Đứt niệu đạo trc

 Cỏc hỡnh thỏi: o Đứt NĐ khụng hoàn toàn: 2 đầu ko bị tỏch ra xa nhau, điều trị bảo tồn đc = KS + sonde tiểu o Đứt NĐ hoàn toàn: 2 đầu tỏch ra xa nhau, cần xử trớ kịp thời tỏnh viờm tấy

Chuyờn đề: đứt nđ trớc

(Chẩn đoỏn và xử trớ)

I ĐẠI CƯƠNG

 NĐ trước cú vật xốp bao bọc gồm 2 phần:

o Phần di động trước xương mu: NĐ dương vật ớt bị tổn thương: bị vỡ khi vật hang bị bẻ góy hay bị dao cắt

o Phần cố định: NĐ tầng sinh mụn, thường bị dập hoặc bị đứt

 Cơ chế:

o NĐ dương vật bị đứt chủ yếu do bị bẻ lỳc cương, cắt, cắn

o NĐ TSM bị đứt chủ yếu dựa cơ chế “ngó ngồi ngựa” như:

− Ngồi xoạc 2 chõn trờn vật cứng như trượt ngó ngồi trờn mạn thuyền, trờn cầu hay ngó xoạc chõn trờn giàn giỏo

− Dưới trọng lượng cơ thể, TSM bị nộn giữa vật cứng và bờ dưới xương mu làm dập hay đứt NĐ

 Cỏc hỡnh thỏi:

o Đứt NĐ khụng hoàn toàn: 2 đầu ko bị tỏch ra xa nhau, điều trị bảo tồn đc = KS + sonde tiểu

o Đứt NĐ hoàn toàn: 2 đầu tỏch ra xa nhau, cần xử trớ kịp thời tỏnh viờm tấy nc tiểu TSM

 Đõy là 1 cấp cứu ngoại khoa, cần xử trớ kịp thời để trỏnh tai biến bị viờm tấy nước tiểu TSM hoặc cỏc di chứng về sau: viờm, hẹp NĐ

II CHẨN ĐOÁN

A Chẩn đoỏn xỏc định

Sau khi ngó ngồi xoạc 2 chõn, đập TSM lờn vật cứng (ngó mạn thuyền, ngó giàn giỏo…),

bệnh nhõn thấy:

1 Triệu chứng LS khi BN đến sớm

 Cơ năng:

o Đau nhúi ở TSM, cú khi mạnh quỏ bn ngất lịm đi, khụng ngồi dậy được, khụng đi lại được

o Chảy mỏu ở miệng sỏo: ớt hoặc nhiều,từng đợt hay liờn tục, cú thể ch/mỏu khụng cầm

dự BN ộp chặt tay vào vựng TSM

o Bớ đỏi: do đau, do phản xạ, do đứt NĐ.

 Toàn thõn: do

o Chảy mỏu nhiều

o Tụ mỏu lớn TSM

Cú thể biểu hiện sốc mất mỏu: mạch nhanh nhỏ, HA tụt, da xanh, niờm mạc nhợt, chi lạnh,

vó mồ hụi

 Thực thể:

o Tụ mỏu hỡnh cỏnh bướm ở TSM, to hay nhỏ tựy mức độ tổn thương và thời gian đến,

cú thể lan rộng về phớa bẹn, mặt trong đựi, dừng lại ở bờ trước hậu mụn, bỡu căng to

o Ch/mỏu miệng sỏo hoặc thấm ra quần ỏo

o Ấn vựng TSM cú điểm đau chúi và thấy mỏu chảy ra miệng sỏo

o Khỏm thấy cầu bàng quang

 Tựy theo mức độ thương tổn cú thể cú:

o Dập vật xốp đơn thuần ( đụng dập NĐ )

− Ko có tụ máu TSM hoặc tụ máu nhỏ

− Không có chảy máu ở miệng sáo

− BN vẫn đi tiểu được, nước tiểu đỏ đầu bãi

− Ko có cầu BQ

o Đứt NĐ không hoàn toàn

− Tụ máu TSM mức độ vừa phải

− Chảy máu miệng sáo tự cầm

− Có thể đái đc hoặc không tự đái được do px → cầu BQ (+)…

o Đứt NĐ hoàn toàn

− Tụ máu lớn ở TSM, lan lên bẹn, bìu, 2 đùi

− Chảy máu miệng sáo dữ dội, liên tục

− Bí đái, cầu BQ (+)

o Lưu ý: không được dùng thông đái để thăm dò và đánh giá tổn thương vì có thể gây tổn thương thêm và gây NK

