Phôi thai học đại cương

SỰ TẠO GIAO TỬ  Những giao tử  Phân bào giảm nhiễm  Sự tạo noãn  Sự tạo tinh trùng  Năng lực hoá tinh trùng  Mốc thời gian và những sự kiện  Những giao tử bất thường  Mẫu tinh

PHÔI THAI HỌC ĐẠI CƯƠNG

1 SỰ TẠO GIAO TỬ

 Những giao tử  Phân bào giảm nhiễm  Sự

tạo noãn  Sự tạo tinh trùng  Năng lực hoá tinh trùng  Mốc thời gian và những sự kiện

 Những giao tử bất thường  Mẫu tinh dịch

người trong giới hạn bình thường  Phân loại noãn trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

A Những sự kiện phôi học chủ yếu

O- Những giao tử (Noãn và tinh trùng)

 Được sinh ra trong quá trình tạo noãn và quá trình tạo tinh trùng

ở cơ quan sinh dục người trưởng thành (buồng trứng và tinh hoàn)

 Nguồn gốc những giao tử là những tế bào mầm nguyên thuỷ, đó

là những tế bào kém biệt hoá trong nội bì của thành túi noãn hoàng phôi, di cư tới vùng tuyến sinh dục đang hình thành

 Quá trình tạo noãn và tạo tinh trùng liên quan tới phân bào giảm nhiễm

O- Phân bào giảm nhiễm (giảm phân)

 Giảm phân chỉ diễn ra trong quá trình tạo giao tử, bao gồm hai lần phân chia tế bào: giảm phân 1 và giảm phân 2 Kết quả là từ một noãn nguyên bào (hoặc một tinh nguyên bào) sẽ cho ra bốn giao tử, mỗi giao tử mang 23 thể nhiễm sắc (bộ thể nhiễm sắc đơn bội n=23, trong đó có một thể nhiễm sắc giới)

 Ý nghĩa của giảm phân:

 Giảm số lượng thể nhiễm sắc ở các giao tử, để bảo đảm ở loài người số lượng thể nhiễm sắc là 2n=46 duy trì từ thế

O- Sự tạo noãn

 Những tế bào mầm nguyên thuỷ (46,2N) đến buồng trứng vào tuần lễ thứ 4 của sự phát triển phôi, biệt hoá thành noãn nguyên bào (46,2N)

 Noãn nguyên bào bước vào phân bào giảm nhiễm1, sao chép AND để hình thành noãn bào 1 (46,2N) Tất cả noãn bào 1 được hình thành trước tháng thứ 5 của đời sống thai và ngừng ở tiền kỳ của giảm phân 1 cho đến tuổi dậy thì

 Trong mỗi chu kỳ buồng trứng, một noãn bào 1 hoàn thành giảm phân 1, sinh ra một noãn bào 2 (23,2N) và một cực cầu 1 (cực cầu 1 có thể thoái hoá)

 Noãn bào 2 bước vào giảm phân 2; khi thoát nang noãn bào 2 đang ở biến kỳ Noãn bào 2 tồn tại ở trạng thái biến kỳ của giảm phân 2 cho tới khi được thụ tinh

 Khi thụ tinh, noãn bào 2 hoàn thành giảm phân 2 để tạo noãn chín và một cực cầu 2

O- Sự tạo tinh trùng

 Tạo tinh bào

 Những tế bào mầm nguyên thuỷ (46, 2N) đến tinh hoàn vào tuần lễ thứ 4 khi phôi đang phát triển và tồn tại cho đến tuổi dậy thì

 Ở tuổi dậy thì, những tế bào mầm nguyên thuỷ biệt hoá trở thành tinh nguyên bào loại A (46, 2N)

 Tinh nguyên bào loại A trải qua gián phân để tạo ra nhiều tinh nguyên bào cùng loại và tinh nguyên bào loại B (46,2N)

 Tinh nguyên bào loại B bước vào giảm phân 1 và sao chép AND để hình thành tinh bào 1 (46, 4N)

 Tiền tinh trùng biệt hoá thành tinh trùng Gồm một loạt những biến đổi hình thái ở tiền tinh trùng để hình thành tinh trùng (23, 1N) có đầu, cổ, đoạn trung gian và đuôi

Bảng 1.1 Số thể nhiễm sắc và lượng AND trong các tế bào trong quá trình hình thành giao tử

Các tế bào mầm nguyên thuỷ, noãn nguyên bào

tinh, nguyên bào (A và B)

46, 2N

Noãn chín, tiền tinh trùng, tinh trùng 23, 1N

O- Năng lực hoá tinh trùng

Trong thời gian từ ống sinh tinh qua các phần của đường dẫn tinh, tinh trùng hoàn thiện dần về chức năng để chuẩn bị thụ tinh cho noãn Năng lực hoá tinh trùng được coi là bước cuối cùng của sự trưởng thành chức năng Bước này diễn ra trong đường sinh dục nữ (khoảng 7 giờ) bởi các chất tiết ở đây Trong thời gian này, áo glycoprotein và những protein của tinh tương che phủ vùng túi cực đầu của tinh trùng sẽ được loại bỏ (những biến đổi enzym, không có biến đổi hình thái), chuẩn bị cho việc giải phóng những enzym trong túi cực đầu cần thiết để tinh trùng qua được màng trong suốt của noãn Phản ứng cực đầu có thể sẽ diễn ra sau khi tinh trùng đã năng lực hoá, tiến tới noãn

Trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, năng lực hoá tinh trùng được thực hiện nhân tạo nhờ những thành phần có phân tử lượng lớn trong các môi trường Theo Zaneveld, 1978 có thể là  - globulin huyết thanh tự do, sản phẩm thẩm tách huyết thanh, dịch nang trứng, dịch chiết tuyến thượng thận, albumin, dextran

B Liên hệ lâm sàng

O- Những giao tử bất thường

 Tạo tinh trùng là quá trình diễn ra liên tục Ở người trưởng thành, hàng ngày trong tuyến sinh dục nam xuất hiện hàng triệu tinh trùng Khoảng một nửa số tinh trùng mang thể nhiễm sắc

Y, một nửa mang thể nhiễm sắc X Tinh trùng có 2 chức năng

thể nhiễm sắc đơn bội của noãn, (2) kích hoạt sự phát triển của noãn sau thụ tinh Tạo noãn là quá trình gián đoạn, theo chu kỳ Các tế bào cuối dòng không như nhau: noãn bào có chức năng tham gia sinh sản đều mang thể nhiễm sắc X và những cực cầu

Cả hai quá trình tạo giao tử phức tạp này đều có thể tạo ra những giao tử bất thường: hoặc bất thường về hình thái hoặc bất thường vật chất di truyền (xem chương 7)

 Một nang trứng có thể có 2 hoặc 3 noãn bào Nếu được thụ tinh

có thể có thai đôi hoặc thai ba, tuy nhiên những noãn bào này thường thoái hoá trước khi tiến tới trưởng thành Rất hiếm gặp noãn bào chứa 2 hoặc 3 nhân, chúng thường sớm thoái triển

 Tinh trùng bất thường về hình thái thường nhận thấy trong các mẫu tinh dịch Đầu, cổ, đoạn trung gian, đuôi tinh trùng đều có thể bất thường (Bảng 1 2.) Tinh trùng có thể lớn, nhỏ, hình thái bất thường đa dạng

Bảng 1.2 Những kiểu tinh trùng bất thường hình thái trong mẫu tinh dịch

Đầu To, nhỏ, thon, hình quả lê, hình bất định, có không

bào (>20% diện tích đầu), cực đầu nhỏ (<40% diện tích đầu), không có cực đầu, hai đầu, đầu hình kim…

Cổ và đoạn trung gian Có bào tương ở cổ và đoạn trung gian, không đoạn

trung gian, đoạn trung gian mảnh

Đuôi Không đuôi, đuôi ngắn, đuôi gập (>900), đuôi cuộn,

nhiều đuôi,chiều rộng đuôi không đều

Tinh trùng chưa

trưởng thành

Đầu tròn, to hoặc kéo dài Nhân tròn có bào tương quanh đầu, cổ Đuôi ngắn hoặc chưa có đuôi

O- Mẫu tinh dịch người trong giới hạn bình thường

Theo WHO (1999) một mẫu tinh dịch được gọi là bình thường, đạt những chuẩn sau:

 Những thử nghiệm chuẩn:

 Thể tích tinh dịch  2ml

 pH 7,2-8,0

 Mật độ tinh trùng  20  106 tinh trùng/ml

 Tổng số tinh trùng  40  106 tinh trùng/lần xuất tinh

* Tỉ lệ TT.di động nhanh tiến tới  25%

Trong thời gian 60 phút sau khi xuất tinh

* Tỉ lệ TT dđ nhanh và dđ chậm  50%

Trong thời gian 60 phút sau khi xuất tinh

 Tỉ lệ tinh trùng có hình thái bình thường  30%

động gắn với các hạt

 Những thử nghiệm không bắt buộc:

 -Glucosidase (trung tính)  20 mU/lần xuất tinh

 Kẽm (toàn phần)  2,4 mol/lần xuất tinh

 Phosphattase acid (toàn phần)  200U/lần xuất tinh

 Acid citric (toàn phần)  52 mol/lần xuất tinh

 Fructose (toàn phần)  13 mol/lần xuất tinh

O- Một số thuật ngữ do Eliasson và cs., 1970 đề xuất đã được WHO

(1999) giới thiệu, dùng để chỉ một số trường hợp mẫu tinh dịch thay

đổi, không hàm ý một mối quan hệ nhân quả nào:

 Normozoospermia: Các chỉ số của mẫu tinh dịch trong giới hạn bình thường

 Azoospermia: Tinh dịch không có tinh trùng

 Oligozoospermia: Mật độ tinh trùng <20.106/ml

 Asthenozoospermia: Tỉ lệ tinh trùng di động nhanh tiến tới <25% hoặc tỉ lệ tinh trùng di động nhanh và di động chậm <50%

 Teratozoospermia: Tỉ lệ tinh trùng có hình thái bình thường <30%

 Oligoasthenoteratozoospermia: Bao gồm cả 3 biến số

kể trên có trong mẫu tinh dịch (cùng có thể kết hợp hai tiếp đầu ngữ để chỉ mẫu có hai biến số tương ứng)

 Aspermia: Không xuất tinh

O- Phân loại noãn trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

Trong phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm, việc đánh giá chất lượng và phân loại noãn là rất cần thiết Việc này được thực hiện dưới kính hiển vi nổi hoặc kính hiển vi soi ngược Tới nay chưa có sự thống nhất về vấn đề này Phân loại noãn giới thiệu sau đây căn cứ vào phức hợp cấu trúc gò noãn, được bệnh viện Bourn Hall Cambridge Vương quốc Anh áp dụng:

 Hình ảnh túi mầm Noãn trông như một túi mầm nằm giữa đám tế bào nang liên kết chặt chẽ với nhau Nếu được ủ trong ống nghiệm khoảng 24 giờ để tiếp tục phát triển, có thể cho noãn thụ tinh

 Noãn bắt đầu ở biến kỳ giảm phân 2 Đám tế bào nang quanh noãn phát triển rất lớn, kích thước sấp xỉ gấp 5 lần đường kính noãn Noãn vừa qua giai đoạn túi mầm Không thấy cực cầu Có thể ủ noãn để phát triển từ 12 đến 24 giờ rồi cho thụ tinh

 Noãn ở biến kỳ của giảm phân 2

 Trước thoát nang Đây là mức noãn trưởng thành tốt nhất thích hợp cho thụ tinh Các tế bào vòng tia tản xa quanh noãn Thấy một cực cầu Đám tế bào nang dãn xa nhau, dễ dàng tách chúng khỏi noãn

 Noãn đã trưởng thành Có thể thấy noãn như một quả cầu, quanh noãn là một số ít tế bào nang

 Noãn ở thời kỳ hoàng thể đã hình thành Noãn rất

mờ nhạt, khó tìm Các tế bào nang tan rã, xuất hiện các khối gelatin quanh noãn Noãn kém khả năng thụ tinh

 Noãn thoái triển (noãn lép) Noãn sẫm mầu Các tế bào nang phân tán như những mảnh vụn quanh noãn

2 SỰ THỤ TINH

HÌNH THÀNH PHÔI DÂU, PHÔI NANG

(Phôi phát triển trong tuần lễ đầu)

1.1 Những sự kiện phôi học chủ yếu

O- Hình 2.1 Trình bày các sự kiện diễn ra trong tuần lễ thứ nhất sau

khi thụ tinh

O- Sự thụ tinh được thực hiện ở bóng của vòi tử cung

 Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào nang, gắn vào màng trong suốt của noãn bào 2 và gây ra phản ứng cực đầu, tạo điều kiện giải phóng các enzym từ túi cực đầu

 Với sự trợ giúp của các enzym túi cực đầu, tinh trùng lọt qua màng trong suốt Sự xâm nhập qua màng trong suốt của tinh trùng, noãn bào 2 tạo phản ứng vỏ không cho tinh trùng khác lọt vào

 Tinh trùng và noãn bào 2 hoà màng tế bào; bào tương của tinh trùng chuyển vào bào tương của noãn

 Vật chất di truyền của tinh trùng tạo tiền nhân đực

 Đuôi và ti thể của tinh trùng thoái hoá Bởi vậy, tất cả ti thể trong hợp tử đều có nguồn gốc mẹ (AND ti thể là nguồn gốc mẹ)

 Noãn bào 2 hoàn thành giảm phân 2, trở thành noãn chín Nhân của noãn chín là tiền nhân cái

 Tiền nhân đực và tiền nhân cái hoà nhập, hợp tử hình thành (sau khi tiền nhân đực và tiền nhân cái tự sao chép AND, thể nhiễm sắc mẹ và cha trộn lẫn, tách theo chiều dài Hợp tử bước vào phân cắt trước hết sinh ra 2 phôi bào)

O- Sự phân cắt là một loạt gián phân của hợp tử để tạo ra nhiều phôi

bào

 Bằng gián phân, hợp tử phân cắt liên tục để tăng số lượng tế bào, đó là những phôi bào (những phôi bào nhỏ dần sau mỗi lần phân chia; lúc đầu có 2 phôi bào, tiếp theo là 4 rồi 8 phôi bào…

 Khi đạt 32 phôi, khối tế bào mầm này được gọi là phôi dâu Phôi dâu gồm khối tế bào bao bên ngoài và khối tế bào bên trong

O- Phôi dâu biến thành phôi nang khi trong phôi dâu xuất hiện

khoang phôi nang chứa dịch (còn gọi là khoang dưới mầm)

 Khối tế bào bên trong được gọi là mầm phôi, sẽ phát triển thành phôi, thai sau này

 Khối tế bào bên ngoài được gọi là lá nuôi, sẽ phát triển thành rau thuộc con Lá nuôi biệt hoá thành lá nuôi tế bào và lá nuôi hợp bào

 Cực có mầm phôi được gọi là cực phôi, cực kia gọi là cực đối phôi

O- Trứng làm tổ trong niêm mạc tử cung mẹ ở giai đoạn phôi nang:

 Màng trong suốt phải thoái triển khi trứng làm tổ

 Phôi nang vùi vào lớp chức nang của nội mạc tử cung mẹ (ở kỳ chế tiết của chu kỳ kinh nguyệt)

 Lá nuôi hợp bào ở phía cực phôi bám vào nội mạc tử cung mẹ, đào một hố lõm để trứng lọt vào

 Lá nuôi có xu hướng phát triển tới các mạch máu trong niêm mạc tử cung mẹ

1.2 Liên hệ lâm sàng

O- Tuổi phôi thai đang phát triển có thể được tính theo hai cách: (1)

Ngày xác định trứng thụ tinh (tuổi thụ tinh), (2) ngày của chu kỳ kinh nguyệt bình thường cuối cùng Trong cuốn sách này, các giai đoạn phát triển phôi thai được tính theo “tuổi thụ tinh”,

