Nghiên cứu kết quả điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 110 000 qua nội soi (tt)

Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật 2016, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và tiên lượng điều trị bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng bằng phương pháp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ QUANG ĐỨC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊM DUNG DỊCH ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa

Mã số: 62 72 01 43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS TRẦN VIỆT TÚ

2 PGS TS NGUYỄN QUANG DUẬT

Phản biện 1: TS NGUYỄN CÔNG LONG

Phản biện 2: PGS.TS TRIỆU TRIỀU DƯƠNG

Phản biện 3: GS.TS NGUYỄN KHÁNH TRẠCH

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại Học viện Quân y

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2017

CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI:

- Thư viện Quốc Gia Việt Nam

- Thư viện Học Viện Quân Y

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016),

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và tiên lượng điều trị bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm

dung dịch adrenalin”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr

129-135

2 Le Quang Duc, Tran Viet Tu, Nguyen Quang Duat (2016),

“Comparison of the hemostatic efficacy from the combined bipolar probe coagulation with epinephrine injection and the bipolar probe alone in the treatment of peptic ulcer bleeding”,

Journal of military pharmaco-medicine, 41(7), pp 22-29

3 Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016),

“Đánh giá đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn của phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin qua nội soi ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét

dạ dày - tá tràng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (3), tr 76-85

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp, có tỷ lệ tử vong 1,7 - 10,8%, chính vì vậy, đòi hỏi thầy thuốc cần phải chẩn đoán sớm và có biện pháp điều trị đúng nhằm kịp thời cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng

Hiện nay, chảy máu do loét dạ dày tá tràng có nhiều phương pháp điều trị, trong đó nội soi đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức độ chảy máu, đồng thời qua nội soi có thể thực hiện được các biện pháp can thiệp cầm máu, góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong và phẫu thuật, rút ngắn được thời gian điều trị Qua nội soi, cũng có nhiều phương pháp như tiêm các dung dịch cầm máu, sử dụng nhiệt để cầm máu, các biện pháp cơ học…Trong đó, điện đông được các hiệp nội soi Hoa kỳ và châu Âu khuyến cáo mức

độ mạnh với bằng chứng có giá trị cao trong điều trị chảy máu do loét, đồng thời cũng khuyến khích việc sử dụng phối hợp các biện pháp như tiêm dung dịch adrenalin với điện đông Nhiều nghiên cứu

đã cho thấy hiệu quả của biện pháp phối hợp

Ở Việt Nam, các phương pháp cầm máu qua nội soi đã được ứng dụng điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên chủ yếu sử dụng các biện pháp tiêm các dung dịch cầm máu hoặc kẹp clip Chưa

có nghiên cứu về điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp với tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi, chính vì vậy, chúng

tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày -

tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối

hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi

2 Tìm hiểu ưu nhược điểm về mặt kỹ thuật, tính an toàn của hai phương pháp trên trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả cầm máu

*Đóng góp mới của luận án

Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi, cả hai phương pháp này đều an toàn và hiệu quả, tuy nhiên phương pháp phối hợp có hiệu quả hơn phương pháp đơn thuần, nhất là với hình thái chảy máu Forrest IB và IIB Qua kết quả nghiên cứu đưa ra những khuyến cáo cho các bác sĩ lâm sàng và nội soi trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng ứng dụng một cách phù hợp với các điều kiện hiện nay của Việt Nam

4 Bố cục luận án:

Luận án có 121 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo): đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận 34 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang

Luận án có có 39 bảng, 2 biểu đồ, 21 hình, 1 sơ đồ Có 139 tài liệu tham khảo gồm: 20 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu tiếng Anh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TẾ HỌC

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp với tỷ lệ 5 - 10% dân

số thế giới, ở châu Âu là 4 - 12% Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nặng của bệnh Trong những năm cuối thế kỷ 20, tỷ

lệ gặp 28-59%, gần đây theo Hearnshaw và cs (2007) tại Anh là 36%, còn ở Pháp theo Zeiton và cs là 35,6% Tỷ lệ tử vong do chảy máu do loét dạ dày - tá tràng dao động từ 1,7% - 10,8%, trung bình là 8,8%

*Forrest IA: máu chảy thành tia

* Forrest IB: máu chảy rỉ rả

* Forrest IIA: thấy mạch máu ở đáy ổ loét

* Forrest IIB: thấy cục máu đông đáy ổ loét

* Forrest IIC: thấy các vết bầm ở đáy ổ loét

1.3 ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 1.3.1 Điều trị nội khoa

