành, cũng nhưsiêu âm nội mạch (IVUS), chỉ mô tả đặc điểm giải phẫu của tổn thương, chứkhông cung cấp thông tin về huyết động học; cụ thể là không trả lời được câuhỏi liệu tổn thương hẹp còn lại này có ảnh hưởng tới khả năng cấp máu vàthực sự liên quan với triẹ ̂u chứng lâm sàng hay không, nhất là trong cáctrường hợp hẹp mạch vành mức độ vừa, hẹp lan tỏa, hẹp nhiều thân mạchvành, việc xác định đoạn mạch nào cần phải can thiệp tái tưới máu tiếp theokhông đơn giản

Trang 9

Phương pháp đo phân số dự trữ vành (FFR) ở các tổn thương độngmạch vành không phải thủ phạm sẽ giúp bác sỹ can thiệp đánh giá được chứcnăng tưới máu của những ĐMV này trong lúc chụp mạch, từ đó có thể đưa rachiến lược điều trị tối ưu cho người bệnh Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa cónghiên cứu chi tiết và đầy đủ về vấn đề này Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá tổn thương động mạch vành không phải thủ phạm bằng phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá phân số dự trữ vành ở động mạch vành không phải thủ phạm.

2 Bước đầu nghiên cứu áp dụng phân số dự trữ vành (FFR) trong quyết định can thiệp động mạch vành không phải thủ phạm ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên.

Trang 10

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

Bệnh ĐMV do mảng xơ vữa hoặc huyết khối gây hẹp một phần hoặctoàn bộ lòng mạch Nếu quá trình hẹp diễn ra từ từ, gây cản trở dòng máucung cấp oxy cho cơ tim thì khi đó là đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) Nếumảng xơ vữa nứt vỡ và hình thành huyết khối gây lấp kín lòng mạch, biểuhiện lâm sàng sẽ là đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc nhồi máucơ tim (NMCT) cấp [3] Đây là những cấp cứu nội khoa có thể gây tử vongnhanh chóng, nếu người bệnh qua khỏi thì cũng để lại nhiều di chứng nặng nềảnh hưởng tới sức khỏe, tuổi thọ, và chất lượng cuộc sống

Mục tiêu điều trị bệnh mạch vành là cải thiện triệu chứng và tiên lượngcủa người bệnh Trong trường hợp bệnh nhân có hội chứng vành cấp, tái tướimáu mạch vành là chiến lược hàng đầu để điều trị triẹ ̂u chứng và giảm cácbiến cố tim mạch sau đó Với bệnh nhân đau ngực ổn định hay bệnh nhânnghi ngờ bệnh mạch vành, điều quan trọng là đánh giá tổn thương mạch vành

có liên quan đến triệu chứng lâm sàng hay không

Hachamovitch theo dõi trên 5000 bệnh nhân được chụp SPECT nhậnthấy, có thể dựa vào kết quả xạ hình tu ̛ới máu cơ tim để phân tầng nguy cơbệnh nhân bệnh mạch vành Sau 2 năm theo dõi, nhóm xạ hình tim bất thường

có tỉ lệ mới mắc NMCT cao hơn hẳn nhóm kết quả xạ hình bình thu ̛ờng(2,6%/năm so với 0,7%/năm, p<0,05)[20] Kết luận này đúng với cả nhữngđối tượng chưa có biến đổi điện tâm đồ [21] Nghiên cứu của Unlu M chothấy chụp PET không chỉ dự báo các biến cố tim mạch lớn mà còn cho phép

Trang 11

tiên lượng khả năng hồi phục của cơ tim sau can thiệp tái tưới máu [56,57]

Tuy nhiên, trong trường hợp tổn thương nhiều thân mạch vành, cácthăm dò không xâm nhập tỏ ra ít hiệu quả [54] Theo Lima RS và cộng sự,SPECT có thể phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim, nhưng ít có giá trị chẩnđoán xác định nhánh ĐMV thủ phạm [32] Nghiên cứu của Ragosta M chứngminh xạ hình cơ tim có thể đánh giá thấp gánh nặng của tổn thương ở nhữngbệnh nhân hẹp nhiều thân ĐMV, khiến thầy thuốc lựa chọn điều trị bảo tồnthay vì can thiệp tái tưới máu [49]

