CHAPTER 19 ECTOPIC PREGNANCY AND ABORTIONECTOPIC PREGNACY Thai ngoài tử cung là khi nguyên bào làm tổ ở bất cứ đầu ngoài nội mạc ở trong buồng tử cung... Tuy nhiên proges
Trang 1CHAPTER 19 ECTOPIC PREGNANCY AND ABORTION
ECTOPIC PREGNACY
Thai ngoài tử cung là khi nguyên bào làm tổ ở bất cứ đầu ngoài nội mạc ở trong buồng tử cung Có sự khác nhau về vị trí thai ngoài tử cung ở thụ tinh nhân tạo và có can thiệp hỗ trợ sinh sản
Thai ngoài tử cung ở buồng trứng
Nếu không có sự can thiệp, thai sẽ sảy sổ qua ngoài, rách vòi trứng đi kèm với chảy máu trong ổ bụng và cần can thiệp ngoại khoa
Sinh lý bệnh và yếu tố nguy cơ
- Viêm nhiễm: viêm vòi trứng, nhiễm chlamydial cấp tính
- Đặt dụng cụ tử cung
Triệu chứng
- Triệu chứng kinh điển: chậm kinh, ra máu âm đạo và đau bụng ở bên tổn thương; tuy nhiên không dựa vào các triệu chứng này để chẩn đoán
- Các triệu chứng mang thai: cưng nứng, buồn nôn, tiểu rắt, đau vai: do thần kinh hoành kích thích rối loạn vận mạch ở dưới hoành lên
Các xét nghiệm
- Trước khi vỡ, chẩn đoán thai ngoài tử cung chủ yếu dựa vào siêu âm và xét nghiệm β-hCG
- Khám lâm sàng để loại trừ các bệnh ngoại khoa khác, thường thai ngoài tử cung sẽ không sốt
Chẩn đoán phân biệt
- Các chẩn đoán ngoại khoa: sỏi thận, viêm ruột thừa,…
Trang 2Quy trình chẩn đoán
- TVS và xét nghiệm β-hCG nhiều lần là có giá trị nhất trong theo dõi và chẩn đoán thai ngoài tử cung
- Que thử thai có khả năng phát hiện hCG > 20 IU/L có tác dụng sau 14 ngày thụ tinh và dương tính ở 90% trường hợp Hoặc xét nghiệm máu β-hCG sau 5 ngày thụ tinh và trước ngày hành kinh mới
β-hCG
- Thông thường β-hCG sẽ tăng gấp đôi sau mỗi 48h từ đến tuần thứ 10 Việc tăng β-hCG không đủ sẽ nghĩ tới thai ngoài tử cung,hoặc mang thai bất
thường, nhưng không chắc chắn
về vị trí
TVS
- TVS túi thai thường nhìn thấy ở 4
½ tuần – 5 tuần kể tử LMP
- Yolk-sac xuất hiện từ 5 ½ tuần – 6
tuần và có thể nhìn thấy trên siêu
âm
- Khi siêu âm cần phải phân biệt
thai trong tử cung và túi giả thai
kỳ: đây là các túi chứa dịch ở
trong buồng tử cung, và ở trung
tâm buồng tử cung thay vì bám
vào 1 mép
Progesterone
- Progesterone tăng cao trong thai
kỳ và giữ ổn định ở tuần 5-10 Với
mức Progesterone < 5 ng/mL để phân biệt xem có thai hay không; và >
20ng/mL là có thai Tuy nhiên progesterone không thể phân biệt được thai ngoài tử cung hay trong tử cung
Endometrial Curettage
Curettage có thể loại từ thai ngoài tử cung, tuy nhiên trong 1 số trường hợp hiếm (heterotopic pregnacy) để xác định tế bào gai rau trong buồng tử cung Không hữu dụng lắm trong xác định thai ngoài tử cung
Culdocentesis
Để xác định máu có trong ổ bụng hay không xem thài ngoài tử cung đã vỡ hay chưa, hay nguyên nhân khác như vỡ nang hoàng thể Kim 18G được chọc vào phía sau cổ tử cung, giữa dây chằng tử cung – cùng vào cổ túi ở khoang phúc mạc, xem có máu ở phía sau không