2 Triệu chứng LS khi BN đến muộn

2.1 Viêm tấy nước tiểu TSM : do bí đái, nước tiểu rỉ qua NĐ bị đứt và máu tụ ở TSM gây

viêm tấy

 Cơ năng:

o Bí đái

o BQ căng tức

o BN muốn đi tiểu mà không tiểu được, dặn tiểu lại chảy máu NĐ

 Toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: hốc hác, li bì, sốt 39 – 400C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh

 Tại chỗ:

o TSM viêm tấy, bìu căng mọng, sưng, phù nề, đỏ, ấn đau

o Có thể có những đám hoại tử ở TSM, bìu, dương vật, rất hôi thối

2.2 Áp xe TSM : xảy ra sau viêm tấy TSM,do điều trị bằng KS khu trú lại Áp xe có thể vỡ

gây ra dò nước tiểu TSM

2.3 Hẹp NĐ : do dập, đứt NĐ không được phục hồi => gây viêm xơ => hẹp; biểu hiện:

o Tia nước tiểu nhỏ, đái khó, bí đái

o Nong NĐ bằng sonde số 18 không qua

o Chụp NĐ cản quang thấy NĐ nhỏ hẹp

3 Cận lâm sàng

 Chụp NĐ – BQ ngược dòng: thấy hình ảnh:

o Thuốc cản quang tràn ra ngoài NĐ

o Thuốc cản quang đọng ở TSM

 Soi NĐ nhìn thẳng: Chẩn đoán đứt NĐ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

 Nếu bn bí đái có cầu bàng quang → đặt catheter BQ trên x.mu, chup BQ-NĐ xuôi dòng ở những ngày sau

 CTM: BC tăng nếu đến muộn

B Phát hiện các thương tổn phối hợp

 Vỡ tinh hoàn.

 Tổn thương dương vật

III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

1 Đánh giá đúng tổn thương

 Đứt NĐ trước dựa hoàn toàn vào LS để chẩn đoán và đánh giá:

o Đứt NĐ không hoàn toàn (nhẹ hay nặng)

o Đứt NĐ hoàn toàn: xử trí ngoại khoa cấp cứu

 Các dấu hiệu LS để TD => xử trí:

o BN đái được hay không? Bí đái? BQ căng?

o Chảy máu NĐ nhiều, không tự cầm

o Có khối máu tụ, TSM hình cánh bướm to và lan nhanh

o BN đến muộn có viêm tấy nước tiểu vùng TSM

2 Ng.Tắc xử trí:

− HSTC ưu tiên xử trí TT ảnh hưởng tới tính mạng

− Giải quyết tình trạng bí đái

− Giải quyết thương tổn niệu đạo khi tình trạng bn ổn định

− Bí đái, cầu BQ → mở thông BQ

− Máu tụ lớn TSM → mở lấy máu tụ + cầm máu NĐ

− Viêm tấy nc tiểu TSM → rạch mở rộng TSM

3 Thời điểm PT

− PT cấp < 48h sau CT

− PT trì hoãn: ngày thứ 2→ 14

− PT thì sau: ≥ 3 tháng

4 Các giải pháp cụ thể

a Trường hợp BN đái được: (nước tiểu trong hay đỏ đầu bãi).

 NĐ không bị tổn thương hoặc bị dập nhẹ => không cần can thiệp, chỉ TD

 Ngỉ ngơi tại giường

 KS, giảm đau bằng thuốc và chườm lạnh

 TD: chảy máu NĐ, máu tụ TSM

 Sau 1 tuần nong NĐ, chụp NĐ kiểm tra

 TD về sau đề phòng hẹp NĐ

b Trường hợp BN bí đái

 Có cầu BQ và chảy máu NĐ ít, tụ máu TSM ít: dập NĐ 2 đầu ko đứt rời

o Thông BQ vô trùng nhẹ nhàng để tháo nước tiểu, lưu thông 3– 5 ngày

o KS, giảm đau

o Sau rút ống thông, chụp NĐ kiểm tra sau 7 ngày hoặc nong thử

o TD hẹp NĐ về sau

 Có cầu BQ, chảy máu NĐ nhiều:

o Mở thông BQ trên xương mu, dẫn lưu nước tiểu

o Có thể kết hợp đặt sonde NĐ

c Tụ máu lớn TSM

 Mổ DL BQ

 Mổ TSM lấy máu tụ

 Cầm máu 2đầu niệu đạo

 Nối phục hồi niệu đạo ngay

d TH đến muộn có viêm tấy nc tiểu TSM

 Mổ DL BQ

 Mở rộng TSM (rạch theo đườg giữa) lấy máu tụ, nc tiểu

 DL TSM

 KS liều cao

 Khâu nối NĐ thì 2

e Khâu nối NĐ

 Khâu nối NĐ ngay thì đầu:

o Có 1 số tác giả đã thành công

o Áp dụng: tổn thương sạch, đk PT tốt

o Nhược điểm:

− Tổ chức lành và dập khó phân biệt

− Đoạn NĐ dập thấm máu và nước tiểu dễ nhiễm trùng

− Cần điều kiện, trang thiết bị, PTV kinh nghiệm

 Khâu nối NĐ 2 thì : đa số chủ trương nối NĐ đứt làm 2 thì:

o Thì 1: cấp cứu dẫn lưu BQ hoặc lấy máu tụ TSM, cầm máu NĐ.

o Thì 2: cắt đoạn NĐ xơ hẹp, khâu nối tận – tận.

− Sớm: sau 7 ngày, khi dẫn lưu BQ tốt, không NK

− Sau 3 – 6 tuần, nếu tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định

f Điều trị di chứng:

 Áp xe rò nước tiểu TSML

o Dẫn lưu BQ

o Rạch áp xe TSM dẫn lưu

o Can thiệp NĐ thì sau

o KS liều cao

 Hẹp NĐ: nguy cơ rất cao dù xử trí NĐ đúng cách

(Chẩn đoán hẹp khi sonde Benique số 18 không vào được)

o Xử trí:

− Hẹp vừa:

+ Nong NĐ định kỳ

+ Cắt đốt qua nội soi

− Hẹp ngắn (< 2cm):

+ Cắt đoạn, nối tận – tận kiểu Marion

+ Cắt hẹp qua NS

− Hẹp dài (> 2cm): PT tạo hình NĐ Begt-Johanson

Chuyờn đề: đứt nđ sau

(Chẩn đoỏn và xử trớ)

I ĐẠI CƯƠNG

 NĐ sau gồm NĐ màng, NĐ TLT và NĐ BQ Trong đú thương tổn NĐ màng hay gặp hơn

 Thương tổn NĐ màng thường nằm trong bệnh cảnh vỡ xương chậu, cõn đỏy chậu giữa bị

co kộo làm đứt NĐ Cũn thương tổn NĐ TLT thường do mảnh xương vỡ chọc vào

 Dấu hiệu LS thường bị lu mờ trong bệnh cảnh chung của vỡ xương chậu

 Đứt NĐ sau đa phần nằm trong bệnh cảnh chấn thương nặng, nờn trước tiờn phải hồi sức, cứu sống BN, sau đú xử trớ tổn thương NĐ sau trỏnh biến chứng và di chứng

II CHẨN ĐOÁN

A Chẩn đoỏn xỏc định

1 Lõm sàng: tr/ch thường x/h sau 1 chấn thương mạnh

 Bệnh cảnh chung của vỡ xương chậu: chủ yếu là vỡ cung trứơc hay thể toỏc khớp mu

o Sốc: do đau + mất mỏu

− Bn lịm đi

− Da xanh, niờm mạc nhợt, vó mồ hụi, chi lạnh

− Mạch nhanh nhỏ khú bắt, HA tụt

o Bầm tớm, tụ mỏu trước bàng quang, sau phỳc mạc

o Bụng chướng, đau bụng dưới rốn õm ỉ

o Khung chậu biến dạng, mất vững

o Gión, ộp cỏnh chậu BN kờu đau

 Triệu chứng đứt NĐ sau: thường bị che lấp bỏi cỏc triệu chứng của vỡ xương chậu

o Cơ năng:

− Chảy mỏu rỉ rả ở miệng sỏo, đụi khi ko ch.mỏu

− Đau tức vựng BQ

− Bớ đỏi: sau hồi sức, BN tỉnh lại, cú cảm giỏc buồn tiểu nhưng khụng đi được

o Thực thể:

− Cú cầu BQ

− Tụ mỏu quanh rỡa hậu mụn, thường gặp nhưng là d/h muộn (khụng phải là mỏu tụ hỡnh cỏnh bướm)

− Thăm TT:

+ Đau thành trước trực tràng, tương ứng NĐ đứt

+ TLT to, căng tức, ứ mỏu, đau chúi

+ Cú thể thấy khối mỏu tụ tiểu khung chỗ góy xương mu

+ Nếu vỡ phức tạp và hoàn toàn NĐ màng thỡ thường NĐ TLT đi động và đẩy lờn đc cao

o Thụng NĐ:

− Vụ trựng và nhẹ nhàng, ớt làm do nguy cơ NK

− Thụng bị dừng lại, cú mỏu chảy ra: đứt NĐ sau hoàn toàn

− Thụng vào được trong BQ, cú mỏu chảy ra: đứt NĐ sau khụng hoàn toàn hoặc vỡ BQ

− Thụng vào được trong BQ, khụng cú mỏu chảy ra, cú nước tiểu chảy ra => khụng cú tổn thương

 TH đến muộn: viêm tấy nc tiểu trên cân đáy chậu

 Thăm khám toàn thân: phát hiện tổn thương phối hợp

Chú ý: TH vỡ NĐ TLT thì:

- Ch/máu NĐ dữ dội:

+ Máu chảy nhiều qua miệng sáo

+ BQ căng tức to nhanh vì chứa đầy máu cục

- Đau tức vùng dưới rốn, vật vã dữ dội

- Thăm TT: TLT căng to ứ máu

2 Cận lâm sàng

a Chụp NĐ – BQ ngược dòng: khẳng định đứt NĐ hoàn toàn hay ko hoàn toàn

o Kỹ thuật: đặt sonde Foley vào miệng sáo, bơm bóng cố định sonde hố thuyền Đặt BN nằm nghiêng, chân co, chân duỗi Bơm thuốc cản quang vào NĐ rồi chụp

o Hình ảnh:

− Thuốc cản quang tràn ra ngoài NĐ, đọng ở xung quanh trong đứt NĐ sau hoàn toàn

− Thuốc đọng xung quanh NĐ, rất ít thuốc vào BQ: đứt NĐ ko hoàn toàn

− Thuốc vào BQ: không có tổn thương NĐ

b XQ:

o XQ bụng không chuẩn bị => hình ảnh bụng chướng hơi, tụ máu sau FM => hình ảnh có dịch trong OB

o XQ khung chậu: phát hiện vỡ xương chậu

c SA xác định:

o Vỡ BQ

o Tụ máu vùng tiểu khung

o Thương tổn tạng phối hợp

d CTM: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm, máu chảy – máu đông.

e Soi NĐ: CĐ với vỡ NĐ ko hoàn toàn, đụng dập niêm mạc NĐ

B Chẩn đoán phân biệt

1 Vỡ BQ trong hay ngoài FM

o Đau vùng dưới rốn, sau lan khắp bụng (VPM nước tiểu)

o Cầu BQ (–)

o Thông BQ ra nước tiểu có máu, tia nước tiểu yếu

o SA: đường vỡ BQ, dịch tràn ra ngoài BQ

o Chụp NĐ – BQ ngược dòng: Thuốc vào BQ rồi lại tràn ra xung quanh

2 Đứt NĐ trước

o Cơ chế chấn thương: “Ngã ngồi ngựa”

o Tụ máu hình cánh bướm ở TSM, đái máu (± )

o Chụp NĐ – BQ ngược dòng => Chẩn đoán xác định

C Biến chứng

 Viêm lan tấy nước tiểu vùng trên cân đáy chậu: khu vực tiểu khung và hố ngồi tr/tràng

o Dễ sốc, NK nặng

o Phù nề trước BQ, bìu căng mọng

 NK áp xe vùng hố chậu nhỏ.

 Rò NĐ nước tiểu TSM

 Hẹp NĐ sau

 Viêm chỗ gãy xương chậu

D Phân loại theo hội CT và Ngoại khoa MỸ: chia 5 độ;

 Đ1: đụng dập NĐ

 Đ2: NĐ bị kéo căng ra

 Đ3: đứt NĐ ko hoàn toàn, chụp BQ-NĐ ngược dòng vừa thấy thuốc trào ra tai nơi tổn thương vừa có thuốc vào BQ