Ngoài ra, trong thực hành tim mạch ngày nay, không phải bệnh nhânnào cũng được làm thăm dò không chảy máu trước khi vào phòng chụp mạch[54] Nghiên cứu của của Fearon (Đại học Stanford, Mỹ) cho thấy, chỉ khoảng30% bệnh nhân chụp ĐMV không do hội chứng vành cấp là được làm thăm

dò không chảy máu trước đó [52] Tỉ lệ này cũng gần tương tự kết quả củaBarbato ở trung tâm tim mạch Aalts, Bỉ (26%) [52] Trong nghiên cứu sổ bọ ̂của Topol EJ với 300000 trường hợp chụp ĐMV tại Mỹ, số ca đu ̛ợc làmnghiệm pháp gắng sức trước chụp ĐMV chỉ chiếm 29% [55] Trong một phântích meta đăng trên tờ JAMA năm 2008, Lin GA và cộng sự hồi cứu 23000 cachụp ĐMV có chuẩn bị, kết quả chỉ có 40% bẹ ̂nh nhân được làm thăm dòkhông chảy máu trong vòng 90 ngày trước thủ thuật xâm nhập Tỉ lệ này rấtdao động (từ 22% đến 70%) tùy từng trung tâm tim mạch [33] Nguyên nhân

là những thăm dò chức năng không phải lúc nào cũng sẵn có, hoặc chúng đòihỏi kĩ thuật cao và nhân viên có chuyên môn nghiệp vụ, do vấn đề chi phí,hoặc đơn giản chỉ do thói quen của thầy thuốc và người bệnh

Vì thế, chụp ĐMV qua đường ống thông vẫn là biện pháp hàng đầu đểchẩn đoán bệnh mạch vành Phim chụp mạch cung cấp thông tin về giải phẫu

Trang 12

hệ ĐMV, các tổn thương hẹp, tắc mạch vành, tuần hoàn bàng hệ, cũng nhưtình trạng dòng chảy mạch vành Từ đó thầy thuốc sẽ quyết định tái tưới máuhay điều trị bảo tồn Tuy nhiên, chụp ĐMV có sai số khá lớn, và bị hạn chếkhi cần đánh giá các tổn thương hẹp vừa ĐMV, hẹp tại chỗ phân nhánh, hẹplan tỏa ĐMV Do vậy, người ta đã triển khai nhiều kĩ thuật xâm nhập khác đểđánh giá tổn thương mạch vành chính xác hơn Đó là các kĩ thuật QCA,IVUS, OCT, và gần đây là FFR

QCA là phương pháp kinh điển giúp chẩn đoán và phân loại mức độtổn thương mạch vành dựa trên phim chụp mạch cản quang Nhờ phần mềmmáy tính, có thể tính toán phần trăm diện tích lòng mạch bị hẹp cũng nhưchiều dài tổn thương Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm diện tích lòngmạch có tương quan với triệu chứng lâm sàng của người bệnh [47] Vẫn cònnhiều tranh cãi liệu có nên dựa trên QCA đơn thuần để quyết định can thiệpmạch vành hay không Tuy vậy, nhờ tính khách quan của nó, QCA có thểđược sử dụng như một công cụ độc lập để đánh giá hiệu quả của các biệnpháp thăm dò hay can thiệp khác

Siêu âm trong lòng mạch vành (IVUS) lần đầu tiên được Yock và cộng

sự thực hiện năm 1989 [61] Ưu điểm nổi bật của IVUS là khả năng mô tả đặcđiểm tổn thương nằm bên dưới lớp nội mô IVUS có thể phát hiện xơ vữamạch máu ngay ở những đoạn mạch vành bình thường, mô tả hình thái, thànhphần, bản chất, tính không ổn định của mảng xơ vữa [1] IVUS cũng giúpđánh giá trực tiếp hiệu quả can thiệp và giải thích cơ chế tái hẹp Mặc dù vậy,ứng dụng của IVUS bị hạn chế ở các tổn thu ̛ơng xoắn vặn ngoằn ngoèo, tổnthương canxi hóa nhiều, hay khi mạch quá hẹp Với chi phí 600- 850 USDcho một đầu dò siêu âm, IVUS vẫn là một thăm dò tương đối tốn kém Bêncạnh đó, hình ảnh siêu âm không phải lúc nào cũng tương ứng với đặc điểmchức năng của hệ mạch vành, do IVUS không tính đến tuần hoàn bàng hệ

Trang 13

cũng như các thông số huyết động khác Thực tế, chưa có một nghiên cứu tiếncứu có nhóm chứng nào chứng minh hiệu quả của IVUS trong định hướng canthiệp tổn thương mạch vành