1.3.1.1 Nguyên tắc

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, chống sốc

- Sử dụng mọi biện pháp để cầm máu, kiểm soát chảy máu

- Điều trị các yếu tố gây loét, phòng chảy máu tái phát

1.3.1.2 Các biện pháp cấp cứu ban đầu

1.3.1.3 Các thuốc điều trị cầm máu:

*Nhóm ức chế bơm Proton (PPI)

Theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận Châu Á Thái Bình dương, PPI nên được dùng sớm, trong vòng 24 giờ, PPI liều cao tĩnh mạch có hiệu quả làm giảm chảy máu tái phát, điều trị ngoại khoa và

tỷ lệ tử vong

1.3.2 Cầm máu qua nội soi

1.3.3 Điều trị ngoại khoa

1.3.4 Điều trị can thiệp mạch

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI

1.4.1 Phương pháp nhiệt đông, điện đông

1.4.1.3 Điện đông (Electrocoagulation)

a) Nguyên lý sử dụng

Nguyên lý của phương pháp điện đông tương tự như dao điện cầm máu trong ngoại khoa, nhiệt sinh ra bởi dòng điện cao tần sẽ làm đông thành mạch máu đang chảy và cầm được máu, thông qua cơ chế: nhiệt làm phù, đông vón protein của mô, làm co mạch máu và gián tiếp hoạt hóa quá trình đông máu, các dụng cụ còn có tác dụng chèn ép trực tiếp cũng góp phần vào quá trình cầm máu

b) Lịch sử sử dụng dòng điện trong nội soi

Dòng diện được sử dụng nhiều trong ngoại khoa, cũng như trong nội soi can thiệp như: cầm máu, cắt polyp, cắt cơ Oddi dòng điện được thiết kế tạo ra hai dòng chính là dòng đông và dòng cắt, khác nhau ở tốc độ và độ lớn làm thay đổi mức nhiệt ở mô đích Dòng đông thường tăng nhiệt độ chậm (từ 70 - 1000) làm tế bào bị mất nước sau đó co lại mà không bị cháy bỏng, kết quả làm mô bị khô lại khi điện cực tác dụng trực tiếp Dòng cắt gây ra sự tăng nhiệt nhanh

và thường trên 1000 ở mô đích làm nước trong tế bào bị sôi, làm tế bào bị phá vỡ, gây ra hiện tượng chẻ đôi mô dọc theo điện cực Đầu tiên đầu dò đơn cực (Monopolar), một cực là một quả bóng kim loại áp sát vào tổn thương, cực kia để trên da BN, tác dụng cầm máu tốt Tuy nhiên thiết bị này không kiểm soát được chiều sâu, tác dụng huỷ hoại tổ chức lớn, tai biến thủng gần 2%, nên hiện nay không được dùng nữa

Những thế hệ tiếp theo là đầu dò lưỡng cực (Bipolar), với đầu dò lưỡng cực có phủ Teflon chống dính với cục đông và hệ thống tưới nước làm lạnh, có thể kiểm soát được chiều sâu, chống xuyên thủng

và ít làm tổn hại tế bào Với hai - ba đầu điện cực cho phép tập trung năng lượng tối đa ở chiều sâu 3mm, ngay cả khi đầu dò ở vị trí tiếp tuyến với vị trí ổ loét

1.4.2 Phương pháp tiêm cầm máu

Tiêm cầm máu là một phương pháp điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, cũng như tại nước

ta, bởi sự có sẵn, kỹ thuật đơn giản và rẻ tiền

Adrenalin 1/10.000 là dung dịch thường được sử dụng, vừa có tác dụng co mạch, đồng thời với khối lượng lớn có tác dụng chèn ép mạch máu Tuy nhiên, sử dụng adrenalin đơn thuần dễ chảy máu tái phát sau tiêm, vì vậy, nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng tiêm dung dịch adrenalin phối hợp với một phương pháp khác

1.5 PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU

1.5.2 Phối hợp phương pháp tiêm và nhiệt

Sự phối hợp dựa trên nguyên lý khác nhau của hai phương pháp, tiêm tác dụng co mạch (adrenalin), khối lượng lớn làm chèn ép tổ chức, hoạt hóa quá trình đông máu nội sinh, tạo điều kiện hình thành cục máu đông Trong khi đó nhiệt vừa có tác dụng chèn ép vào mạch

máu (tác dụng cơ học), vừa có tác dụng làm đông mạch máu, do vậy

sự phối hợp hai phương pháp này làm tăng hiệu quả điều trị, hơn nữa tiêm dung dịch làm tăng kích thước của thành dạ dày tá tràng làm thuận lợi cho tác dụng nhiệt, đồng thường làm giảm tác dụng xuyên thành, giảm nguy cơ thủng ổ loét