Trang 3Do sự phát triển của SÂ, phương pháp này gần như ít giá trị
Mổ nội soi
Đây là phương pháp chính xác nhất để xác định thai ngoài tử cung, bằng cách nhìn trực tiếp Tuy nhiên có tỉ lệ chẩn đoán nhầm 2-5%
- Âm tính giả: vòi trứng không giãn
- Dương tính giả: máu tụ ở vòi trứng
Kiểm soát
Có 2 phương pháp chính là phẫu thậut và điều trị nội khoa, phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mong muốn của bệnh nhân
Điều trị nội khoa
Methotrexate là thuốc thường được sử dụng nhất, chất này ức chế chuyển
hóa acid folic: ngăn dihydrofolic liên kết với dihydrofolate reductase giảm giảm sản phẩm chuyển hóa ở nội bào: acid folinic → khiến thai ngừng phát triển nhanh trong
Chống chỉ định
- Tuyệt đối
o Đang cho con bú
o Xét nghiệm cho thấy đang suy giảm miễn dịch
o Tiền sử dị ứng với methotrexate
o Đang mắc bệnh phổi
o PUD
o Suy gan, thận, phổi, hoặc tạo máu
o Heterotopic pregnacy với nhìn thấy thai trong tử cung
o Không có khả năng theo dõi
Trang 4- Tương đối
o Túi thai > 3,5 cm
o Có tim thai
o Có dịch tự do trong ổ bụng (có thể chảy máu trong ổ bụng)
Ngoài ra các yếu tố khác ảnh hưởng tới điều trị
- β-hCG > 15,000 IU/L có tỉ lệ thành công chỉ đạt 68%
- Túi thai > 3,5 cm và có tim thai cũng làm giảm tỉ lệ thành công
Tác dụng không mong muốn
- Buồn nôn, nôn
- Tiêu chảy
- Rối loạn tiêu hóa, viêm dạ dày
- Chóng mặt
Theo dõi
- Sau khi tiêm methotrexate IM, xét nghiệm β-hCG ở ngày 4 và ngày 7
o Trong đó nếu β-hCG giảm hơn 15% ở ngày 7 so với ngày 4 thì sẽ theo dõi hàng tuần đến khi β-hCG âm tính
o Nếu β-hCG không giảm hoặc đạt bình nguyên → có thể phải phẫu thuật hoặc liều methotrexate thứ 2
Điều trị phẫu thuật
- Với sản phụ có huyết động ổn định, đường kính thai nhỏ, β-hCG < 5000, không có hoạt động tim thai điều trị nội khoa và ngoại khoa có giá trị tương đương nhau
- Với phẫu thuật mở vòi trứng, một đường rạch ngang ở vòi trứng, loại bỏ thai, và để đường đó tự liền
- Với phẫu thuật cắt đoạn vòi trứng, đoạn có thai của vòi trứng được cắt bỏ
- Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vòi trứng (salpingectomy)
Với các phương pháp điều trị bảo tồn → theo dõi định lượng β-hCG để theo dõi
Trang 5Với mẹ có Rh(-) cần phải nhận IgRh để đề phòng nhạy cảm Rh.
Thai ngoài tử cung không ở vòi trứng
Thai ở buồng trứng
- Rất hiễm, chẩn đoán hình ảnh rất dễ dàng nhận biết với hình nang ở buồng trứng
Thai ở khoảng ke
- Thai nằm ở lớp cơ của tử cung, nếu để đến tuần thứ 8 – 16 có thể gây chảy máu nghiêm trọng và có thể phải cắt tử cung
Thai ở cổ tử cung
- Có 2 tiêu chuẩn cần phải xác nhận
o Xuất hiện tuyến tử cung đối diện chỗ làm tổ của thai
o Và một phần của nhau thai phải nằm ở dưới chỗ vào của mạch máu tử cung hoặc peritoneal reflection hoặc ở mặt trước hoặc mặt sau tử
cung????
