NHIEM KHUAN TIET NIEU OK

Klebsiella 20,7%.1.2.Yếu tố nguy cơ - Bình thờng, nớc tiểu lấy ở bàng quang là vô khuẩn do các cơ chế tự đề kháng của cơ thể: +Nhu động đờng tiết niệu 1 chiều +Miễn dịch tại chỗ, +pH niệ

nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em

1.Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 2

1.1.Nguyên nhân 2

1.2.Yếu tố nguy cơ 3

2.Cơ chế bệnh sinh 4

2.1.Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể 4

2.2.Đờng vào 5

2.3.Mối tơng quan giữa vi khuẩn và vật chủ 5

3.Triệu chứng 7

3.1.Lâm sàng 7

3.1.1.Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng 7

3.1.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng 8

3.2.Cận lâm sàng 8

3.2.1.Vi khuẩn niệu 8

3.2.2 Bạch cầu niệu 9

 Thông thờng: số lợng bạch cầu và vi khuẩn tăng song hành Nhng cũng có thể: 9

3.2.3.Xét nghiệm khác 10

4.Chẩn đoán 10

4.1.Chẩn đoán xác định 10

4.2.Chẩn đoán vị trí: thờng khó khăn 11

4.3.Chẩn đoán nguyên nhân 11

5.điều trị 11

5.1.Nguyên tắc điều trị 11

5.2.Điều trị cụ thể 11

5.2.1.Chống nhiễm khuẩn: 12

5.2.1.1.Tiêu chuẩn chọn kháng sinh: 12

5.2.1.2.Viêm bàng quang (NK nhẹ) 12

 Có thể điều trị ngoại trú tại nhà 12

5.2.1.3.Viêm thận-bể thận (NK nặng hoặc vừa) 12

 Điều trị tại bệnh viện 12

5.2.1.4.Sau đợt điều trị kháng sinh cho cả hai trờng hợp trên: phải xét nghiệm lại nớc tiểu nếu 13

5.2.1.5.Điều trị phòng ngừa tái phát 13

5.2.2 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi 14

5.2.3 Theo dõi tiến triển 14 5.2.4.Điều trị nguyên nhân 14

6.Phòng bệnh 14

5.1.1.1/ Viêm thận-bể thận: là phần NK nặng của t Long 15 5.1.1.2/ Viêm bàng quang: là phần NK nhẹ hoặc TB của

t.Long 15

nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em

Mục tiêu:

1/ Tác nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ của bệnh NKTN

2/ Chẩn đoán NKTN ở trẻ em

3/ Phác đồ điều trị NKTN ở trẻ em

Đại cơng:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu là tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc trng bởi sự tăng số lợng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất thờng

- Hay gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ

1.Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.1.Nguyên nhân

- Vi khuẩn

+Chủ yếu là các vi khuẩn đờng ruột đứng đầu là E coli, sau

đó là Proteus

+Các vi khuẩn khác nh: Klebsiella, Pseudomonas, Staphylocoque…

- Ngoài ra virus, nấm, Mycoplasma

- Thông thờng NKTN do một loại vi khuẩn gây bệnh nhng có thể phối hợp hai hoặc ba loại

- Sự phân bố tần xuất các loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo: tuổi, giới, địa phơng, thể bệnh

- VD: theo số liệu viện Nhi (1991-1997):

E.Coli 51,7%

Klebsiella 20,7%.

1.2.Yếu tố nguy cơ

- Bình thờng, nớc tiểu lấy ở bàng quang là vô khuẩn do các cơ chế

tự đề kháng của cơ thể:

+Nhu động đờng tiết niệu 1 chiều

+Miễn dịch tại chỗ,

+pH niệu…

- Các yếu tố nguy cơ về phía ngời bệnh làm tăng khả năng nhiễm bệnh:

+ ứ đọng nớc tiểu: có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh

sinh tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn sinh sản, vì nớc tiểu cũng là một môi trờng nuôi cấy vi khuẩn

•Dị dạng bẩm sinh đờng tiết niệu

•Chít hẹp bao quy đầu

•Sỏi tiết niệu, u đờng tiết niệu

•Liệt bàng quang, nớc tiểu d lại sau khi đi tiểu

•Phản hồi bàng quang niệu quản

+Cơ địa:

• Tuổi: trẻ < 2 tuổi hay mắc bệnh: do cơ chế miễn dịch cha đầy đủ, có luồng trào ngợc (ở trẻ trai dới 2T, cũng hay gặp NKTN do Phymosid)

• Giới: ngoài giai đoạn sơ sinh thì con gái có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn do đặc điểm giải phẫu của đờng tiết niệu nữ giới