 Đ4: đứt NĐ hoàn toàn: 2 đầu NĐ rời nhau < 2cm

 Đ5: đứt NĐ hoàn toàn, 2đầu NĐ rời nhau >2cm, kéo dài tơi cổ BQ

III XỬ TRÍ

Tùy theo tình trạng BN có tổn thương phối hợp mà định thái độ xử trí

Chú ý: tuyệt đối ko đc thăm dò bằng sonde niệu đạo

A Nguyên Tắc ĐT

 Trong bệnh cảnh có tt phối hợp phải đánh giá tt để có thái độ xử trí thích hợp

 HSTC chống sốc, xử lý ngay các tổn thương đe dọa tính mạng

 Xử lý tối thiểu tt đứt NĐ

B Cụ Thể

1 Hồi sức chống sốc

 Bất bộng BN trên ván cứng, đầu thấp

 Bù khối lượng TH, máu, dịch để nâng HA ≥ 90 mmHg

 Chống suy hô hấp: hút đờm dãi, thở Oxy

 Thuốc giảm đau, trợ tim

 TD : M HA, CVP

 Vận chuyển BN khi huyết động ổn định, HA > 90 mmHg

2 Đánh giá các thương tổn nặng, cần xử trí

 Bụng, ngực, sọ não, gãy chi

 Ưu tiên phẫu thuật cứu sống BN

3 Tình trạng chảy máu nặng và khối máu tụ sau PM tăng nhanh

 Mổ cầm máu

 Nếu cần thắt ĐM chậu trong 1 hoặc 2 bên

 DL BQ tốt

4 Chỉnh hình xương chậu

 Có thể chỉnh hình ngay hoặc chỉnh hình thì 2 tùy thuộc thương tổn và trình độ PTV

 Kỹ thuật:

o Bắt vít xương chậu

o Cố định ngoài

5 Xử trí NĐ

a Yêu cầu

o Dẫn lưu BQ đúng cách

o Xử trí NĐ tùy thuộc vào:

− Tình trạng BN

− Thương tổn tại chỗ.

− Trình độ PTV

b Các biện pháp:

o Dẫn lưu BQ đơn thuần ngoài FM

− Áp dụng khi:

+ BN nặng

+ PTV chưa có kinh nghiệm

+ Trang bị thiếu

− PT phục hồi tiến hành sau

o Dẫn lưu BQ kết hợp đặt sonde NĐ:

− Mục đích: điều chỉnh di lệch NĐ để quá trình liền xơ trên ống thông, hạn chế 1 phần chít hẹp

− Áp dụng:

+ Tình trạng BN ổn định

+ PTV kinh nghiệm

+ Trang thiết bị đầy đủ

− Tiến hành:

+ Dẫn lưu BQ ngoài FM

+ Qua chỗ mở thông BQ, kết hợp với NĐ: dùng 2 sonde, 1 sonde trong BQ, 1 sonde trong NĐ Dùng sonde trong BQ điều chỉnh sonde trong NĐ đi qua chỗ đứt vào BQ Sonde này được cố định trong BQ qua 1 sợi chỉ trên thành bụng

o Phục hồi lưu thông NĐ thì đầu:

− Áp dụng:

+ TT bn tốt

+ Đứt NĐ sau và vỡ xương chậu đơn thuần

+ PTV kinh nghiệm

+ Trang bị đầy đủ

− Kỹ thuật:

+ Phục hồi lưu thông NĐ thì đầu bằng cách khâu nối sau x.mu hoặc qua x.mu

+ Kết hợp với chỉnh hình xương chậu, xương mu triệt để

− Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện điều đó do:

+ Tổn thương lành, bệnh khó phân biệt

+ Tổn thương thẫm máu, nước tiểu => dễ NK

+ Điều kiện cấp cứu không đầy đủ

Xu hướng hiện nay sau khi ĐT tình trạng sốc ổn định nên mổ sớm trong khoảng 1-3 tuần đầu ( nối tận-tận ) đẻ phục hồi lưu thông NĐ và đảm bảo ch/n tiểu tiện và SD

o Phục hồi NĐ thì 2:

− Thì 1:

+ Dẫn lưu BQ đúng cách

+ Có thể kết hợp đặt sonde NĐ

+ Chờ 2tháng để x.chậu liền hoặc chỉnh hình x.chậu

− Thì 2:

+ Sau 2 – 3 tháng => khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định

+ Khâu nối NĐ hành vào NĐ TLT tận-tận

+ Cắt trong NĐ nội soi khi đoạn chít hẹp ngắn

+ Hoặc tạo hình NĐ bằng vạt da bìu khi đoạn hẹp dài, phức tạp

6 Điều trị di chứng

a Viêm lan tấy nước tiểu vùng tiểu khung:

o Dẫn lưu BQ đúng cách, dẫn lưu ổ máu tụ và nước tiểu vùng tiểu khung

o Điều trị chống NK, chống suy thận

o PT phục hồi NĐ thì 2

b Hẹp NĐ:

o Cắt đoạn hẹp, khâu nối tận – tận kiểu Marion

o PT tạo hình NĐ Johanson

7 Chăm sóc sau mổ

 DD TM, rồi cho ăn

 Rửa BQ hàng ngày

 Tránh hội chứng BQ bé: thỉnh thoảng kẹp sonde NĐ, thông…

 Nong NĐ tránh hẹp sau ra viện