O- Vị trí phôi nang làm tổ

 Những vị trí trong buồng tử cung:

 Phôi nang thường làm tổ trong nội mạc thân tử cung, thành sau nhiều hơn thành trước

 Nếu phôi nang làm tổ ở đoạn thấp ở đoạn thấp thân tử cung, gần với lỗ trong cổ tử cung sẽ dẫn tới rau tiền đạo,

có nguy cơ chảy máu khi mẹ đang mang thai hoặc khi chuyển dạ

 Những vị trí ngoài buồng tử cung (trứng làm tổ lạc chỗ)

 Theo Page và cs (1981) trứng làm tổ trong vòi tử cung có

tỉ lệ từ 1/80 đến 1/250 các trường hợp có thai Trên 90%

các trường hợp làm tổ lạc chỗ là ở vòi tử cung, trong đó khoảng 60% là ở bóng và phễu của vòi Nguyên nhân trứng làm tổ ở vòi tử cung thường liên quan tới việc di chuyển của hợp tử về thân tử cung bị trở ngại, có thể là hậu quả của viêm nhiễm tại khung chậu hoặc dính tắc sau viêm hoặc tổn thương niêm mạc vòi tử cung Nguy cơ chung của trứng làm tổ ở vòi tử cung là vỡ và chảy máu

Nếu trứng làm tổ ở bóng hoặc tua vòi, phôi nang có thể rơi vào ổ bụng và làm tổ trong túi cùng trực tràng – tử cung Nếu trứng làm tổ ở đoạn eo vòi tử cung nguy cơ rỉ máu và vỡ cao vì đoạn này có nhiều mạch nối tắt và cấu trúc mô ít khả năng dãn

 Trứng làm tổ trong cổ tử cung rất hiếm gặp Những trường hợp này không được các tác giả tổng kết về tỉ lệ, một phần vì các phôi thường sảy sớm Những trường hợp tồn tại, rau phát triển bám rất chắc vào mô liên kết và mô

cơ ở cổ tử cung gây chảy máu và phải can thiệp bằng cắt

 Sảy thai là tình trạng thai bị tống tự nhiên từ buồng tử cung ra

ngoài khi tuổi thai chưa được 20 tuần, phần lớn sảy trong ba tuần lễ đầu Nguyên nhân rất khó xác định bởi nhiều trường hợp người phụ nữ không biết mình có thai trước khi sảy

 Theo Hertig (1967) từ 70-75% các phôi nang làm tổ; trong số

đó khoảng 58% phôi sống sót tới cuối tuần lễ thứ hai Khoảng 16% số phôi này sau đó hoặc sảy hoặc phát triển bất thường

Theo Witschi (1970) khoảng gần 1/3 các hợp tử không tồn tại được để làm tổ

 Những yếu tố gây quái thai tác động đến phôi trong 2 tuần lễ đầu thường là nguyên nhân gây bất thường bẩm sinh; tuy nhiên một số yếu tố có thể làm chết phôi nang hoặc sảy phôi

O- Các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Có nhiều phương pháp hỗ trợ sinh sản Lựa chọn các phương pháp phải thích hợp đối với từng cặp vợ chồng vô sinh, sau khi đã xác định rõ nguyên nhân Trong mỗi phương pháp có những kỹ thuật

cụ thể phải thực hiện Sau đây là một số phương pháp hỗ trợ sinh sản được dùng phổ biến:

 Kích thích rụng trứng

Theo Nguyễn Song Nguyên (1999) các rối loạn phóng noãn chiếm khoảng 23,8% các trường hợp vô sinh ở nữ Việc kích thích phóng noãn và theo dõi phóng noãn qua siêu âm ở người vợ sẽ giúp chọn thời điểm thích hợp để bơm tinh trùng của người chồng đã được chuẩn bị vào buồng tử cung (hoặc vợ chồng giao hợp)

 Chuẩn bị tinh trùng (lọc rửa tinh trùng) sau đó bơm vào buồng

tử cung (IUI – Intrauterine Insemination) Có hai kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng (lựa chọn các tinh trùng có chức năng tốt để thụ tinh) được dùng phổ biến hiện nay, thao tác không phức tạp và có hiệu quả cao là: (1)

kỹ thuật bơi lên (Swim up), thường dùng cho các mẫu tinh dịch có chất lượng tương đối tốt (>10.106 tinh trùng di động tiến tới trước), và (2)

kỹ thuật thang nồng độ Percoll, dùng cho các mẫu tinh dịch có khoảng

>5.106 tinh trùng di động tiến tới trước) Bàơm tinh trùng vào buồng tử cung người vợ một hoặc 2 lần Trước đó người vợ đã được dùng thuốc kích thích noãn trưởng thành và theo dõi sự phát triển nang trứng bằng siêu âm để xác định thời gian bơm và số lần bơm tinh trùng

Chuyển giao tử vào vòi tử cung (GIFT – Gamete Intrafallopian Tube Transfer) Sau khi thu noãn bằng chọc hút sẽ được chuyển lại ngay vòi tử cung cùng với một lượng nhỏ tinh trùng đã được chuẩn bị Phương pháp này thích hợp với bệnh nhân nữ vô sinh không xác định được rõ nguyên nhân, có 2 vòi tử cung bình thường Phương pháp được thực hiện với kỹ thuật nội soi ổ bụng

 Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung (IVF – ET/In Vitro Fertilisation – Embryo Trausfer) Đây là phương pháp được nhiều cơ sở điều trị vô sinh trên thế giới áp dụng Sau khi kích thích buồng trứng, tiến hành chọc hút những noãn đã trưởng thành Cho noãn thụ tinh với tinh trùng đã chuẩn bị trong ống nghiệm Nuôi và theo dõi phôi phát triển trong phòng thí nghiệm Sau 2-3 ngày, chọn phôi để đưa vào buồng tử cung để phôi làm tổ

 Thụ tinh trong ống nghiệm với kỹ thuật tiêm tinh trùng vào noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperur Infection) Các bước tiến hành như trong phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và cấy chuyển phôi vào buồng tử cung, chỉ khác ở bước cho trứng thụ tinh bằng thao tác dùng

2 kim thuỷ tinh đầu cực nhỏ, một kim để cố định noãn, một kim dùng

để tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

Phương pháp GIFT và IVF thường được các chuyên gia thực hiện tại các cơ sở điều trị có labo hỗ trợ sinh sản đạt một số tiêu chuẩn nhất định và được trang bị đủ phương tiện chuyên dụng

3- PHÔI PHÁT TRIỂN Ở TUẦN THỨ HAI

- Hình thành đĩa phôi hai lá -

- Thiết lập tuần hoàn tử cung – rau

A Những sự kiện phôi học chủ yếu

O- Hình thành đĩa phôi 2 lá và tấm trước dây sống

 Mầm phôi biệt hoá thành 2 lớp tế bào riêng biệt, hình thành đĩa phôi 2 lá

 Lớp hướng về phía khoang phôi nang được gọi là lá hạ bì phôi

 Lớp kia là lá thượng bì phôi

 Tấm trước dây sống được hình thành do sự hoà nhập ở phía đầu phôi của lá thượng bì phôi và lá hạ bì phôi, đánh dấu vị trí của miệng tương lai

O- Hình thành khoang ối và màng ối

 Trong lá thượng bì xuất hiện các khe chứa dịch Các khe hợp nhất để tạo thành khoang ối

 Hàng tế bào bị khoang ối đẩy ra xa lá thượng bì còn lại, được gọi là màng ối

O- Hình thành túi noãn hoàng

Lá hạ bì phôi lần lượt sinh ra hai đợt tế bào lót mặt trong khoang phôi nang Lúc này, khoang phôi nang được gọi là túi noãn hoàng

O- Hình thành trung bì ngoài phôi, khoang cơ thể ngoài phôi

 Trung bì ngoài phôi là lớp mô mới xuất hiện, gồm những tế bào

có nguồn gốc từ lá thượng bì

 Trung bì ngoài phôi gồm: trung bì ngoài phôi lá thành, trung bì ngoài phôi lá tạng Giữa hai lá trung bì ngoài phôi này là khoang màng đệm hoặc khoang cơ thể ngoài phôi

 Trung bì ngoài phôi lá thành lót mặt trong lá nuôi tế bào, tạo nên cuống bụng và phủ mặt ngoài màng ối

 Phôi được treo lơ lửng trong khoang màng đệm (khoang

cơ thể ngoài phôi) bởi cuống bụng

 Thành của khoang cơ thể ngoài phôi gồm từ trong ra: trung bì ngoài phôi lá thành, lá nuôi tế bào, lá nuôi hợp bào Cả 2 lớp này được gọi là màng đệm

 Trung bì ngoài phôi lá tạng phủ mặt ngoài túi noãn hoàng

O- Phát triển của lá nuôi, tuần hoàn tử cung – rau xuất hiện

 Đầu tuần thứ 2, phôi nang vùi dần vào nội mạc tử cung mẹ Lá nuôi biệt hoá thành 2 lớp

 Lá nuôi hợp bào ở phía ngoài, tăng sinh không theo kiểu phân bào nguyên nhiễm, xâm lấn, tiếp xúc với các mạch máu và các tuyến nội mạc tử cung mẹ Lá nuôi hợp bào sản xuất hCG – human Chorionic Gonadotropin (hormon hướng sinh dục kích thích hoàng thể sản xuất progesterone)

 Lá nuôi tế bào ở phía trong, phát triển theo cách gián phân và hình thành những cột tế bào được bao quanh bởi

lá nuôi tế bào; cấu trúc này được gọi là nhung mao (gai rau) nguyên phát

 Vào ngày thứ 9, trong lá nuôi hợp bào xuất hiện các hốc Trong nội mạc tử cung mẹ các mao mạch xung huyết và dãn nở, được gọi là các xoang mạch Lá nuôi phá vỡ lớp nội mô các xoang mạch tạo điều kiện cho các hốc trong lá nuôi thông với lòng các xoang mạch Máu mẹ được mở vào hệ thống các hốc Như vậy, cuối tuần thứ hai, tuần hoàn tử cung – rau nguyên phát bắt đầu hình thành (Hình 3- )

B Liên hệ lâm sàng

O- Hormon hướng sinh dục hCG là một protein do lá nuôi hợp bào tiết

ra, có tác dụng kích thích hoàng thể bài xuất progesterone là hormon dưỡng thai chính của cơ thể hCG có thể chiết xuất được từ nước tiểu phụ nữ có thai Vì vậy, vào ngày thứ 10 có thể làm xét nghiệm chẩn đoán thai sớm nếu trong nước tiểu hoặc máu hCG dương tính