Trang 14

1.2 PHÂN SỐ DỰ TRỮ LU ̛U LƯỢNG VÀNH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ĐỘ NG MẠCH VÀNH

1.2.1 Sơ lược về lịch sử phát triển

Ngay từ những ngày đầu tiên của kỷ nguyên nong bóng ĐMV,Gruentzig và các nhà tim mạch can thiệp khác đã nhận thấy có thể dựa vào đo

áp lực để xác định mức độ hẹp động mạch vành và đánh giá hiệu quả điều trị.Mặc dù vậy, kĩ thuật này ít được triển khai do còn thiếu cơ sở lý thuyết vữngchắc Nhất là trong những năm 1980, khi đo diện tích lòng mạch theo phươngpháp QCA phát triển mạnh mẽ, nhiều người tin rằng phim chụp mạch cảnquang là đủ và không cần tiến hành thêm các thăm dò chức năng khác

Tuy nhiên, thực tế đã chứng minh chụp mạch vành đơn thuần có nhiềuhạn chế trong đánh giá và tiên lượng tổn thương Chính vì vậy, các bác sỹ canthiệp lại bắt đầu quan tâm tới lưu lượng và áp lực mạch vành Nhiều thông sốnhư dự trữ vành (Coronary Flow Reserve, CFR), chỉ số sức cản tuần hoànmao mạch (Index of Microcirculatory Resistance, IMR), phân số dự trữ lu ̛ulượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) được nghiên cứu nhằm đưa ramột chỉ số tối ưu để đánh giá chức năng cấp máu của mạch vành Nhiều loạidây dẫn (guide wire) cho phép đo vận tốc dòng chảy và áp lực nội mạch đượcsản xuất và triển khai trong thực hành lâm sàng Năm 1993, Pijls NH và cộng

sự tiến hành thực nghiệm kinh điển trên chó, xây dựng cơ sở lý thuyết để tínhtoán FFR [38] Năm 1996, De Bruyne và Pijls NH so sánh FFR với các thăm

dò không xâm nhập khác, đề ra ngưỡng FFR để chẩn đoán thiếu máu cơ tim[41] Kể từ đó, FFR dần được ứng dụng rộng rãi, và ngày càng chứng tỏ vaitrò của mình trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành

Trang 15

1.2.2 Khái niệ m phân số dự trữ lưu lượng vành FFR:

Phân số dự trữ lu ̛u lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) đượcđịnh nghĩa là tỉ số giữa lưu lượng tối đa cấp máu cho cơ tim của động mạchvành bị hẹp so với lưu lượng tối đa của động mạch đó khi không tổn thương[42] FFR thể hiện ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với khả na ̆ng tưới máu củamạch vành, qua đó gián tiếp đánh giá mức độ nặng của tổn thương FFR bằng0,6 nghĩa là lưu lượng mạch vành chỉ đạt được 60% giá trị lý tưởng, và đòi hỏisau đặt stent phải nâng FFR lên con số lý thuyết 1,0 [15]

FFR là tỉ lệ của hai lưu lượng, lưu lượng thực qua chỗ hẹp và lưu lượng

lý thuyết khi mạch vành không bị hẹp Trong nghiên cứu của mình tiến hànhtrên chó thực nghiệm, Pijls NH so sánh áp lực đo bởi đầu dò áp lực đưa vàolòng ĐMV với lưu lượng máu đo bởi một đầu dò siêu âm Doppler đặt trựctiếp trên mạch vành ở thượng tâm mạc Thực nghiệm chứng minh, khi mạchvành giãn tối đa, tỉ lệ hai lưu lượng có thể được tính gần đúng qua tỉ lệ hai áplực [38] Công thức thể hiện mối liên quan được thể hiện dưới đây:

Theo định nghĩa, FFR là tỉ số giữa lưu lượng máu tối đa của ĐMV bị hẹp(QSmax) với lưu lượng máu tối đa của ĐMV không bị hẹp (QNmax)

Trang 17

Hình 1.1: Tương quan giữa lưu lượng máu mạch vành và áp lực mạch vành

Dựa trên lý thuyết của Pijls, việc tính toán FFR khá đơn giản Người ta

đo Pa (áp lực động mạch chủ) theo cách thông thường nhờ ống thông canthiệp (guiding catheter), và đo Pd nhờ một cảm biến áp lực đưa qua chỗ hẹpđến đầu xa của mạch vành Có thể tiến hành đo FFR một cách an toàn cả khichụp mạch vành chẩn đoán lẫn trong quá trình can thiệp

