Mẫu Tờ khai đề nghị cấp thị thực, gia hạn tạm trú (Mẫu NA5)

Mẫu Tờ khai đề nghị cấp thị thực, gia hạn tạm trú cho người nước ngoài (Mẫu NA5) được ban hành kèm theo Thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015. Nội dung tờ khai gồm 4 phần chính: phần khai thông tin người nước ngoài, phần thông tin của công ty/ người bảo lãnh, phần đề nghị, ký xác nhận.

M u (Form) NA5ẫ

Ban hành kèm theo Thông t  s  04/2015/TT­BCA ngàyư ố  

05 tháng 01 năm 2015

T  KHAI Đ  NGH  C P TH  TH C, GIA H N T M TRÚ Ờ Ề Ị Ấ Ị Ự Ạ Ạ (1)

APPLICATION FORM FOR VISA ISSUANCE, STAY EXTENSION

Dùng cho ngườ ưới n c ngoài đang t m trú   Vi t Nam ạ ở ệ For temporary residence foreigners in Viet Nam

I­ Người đ  ngh ề ị The applicant:

1­ H  tên (ch  in hoa): ọ ữ ………

Full name (in Capital letters) 2­ Gi i tính:ớ Nam  Nữ  3­ Sinh ngày …. tháng …. năm………

Sex Male Female Date of birth (Day, Month, Year) 4­ Qu c t ch g c: ố ị ố ………5­ Qu c t ch hi n nay: ố ị ệ ………

Nationality at birth       Current nationality 6­ Nghề nghi pệ /ch c vứ ụ:………

Occupation/position 7­ H  chi u/gi y t  có giá tr  đi l i qu c t  s :……… lo i (2):……… ộ ế ấ ờ ị ạ ố ế ố ạ Passport or International Travel Document number      Type C  quan c p:………. có giá tr  đ n ngày :……… /…./……….ơ ấ ị ế Issuing authority:      Expiry date (Day, Month, Year) 8­ Nh p c nh Vi t Nam ngày: …… /… /………….  qua c a kh u:……….……ậ ả ệ ử ẩ Date of the latest entry into VietNam (Day, Month, Year)      via entry port M c đích nh p c nh:……… ….ụ ậ ả Purpose of entry 9­ Được phép t m trú đ n ngày:… /……/…… ạ ế Permitted to remain until (Day, Month, Year) ­ Đ a ch  t m trú t i Vi t Nam:……….ị ỉ ạ ạ ệ Temporary residential address in Viet Nam Đi n tho i liên h /Email: ệ ạ ệ

Contact telephone number/Email II­ C  quan/t  ch c ho c thân nhân   Vi t Nam ơ ổ ứ ặ ở ệ m iờ, b o lãnh:ả Hosting organisation/family relative in Viet Nam  1 ­ Tên c  quan, t  ch c ơ ổ ứ Name of hosting organisation:

Đ a ch  ị ỉ Address 

Đi n tho i liên h /Email ệ ạ ệ Contact telephone number/Email 

2­ Thân nhân b o lãnh (H  tên): ả ọ

Hosting family relative (full name)

Date of birth (Day, Month, Year)

Gi y ch ng minh nhân dân/h  chi u/th  thấ ứ ộ ế ẻ ường trú/th  t m trú s : ………ẻ ạ ố

Identity Card/Passport/Permanent/ Temporary Resident Card Number

C p ngày: ………c  quan c p: ấ ơ ấ

Issuing date       Issuing authority

Quan h  v i ngệ ớ ườ ềi đ  ngh : ị ……….(3)

Relationship to the applicant

Đ a ch  thị ỉ ường trú/t m trú t i Vi t Nam: ạ ạ ệ

Permanent/temporary residential address in Viet Nam

Đi n tho i liên h /Email: ệ ạ ệ

Contact telephone number/Email

III­ N i dung đ  nghộ ề ị Requests:

1­ C p th  th c:        m t l n ấ ị ự ộ ầ    nhi u l n ề ầ       có giá tr  đ n ngày: …/ ị ế …/……

To issue a visa       Singie       Multiple      Valid to (Day, Month, Year)

2­ Gia h n t m trú đ n ngày: …… /…  /…………. ạ ạ ế

To extend the duration of stay until (Day, Month, Year)

3­ Lý do Reason(s) ……….

IV­ Nh ng đi u c n trình bày thêmữ ề ầ  Additional statements: 

Làm t i:ạ ……ngày… tháng….năm …

Done at        date (Day, Month, Year)

Xác nh nậ  (4) Certified by 

(Ký, ghi rõ h  tên ch c v , đóng d u)ọ ứ ụ ấ

Signature, full name, title and stamp

Ngườ ải b o lãnh (Ký, ghi rõ h  tên)ọ

The sponsor’s signature and 

full name

Ngườ ềi đ  nghị

(ký, ghi rõ h  tên) ọ

The applicant’s signature and 

full name

Ghi chú Notes:

(1) M i ngỗ ười khai 1 b n, kèm h  chi u ho c gi y t  có giá tr  đi l i qu c t  và ả ộ ế ặ ấ ờ ị ạ ố ế 01  nh m i ch p ả ớ ụ

c  4x6cm, phông n n ỡ ề tr ngắ , m t nhìn th ng, đ u đ  tr n, không đeo kính m u, n p tr c ti p t i c  ặ ẳ ầ ể ầ ầ ộ ự ế ạ ơ quan qu n lý xu t nh p c nh.ả ấ ậ ả

Submit in person one completed application form enclosed with passport or International Travel  Document and One recently taken photo in 4x6cm size, with white background, front view, bare head  without sunglasses at the Immigration Office.

(2) Ghi rõ lo i h  chi u ph  thông, công v , ngo i giao ho c gi y t  có giá tr  đi l i qu c t ạ ộ ế ổ ụ ạ ặ ấ ờ ị ạ ố ế

Specify type of passport whether it is Ordinary, Official or Diplomatic; or specify name of the 

International Travel Document.

(3) Kèm theo gi y t  ấ ờ ch ngứ  minh quan h ệ

Enclose supporting documents to prove the family relationship

(4) Trường h p do c  quan, t  ch c m i, b o lãnh, ho c ngợ ơ ổ ứ ờ ả ặ ườ ưới n c ngoài có th  t m trú m i, b o ẻ ạ ờ ả lãnh thì th  trủ ưởng c  quan, t  ch c xác nh n.ơ ổ ứ ậ

Be cerified by the head of the organization if the sponsor is an organisation or a foreigner with  Temporary Resident Card.

Trường h p công dân Vi t Nam, ngợ ệ ườ ưới n c ngoài có th  thẻ ường trú m i, bờ ảo lãnh, thì Trưởng  Công an phường, xã xác nh n các n i dung t i đi m 2 M c II.ậ ộ ạ ể ụ

Be cerified by the Chief of the local Ward/Commune Public Security where the sponsor is residing  permanently if the sponsor is a Vietnamese citizen or a foreigner with Permanent Resident Card.