•Tình trạng suy dinh dỡng nặng

•Điều kiện vệ sinh kém

+Bệnh lý: các bệnh NK khác, đái tháo đờng

+Can thiệp thủ thuật tiết niệu: đặt ống thông, soi bàng

quang

 Vi khuẩn có điều kiện gây bệnh khi có sự mất toàn vẹn về mặt giải phẫu và sinh lí của hệ thống tiết niệu

- Yếu tố nguy cơ về phía tác nhân gây bệnh: độc lực vi khuẩn, số lợng vi khuẩn

2.Cơ chế bệnh sinh

2.1.Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể

- Mặc dù nớc tiểu là một môI trờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

và về giảI phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột và hậu môn, nhng ở ngời bình thờng, nớc tiểu vẫn vô khuẩn Đó là nhờ cơ chế

đề kháng tự nhiên của cơ thể

- Về giải phẫu:

+Đờng tiểu bình thờng cho phép nớc tiểu dẫn lu nớc tiểu dễ dàng và triệt để

+Chiều dài của đờng tiết niệu tránh sự xâm nhập của VK vào bàng quang

+Đoạn nối niệu quản-bàng quang chống lại luồng trào ngợc

- Về sinh lí:

+Nhờ có nhu động mà nớc tiểu đợc bài xuất liên tục từ bể thận tới bàng quang

+Khi bàng quang đầy  nớc tiểu đợc tháo ra ngoài qua động tác đi tiểu

- Các yếu tố miễn dịch:

+Các đáp ứng miễn dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứng viêm tại chỗ, bong các tế bào biểu mô đã bị VK dính vào

+Đáp ứng miễn dịch hệ thống (các globulin miễn dịch, bổ thể)

- Thành phần nớc tiểu: tuy nớc tiểu là một môi trờng thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn nhng bình thờng vi khuẩn vẫn không tăng trởng đợc vì:

+Trong nớc tiểu có: một số yếu tố ngăn cản sự phát triển của VK

• độ pH.

• Nồng độ thẩm thấu quá thay đổi

• Các Ig A bài tiết

+Và trong nớc tiểu thiếu Glucose và sắt  làm hạn chế sự tăng trởng của vi khuẩn đờng tiết niệu

+Protein Tamm-Horsfall và Gycoprotein bảo vệ VK đờng tiểu (?)

2.2.Đờng vào

- Vi khuẩn có thể xâm nhập vào hệ thống tiết niệu qua:

+Đờng máu (đặc biệt ở trẻ sơ sinh)

+Nhiễm khuẩn ngợc dòng (đờng lên)

+Bạch huyết

+Đờng kế cận

- Trong bốn đờng này: quan trọng nhất là đờng máu và đờng nhiễm khuẩn ngợc dòng

+Đờng nhiễm khuẩn ngợc dòng là chủ yếu: VK từ ruột qua hậu môn  lên định c ở vùng quanh niệu đạo  đi vào bàng quang và đài bể thận khi có những yếu tố thuận lợi

+Đờng máu và đờng bạch huyết:

• VK đờng ruột cũng có thể theo hai đờng này  gây tổn thơng nhu mô thận

• Loại này thờng gặp ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ

2.3.Mối tơng quan giữa vi khuẩn và vật chủ

để có thể gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu, cần phải có những yếu tố về phía ngời bệnh và những yếu tố về phía vi khuẩn gây bệnh

- Về phía ngời bệnh: Vì có cơ chế đề kháng tự nhiên nên cơ thể không mắc bệnh

 Vi khuẩn sẽ có điều kiện gây bệnh khi:

+Có sự mất toàn vẹn về mặt giải phẫu và sinh lí của hệ thống tiết niệu Mà trớc hết là sự ứ đọng nớc tiểu  tạo điều kiện

cho vi khuẩn sinh sản, bám dính vào niêm mạc đờng tiết niệu (thực nghiệm đã CM 99,9% VK đợc đa vào bàng quang

sễ đợc thải ra ngoài sau khi đi tiểu)

+Một số ngời có kháng nguyên có nhóm máu P1 có thụ thể với P-fimbria của VK hoặc kháng nguyên nhóm máu Lewis (a+b-hoặc a-b-) thờng dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu hơn

- Về phía vi khuẩn gây bệnh:

+Không phải tất cả các chủng E.Coli và trực khuẩn đờng ruột khác đều có khả năng gây bệnh