1.2.3 Quy trình đo FFR

1.2.3.1 Dụng cụ đo FFR

Để đo áp lực trong lòng mạch vành, ngu ̛ời ta sử dụng một dây dẫn(guide wire) đặc biệt có gắn cảm biến áp lực Cảm biến này nằm cách đầu xacủa guide wire 3 cm Áp lực đo được sẽ truyền về bộ phận nhận cảm, qua hệthống xử lý và hiện lên màn hình theo dõi, cho phép bác sỹ tim mạch canthiệp đánh giá trực tiếp FFR trong lúc làm thủ thuạ ̂t Hiện nay có hai loạiguide wire được FDA chấp thuận sử dụng là PressureWire của hãng RadiMedical và Volcano WaveWire của hãng Volcano Inc Guide wire áp lực cókích cỡ 0,014 inch, thao tác hoàn toàn tương tự guide wire can thiệp mạchvành thông thường Nó được đưa vào các nhánh động mạch vành qua ốngthông can thiệp (guiding catheter) 5F, 6F hoặc 7F, mặc dù một số nghiên cứu

Trang 18

cũng sử dụng cả ống thông chẩn đoán (diagnostic catheter) 4F hay 5F [15,30].

1.2.3.2 Kĩ thuậ t đo FFR

Guide wire áp lực thường là guide wire được đưa vào mạch vành đầutiên, sau đó có thể đưa thêm những guide wire khác, với các bước tương tựmột ca can thiệp mạch vành thông thường Trước khi đưa guide wire vào sâutrong mạch vành, cần đảm bảo áp lực đo được ở đầu guide wire và áp lực ởđầu ống thông can thiệp tương đương nhau (chênh lệch dưới 5 mmHg) Đưaguide wire áp lực qua chỗ hẹp đến đầu xa của động mạch vành tổn thương.Sau tiêm thuốc giãn mạch vành tối đa, đo FFR trực tiếp dựa trên tỉ số áp lựctrong lòng mạch ở đầu xa (đo bằng guide wire) và đầu gần (đo bằng ốngthông can thiệp)

Hình 1.2: Guide wire áp lực đánh giá FFR

Trang 19

Hình 1.3: Guide wire áp lực được đưa qua chỗ hẹp giúp đánh giá tỉ số áp

lực đầu xa (Pd) và đầu gần (Pa)

Hình 1.4: Đường biểu diễn áp lực đầu xa trước và sau tiêm adenosine

Trang 20

Hình 1.5: Hình biểu diễn FFR và phim chụp mạch cản quang (2 trường hợp hẹp ĐMV mức độ như nhau, tuy nhiên FFR khác nhau, tương ứng

triệ u chứng đau ngực trên lâm sàng)

Hình 1.6: Đánh giá tổn thương hẹp ĐMV bằng QCA và FFR

Hình 7 mô tả kết quả đo QCA và FFR của một tổn thương đoạn 2 ĐMV phải.Mặc dù QCA cho thấy mạch vành hẹp 65%, giá trị FFR=0,69 chứng tỏ tổnthương hẹp có gây ảnh hưởng huyết động

Trang 21

Hình 1.7: Điệ n tâm đồ và FFR ở mộ t bệ nh nhân đau ngực

Hình 8 là kết quả điện tim và chụp mạch vành của một bệnh nhân đauthắt ngực không ổn định Kết quả FFR sau khi tiêm adenosine là 0,84 Bệnhnhân không can thiệp mạch vành mà được điều trị nội khoa tối ưu Khôngxuất hiện cơn đau thắt ngực cũng như các biến cố tim mạch lớn trong 7 thángtheo dõi [48]

Trang 22

Hình 1.8: Bước nhảy áp lực khi thực hiệ n kĩ thuật kéo ngược đầu dò áp lực

Nếu bệnh nhân có hẹp lan tỏa động mạch vành, người ta áp dụng kĩthuật kéo ngược đầu dò áp lực (pullback manouver) Từ đầu xa, cảm biến áplực được kéo về với tốc độ khoảng 5-10 mm/giây, và đi qua chỗ hẹp một lầnnữa Dựa trên “bước nhảy áp lực”, bác sỹ có thể xác định chính xác vị trí tổnthương có ảnh hưởng nặng nhất đến tưới máu mạch vành và đưa ra quyết địnhcan thiệp thích hợp Hình 9 là kết quả đo FFR ở mọ ̂t bệnh nhân hẹp lan tỏađộng mạch liên thất trước Tỉ lệ Pd/Pa khi đo ở đầu xa LAD là 0,74 Kĩ thuậtkéo ngược đầu dò áp lực phát hiện 3 “bước nhảy” áp lực, chứng tỏ động mạchhẹp nhiều đoạn hơn là tổn thương một vị trí duy nhất

