Bài giảng Soi cổ tử cung

Bài giảng Soi cổ tử cung trình bày quản lý, theo dõi, điều trị Paps bất thường, tiền ung thư; huấn luyện đào tạo soi cổ tử cung hằng năm cho các bệnh viện tuyến huyện, tỉnh, phòng khám từ 50 – 60 học viên/năm....

SOI CỔ TỬ CUNG

BS CKI HỒ THỊ HOA

PTK KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN TỪ DŨ

GIỚI THIỆU ĐƠN VỊ KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN

Nhiệm vụ:

Quản lý, theo dõi, điều trị Paps bất thường, tiền ung thư

Huấn luyện đào tạo soi cổ tử cung hằng năm cho các bệnh viện tuyến huyện, tỉnh, phòng khám từ 50 – 60 học viên/năm

 Kết quả Paps bất thường từ các nơi chuyển về phòng soi cổ TC: Mỗi ngày khoảng 20 kết quả

nhân

tâm pháp y, Điển hình TTCSSKSS Bình Định, 2 kỹ thuật viên Lệ Thanh, Lệ Thủy được đào tạo liên tục với giáo sư

người New Zealand

Một số nơi có kết quả Paps bất thường khi cần hội chẩn lame theo quy trình thì không được đáp ứng do

vỡ lame, mất lame, không lưu trữ Điển hình

Mong sự hợp tác của các nơi đọc kết quả tế bào để điều trị cho bệnh nhân tốt hơn

CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU

Hiện nay có 2 phương pháp lấy bệnh phẩm

Phương pháp cổ điển

Phương pháp nhúng dịch

ĐIỀU KIỆN LẤY BỆNH PHẨM

Không lấy bệnh phẩm khi đang hành kinh, rong huyết, sau nạo sinh thiết

Không thụt rửa âm đạo, không đặt thuốc, không sử dụng các chất dùng trong thử nghiệm ở CTC trong vòng 48 giờ trước khi lấy bệnh phẩm

Không sinh hoạt tình dục vào đêm hôm trước

Không dùng thuốc nội tiết

Không nhúng dầu vào mỏ vịt

TÍNH CHẤT ĐẠT YÊU CẦU CỦA BỆNH PHẨM

Bệnh phẩm đạt yêu cầu cần các yếu tố sau:

Nhãn và thông tin phù hợp

Thông tin lâm sàng thích đáng

Đủ số lượng tết bào biểu mô gai được bảo quản tốt và được nhìn thấy rõ

Đủ thành phần: vùng chuyển tiếp/ vùng cổ trong

Không đạt yêu cầu chẩn đoán

Không có yếu tố nhận diện bệnh nhân trên bệnh phẩm và/ hoặc không

có phiếu yêu cầu xét nghiệm

Lame bể hoặc không thể sửa chữa

Thành phần tế bào biểu mô gai ít ( tế bào biểu mô gai được bảo quản tốt

và được nhìn thấy rõ phủ < 10% bề mặt lame)

Những yếu tố làm cho không thể chẩn đoán chiếm xấp xỉ ≥ 75% tế bào biểu mô

Một số hình ảnh điển hình trên soi cổ TC

HÓA CHẤT SOI CTC

CỔTỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

CỔ TỬ CUNG LỘ TUYẾN

CỔ TỬ CUNG TÁI TẠO

NANG NABOTH DẠNG POLYPE

SANG THƯƠNG MỒNG GÀ

TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

DỤNG CỤ ĐỐT LẠNH CTC

DỤNG CỤ KHOÉT CHÓP CTC

5 yêu cầu của test sàng lọc (WHO)

1 Đơn giản (dễ thực hiện)

2 Cho kết quả nhanh

3 Tin cậy

4 Hiệu suất cao ( có thể sử dụng rộng rãi)

5 Rẻ tiền (hiệu suất kinh tế)

QUAN SÁT BẰNG MẮT VỚI ACID ACETIC

VIA: kiểm tra bằng mắt mặt ngoài, vùng chuyển tiếp (TZ) và vùng kênh CTC với mắt thường