+Chỉ những chủng có các yếu tố độc lực cao mới gây bệnh +E.Coli

+Là vi khuẩn gây bệnh chủ yếu vì nó có những nhung mao gọi là pili hay fimbriae có khả năng gắn vào các thụ thể của

tế bào biểu mô đờng tiểu

+Những yếu tố độc lực của E.coli bao gồm:

• Các kháng nguyên thân (O), kháng nguyên vỏ (K), kháng nguyên lông (H) và nội độc tố

• Nhung mao (fimbriae hay pili), đặc biệt là P-Fimbriae

• Khả năng đề kháng với yếu tố diệt khuẩn của huyết thanh

• Hoạt tính dung huyết

• Khả năng giữ sắt

• Các typ huyết thanh của E.Coli gây NKTN ở trẻ em thờng gặp là O1, O2, O4, O6, O7, O25, O58, O78

• Nhờ các yếu tố độc lực trên mà VK có thể bám dính vào niêm mạc hệ thống tiết niệu và chống lại các cơ chế đề kháng của cơ thể

Sơ đồ bệnh sinh NKTN (vở ghi - thầy Long)

3.Triệu chứng

3.1.Lâm sàng

- Tuổi hay gặp: trẻ dới 2 tuổi, trẻ gái gặp nhiều hơn trẻ trai

- Bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí mắc, lứa tuổi mắc bệnh

3.1.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng

a/ Viêm bàng quang (NK tiết niệu dới).

- Nhiễm trùng nhẹ: sốt vừa hoặc không sốt

- Dấu hiệu viêm bàng quang: đái khó, đái rắt, đái buốt:

+ở trẻ nhỏ dấu nhỏ dấu hiệu này không rõ, có thể biểu hiện trẻ khóc khi đái, trẻ bứt rứt khó chịu

+ở trẻ lớn có dấu hiệu bàn tay khai ở trẻ trai vì khi đi tiểu trẻ bị

đau buốt

b/ Viêm thận bể thận cấp (NK tiết niệu trên).

- Nhiễm trùng rõ: sốt cao, rét run, bộ mặt nhiễm trùng

- Tuỳ theo tuổi mà biểu hiện khác nhau:

+Trẻ sơ sinh đến 2 tháng tuổi có thể biểu hiện nh:

•Bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết

Sốt cao hoặc hạ nhiệt

Quấy khóc kích thích hoặc lờ đờ

Da tái, vàng da, gan lách to Hoặc:

NK đ ờng niệu

Sốt

RL tuần

hoàn

máu cầu

thận

Nhiễm

trùng

Dị dạng

Biến đổi nhu mô thận

Cản trở dòng n ớc tiểu

Tổn th ơng tại chỗ

Yếu tố nội tiết

Mất n ớc Thiếu máu Nhiễm toan

Mắc phải

Bẩm

sinh

Vi khuẩn

•Bệnh cảnh shock nhiễm khuẩn (thờng do vi khuẩn Gr (-)) +Trẻ bú mẹ: sốt cao, rét run, môi khô lỡi bẩn; quấy khóc kích thích; da tái, khóc khi đái, ỡn ngời

+Trẻ lớn: sốt cao rét run, môi khô; kêu đau khi đái, đau vùng thắt lng

- Nớc tiểu đục (thay tã cho trẻ thấy chỗ nớc tiểu có gợn trắng, hoặc nớc tiểu thấy màu đục)

- Dấu hiệu tại chỗ: sng đau vùng thận, vùng thắt lng hoặc đau bụng

- Rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt): thờng ít thấy

- Dấu hiệu không đặc hiệu: nôn, ỉa chảy mất nớc thờng gặp ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh

c/ Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu:

- Một số trờng hợp NK đờng tiểu không thể xếp loại a/ hay b/ vì không đủ dữ kiện lâm sàng và xét nghiệm thờng qui để chẩn

đoán

- Thờng gặp ở trẻ nhỏ

d/ Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính: HCNK không rõ, toàn trạng

gầy xanh, thiếu máu, đái nhiều, huyết áp có thể tăng

3.1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

- Chỉ phát hiện đợc khi làm xét nghiệm, hay gặp ở trẻ gái…

3.2.Cận lâm sàng

- Chẩn đoán (+) NKTN phải dựa vào XN nớc tiểu về mặt: tế bào và

vi sinh

- Trong đó cấy và định l ợng vi khuẩn trong n ớc tiểu là quan trọng nhất và phải làm ít nhất 2 lần (vì còn phụ thuộc vào cách lấy bệnh phẩm, kĩ thuật xét nghiệm)

- Phải đa nớc tiểu tới ngay phòng xét nghiệm hoặc bảo quản 4°C trong vòng 4 giờ

3.2.1 Vi khuẩn niệu

- Lấy nớc tiểu và cấy

- Cách đánh giá vi khuẩn niệu theo cách lấy nớc tiểu:

Cách lấy nớc tiểu Số lợng khuẩn lạc/ 1ml nớc tiểu

Không nhiễm khuẩn

Nghi ngờ Nhiễm

khuẩn

1 Chọc dò bàng

2 Sonde bàng quang < 103 103 - 104 ≥ 104

3 Nớc tiểu giữa dòng < 104 104 - 105 ≥ 105

4 Túi nớc tiểu < 104 104 - 105 ≥ 105

- ở trẻ lớn thờng lấy nớc tiểu giữa dòng Trẻ nhỏ trai lấy chọc trên

x-ơng mu, trẻ nhỏ gái thờng lấy qua sonde

- Nếu nghi ngờ cần cho xét nghiệm lại với cách lấy bệnh phẩm chính xác hơn

3.2.2 Bạch cầu niệu

- Định tính: BC ≥ (++)

- Định lợng: tiêu chuẩn về bạch cầu niệu có giá trị chẩn đoán khác nhau ở phơng pháp XN khác nhau:

Phơng pháp xét

1 Xét nghiệm thông

th-ờng

≥ 10 bạch cầu/vi trờng (độ phóng đại x 400lần)

2 Cặn Addiss ≥ 10.000 bạch cầu/ 1phút

3 Soi tơi

(Webb-Stansfeld)

≥ 30 bạch cầu/mm3 nớc tiểu, không ly tâm (nữ)

10 bạch cầu/mm3 nớc tiểu, không ly tâm (nam)

 Thông thờng: số lợng bạch cầu và vi khuẩn tăng song hành Nhng cũng có thể:

- Bạch cầu niệu tăng nhng vi khuẩn âm tính:

+Bệnh nhân đã điều trị kháng sinh hoặc sử dụng dung dịch sát khuẩn trớc khi lấy nớc tiểu

+Trong trờng hợp này: nếu lâm sàng gợi ý đến chẩn đoán NKTN hoặc có yếu tố nguy cơ  vẫn điều trị NKTN

- Vi khuẩn niệu (+) nhng lâm sàng không biểu hiện và bạch cầu niệu ít  nên cấy nớc tiểu lại 2 lần  nếu cùng kết quả: chẩn

đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

3.2.3 Xét nghiệm khác

- Chẩn đoán hình ảnh: không có giá trị chẩn đoán bệnh mà chủ

yếu: giúp chẩn đoán nguyên nhân (NKTN thứ phát do các dị dạng

đờng tiểu)

+CĐ: Viêm thận - bể thận cấp, NKTN hay tái phát ; vi khuẩn niệu

ở trẻ < 1T…

+Phơng pháp:

• Siêu âm Nếu thấy bất thờng :

• Chụp BQ - niệu đạo khi tiểu: phát hiện trào ngợc bàng quang niệu quản Nếu bất thờng:

• UIV: chụp bàng quang và chụp thận với thuốc cản quang tiêm TM

- Xét nghiệm Protein niệu, pH niệu (thờng kiềm): ít ý nghĩa.

- Xét nghiệm máu

+Công thức máu: BC tăng cao đa số bạch cầu đa nhân trung bình

+Tốc độ lắng máu tăng cao

+Tăng CRP (C reactive protein)

+Tăng fibrin máu ≥ 4g/l

+Ure, Creatinin, điện giải đồ: khi nghi ngờ có viêm thận-bể thận

+Cấy máu có thể dơng tính trong viêm thận - bể thận cấp

4.Chẩn đoán

4.1.Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng lâm sàng gợi ý: HCNK, đái đục, đái đau

4.2.Chẩn đoán vị trí: thờng khó khăn

- Không có bằng chứng nào cho phép có thể phân biệt chắc chắn

- Nhìn chung sự phân biệt này có thể dựa vào

+Một số dấu hiệu lâm sàng: dấu hiệu NK, tiểu buốt, dắt

+Cận lâm sàng: các biến đổi về nớc tiểu, chẩn đoán hình

ảnh, sinh thiết thận; máu lắng, CRP

4.3.Chẩn đoán nguyên nhân

- Chủ yếu dựa vào cấy nớc tiểu (để chẩn đoán VK gây bệnh) và chẩn đoán hình ảnh để xác định các dị dạng bẩm sinh

- NKTN tiên phát (NKTN không kèm theo bệnh tiết niệu):

+Thờng gặp ở trẻ gái với triệu chứng viêm bàng quang hoặ vi khuẩn niệu không triệu chứng