Kĩ thuật kéo ngược cũng được ứng dụng để đánh giá mức độ hẹp saucan thiệp, tuy nhiên nó đòi hỏi mạch vành giãn kéo dài và ổn định (khoảng30-60 giây)

1.2.3.4 Thuốc chống đông khi đo FFR

Liều heparin sử dụng khi đo FFR hoàn toàn tương tự các trường hợpchụp và can thiệp mạch vành thông thường [43]

Trang 23

1.2.3.5 Thuốc giãn mạch vành khi tiến hành đo FFR

Giãn mạch vành tối đa tạo tình trạng gắng sức huyết động là điều kiệntiên quyết để có thể đo chính xác FFR Trong điều kiẹ ̂n bình thường, cơ tim

có khả năng thích nghi Tuy nhiên khi giãn mạch tối đa (hyperemia), lưulượng máu tăng lên, mạch vành bị hẹp sẽ không thể đảm bảo chức na ̆ng cấpmáu cho cơ tim như mạch vành không tổn thương Nếu mạch vành chưa giãntối đa, chênh áp qua chỗ hẹp sẽ không tương quan chặt chẽ với chênh lệch lưulượng, FFR đo được sẽ thấp hơn FFR thực, dẫn đến đánh giá thấp mức độnặng của tổn thương [34]

Tuần hoàn mạch vành bao gồm hai thành phần chính: dòng chảy trongđộng mạch vành ở thượng tâm mạc và trở kháng của hệ vi mạch Tiêm bolus

200 ¶g isosorbide nitrates trực tiếp vào mạch vành cho phép loại bỏ hiẹ ̂ntượng co thắt mạch và tối ưu hóa lưu lượng mạch vành ở thượng tâm mạc[15] Để giãn tối đa hệ vi mạch, nhiều hoạt chất đã được thử nghiệm nhưadenosine, adenosine 5’-triphosphate, dipyridamole, natri nitroprusside [15]

Trong thực hành lâm sàng, thuốc giãn mạch vành lý tưởng phải đápứng được các tiêu chí: giá thành thấp, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng, íttác dụng phụ Xét trên khía cạnh đó, adenosine truyền tĩnh mạch hoặc tiêmtrực tiếp vào mạch vành được dùng phổ biến nhất, tất cả các nghiên cứu lớnvề FFR đều sử dụng một trong hai phương pháp này để gây giãn mạch vành[10,41] Ưu, nhược điểm của adenosine truyền tĩnh mạch và adenosine tiêmmạch vành được trình bày trong bảng 1

Trang 24

Bảng 1.1: So sánh adenosine truyền tĩnh mạch

-adenosine tiêm mạch vành

Đặc điểm Adenosine truyền tĩnh mạch Adenosine tiêm mạch vành

Bắt đầu giãn mạch sau tiêmthuốc 5-10 giây Hiệu quả giãnmạch kéo dài 30-60 giây

Tác dụng

phụ

Hạ huyết áp từ 10-15% Làmtăng nhịp tim 10-20%Gâycảm giác đau rát ngực nhucơn đau thắt ngực (đau ngựckhông do thiếu máu cơ tim)Gây co thắt phế quản (chốngchỉ định với bệnh nhân bệnhphổi mạn tính)

Đôi khi gây blốc nhĩ thấtthoáng qua (trong vài giây) sautiêm thuốc

Ưu điểm Hiệu quả giãn mạch ổn định

kéo dài giúp thực hiện kĩ

thuật kéo ngược đầu dò áp lực

Không cần đường truyền tĩnhmạch trung tâmĐơn giản, dễ ápdụng, tiết kiệm thời gian và chiphí

Trang 25

Nhược điểm Đòi hỏi đường truyền tĩnh

mạch trung tâmPhức tạp, đòihỏi nhiều thời gian và thaotác

Liều thuốc cao hơn, chi phítăng

Làm gián đoạn việc đo áp lựcđông mạch chủCó thể đánh giásai FFR nếu dùng guidingcatheter lớn hoặc guidingcatheter có lỗ bên

