DVA VIEM KHOP DANG THAP

Định nghĩa - Viêm khớp dạng thấp VKDT là một trong các bệnh khớp mạn tính thờng gặp nhất.. Các di chứng thờng gặp - Sau nhiều đợt viêm khớp cấp tính hoặc sau một thời gian diễn biến mạn

Viêm khớp dạng thấp

1 Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X quang chính của bệnh VKDT

2 Trình bày đợc tiêu chuẩn chẩn đoán ARC- 1987 (American College of Rheumatology- hội Thấp khớp học Mỹ)

3 Nêu chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có tổn thơng các khớp nhỏ và nhỡ

4 Trình bày đợc nguyên tắc điều trị và kể tên các thuốc điều trị VKDT chính

Định nghĩa

- Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh khớp mạn tính thờng gặp nhất

- Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên

- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn cha thật

rõ

- Hiện nay VKDT đợc xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch với sự

có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh

- Tổn thơng cơ bản tại màng hoạt dịch

- Bệnh biểu hiện về lâm sàng bởi nhiều đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính

1 Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VKDT

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thờng sng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội tạng

1.1.Biểu hiện tại khớp

1.1.1 Vị trí

- Thờng gặp:

 Chi trên: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay

 Chi dới: khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, 2 bên

- Muộn: Khớp vai, háng 2 bên

- Cột sống chỉ bị tổn thơng tại cột sống cổ, có thể gây hủy xơng, dẫn đến các di chứng thần kinh (hiếm và muộn)

1.1.2 Tính chất

- Khớp sng đau, ít nóng đỏ

- Đau kiểu viêm

- Kèm dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thờng kéo dài trên 1 giờ

1.1.3 Các di chứng thờng gặp

- Sau nhiều đợt viêm khớp cấp tính hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng đặc trng nh sau:

 Bàn tay gió thổi

 Cổ tay hình lng lạc đà

 Ngón tay hình cổ cò, ngón tay của ngời thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi

 Các khớp bàn ngón biến dạng

 Đứt gân duỗi ngón tay (thờng gặp gân ngón IV,V)

 Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú

- Giai đoạn muộn, thờng tổn thơng các khớp vai, háng Có thể tổn thơng cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi)

1-2- Bàn tay gió thổi- Ngón tay

hình cổ cò

3 Ngón tay của ngời thợ thùa

khuyết

Biến dạng bàn chân ở bệnhviêm khớp dạng thấp

1.2.Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

- Hạt dới da:

 ở trên xơng trụ gần khuỷu, trên xơng chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay

 Hạt chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ

 Việt nam ít gặp các hạt này (khoảng 4% số bệnh nhân)

- Viêm mao mạch:

 Hồng ban ở gan chân tay, hoạt tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoạt th

 Triệu chứng này báo hiệu tiên lợng nặng

 Teo cơ do giảm vận động

 Viêm cơ: mỏi cơ, tăng enzym cơ.

- Gân: Viêm gân (thờng gặp gân Achille)

- Dây chằng: co kéo hoặc lỏng lẻo dây chằng

- Bao khớp: (kén khoeo chân Baker)

- Nội tạng: hiếm gặp, thờng trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng phổi, màng tim )

- Triệu chứng khác:

 Thiếu máu

 Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa ), hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân

 Hội chứng đờng hầm cổ tay, cổ chân

 Viêm mống mắt,

 Nhiễm bột (thận)

2 cận lâm sàng

2.1.Hội chứng viêm

2.1.1 Máu

- Tốc độ máu lắng tăng

- Sợi huyết tăng

- Protein C phản ứng: CRP 

- Điện di protein: albumine , globuline 

- Thiếu máu do viêm: thiếu máu hồng cầu nhỏ, ferritine tăng

2.1.2 Dịch khớp

- Hội chứng viêm:

 Tăng khối lợng, đục, giảm độ nhớt

 Mucin test (+)

 Số lợng bạch cầu dịch khớp cao (có thể tới 15.000-30.000/mm3), chủ yếu là bạch cầu trung tính

 Không có tế bào thoái hoá

- Hội chứng miễn dịch:

 Có tế bào hình nho (ragocytes)  10%

 Có thể có yếu tố dạng thấp trong dịch khớp

2.2.Các xét nghiệm miễn dịch

 Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor):

- Phát hiện bằng phản ứng Waaler-Rose và/hoặc latex

- Dơng tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên

 Các kháng thể Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide):

