Trình bày cơ chế gây độc của các hợp chất phospho hữu cơ 2.. Trình bày các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ 3.. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán p
Trang 1Ngộ độc phospho hữu cơ
1 Trình bày cơ chế gây độc của các hợp chất phospho hữu cơ
2 Trình bày các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
3 Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán mức độ nặng của ngộ
độc cấp phospho hữu cơ
4 Trình bày các nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp phospho hữu cơ
địNH NGHĩA
- Thờng gặp trong nông nghiệp
- Nhiễm độc qua da, niêm mạc,tiêu hóa, hô hấp
- Cơ chế: ức chế enzym Acetylcholinesterase gây ra các hội chứng muscarin (M), nicotin (N) và thần kinh trung ơng (TKTƯ)
1 lâm sàng
1.1 Hội chứng cờng cholin cấp
1.1.1 Hội chứng Muscarin
- Cơ chế: do tác động của Acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên:
Các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản và cơ trơn bàng quang
Co đồng tử và giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng
Kích thích các tuyến ngoại tiết: tăng tiết nớc bọt, dịch ruột, mồ hôi, nớc mắt, dịch phế quản
- Cơ năng:
Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở
Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ
- Thực thể:
Hô hấp:
Tình trạng suy hô hấp, lồng ngực kém di động
Phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít
Tim mạch:
Nhịp chậm xoang
Giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất
1.1.2 Hội chứng Nicotin
- Do sự tích tụ của Acetylcholin ở các bản vận động dẫn đến rối loạn sự khử cực của các cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ bao gồm cả các cơ hô hấp
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm gây ra:
Trang 2 Da lạnh, xanh tái (do co mạch), vã mồ hôi.
Mạch nhanh, huyết áp tăng
Dãn đồng tử
1.1.3 Hội chứng thần kinh trung ơng
- Biểu hiện:
Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức
Nói khó, thất điều
Nhợc cơ toàn thân
Hôn mê mất các phản xạ
- Ngộ độc nặng: ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn dẫn đến:
Suy hô hấp
Trụy mạch
Co giật
Hôn mê sâu
1.2 Hội chứng trung gian
Là hội chứng liệt cơ type II với các đặc điểm sau:
- Bắt đầu từ 24-96 h sau nhiễm độc, khi các triệu chứng cờng cholin đã đợc giải quyết
- Hội chứng bao gồm:
Liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và các cơ do các dây thần kinh
sọ chi phối
Liệt mềm, giảm phản xạ gân xơng
Liệt không đáp ứng với điều trị Atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp
Đây là hậu quả của sự kích thích quá mức kéo dài các receptor nicotin dẫn
đến pha "kiệt" trong khi điều trị tốt hội chứng muscarin bằng Atropin
1.3 Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn
- Xảy ra 8-14 ngày hay muộn hơn sau NĐC PPHC
- Cơ chế sinh bệnh là do chết các sợi trục thần kinh Hội chứng này hiếm xảy ra
- Bệnh cảnh bao gồm:
Yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút
Kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò
Thờng bắt đầu ở đầu chi, có thể tiến triển đến liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong
Trang 3 Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn
2 Cận lâm sàng
- Tìm độc chất trong nớc tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu
- XN enzym cholinesteraza (ChE)
3 chẩn đoán
3.1 Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PPHC
- Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: tiếp xúc thuốc trừ sâu (uống, vận chuyển, sử dụng, bị đầu độc)
- Hội chứng cờng cholin cấp (+)
- Enzym cholinesterase giảm hơn 50%
- XN tìm thấy Phospho hữu cơ trong dịch dạ dày, máu, nớc tiểu
3.2 Chẩn đoán mức độ ngộ độc
3.2.1 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lý lâm sàng
- NĐC PPHC nhẹ: Chỉ có h/c Muscarin (M)
- NĐC PPHC trung bình: H/c M + h/c Nicotin (N) hoặc M + h/c TKTƯ
- NĐC PPHC nặng: Khi có h/c M + h/c N + h/c TKTƯ
- NĐC PPHC nguy kịch: Khi có 3 h /c trên cộng với suy hô hấp cấp (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 40mmHg) hoặc truỵ mạch
3.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độ ChE
- Nặng khi nồng độ ChE < 10% giá trị bình thờng
- Trung bình khi ChE = 10 - 20% giá trị bình thờng
- Nhẹ khi ChE = 20 - 50% giá trị bình thờng
- Giá trị bình thờng là giá trị ChE xét nghiệm ở chính BN khi cha nhiễm PPHC (theo khoa Sinh hoá BV Bạch Mai: 5300-12900U/L ở 370C)