Không thực hiện được kĩ thuậtkéo ngược đầu dò áp lực

Mặc dù adenosine truyền tĩnh mạch có ưu điểm tạo hiệu quả giãn mạch

ổn định, kéo dài, nó đòi hỏi đường truyền tĩnh mạch trung tâm (thường là tĩnhmạch đùi), cũng như nhiều thao tác hơn trong quá trình làm thủ thuật Tronghoàn cảnh Việt Nam hiện nay, việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm chomọi bệnh nhân chụp ĐMV là chưa khả thi Trong khi đó, adenosine tiêmmạch vành cũng gây tác dụng giãn mạch tốt nếu tiêm đủ liều, và có ít tácdụng phụ hơn so với adenosine truyền tĩnh mạch (ít gây tụt áp, không gây cothắt phế quản hay rát ngực) Vì vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi quyếtđịnh sử dụng adenosine tiêm mạch vành để gây giãn mạch vành

1.2.4 Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cơ tim dựa trên FFR

Ngưỡng chẩn đoán là giá trị quy ước, cho phép phân biệt một tình trạngbất thường với tình trạng bình thường Một trong những ưu thế của FFR sovới các thăm dò khác là nó có ngưỡng chẩn đoán tương đối rõ ràng Nhữngnghiên cứu của Pijls và nhiều tác giả khác đã cho thấy FFR<0,75 sẽ gây cáchậu quả thiếu máu cơ tim, và chắc chắn cần tái tưới máu; trong khi FFR≥0,8không liên quan đến thiếu máu cơ tim khi gắng sức [41] Như vậy, “vùng xámchẩn đoán” của FFR khá hẹp (nằm giữa khoảng 0,75-0,8) Tuy nhiên, gần đâyngười ta nhận thấy một số yếu tố (ví dụ, tình trạng phì đại thất trái) có thểkhiến FFR đo được cao hơn FFR thực, dẫn tới đánh giá thấp tổn thương Vì

Trang 26

vậy các nhà tim mạch can thiệp trên thế giới có xu hướng can thiệp cả nhữngđoạn mạch FFR>0,75 nhưng nhỏ hơn 0,8 Nghiên cứu FAME (bắt đầu tiếnhành từ năm 2008) là nghiên cứu tiến cứu lớn nhất hiện tại đánh giá vai tròcủa FFR đã sử dụng ngưỡng 0,8 để quyết định tái tưới máu hay điều trị bảotồn Kết quả cho thấy can thiệp mạch vành với FFR<0,8 đã làm giảm tỉ lệbiến cố tim mạch lớn đồng thời cải thiện triệu chứng cho người bệnh [53]

Trang 27

1.2.5 Các ưu điểm của FFR

Về mặt lý thuyết, phân số dự trữ lu ̛u lượng vành có nhiều ưu điểmkhiến nó có thể đánh giá chính xác mức độ hẹp chức năng của động mạchvành, đồng thời giúp bác sỹ đưa ra các quyết định can thiệp

Trước hết, FFR không phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnhnhân Ở bệnh nhân chụp và can thiệp mạch vành, huyết áp, nhịp tim và sức cobóp cơ tim có xu hướng dao động và không ổn định so với trạng thái bìnhthường Tuy nhiên, các biến đổi huyết động ít ảnh hưởng đến giá trị FFR; mộtphần nhờ áp lực đầu gần và đầu xa của động mạch được đo đồng thời, phầnkhác nhờ đặc tính giãn mạch tối đa của hệ mao mạch Do đó, FFR có độchính xác và độ tin cậy cao [15]

Thứ hai, FFR tính đến ảnh hưởng của tuần hoàn bàng hệ Mô cơ tim cóthể được cấp máu “xuôi chiều” nhờ hệ động mạch vành theo giải phẫu, hoặc

“ngược chiều” qua hệ thống tuần hoàn bàng hệ Áp lực đầu xa động mạchvành khi mạch vành giãn tối đa phản ánh vai trò tưới máu của cả hai hệ thốngtrên [23]