- Xuất hiện sớm, thậm chí trớc khi có viêm khớp

- Khi dơng tính có giá trị tiên lợng huỷ hoại khớp

- Khi có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rất cao

 Xét nghiệm khác:

- Điện di miễn dịch: Imunoglobuline

- Phức hợp miễn dịch lu hành (+)

- Định lợng bổ thể giảm

- Một số rối loạn miễn dịch kèm theo: Tế bào Hargraves, kháng thể kháng nhân: có thể gặp ở một số ít bệnh nhân

2.3.Hình ảnh X quang

 Hình ảnh X quang cơ bản:

- Mất chất khoáng đầu xơng thành dải

- Hình hốc trong xơng

- Hình bào mòn xơng (hình khuyết nhỏ)

- Khe khớp hẹp, nham nhở

 Giai đoạn muộn:

- Huỷ đầu xơng

- Dính khớp

- Biến dạng khớp: bán trật khớp, lệch trục khớp

2.4.Sinh thiết màng hoạt dịch

- Mục đích: chẩn đoán xác định VKDT thể một khớp

- Thờng gặp khớp gối

- Tổn thơng mô bệnh học:

 Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch

 Tăng sinh mạch máu, kém theo giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch

 Tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lông, từ 1 lớp thành nhiều lớp

 Lắng đọng chất tơ huyết

 Xâm nhập lympho bào và tơng bào (tạo thành các nang dạng thấp)

 Tăng sinh mạch máu tân tạo

3 Tiêu chuẩn  (+) VKDT ACR (American College of Rheumatology) năm 1987

- Gồm 7 tiêu chuẩn nh sau:

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

2 Viêm từ 3 khớp trở lên trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2bên) trên 6 tuần

3 Trong đó tổi thiểu có 1 trong 3 khớp chọn lọc: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

4 Có tính chất đối xứng

5 Hạt dới da

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dơng tính

7 X quang điển hình (hình bào mòn, mất chất khoáng thành dải)

- Thời gian diễn biến của bệnh phải trên 6 tuần

- Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 tiêu chuẩn

4 Chẩn đoán phân biệt

4.1.Bệnh nhân trẻ tuổi

4.1.1 Thấp khớp cấp

- Gặp ở ngời trẻ tuổi

- Có nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trớc đó khoảng 1 tuần, ASLO dơng tính

- Sng đau các khớp nhỡ cấp, kiểu di chuyển,

- Viêm tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi (tổn thơng van tim), có thể có tổn thơng cơ tim hoặc màng ngoài tim

- Đáp ứng tốt với thuốc (Corticoid hoặc CVKS)

- Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones - cải tiến năm 1992

4.1.2 Lupus ban đỏ HT:  (+)

- Nữ, thờng gặp ở ngời trẻ

- Đau khớp, đau cơ là chính, vị trí nh VKDT

- Ban cánh bớm, nhạy cảm ánh sáng

- Tổn thơng thận

- Sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh

- XQ không có hình bào mòn trên XQ

- Chẩn đoán theo 11 tiêu chuẩn ACR 1982

4.2.Bệnh nhân nhiều tuổi

4.2.1 Xơ cứng bì

- Nữ, trung niên

- Đau khớp: các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay nh VKDT

- Hội chứng Raynaud

- Tổn thơng da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố

- Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì

4.2.2 Thoái hoá khớp

- Thờng là nữ, trung niên

- Khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp ngón xa

- Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần)

- Có thể các khớp chi dới, đặc biệt khớp gối

- Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp < 30 phút

- Khớp thờng không có dấu hiệu viêm

- XN: máu và dịch khớp:

 Không có hội chứng viêm sinh học viêm

 RF thờng âm tính

4.2.3 Gút mạn tính

- Nam, trung niên

- Khớp sng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng 2 bên

- Tiền sử có đợt sng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ở chi dới với tính đặc biệt của cơn gút cấp

- Có thể có hạt tophi

- Tinh thể urat ở hạt tophi hoặc trong dịch khớp

- Acid uric máu thờng tăng tăng (trên 410 mol/l), có thể kèm các rối loạn chuyển hoá đờng và/hoặc lipid máu

- Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán gút của Bennett và Wood 1968

4.2.4 Hội chứng Pièrrer Marie

- Thờng là nam giới, trung niên

- Thờng có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu

- Khớp sng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng hai bên

- Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ

- Chụp phim X quang thờng phát hiện có u phế quản phổi, u trung thất

- Cắt bỏ u khớp sẽ hết sng đau và móng tay, ngón tay trở lại bình thờng

5 Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

5.1.Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

5.1.1 Mục tiêu điều trị (Amor, 1983):

- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm (steroid hoặc không steroid), các thuốc giảm đau