O- Chửa trứng

 Chửa trứng còn gọi là chửa túi nước, xuất hiện khi có thai Đây

là bệnh lý của màng đệm (các nhà sản khoa gọi là trung sản mạc), trong đó các trục liên kết mảnh của các nhung mao rau (gai rau) bị thoái hoá Gai rau trở thành những túi nước giống như những chùm trứng ếch Lá nuôi bên ngoài trục liên kết gai rau tăng sinh và tăng tiết hCG

 Chửa trứng có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ người mới có thai lần đầu đến người sắp mạn kinh, tuy nhiên thấy ở phụ nữ trẻ nhiều hơn Tần suất chửa trứng thay đổi tuỳ theo vùng trên thế giới (Châu Âu 1/1000-1/2000, Philippine 1/200, Đài Loan 1/82, Việt Nam khoảng 1/500) Trong chửa trứng lượng hCG có thể tăng rất cao, thường là trên 500.000 đơn vị quốc tế trong 24 giờ Những biến chứng có thể gặp là: (1) băng huyết sau khi sảy trứng; (2) thủng tử cung; (3) ung thư nguyên bào nuôi (tỉ lệ khoảng 15-27%)

 Tuỳ theo sự tăng sinh của lá nuôi hợp bào và lá nuôi tế bào, có: (1) Chửa trứng lành tính nếu lá nuôi hợp bào không bị phá vỡ,

lá nuôi tế bào không ăn sâu vào niêm mạc tử cung; (2) Chửa trứng xâm lấn khi lá nuôi hợp bào bị phá huỷ từng nơi, lá nuôi

tế bào xâm lấn sâu vào thành tử cung có thể gây chảy máu vào

ổ bụng

 Tuỳ theo số gai rau bị thoái hoá nhiều hay ít, có phôi đi kèm hay không, chửa trứng có 2 loại chính: (1) Chửa trứng toàn phần khi hầu hết các gai rau bị thoái hoá Chửa trứng toàn phần chiếm khoảng 0,1-0,5% các trường hợp thai nghén Phôi hoàn toàn không thấy; nếu như có phôi bào hình thành, lập tức nó bị thoái hoá bởi hệ thống mạch nuôi phôi không có Chửa trứng toàn phần thường sẩy rất sớm (2) Chửa trứng bán phần ngoài các gai rau thoái hoá còn thấy những gai rau bình thường, kèm theo phôi

 Khía cạnh di truyền tế bào của nguyên nhân chửa trứng

 Chửa trứng toàn phần có kiểu nhân lưỡng bội nhưng chứa toàn thể nhiễm sắc có nguồn gốc cha Phân tích nhiễm sắc thể các tế bào gai rau trong loại chửa trứng toàn phần, nhận thấy kiểu nhân của chúng là lưỡng bội nhưng đều có nguồn gốc cha Từ nhận xét này, có 2 khả năng dẫn đến: (1) Có thể 2 tinh trùng đã thụ tinh với một noãn, nhưng noãn này đã bị mất nhân (thụ tinh 2 tinh trùng – dispermic fertilisation) Vì vậy, hai tiền nhân đực

đã hoà nhập để tạo hợp tử có kiểu nhân lưỡng bội, hoặc

là XX hoặc là XY (2) Có thể chỉ 1 tinh trùng thụ tinh với noãn đã bị mất nhân Tiền nhân đực phải sớm bước vào phân chia (mà không qua phân cắt) để tạo hợp tử kiểu nhân lưỡng bội Kiểu thụ tinh đơn tinh trùng này (monospermic fertilisation) sẽ cho hợp tử có kiểu nhân là XX; hợp tử XY không thể phát triển vì thiếu các gene chủ yếu khu trú trên thể nhiễm sắc X Từ những kết quả phân tích thể nhiễm sắc các tế bào gai rau ở phần lớn các trường hợp chửa trứng toàn phần cho thấy giả thuyết thứ

2 (monospermic fertilisation) có thể là phù hợp với loại chửa trứng này

 Chửa trứng bán phần có kiểu hình nhân tam bội, có gấp đôi số thể nhiễm sắc nguồn gốc cha, có bằng chứng của một phôi phát triển Dù cho không thấy phôi khi sẩy (hoặc khi nạo chửa trứng bán phần) nhưng người ta đã thấy sự có mặt của các nguyên hồng cầu phôi (còn nhân

tế bào) trong các gai rau, chứng tỏ rằng phôi đã xuất hiện Ở chửa trứng bán phần, sẩy tự nhiên đã không xuất hiện cho đến tháng thứ 4, thậm chí đến tháng thứ 6 Phân tích kiểu hình nhân cho thấy ở loại chửa trứng này thường là tam bội, với 2 bộ nhiễm sắc thể từ cha Kiểu nhân thể nhiễm sắc giới là XXX, XXY hoặc XYY Đây

có thể là kết quả của sự thụ tinh của một noãn (sẽ hình thành một tiền nhân cái) với 2 tinh trùng, hoặc của một noãn với một tinh trùng bất thường lưỡng bội

Phân tích về di truyền tế bào của chửa trứng cho thấy: phần gene bổ sung thuộc cha quyết định sự phát triển sớm của rau và phần thuộc mẹ chịu trách nhiệm cho sự phát triển sớm của phôi Nhiều thực nghiệm đã xác nhận giả thuyết này bởi những bằng chứng về sự khác biệt về cấu trúc phân tử giữa thể nhiễm sắc nguồn gốc cha và mẹ