3.3 Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc Carbamat:
Có HC cờng cholin nhng thờng nhẹ hơn
Chủ yếu là HC muscarin
Đáp ứng với điều trị bằng vài chục mg Atropin
XN thấy Carbamat trong nớc tiểu, dịch rửa dạ dày
BN thờng hồi phục hoàn toàn sau 48 - 72h
Trang 4- Ngộ độc thuốc trừ sâu Clo hữu cơ:
XN ChE không giảm
Ngấm Atropin rất nhanh
XN thấy Clo hữu cơ trong nớc tiểu, dịch rửa dạ dày
- Ngộ độc các chất ức chế men ChE khác: Prostigmin, Neostigmin
- Xuất huyết thân não
4 Điều trị
4.1 Tại chỗ
- Nếu BN có bất kỳ dấu hiệu nào của h/c Muscarin tiêm ngay Atropin 2-5mg,
TM, nhắc lại sau 5-10phút đến khi hết triệu chứng, thấm Atropin
- Hạn chế hấp thu:
Ngộ độc đờng hô hấp: đa ngay BN ra khỏi khu vực nhiễm độc
Ngộ độc đờng da: cởi bỏ quần áo, rửa vùng da tiếp xúc với xà phòng và nớc sạch
Ngộ độc đờng tiêu hoá: gây nôn nếu đến sớm và BN còn tỉnh
- Chuyển BN đến viện càng nhanh càng tốt
- Phải tiếp tục tiêm Atropin trên đờng đi khi hết dấu thấm và áp dụng các biện pháp bảo đảm hô hấp
- Nếu có thể: PAM viên 0,5g uống 2-4 viên, hoặc than hoạt 20g uống cùng 20g Sorbitol nếu ngộ độc đờng uống
4.2 Tại khoa cấp cứu hoặc hồi sức
4.2.1 Thuốc đặc hiệu
4.2.1.1 Atropin
- Là thuốc đối kháng tác dụng Muscarin và tác dụng lên hệ thần kinh trung
-ơng của O.P Nó làm giảm các tình trạng:
Tăng tiết phế quản, nớc bọt, mồ hôi
Làm mất đau bụng, buồn nôn
Làm mất nhịp chậm và cảm giác chẹn ngực
Làm giãn đồng tử
- Mục đích sử dụng Atropin là:
Tạo ra một tình trạng thấm Atropin nhằm xoá hết các triệu chứng của h/c Muscarin song chủ yếu là làm hết tình trạng tăng tiết và co thắt phế quản
Thời gian tình trạng thấm Atropin phải đợc duy trì cho đến khi tất cả O.P đã hấp thụ đợc chuyển hoá hết thờng từ vài ngày đến vài tuần
- Đờng dùng Atropin:
Trang 5 Liều thấp có thể tiêm dới da.
Liều cao có thể đợc truyền tĩnh mạch liên tục
- Cách dùng:
Atropin bắt đầu bằng tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần
đến khi đạt đợc tình trạng thấm Atropin
Duy trì dấu hiệu thấm Atropin trong 3-5 ngày
Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt đợc dấu thấm
Ngừng Atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ (thờng sau 3 - 6 ngày
điều trị)
- Về tác dụng phụ của Atropin: Quá liều Atropin gây:
Kích thích (sảng nhẹ)
Sốt, da nóng
Đồng tử giãn và mất phản xạ
Thở rít
Khô chất tiết gây tắc đờm
4.2.1.2 Pralidoxime
- Là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất
Phác đồ sử dụng PAM
- Nặng (và nguy kịch): Tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền TM 0.5-1g/h cho đến khi thấm Atropin hoặc có kết quả ChE
- Trung bình: Tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/h cho đến khi thấm Atropin hoặc có kết quả ChE
- Nhẹ: Tiêm TM 0,5g trong 5 phút rồi truyền TM hoặc tiêm TM 0,5g/2h
- Nếu Atropin > 5mg/h và/hoặc ChE < 10% gtbt: tiếp tục truyền 0,5g/h
- Nếu Atropin 2-5 mg/h và/hoặc ChE 10-20% gtbt: tiếp tục truyền 0,5g/2h
- Nếu Atropin 0,5-2mg/h và/hoặc ChE = 20-50 % gtbt tiếp tục truyền 0,5g/4h
- Khi Atropin < 4 mg/ 24h và ChE 50% gtbt
- Thờng là sau 4 ngày điều trị
- Thở oxy, đặt NKQ, TKNT nếu có SHH, liệt cơ
4.2.2 Các biện pháp hạn chế hấp thu
- Ngộ độc đờng hô hấp: thông khí nhân tạo
Trang 6- Ngộ độc đờng da:
Cởi bỏ quần áo
Rửa vùng da tiếp xúc bằng xà phòng và nớc sạch
- Ngộ độc đờng tiêu hoá:
Rửa dạ dày (lợng nớc chỉ hạn chế <10l Nếu cần rửa dạ dày lần 2 sau 3 giờ
điều trị với 3-5l nớc)
Than hoạt 20g- 50g pha với 50ml nớc bơm vào dạ dày trớc khi rửa
5l nớc rửa đầu tiên cũng pha mỗi lít 20g than hoạt
Sau khi rửa dạ dày xong, bơm vào dạ dày than hoạt và sorbitol mỗi thứ 20g,
2 giờ cho một lần cho đến khi đạt tổng liều là 120g than hoạt
4.2.3 Các biện pháp hồi sức
4.2.3.1 Bảo đảm hô hấp
- Thở O2 qua xông mũi
- Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp
4.2.3.2 Bảo đảm tuần hoàn
- Truyền đủ dịch
- Nếu có tụt huyết áp sau khi đã bù đủ dịch cho thuốc vận mạch
4.2.3.3 Bảo đảm cân bằng nớc, điện giải
4.2.3.4 Nuôi dỡng
- Cần bảo đảm đủ calo cho bệnh nhân và phải kiêng mỡ và sữa
- Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể và các hốc tự nhiên, giáo dục phòng tái nhiễm
- Khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc
- Theo dõi: từ ngày thứ 2-6 có thể xuất hiện HC trung gian