- Có thể điều trị nội khoa và ngoại khoa
Heterotopic pregnacy
??? cơ chế và các điều khác
Mang thai trong ổ bụng
Chủ yếu là loại bỏ
SẢY THAI
Abortion là mất thai trước 20 tuần; miscarriages là spontaneous abortion: sảy thai Một nửa trong các tình huống xảy rthai là do bất thường nhiễm sắc thể, chủ yếu là trisomies Khác với sảy thai 3 tháng giữa thường do bệnh hệ thống của mẹ, bất thường làm tổ hoặc các bất thường giải phẫu
Nguyên nhân
- Yếu tố nhiễm khuẩn
o Nhiễm khuẩn thường không xảy ra nhưng Chlamydia trachomatis và Listeria monocytogenes đi kèm với sảy thai tự diễn
- Yếu nội tiết
o Kháng thể kháng giáp
o DT1 tăng nguy cơ
- Yếu tố môi trường
o Hút thuốc
o Phóng xạ < 5rads thì không gây tăng nguy cơ sảy thai
- Yếu tố miễn dịch
o Hội chứng kháng thể kháng phospholipid
- Yếu tố tử cung
o U xơ tử cung nhiều và lớn
o Dính tử cung (HC Asherman): hủy hoại nội mạc tử cung
Trang 6Phân loại và chẩn đoán phân biệt sảy thai
Chảy máu trong 3 tháng đầu cần phân biệt với rất nhiều khả năng: chưuả ngoài tử cung, chửa trứng, polyps tử cung, viêm cổ tử cung, ung thư → phải kiểm tra bất cứ khi nào bệnh nhân chảy máu
Các loại sảy thai tự phát
Dọa sảy
- Chảy máu trong 3 tháng đầu không kèm mất dịch hoặc mất mô
- Tuy nhiên có thể nhầm với: implatation bleeding
- Thường trong dọa sảy đi kèm đau bụng, đau lưng kéo dài, cảm giác căng tức ở tiểu khung → luôn luôn đưa thai ngoài tử cung vào cđpb
Sảy thai không tránh khỏi
- Chảy máu âm đạo hoặc bong một màng lớn kèm cổ tử cung mở
- Các phương pháp bảo tồn tăng nguy cơ nhiễm trùng ở mẹ
Sảy không hoàn toàn
- Lỗ trong CTC mở và cho máu và một số mô đi qua, nhưng mô nhau thai vẫn còn ở trong ống cổ tử cung → có thể curettage để loại bỏ mô còn trong cổ tử cung
Sảy hoàn toàn
- Toàn bộ phần của phần trong tử cung, trước 10 tuần, thường cả thai và nhau
ra một lúc
Sảy thai không rõ
- Định nghĩa là kỳ kinh kéo dài, thường hơn 2 chu kỳ kinh nguyệt, sản phụ có thể chỉ có triệu chứng vô kinh kéo dài
- Chủ yếu sảy thai tự phát
Sảy thai tái diễn
- Sảy thai từ 2 lần liên tiếp thai trong tử cung
- Dựa vào thời gian sảy thai
o Yếu tố gene, tự miễn: thai sảy sớm
o Bất thường giải phẫu: sảy ở tam cá nguyệt thứ 2
Sảy thai tam cá nguyệt thứ nhất
- Cần làm karyotype của cả bố và mẹ, nguyên nhân thứ 2 là tự miễn: kháng thể kháng phospholiipid là kháng thể mang tính gia đình, ngoài ra còn có lupus, kháng thể kháng cardiolipin, … điều trị bằng aspirin liều thấp và heparin không phân mảnh bắt đầu khi có thai
- Hội chứng Asherman
o Chẩn đoán bằng soi tử cung
o Điều trị bằng estrogen liều cao để tăng khản năg tạo lại nội mạc tử cung
Sảy thai ở tam cá nguyệt thứ hai
- Thường do bất thường giải phẫu ở tư cung: tử cung đôi, vách ngăn tử cung,
…
- Do cổ tử cung không hiệu quả: do cổ tử cung mở và xóa dễ dàng → cervical cerclage để đống cổ tử cung ở lúc sớm của tam cá nguyệt thứ 2
Trang 7Điều trị
- Không cần can thiệp gì với dọa sảy trừ khi bệnh nhân có đau bụng kèm theo
- Với các case đau, chảy máu, hoặc nhiễm trùng cần phải cảnh báo về việc sảy thai toàn bộ
o Cầm máu bằng cách nạo hút chân không buồng tử cung
o Siêu âm để xem có cần can thiệp phẫu thuật không
- Hỗ trợ về cảm xúc lâu dài
INDUCED ABORTION
Bác sĩ cần giữ vị trí không phán xét với các phụ nữ muốn chấm dứt thai kỳ Chấm dứt thai kỳ có thể dùng thuốc hoặc phẫu thuật
Chấm dứt thai kỳ ở 3 tháng đầu
Dùng thuốc
- Mifepristone (RU-486): anti progestin
- Methotrexate
- Misoprostol: protaglandin
Nạo – hút buồng tử cung
→ Thường phối hợp giữa mifepristone và misoprostol
Chấm dứt thai kỳ ở 3 tháng giữa
- Chủ yếu qua cổ tử cung: nạo hút Đôi lúc có thể dùng thuốc
BIẾN CHỨNG
Biến chứng thường gặp nhất là
- Thủng tử cung
- Rách cổ tử cung
- Chảy máu
- Hút tử cung không hoàn toàn
- Nhiễm trùng
Septic Abortion
- Do nhiễm khuẩn: kháng sinh, IV therapy
Postabortal syndrome
- Là tử cung vẫn co sau khi sảy thai hoặc nạo hút nên bệnh nhân vẫn đau