Thứ ba, FFR phản ánh mức độ hẹp động mạch vành chứ không phải diệntích tuyệt đối của lòng mạch Chúng ta biết rằng các mạch máu có kích thướckhác nhau (như thân chung ĐMV trái có kích thước lớn hơn nhánh chéo củađộng mạch liên thất trước), cũng như phụ thuộc kích cỡ của bệnh nhân (ngườicao thì mạch máu lớn hơn) Tuy nhiên với bất kì mạch máu nào, giá trị FFR đođược (ví dụ: FFR=0,7) luôn gây ra một ảnh hưởng huyết động tương tự

Cuối cùng, FFR đặc hiệu cho một tổn thương cụ thể Nếu như xạ hìnhtưới máu cơ tim chỉ cung cấp thông tin về vùng cơ tim tổn thương, qua đó xácđịnh nhánh động mạch vành tổn thương, thì cảm biến áp lực trên guide wiregiúp bác sĩ can thiệp biết đích xác vị trí hẹp mạch vành gây triệu chứng lâmsàng, với biên độ dao động chỉ khoảng vài mm Nhờ đó đưa ra quyết định can

Trang 28

thiệp thích hợp

1.2.6 Ứng dụng của FFR trong các trường hợp tổn thương ĐMV

1.2.6.1 Tổn thương hẹp vừa ĐMV hoặ c tổn thương khó đánh giá trên phim chụp mạch

Chỉ định chính của FFR là dùng để đánh giá chính xác mức đọ ̂ tổnthương trong các trường hợp hẹp ĐMV khó đánh giá trên phim chụp mạch

Trong nghiên cứu mang tính đột phá năm 1996, Pijls, De Bruyne vàcộng sự so sánh FFR với điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim, siêu

âm tim gắng sức ở 45 bệnh nhân có hẹp ĐMV mức độ vừa trên phim chụpmạch Chẩn đoán bệnh mạch vành khi có ít nhất một thăm dò không xâmnhập cho kết quả dương tính ở thời điểm ban đầu, đồng thời âm tính sau canthiệp tái tưới máu (đặt stent hoặc phẫu thuật) Kết quả nghiên cứu cho thấyngưỡng FFR<0,75 có giá trị chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim, với độ nhạy

và độ đặc hiệu là 88% và 100%, giá trị chẩn đoán dương tính và âm tính lầnlượt là 88% và 93% [41]

Sau đó, nhóm nghiên cứu đánh giá tính an toàn của trì hoãn can thiệpmạch vành dựa theo FFR Trong nghiên cứu DEFER, bệnh nhân hẹp mạchvành mức độ vừa có FFR≥0,75 được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm can thiệptái tưới máu hoặc điều trị nội khoa Tỉ lệ biến cố tim mạch sau 2 năm là nhưnhau ở hai nhóm Sau 5 năm, tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở nhóm điều trịnội khoa thấp hơn 50% so với nhóm được đặt stent [45] Mặc dù nghiên cứuDEFER sử dụng stent thường chứ không phải stent phủ thuốc, một phân tíchmeta tiến hành năm 2006 cho thấy tỉ lệ tử vong và NMCT sau 1 năm của bệnhnhân hẹp vừa ĐMV được đặt stent phủ thuốc tương đương tỉ lệ biến cố sau 5năm của nhóm điều trị nội khoa trong nghiên cứu DEFER [45]

Trang 29

Trong một nghiên cứu tiến cứu tiến hành trong 4 năm, với 407 bệnhnhân hẹp vừa ĐMV (hẹp 40-60% theo QCA) được đo FFR, quyết định canthiệp mạch vành hay trì hoãn dựa trên FFR<0,8 hay FFR≥0,8 Sau 1 năm theodõi, tỉ lệ biến cố tim mạch ở nhóm sử dụng FFR là 6%, thấp ho ̛n hẳn nhómkhông dùng FFR (15%, p=0,01) [30]

Kết quả từ những nghiên cứu trên đã chứng minh vai trò của FFR trongđánh giá tổn thương hẹp vừa ĐMV

1.2.6.2 FFR và tổn thương nhiều thân độ ng mạch vành

Với bệnh nhân hẹp nhiều thân ĐMV, việc xác định động mạch thủphạm liên quan đến triệu chứng thiếu máu cơ tim đôi khi không đơn giản Vaitrò của các thăm dò không xâm nhập rất hạn chế [32,49] Gần đây, nghiên cứuFAME đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine đánh

giá trực tiếp vai trò của FFR trong việc đưa ra quyết định can thiệp ởbệnh nhân tổn thương nhiều thân mạch vành Đây là một nghiên cứu ngẫunhiên, đa trung tâm, gồm 1005 bệnh nhân có hẹp trên 50% ít nhất hai ĐMV,không có hội chứng vành cấp, không hẹp thân chung, không có phẫu thuậtcầu nối chủ vành trước đó Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm:nhóm can thiệp (đặt stent phủ thuốc) hoặc điều trị bảo tồn dựa theo phim chụpmạch, nhóm còn lại can thiệp nếu FFR<0,8 và điều trị nội khoa nếu FFR≥0,8