- Điều trị bệnh bằng các thuốc điều trị cơ bản (DMARD's)

- Chỉnh hình, dự phòng, phẫu thuật, phục hồi chức năng

- Điều trị biến chứng do thuốc điều trị

- Giải quyết các vấn đề KT- xã hội cho bệnh nhân

5.1.2 Nguyên tắc điều trị thuốc:

- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's

- Có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu

có hiệu quả

- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau

- Phác đồ có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nớc ta là Methotrexat phối hợp với Chloroquin trong những năm đầu (sau đó là Methotrexat) kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng nếu cần

- Kết hợp điều trị phục hồi chức năng, phẫu thuật chỉnh hình Giáo dục bệnh nhân hoà hợp với cộng đồng

5.2.Điều trị toàn thân

5.2.1 Chống viêm- giảm đau

5.2.1.1 Glucocorticoid

 Chỉ định:

- Chờ thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's

có hiệu quả

- Đợt tiến triển

- Đã phụ thuộc corticoid

 Chống chỉ định:

- Loét dạ dày tá tràng tiến triển

- Tiểu đờng

- Tăng huyết áp

- Bệnh nhiễm khuẩn đang tiến triển: lao, nhiễm khuẩn, virus,

ký sinh trùng

- Đục thủy tinh thể

 Nguyên tắc dùng thuốc:

- Dùng tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc

- Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm không steroid (CVKS)

 Liều và cách dùng:

- Thể nhẹ: Liều thấp < 20mg/ngày (< 0,5mg/kg/24h), uống 1 lần duy nhất vào buổi sáng

- Thể trung bình: Liều 1mg/kg/24h uống hoặc tiêm tĩnh mạch

- Đợt cấp: Liều 1,5-2 mg/kg/24h Với liều >1mg/kg/24h, rất ít khi dùng đờng uống Nếu không đáp ứng, có thể phải tăng liều hoặc chia liều 2-3 lần trong ngày Nói chung, trờng hợp này

ph-ơng pháp boluscortisone (Pulse therapy) thờng đợc chỉ định

- Bolus cortisone: Chỉ định trong các đợt cấp tính

 Liều 0,6-1,0 gam Methylprednisolone, pha trong 250 ml dung dịch sinh lý, truyền trong 3h, trong 3-5 ngày liên tục

 Sau đó duy trì liều tơng đơng với prednisolone 1/5-2 mg/kg/24h

- Trờng hợp phụ thuộc corticoid, suy tuyến thợng thận do dùng cortocoid kéo dài lâu ngày: duy trì liều tối thiểu: 5 mg prednisolone/ngày, coi nh hormon thay thế

- Luôn phải kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản

 Các tác dụng phụ của corticoid

- Tiêu hóa: đau thợng vị, loét, chảy máu, thủng dạ dày tá tràng, viêm tụy

- Mắt: đục thuỷ tinh thể sau dới bao, tăng nhãn áp

- Da: trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt, chậm liền sẹo, vết rạn da

- Nội tiết: hội chứng Cuhsing (béo mặt và thân), chậm phát triển ở trẻ em

- Chuyển hóa: tăng đờng máu, tiểu đờng và các biến chứng (nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ), giữ nớc, mất kali Đặc biệt các rối loạn chuyển hóa đờng rất dễ xuất hiện ở ngời lớn tuổi khi dùng corticoid

- Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù

- Thần kinh - tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm

- Nhiễm trùng và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm trùng, khởi phát nhiễm trùng tiềm tàng

- Cơ quan vận động: loãng xơng, hoại tử đầu xơng, bệnh lý

về cơ (yếu cơ, nhợc cơ)

- Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thợng thận cấp, tái phát đợt tiến triển của bệnh khớp do dùng thuốc không đúng cách

5.2.1.2 Thuốc CVKS:

 Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải.