O- Ung thư nguyên bào nuôi

Là ung thư phát triển từ các tế bào nuôi thuộc lá nuôi hợp bào và

lá nuôi tế bào của màng đệm Thường là biến chứng của chửa trứng; có tài liệu cho thấy: 50% sau chửa trứng; 25% sau sẩy thai; 22,5% sau đẻ thường; 2,5% sau có thai ngoài tử cung

4 THỜI KỲ PHÔI

(Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8)

 Tạo phôi vị  Khép phôi  Nguồn gốc tế bào

mô, cơ quan từ 3 lá phôi  Hình ảnh lâm sàng những dị tật vùng đuôi phôi  Dị tật vùng đuôi phôi và những dị tật phối hợp khác  Nguyên nhân sinh dị tật vùng đuôi phôi

Thời kỳ phôi được tính từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 Trong thời kỳ phôi, các mầm cơ quan hình thành và được sắp đặt vào vị trí nhất định Những mầm cơ quan bao giờ cũng phát sinh trực tiếp từ những lá phôi (nội

bì, ngoại bì, trung bì), mỗi lá phôi tạo ra những cơ quan nhất định

Thời kỳ phôi là thời kỳ phôi rất nhậy cảm với các yếu tố môi trường

có hại, sinh ra các bất thường bẩm sinh có thể thấy khi trẻ ra đời

A Những sự kiện phôi học chủ yếu

O- Tạo phôi vị

Tạo phôi vị là sự biến đổi từ đĩa phôi 2 lá thành đĩa phôi 3 lá; thiết lập trục đầu - đuôi và tính đối xứng 2 bên cơ thể phôi Trong quá trình tạo phôi vị, những nhóm tế bào di chuyển đến những vị trí xác định, biệt hoá để hình thành các cơ quan

 Sự kiện đặc trưng nhất trong tuần thứ 3 là sự tạo phôi vị, bắt đầu là sự xuất hiện của đường nguyên thuỷ ở bề mặt thượng bì phía đuôi phôi Khi xuất hiện rõ, đường nguyên thuỷ gồm: (1) rãnh nguyên thuỷ, (2) hố nguyên thuỷ, (3) nút nguyên thuỷ (nút Hensen) (Hình 4)

 Trong vùng nút nguyên thuỷ và hai bên đường nguyên thuỷ, các

tế bào thượng bì phôi tách ra, di cư xen giữa thượng bì và hạ bì

để hình thành 2 lớp tế bào mới, đó là: (1) nội bì trong phôi (thay thế hạ bì ) và (2) trung bì trong phôi Những tế bào còn lại của thượng bì được gọi là ngoại bì

Như vậy, qua quá trình tạo phôi vị, đĩa phôi 3 lá hình thành

Cả 3 lá phôi (ngoại bì, trung bì và nội bì) đều có nguồn gốc là thượng bì phôi

 Sự phát triển của trung bì trong phôi

 Ở mỗi bên cơ thể phôi, trung bì trong phôi chia thành 3 vùng lần lượt từ phía trục giữa ra bờ bên: trung bì cận trục, trung bì trung gian và trung tấm bì bên

 Ở mép bản phôi trung bì trong phôi nối liền với trung bì ngoài phôi (phủ nội bì túi noãn hoàng và màng ối)

 Có 2 nơi trong phôi, trung bì không xen vào giữa nội bì

và ngoại bì, đó là: (1) tấm trước dây sống ở phía đầu phôi, đây là nơi sẽ là miệng phôi tương lai, và (2) ổ nhớp

ở phía đuôi phôi sau này sẽ là hậu môn

 Trong thời kỳ phôi, do yếu tố cảm là nội bì, trung bì trong phôi đáp ứng lại bằng sự tạo ra các cơ quan có nguồn gốc trung bì

 Hình thành và vai trò của dây sống

 Tại hố nguyên thuỷ, các tế bào phát triển theo kiểu lõm xuống, tiến ra phía đầu phôi tới sát tấm trước dây sống, hình thành một ống kín đầu phía trước, được gọi là ống dây sống

 Ống dây sống có 2 phần: phần sau, sàn ống dây sống hoà nhập với nội bì ở dưới nên lòng ống không còn nữa; phần trước, tồn tại tạo nên một dây đặc tế bào xen giữa ngoại bì

và nội bì, được gọi là dây sống Dây sống trở thành trục giữa của phôi, từ sát tấm trước dây sống đến nút nguyên thuỷ

 Dây sống ở phôi người có vai trò quan trọng kích thích

sự hình thành các đốt sống (những sai lầm trong mối tương tác cảm ứng này sẽ gây những bất thường của cột sống)

 Hình thành niệu nang

Thành phía đuôi phôi của túi noãn hoàng hình thành một túi thừa nhỏ lan dần vào cuống bụng, được gọi là túi thừa niệu – ruột hay niệu nang Ở phôi người niệu nang liên quan tới sự hình thành bàng quang Sau khi bàng quang hình thành, niệu nang trở thành ống niệu – rốn

 Hình thành những đốt phôi và tấm thần kinh

Những sự kiện xuất hiện ở tuần lễ thứ 3 đã khởi động thời kỳ tạo cơ quan từ tuần thứ 4 đến Trong thời kỳ này các hệ thống cơ quan chủ yếu được biệt hoá Hai cấu trúc nguyên thuỷ xuất hiện trong tuần thứ 3 là: (1) những đốt phôi và (2) tấm thần kinh