Nghiên cứu FAME đã chứng minh, FFR giảm được 30% số ca đặt stentkhông cần thiết Sau một năm, tỉ lệ biến cố tim mạch (tử vong, NMCT, cần táithông mạch đích) ở nhóm FFR thấp hơn nhóm dựa trên phim chụp mạch(13,2% so với 18,4%, p=0,02) Kết quả theo dõi sau hai năm cho thấy tỉ lệ tửvong và NMCT ở nhóm sử dụng FFR chỉ là 8,4%, thấp hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm không dùng FFR (12,7%, p=0,03) [53]

Trang 30

Hình 1.9: Kết quả theo dõi sau 2 nă m của nghiên cứu FAME

1.2.6.3 FFR và tổn thương lan tỏa ĐMV

Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) cho thấy phần lớn các trường hợp xơvữa ĐMV là tổn thương lan tỏa, rất hiếm ĐMV chỉ hẹp một chỗ duy nhất.Trong trường hợp hẹp nhiều đoạn ĐMV, câu hỏi đặt ra là có nên can thiệp tất

cả các tổn thương hay không Bỏ sót tổn thương thì tình trạng tưới máu cơ tim

ít được cải thiện, trong khi đặt quá nhiều stent đồng nghĩa với tăng nguy cơ(tái hẹp trong stent, tắc lại stent) và chi phí cho người bệnh Đo chênh áp quatừng chỗ hẹp bằng kỹ thuật kéo ngược đầu dò áp lực, phối hợp với IVUS, sẽgiúp thầy thuốc xác định chính xác mức độ hẹp mạch máu và tối ưu hóa vị tríđặt stent [15]

Trang 31

1.2.6.4 FFR và tổn thương thân chung ĐMV trái

Hẹp thân chung ĐMV trái có liên quan với các biến cố tim mạchnghiêm trọng Tuy nhiên, các tổn thương thân chung lại thuộc nhóm khó đánhgiá nhất trên phim chụp mạch, trong khi thăm dò không xâm nhập gần nhukhông có giá trị Một số nghiên cứu chứng minh FFR có thể được ứng dụngmột cách an toàn trong đánh giá hẹp thân chung ĐMV trái FFR>0,75 chophép trì hoãn can thiệp tái tưới máu thân chung với tỉ lệ biến cố tim mạchkhông cao hơn nhóm can thiệp dựa đơn thuần theo phim chụp mạch [12] Mặc

dù vậy, tổn thương thân chung ĐMV trái ít khi xuất hiện riêng rẽ mà thường

đi kèm hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ Trongnhững trường hợp đó, FFR có thể bị ảnh hưởng và khiến bác sỹ dễ đánh giámức độ hẹp thân chung nặng hơn thực tế

1.2.6.5 FFR và tổn thương tại chỗ phân nhánh

Các tổn thương tại chỗ chia đôi thường hay gặp hiện tượng chồng hình(overlapping) khiến việc đánh giá trên phim chụp mạch không đơn giản, trongkhi can thiệp tại chỗ chia đôi lại khó khăn hơn can thiệp một vị trí hẹp đơnthuần Koo BK và cộng sự đã tiến hành một loạt nghiên cứu tìm hiểu vai tròcủa FFR trong tổn thương tại chỗ chia đôi, chứng minh vai trò của FFR khi sosánh với QCA trong đánh giá mức độ nặng thực sự của chỗ hẹp [25] Ngoài

ra, dựa trên FFR có thể đưa ra quyết định có tiếp tục can thiệp nhánh bên saucan thiệp nhánh chính hay không [26]

1.2.6.6 FFR trong đánh giá hiệ u quả can thiệ p sau đặ t stent

FFR đã được chứng minh có vai trò đánh giá hiệu quả đặt stent FFRcho bác sỹ can thiệp biết chính xác những vị trí stent chưa giãn nở tối ưu.Nghiên cứu gần đây của Klauss cho thấy FFR sau can thiệp lớn hơn 0,95 là

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	6,98 MB