+Khi đi kèm với các bệnh khác thì triệu chứng hầu nh bị che lấp (VD bệnh SDD nặng, HCTH tiên phát- không phải là bệnh đờng tiết niệu)

- NKTN thứ phát (NKTN kết hợp với một bệnh tiết niệu)

+Thờng gặp NKTN kèm theo trào ngợc bàng quang - niệu quản (bệnh thận có luồng trào ngợc)  gây viêm thận bể thận mạn tính, tạo nên các sẹo nhu mô thận

+Các dị dạng tiết niệu ít gặp hơn (hẹp chỗ nối thận - niệu quản, dị dạng thận - niệu quản đôi…) gây ứ đọng nớc tiểu

 tạo điều kiện thuận lợi NKTN

5.điều trị

5.1.Nguyên tắc điều trị.

- Điều trị triệt để nhiễm khuẩn

- Điều trị và phòng ngừa tái phát

- Chẩn đoán và điều trị những bất thờng bẩm sinh hay mắc phải của hệ thống tiết niệu

5.2.1 Chống nhiễm khuẩn:

5.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn kháng sinh:

- Không độc với thận; ít tác dụng phụ

- Bài tiết qua thận

- Còn nhạy cảm với vi khuẩn  tốt nhất là dựa vào KS đồ

- Liều cao và kéo dài (đạt đợc nồng độ cao và kéo dài trong nớc tiểu)

- Có thể uống mà không gây rối loạn tiêu hoá

5.2.1.2 Viêm bàng quang (NK nhẹ)

 Có thể điều trị ngoại trú tại nhà

- Cho trẻ uống nớc nhiều

- Kháng sinh: chỉ cần một loại uống và có nồng độ cao ở nớc tiểu

- Chọn một trong các loại sau đây:

+ Amoxicilin 30-50 mg/kg/ngày uống chia 2 lần

+ Co-trimoxazol (Bactrim, Biseptol ) 40 mg/kg/ngày uống chia 2 lần

+ Cefaclor (Alfatil) 20-40 mg/kg/ngày chia 2 lần

+ Nitrofurantoin (furadantin) 3-5 mg/kg/ngày chia 3 lần

- Thời gian điều trị 7- 10 ngày

5.2.1.3 Viêm thận-bể thận (NK nặng hoặc vừa)

 Điều trị tại bệnh viện

- Khi có sốt và có dấu hiệu của viêm thận-bể thận thì phải dùng phối hợp 2 loại kháng sinh bằng đờng tiêm để đạt đợc nồng độ cao tại mô

+ Ampiciline 100 mg/kg/ngày chia 3 - 4 lần, hoặc

Cephalosporin III nh:

• Claforan 50-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần hoặc

• Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ngày, 1 - 2 lần/ngày + Phối hợp với nhóm Aminoside nh:

• Amiklin hoặc Amikacin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần.

- Thời gian điều trị tối thiểu 10 ngày

- Điều chỉnh kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ Lựa chọn kháng sinh tối u theo chủng vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

E coli Cefotaxime + Netilmicine

Klebsila Cefotaxime + Netilmicine hoặc

Amikacine Proteus Cefotaxime + Netilmicine

Liên cầu khuẩn nhóm

D

Ampiciline + Gentamycine hoặc Amikacine

Tụ cầu khuẩn Vancomycine + Amikacine

Pseudononas

aeruginosa

Ticarciline + Amikacine hoặc Ceftazidime

5.2.1.4 Sau đợt điều trị kháng sinh cho cả hai trờng hợp

trên: phải xét nghiệm lại nớc tiểu nếu

- Nớc tiểu vô khuẩn: có thể cho uống thêm

+ Nitrofurantoin 3-5 mg/kg/ngày trong 7 ngày (đối với trẻ > 1 tuổi) hoặc

+ Axít Nalidixic 30 - 40 mg/kg/ngày trong 7 ngày

- Nếu nớc tiểu vẫn còn vi khuẩn: chụp X-quang đờng tiết niệu để phát hiện các bệnh tiết niệu nh dị dạng, sỏi

5.2.1.5 Điều trị phòng ngừa tái phát

- Trẻ có thể bị NKTN tái phát: cùng loại VK đó hoặc 1 loại VK khác

- Chỉ định:

+ Bệnh tắc nghẽn đờng tiết niệu

+ Trào ngợc bàng quang-niệu quản

+ Bàng quang kém trởng thành

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp tái phát

- Thuốc Bactrim 10mg/kg/ngày uống một lần có thể kèm với:

Nitrofurantoin 1mg/ kg/ngày chia 2 lần x 3-4 tháng có thể tới một năm