 Những đốt phôi là những khối tế bào tụ đặc được hình thành ở trung bì cận trục, phía 2 bên dây sống Theo hướng đầu đuôi phôi, các đốt phôi xuất hiện từng cặp Những đốt phôi sau này chia nhỏ thành những đốt cứng, những đốt cơ và những đốt da, sẽ sinh ra cột sống, những

cơ bám xương và da

 Tấm thần kinh thoạt đầu là một tấm mỏng xuất hiện từ ngoại bì dọc 2 bên đường giữa từ phía đầu phôi tới nút nguyên thuỷ Từ tuần thứ 4, tấm thần kinh bắt đầu biến đổi để trở thành hệ thần kinh trung ương

 Biệt hoá của ngoại bì

 Ngoại bì thần kinh: ngoại bì nằm phía trên dây sống, sẽ trở thành tấm thần kinh, sau đó là máng thần kinh

 Ngoại bì bề mặt sẽ tạo nên biểu bì và những thành phần phụ thuộc của da

 Mào thần kinh: tách ra từ máng thần kinh ở 2 bên, xen giữa ngoại bì bề mặt và ngoại bì thần kinh

 Dây sống, ống thần kinh và các đốt phôi (tương đối cứng

so với các vùng khác của đĩa phôi) trở thành trục theo hướng đầu đuôi khi 2 mép bên đĩa phôi tiến lại gần nhau

 Kết quả của sự khép phôi là:

 Đầu và đuôi phôi gập về phía bụng phôi

 Hai mép bên của đĩa phôi tiến lại gần nhau, về sau sát nhập với nhau ở đường giữa bụng

 Những cấu trúc hình thành sau khi phôi khép

 Những nếp gấp và đường cong của ống thần kinh và não tương lai

 Tim nguyên thuỷ hình thành, cùng với màng ngoài tim và vách ngang chuyển từ phía đuôi phôi ra phía bụng trước

 Chuyển màng họng (trước đó là tấm trước dây sống) lúc đầu ở phía sau vùng tạo tim về vị trí hình thành miệng phôi tương lai, phía đầu của ruột trước

 Ngăn túi noãn hoàng ra thành: (1) ống ruột gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau (ruột trước bịt kín bởi màng họng; ruột sau bịt kín bởi màng nhớp; ruột giữa còn phần

eo thông với ống noãn hoàng; (2) ống noãn hoàng, phần còn lại của túi noãn hoàng, ở ngoài phôi

 Những khoang cơ thể trong phôi: khoang màng ngoài tim, khoang màng phổi, khoang màng bụng Các mạc treo Cơ hoành Xuất hiện các mầm phôi

 Dây rốn hình thành khi khoang màng ối nở rộng, lấp đầy khoang màng đệm, màng ối hoà với màng đệm, bao quanh cuống bụng ở cổ túi noãn hoàng

Tất cả những hệ cơ quan chủ yếu đều hình thành và phát triển trong thời

kỳ phôi Vào cuối thời kỳ phôi (tuần thứ 8), phôi đã biểu hiện rõ là con người

O- Nguồn gốc những tế bào và mô từ 3 lá phôi

Tất cả những tế bào và các mô đều có nguồn gốc từ một trong

ba lá phôi:

a/ Ngoại bì

 Ngoại bì bề mặt

1 Thể thuỷ tinh

2 Thuỳ trước tuyến yên

3 Túi bầu dục, các ống bán khuyên và hạch tiền đình của dây thần kinh sọ số 8 (III)

4 Túi nhỏ, ống ốc tai (cơ quan Corti), hạch xoắn của dây thần kinh VIII

5 Biểu mô ống tai ngoài

6 Tấm khứu giác, bao gồm dây thần kinh sọ I

7 Biểu mô 2/3 trước lưỡi, vòm miệng cứng, các thành (bờ) miệng, nguyên bào tạo men, tuyến và ống mang tai

8 Tuyến sữa

9 Biểu mô lót hậu môn vùng thấp:

10 Biểu mô lót phần xa niệu đạo dương vật

11 Biểu bì, lông tóc, móng, tuyến mồ hôi và tuyến bã

 Ngoại bì thần kinh

1 Tất cả nơron trong hệ thần kinh trung ương, kể cả các nơron trước hạch giao cảm và trước hạch phó giao cảm

2 Tế bào sao, tế bào không sợi dài, tế bào lợp thành ống nội tuỷ, tanycytes, tế bào đám rối màng mạch

3 Những nơron cảm giác trong hạch rễ lưng

cứng, xương đe, xương búa, xương bàn đạp, dây chằng bướm-hàm, mỏm châm, dây chằng châm-móng, xương móng, xương trán, xương đỉnh, xương bướm và xương sàng

9 Nguyên bào tạo ngà

 Trung bì cận trục (35 cặp đốt phôi và somitomeres)

1 Cơ vân bám xương của thân thể

2 Cơ vân bám xương của đầu và cổ

3 Các cơ ngoại nhãn cầu

4 Các cơ bên trong lưỡi

5 Đốt xương sống và xương sườn

2 Tinh hoàn và buồng trứng

3 Đường sinh dục và các tuyến sinh dục phụ thuộc

 Trung bì bên

1 Các cơ bám xương ở chi

2 Xương ức, xương đòn, xương vai, xương chậu, các xương chi

3 Thanh mạc của các khoang cơ thể

4 Lớp đệm, cơ niêm, lớp dưới niêm mạc muscularis externae, áo ngoài của ống tiêu hoá

5 Các loại tế bào máu, vi bào đệm, tế bào Kupffer