VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG: ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ

Phẫu thuật sớm trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ được chỉ định ở những bệnh nhân IE có rối loạn chức năng van dẫn đến

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG:

ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ

Từ viết tắt: IE: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng MS (mitral stenosis): hẹp 2 lá MR (mitral regurgitation): hở hai lá AR: hở van động mạch chủ AS: hẹp van động mạch chủ TTE (transthoracic echocardiography) siêu âm tim qua thành ngực TEE (transesophageal echocardiography): siêu âm tim qua thực quản VKA (Vit K antagonist): kháng vit K

1 Chẩn đoán và theo dõi

Nhóm I

1 Ít nhất 2 mẫu máu cấy nên được lấy ở những bệnh nhân có nguy cơ IE (ví

dụ: những người bị bệnh van tim bẩm sinh hay mắc phải, IE, van tim nhân tạo, một số dị dạng bẩm sinh hoặc di truyền, tình trạng suy giảm miễn dịch, tiêm chích ma túy) người có sốt hơn 48 giờ không rõ nguyên nhân (Mức chứng cứ: B) hoặc những bệnh nhân có hở van tim bên trái mới được chẩn đoán (Mức chứng cứ : C)

2 Tiêu chuẩn Duke cải tiến nên được sử dụng trong đánh giá bệnh nhân có

nghi ngờ IE ( xem bảng) (Mức chứng cứ : B)

3 Bệnh nhân có IE nên được đánh giá và xử trí với sự tư vấn của một nhóm

chuyên gia đa ngành về van tim bao gồm chuyên gia về bệnh nhiễm trùng, khoa tim mạch và phẫu thuật tim Trong xử trí các bệnh nhân phẫu thuật, nhóm này cũng nên bao gồm một bác sĩ gây mê tim mạch (Mức chứng cứ : B)

4 TTE được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ IE để xác định sùi, mô tả mức

độ nghiêm trọng về huyết động học của các tổn thương van, đánh giá chức năng thất, áp lực phổi và phát hiện các biến chứng (Mức chứng cứ : B)

5 TEE được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ IE khi

TTE không chẩn đoán được, khi các biến chứng tiến triển hoặc là lâm sàng

nghi ngờ, hoặc khi có hiện diện các điện cực của thiết bị trong tim (Mức chứng cứ : B)

6 TTE và/ hoặc TEE được khuyến cáo để đánh giá lại ở những bệnh nhân IE

có thay đổi dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng (ví dụ: âm thổi mới, thuyên tắc, sốt dai dẳng, suy tim, áp-xe, hoặc block nhĩ thất) và ở những bệnh nhân

có nguy cơ biến chứng cao (ví dụ: mô nhiễm trùng rộng/ sùi lớn trong siêu

âm tim lúc đầu hoặc nhiễm Staphyloccus, Enterococcus, nấm) (Mức chứng

cứ : B)

7 TEE trong phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân trải qua phẫu

thuật van do IE (Mức chứng cứ : B)

Nhóm IIa

1 TEE là phù hợp để chẩn đoán khả năng IE ở những bệnh nhân có nhiễm

Staphyloccocus aureus không rõ nguồn vào (Mức chứng cứ : B)

2 TEE là phù hợp để chẩn đoán IE ở van nhân tạo có hiện diện sốt kéo dài mà

không nhiễm trùng máu hoặc một âm thổi mới (Mức chứng cứ : B)

3 CT tim là phù hợp để đánh giá hình thái/ giải phẫu trong bối cảnh nghi ngờ

nhiễm trùng cạnh van khi giải phẫu không thể được mô tả rõ ràng qua siêu

âm tim (Mức chứng cứ : B)

Nhóm IIb

1 TEE có thể được xem xét để phát hiện đồng thời IE do Staphyloccus trong

nhiễm Staphyloccus aureus bệnh viện với ngõ vào được biết từ một nguồn ngoài tim (Mức chứng cứ : B)

2 Điều trị nội khoa

Nhóm I

1 Điều trị kháng sinh thích hợp nên được bắt đầu và tiếp tục sau khi mẫu máu

cấy được lấy với sự hướng dẫn từ dữ liệu về kháng sinh nhạy và từ các chuyên gia về bệnh nhiễm trùng (Mức chứng cứ : B)

Nhóm IIa

1 Tạm ngưng thuốc chống đông là hợp lý ở những bệnh nhân IE có các triệu

chứng thần kinh trung ương tiến triển phù hợp với thuyên tắc hay đột quỵ bất kể các chỉ định khác về thuốc chống đông (Mức chứng cứ : B)

Nhóm IIb

1 Tạm ngưng thuốc VKA có thể được xem xét ở những bệnh nhân dùng chống

VKA trong thời gian chẩn đoán IE (Mức chứng cứ : B)

Nhóm III: Có hại

1 Những bệnh nhân có bệnh van tim đã biết không nên dùng kháng sinh trước

khi mẫu máu cấy được lấy đối với sốt không rõ nguyên nhân (Mức chứng

cứ : C)

3 Can thiệp

Nhóm I

1 Các quyết định về thời gian phẫu thuật can thiệp nên được thực hiện bởi một

nhóm đa chuyên ngành về van tim gồm bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim lồng ngực, chuyên gia về bệnh nhiễm trùng (Mức chứng cứ : B)

2 Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một

liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) được chỉ định ở những bệnh nhân

IE có rối loạn chức năng van dẫn đến triệu chứng suy tim (Mức chứng cứ : B)

3 Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một

liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) được chỉ định ở những bệnh nhân