(không phóng đại) sau khi bôi acid acetic

Cho phép xác định vùng trắng để tiến hành các

can thiệp xa hơn

VIA được hứa hẹn như là 1 test sàng lọc thay thế cho pap smear

VIA là dùng mắt thường quan sát CTC, phát hiện vết trắng ở CTC sau khi bôi A Acetic (Dấm)

VIA döông tính

VIA döông tính

LỢI ÍCH CỦA VIA

Phù hợp triển khai ở tuyến cơ sở

Đơn giản, dễ thực hiện: Chỉ cần mỏ vịt, acid acetic và 1 nguồn sáng (đèn pin), y tá hay NHS có thể làm được

Thời gian đào tạo ngắn

Rẻ tiền

Cho kết quả ngay tức thời: giảm thiểu nguy cơ mát theo dõi

Có thể tin cậy tương đương Pap sear

Có thể test VIA để theo dõi

QUAN SÁT BẰNG MẮT VỚI LUGOL IODINE

Sau khi CTC được test bằng VIA, CTC sẽ được bôi với Lugol

iodine và đánh giá lại bằng mắt thường

VIA là bước đầu tiên để xác định mốc ranh giới (nơi tiếp giáp

BM trụ-lát (SCJ), TZ) và bất kỳ vùng trắng nào trên CTC

VILI cho nhiều hứa hẹn và có thể trở thành phương pháp

đánh giá bằng mắt chuẩ, dùng đơn thuần hoặc sau VIA

VILI là dùng mắt thường quan sát CTC, phát hiện

vùng màu vàng (khơng

cĩ màu nâu) ở CTC sau khi bôi Lugol

SƠ LƯỢC VỀ HPV

Human Papilloma Viruses: DNA virus

Nhiễm vào tế bào da/niêm (biểu mô)

Đã biết hơn 100 type HPV

Biết ít nhất 13 type HPV gây ung thư

Thường gặp nhất trong K CTC: HPV16 và 18

Týp nguy cơ thấp

HPV 6 và11 thường gây ra mụn cóc hậu môn sinh dục.

HPV có thể gây ra những căn bệnh nguy hiểm nào?

• Ung thư vòm họng

• Ung thư dương vật

Nhiễm HPV ở mắt, HPV 6, 11

Các Loại Mụn Cóc khác

Epidermodysplasia HPV 5, HPV 8

Các Loại Mụn Cóc khác

Meat Handlers’ Warts, HPV 7

Mồng Gà ở quanh hậu môn

• HPV 6,11 chiu trách nhiêm

>90% Mồng Gà hâu môn, sinh duc

1 Jansen KU, Shaw AR Annu Rev Med 2004;55:319–331 2 Koutsky L Am J Med 1997;102:3–8 3 Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A In:

Franco EL, Monsonego J, eds Oxford, UK: Blackwell Science; 1997:14–22

4 Tortolero-Luna G Hematol Oncol Clin North Am 1999;13:245–257, x

Perianal warts

HPV và mụn cóc hậu môn sinh dục

HPV 6 và 11 gây ra hơn 90% mụn cóc hậu môn sinh dục Biểu hiện lâm sàng ~1% dân số Mỹ trưởng thành

Nguy cơ mắc mụn cóc sinh dục trong đời ~10%

CƠ CHẾ LÂY TRUYỀN HPV

CƠ CHẾ LÂY TRUYỀN HPV

HPV KHÔNG LÂY TRUYỀN QUA TINH DỊCH HAY CÁC DỊCH TIẾT CỦA CƠ THỂ, MÀ QUA ĐƯỜNG TIẾP XÚC DA VỚI DA

QUAN HỆ TÌNH DỤC

 Giao hợp

 Sinh dục – sinh dục, Tay – sinh dục, miệng – sinh dục

 Dung bao cao su có thể giảm nguy cơ nhưng không bảo vệ hoàn toàn

ĐƯỜNG KHÔNG TÌNH DỤC

 Mẹ sang con

 Vật dụng (đồ lót, găng tay, dung cụ khám, v v.)