 Chống chỉ định:

- Chống chỉ định tuyệt đối:

 Bệnh lý chảy máu

 Mẫn cảm với thuốc nếu biết trớc

 Loét dạ dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển

 Suy gan vừa đến nặng

 Phụ nữ có thai và cho con bú

- Chống chỉ định tơng đối

 Nhiễm khuẩn đang tiến triển

 Hen phế quản

 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid

- Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất (Ibufrufen, Diclofenac)

- Có thể lần lợt chỉ định nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng nhất, do mỗi bệnh nhân có đáp ứng thuốc và độ dung nạp thuốc riêng

- Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vợt liều tối đa

- Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy thận, ngời già, phụ nữ có thai

- Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng

- Chú ý các tác dụng tơng tác của thuốc chống viêm không steroid với các thuốc khác

- Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau, vì không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ

 Thuốc và liều sử dụng: Có thể chỉ định 1 trong các

thuốc sau:

- Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày

- Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày

- Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngày

 Tác dụng phụ:

- Tiêu hoá:

 Buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thợng vị, ỉa chảy, táo bón

 Loét dạ dày - tá tràng, thủng đờng tiêu hóa

 Tăng transaminase khi sử dụng lâu dài

- Thận:

 Viêm thận kẽ cấp

 Suy thận cấp chức năng

- Cơ quan tạo máu:

 Giảm bạch cầu, suy tuỷ

 Rối loạn đông máu (Aspirin) do tác dụng ức chế ngng tập tiểu cầu

- Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, ù tai

- Da - niêm mạc:

 Ban, gây ngứa

 Hội chứng Lyell: hiếm

5.2.1.3 Các thuốc giảm đau:

 Điều trị theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới

- Bậc 1: Thuốc không có morphin (paracétamol, salicylés, thuốc CVKS liều thấp, noramidopyrine, floctafenine)

- Bậc 2: Morphin yếu (codein, dextropropoxyphene, buprenorphine, tramadol)

- Bậc 3: Morphin mạnh

 Đây là nhóm thuốc rất thờng đợc chỉ định, vì thuốc có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ Có thể chỉ định 1 trong các

thuốc sau:

- Paracetamol (Dafalgan): 2-3g/ngày

- Paracetamol + codein (Efferalgan Codein): 4-6 viên/ngày

5.2.2 Nhóm thuốc điều trị cơ bản bệnh-

DMADRs- SAARD's

5.2.2.1 Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Plaquenil ,

Quinacrine )

- Cơ chế: cha rõ, có xu hớng tác động lên các acid nhân, ổn

định màng các lysosome và tác động lên các gốc tự do

- Chỉ định: với thể mới mắc hoặc nhẹ

- Chống chỉ định: phụ nữ có thai: thuốc gây những thiếu

hụt bẩm sinh: hở hàm ếch, tổn thơng thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau

- Thận trọng: trờng hợp có suy giảm G6PD (glucose-6

phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thơng gan

- Biệt dợc:

 Hydroxychloroquine (Plaquenil): viên nén 200 mg

hoặc

 Quinacrine Hydrochloride (Atabrine): viên nén 100

mg

- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt nam thờng dùng 200

mg/ngày

- Nếu không đáp ứng: thay thế loại thuốc khác

- Ngừng thuốc: Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống

SRTH thì việc ngừng thuốc ở giai đoạn bệnh ổn định có thể làm tăng nguy cơ tái phát bệnh bao gồm những triệu chứng chính nh viêm mạch, viêm màng não tuỷ thoáng qua và bệnh thận Lupus

- Tác dụng phụ:

 Chán ăn, nôn, đau thợng vị

 Xạm da khô da

 Viêm tổ chức lới ở võng mạc không hồi phục, gây mù.Tuy nhiên với liều thấp thì tỷ lệ tai biến này không đáng kể,

song cần kiểm tra thị lực, thị trờng, soi đáy mắt mỗi 6 tháng

 Nhiễm độc thần kinh trung ơng: đau đầu, những thay

đổi về cảm xúc, tâm thần: nên ngừng thuốc

 Điều trị kéo dài có thể gây bệnh thần kinh cơ: giảm trơng lực cơ và phản xạ cơ từng đợt

- Cơ chế:

 Methotrexate là một chất kháng chuyển hoá, ức chế sinh tổng hợp DNA

 Có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch

- Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm-DMARD's hàng đầu đợc chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến

- Chống chỉ định:

 Tổn thơng phổi mạn tính

 Suy gan, thận

 Hạ bạch cầu

- Chế phẩm: Rheumatrex 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10

mg hoặc 15 mg

- Liều: trung bình 10 - 20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống

- Cách dùng:

 Thờng khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần Thờng uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần

 Trờng hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng

đờng tiêm bắp hoặc tiêm dới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần

 Liều methotrexate có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt

đợc