IE bên trái được gây ra bởi tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), nấm hoặc những sinh vật khác có sức đề kháng cao (Mức chứng cứ : B)

4 Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một

liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) được chỉ định ở những bệnh nhân

có IE bị biến chứng block tim, áp-xe vòng van hoặc ĐM chủ hoặc các tổn thương phá hủy sâu (Mức chứng cứ: B)

5 Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một

liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) cho IE được chỉ định ở những bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng kéo dài như biểu hiện bởi nhiễm trùng máu kéo dài hoặc sốt kéo dài hơn 5 đến 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp (Mức chứng cứ : B)

6 Phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân có IE van nhân tạo và

nhiễm trùng hồi quy (được định nghĩa như là nhiễm trùng máu tái lại sau khi hoàn thành điều trị bằng kháng sinh thích hợp và rồi sau đó cấy máu âm tính) không có nguồn xác định khác về ngõ vào của nhiễm trùng (Mức chứng cứ : C)

7 Loại bỏ hoàn toàn các hệ thống máy tạo nhịp hoặc máy phá rung, bao gồm

tất cả các dây dẫn và máy móc, được chỉ định như là một phần của kế hoạch

xử trí sớm ở những bệnh nhân IE có bằng chứng nhiễm trùng thiết bị hoặc dây dẫn (Mức chứng cứ: B)

Nhóm IIa

1 Loại bỏ hoàn toàn các hệ thống máy tạo nhịp hoặc máy phá rung, bao gồm

tất cả các dây dẫn và máy móc là phù hợp ở những bệnh nhân có IE tại van gây ra bởi Staphylococcus aureus hoặc nấm, ngay cả không có bằng chứng nhiễm trùng thiết bị hoặc dây dẫn (Mức chứng cứ : B)

2 Loại bỏ hoàn toàn các hệ thống máy tạo nhịp hoặc máy phá rung, bao gồm

tất cả các dây dẫn và máy móc là phù hợp ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật van do IE (Mức chứng cứ: C)

3 Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một

liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) là phù hợp ở những bệnh nhân IE

có xuất hiện huyết khối tái diễn và sùi dai dẳng mặc dù đa điều trị kháng sinh thích hợp (Mức chứng cứ : B)

Nhóm IIb

1 Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước khi hoàn thành một

liệu trình điều trị bằng kháng sinh đầy đủ) có thể được xem xét ở những bệnh nhân với IE tại van tự nhiên có biểu hiện sùi di động dài hơn 10mm (có hoặc không có bằng chứng lâm sàng của thuyên tắc) (Mức chứng cứ : B)

Bảng 1 Chẩn đoán IE theo tiêu chuẩn Duke cải biên

IE chắc chắn

Tiêu chuẩn bệnh học:

 Vi sinh vật phát hiện bằng nuôi cấy hoặc khảo sát mô học trong mẫu sùi, sùi gây thuyên tắc, hoặc một áp-xe trong tim; hoặc

 Sang thương giải phẫu bệnh: Sùi hoặc áp-xe trong tim được xác định bằng khảo sát

mô học cho thấy có IE tiến triển

Tiêu chuẩn lâm sàng:

 2 tiêu chuẩn chính; hoặc

 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ; hoặc

 5 tiêu chuẩn phụ

IE có thể

 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ; hoặc

 3 tiêu chuẩn phụ

Loại trừ IE

 Chẩn đoán xác định khác giải thích được các biểu hiện về VNTMNT; hoặc

 Hết các triệu chứng của VNTMNT khi điều trị kháng sinh trong thời gian <4 ngày; hoặc

 Không có bằng chứng bệnh học của VNTMNT khi mổ tim hoặc giải phẫu tử thi, khi điều trị kháng sinh trong thời gian < 4 ngày

 Không đáp ứng được các tiêu chuẩn của VNTMNT có thể như liệt kê ở trên

Bảng 2 Tiêu chuẩn chính và phụ trong tiêu chuẩn Duke cải biên chẩn đoán IE

Tiêu chuẩn chính

1 Cấy máu dương tính với IE:

Vi sinh vật điển hình phù hợp với IE từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:

 Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp.,

và Kingella kingae), Staphylococcus aureus;hoặcEnterococcus mắc phải trong

cộng đồng mà không có một ổ nguyên phát; hoặc

Vi sinh vậtphù hợp với IE từ những mẫu cấy máu dương tính dai dẳng, được định nghĩa như sau:

 Ít nhất 2 mẫu cấy máu dương tính lấy cách nhau trên 12 giờ; hoặc

 Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (với mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ít nhất 1 giờ)

 Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể kháng

pha 1 IgG > 1:800

2 Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc:

 Siêu âm tim dương tính với IE được định nghĩa như sau:

o Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép mà không có một sự giải thích khác về giải phẫu, hoặc

o Áp-xe, hoặc

o Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

 Hở van mới xuất hiện (nặng hơn hoặc thay đổi âm thổi có từ trước)

Tiêu chuẩn phụ

1 Bệnh tim tạo điều kiện thuận lợi cho IE hoặc chích ma túy tĩnh mạch

2 Sốt > 38°C

3 Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway

4 Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp

5 Bằng chứng vi sinh: Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được tiêu chuẩn chính như đã nêu ở trên* hoặc có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật phù hợp với IE

*không bao gồm mấu máu cấy dương tính với Coagulase negative staphylococcus và sinh vật không gây IE

Tài liệu tham khảo chính:

Rick A Nishimura, Catherine M Otto, Robert O Bonow,et al 2014 AHA/ACC Guideline for the

Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2014;129:e521-e643;