Đa số người nhiễm bệnh đều không hay biết và vô tình truyền bệnh cho người khác

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HPV SINH DỤC

Hầu hết người nhiễm HPV sinh dục qua lây truyền và không có triệu

chứng

70% HPV mới nhiễm tự nhiên hết nhiễm trong 1 năm

91% nhiễm HPV tự nhiên hết nhiễm trong 2 năm

Thời gian trung bình cho nhiễm HPV mới là 8 tháng

HPV 16 có thời gian nhiễm kéo dài hơn những týp khác, nhưng phần lớn những người nhiễm HPV 16 không được phát hiện trong 2 năm đầu

Chỉ có 10% phụ nữ nhiễm HPV kéo dài và tồn tại sau nhiều năm có

nguy cơ phát triển thành tổn thương mức độ cao (HSIL) hay là ung thư

Thay đổi CTC khi nhiễm HPV

Cổ tử cung bình thường

Nhiễm HPV / CIN1

CIN 2 / CIN 3 / Ung thư CTC

Adapted from Goodman A, Wilbur DC N Engl J Med 2003;349:1555–1564 Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society All rights reserved Adapted with permission

Cơ Chế Sinh Bệnh

0–1 Năm 0–5 Năm 1–20 Năm

Ung thư cổ tử cung xâm lấn

Tự khỏi

CIN 1

Nhiễm HPV

lần đầu

Nhiễm tiếp tục CIN 2/3

Bệnh sử tự nhiên của nhiễm HPV và khả năng tiến triển thành ung thư cổ tử cung

Normal Infection HPV-infected Progression

Precancer Invasion Cancer Cervix Clearance Cervix Regression

Ung thư cổ tử cung căn bệnh nguy hiểm có thể phòng ngừa

• Tiêm vaccin phòng ngừa HPV

được xem là phương pháp ngừa

ung thư cổ tử cung

Liều khuyến cáo*

• Đối tượng chủng ngừa: bé gái và phụ nữ từ 9-26 tuổi

Liều thứ nhất:

Hôm nay

2 tháng sau liều thứ nhất

6 tháng sau liều thứ nhất

3

Lịch tiêm có thể linh động trong thời gian 1 năm

• Tầm soát để phát hiện và điều trị là rất cần thiết

• Phát hiện sớm và điều trị những tổn thương tiền ung thư (CIN) là việc cần phải làm

TẦM SOÁT K CTC BẰNG XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm HPV

• Dùng kỹ thuật phân tử tìm DNA của HPV trong tế bào lấy từ kênh

CTC hay ÂĐ

• Có thể là xét nghiêm đầu tiên hay kế tiếp

1 Dương tính

2 Âm tính

3 Dương tính với type

Cobas HPV DNA: 14 typ HPV nguy cơ cao

1 Phát hiện các trường hợp bệnh bị bỏ sót bởi xét

nghiệm phết tế bào cổ tử cung đơn độc

Gần 1/7 phụ nữ với kết quả Pap bình thường và thường bị bỏ sót có HPV 16 dương tính và thường có bệnh lý tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ cao

52

2 Phát hiện sớm phụ nữ có nguy cơ cao bị

ung thư cổ tử cung

53

cơ cao có thể yên tâm quay trở lại tầm soát thường quy, (3-5 năm)

BỘ ĐÔI XÉT NGHIỆM PAP VÀ HPV

Giúp tăng hiệu quả trong sàng lọc ung thư cổ tử cung:

Giúp phát hiện sớm, giảm bỏ sót bệnh, giảm xử trí không cần thiết và được các hướng dẫn quốc tế khuyên dùng

Xét nghiệm Pap và HPV cùng âm tính thì 5 năm sau bệnh nhân mới cần làm xét nghiệm lại

 Ung thư CTC là dạng ung thư phổ biến ở Việt Nam

hợp

năng sinh sản

• Dự phòng ung thư CTC

• Chích ngừa HPV

• Chương trình tầm soát: Pap, VIA, VILI, HPV

• Phát hiện các trường hợp bị bỏ sót bởi xét nghiệm Pap đơn độc

• Phát hiện sớm phụ nữ có nguy cơ cao bị ung thư cổ tử cung

• Phụ nữ có kết quả âm tính với HPV nguy cơ cao có thể yên tâm quay trở lại sàng lọc (3-5 năm)

ả Ơ