1.6 NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁU TRONG NỘI SOI

1.6.1 Tình hình sử dụng điện đông trên thế giới

Năm 1982, Yamamoto và cs bắt đầu nghiên cứu sử dụng điện đông lưỡng cực Sau đó, điện đông lưỡng cực đã được ứng dụng trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét, nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy kết quả cầm máu ban đầu tốt, không có biến chứng, các tổn thương có giới hạn nhỏ, làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, lượng máu truyền và thời gian nằm viện, đồng thời khuyến cáo nên để ở mức năng lượng thấp 15W và thời gian từ 10 - 12 s

Cho đến nay điện đông lưỡng cực được Hiệp hội nội soi tiêu hóa châu Âu và hiệp hội Nội soi Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng trong điều trị cầm máu chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT, với mức khuyến cáo cấp độ I ở mức độ có bằng chứng cao

1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam:

Nội soi cầm máu tại nước ta cũng được ứng dụng từ khá sớm, tuy nhiên chủ yếu là phương pháp tiêm cầm máu

Tình hình sử dụng điện đông trong cầm máu chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT ở nước ta đã được áp dụng ở một số trung tâm nội soi, tuy nhiên chưa có báo cáo đánh giá hiệu quả của điện đông trong điều trị chảy máu do loét

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tổng số 122 bệnh nhân chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng vào cấp cứu, điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương được chẩn đoán xác định qua nội soi dạ dày tá tràng từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Lâm sàng: bệnh nhân có ít nhất một trong hai triệu chứng: nôn

ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen

- Xác định chảy máu ổ loét dạ dày - tá tràng qua nội soi

- Hình ảnh nội soi có chỉ định cầm máu: căn cứ vào phân loại của Forrest, chỉ chọn bệnh nhân chảy máu do loét DD-TT ở mức

độ Forrest IA, IB, IIA, IIB

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chảy máu tiêu hoá không do loét dạ dày tá tràng

- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi dạ dày - tá tràng

- Bệnh nhân chảy máu trên lâm sàng nhưng nội soi hình ảnh ổ loét là Forrest IIC và III

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: là phương pháp tiến cứu, tiến hành can

thiệp có so sánh, phân ra hai nhóm tương đồng về hình ảnh nội soi, hình thái chảy máu

+ Nhóm 1: Nội soi cầm máu bằng điện đông lưỡng cực đơn thuần + Nhóm 2: Nội soi cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000

và phối hợp điện đông lưỡng cực

*Cỡ mẫu nghiên cứu (dựa trên công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ

lệ cho một thử nghiệm lâm sàng):

n =

- n: cỡ mẫu nghiên cứu cho một nhóm

- Z1-α/2: hệ số tin cậy Ngưỡng tin cậy α=0,05, thì Z1-α/2 = 1,96

- p = (p1-p2)/2;

- Z1-β: là độ mạnh của lực mẫu: với lực mẫu 80% hay β=0,8 thì Z

1-β = 0,842

- Δ= p1-p2;

Cỡ mẫu tối thiểu là 56, thực tế đã nghiên cứu 61 BN ở mỗi nhóm

2.2.3 PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT CẦM MÁU

2.2.3.1 Phương tiện kỹ thuật,

- Hệ thống máy nội soi OLYMPUS của Nhật Bản, ống nội soi có kênh sinh thiết 2,8 mm, được nối với máy tính để lưu giữ số liệu

- Nguồn điện đông ICC ERBE của Cộng hòa Đức ký hiệu ICC - 300, dùng để nối với đầu điện đông lưỡng cực

- Đầu điện đông lưỡng cực Gold Probe của hãng Boston Scientific có kết hợp điện đông và kim tiêm cầm máu kèm đường bơm nước

2.2.3.2 Các bước nội soi chẩn đoán và can thiệp cầm máu

* Chuẩn bị bệnh nhân:

* Kíp soi: 1-2 bác sĩ, 02 kỹ thuật viên

* Kỹ thuật soi: Xác định ổ loét chảy máu sau đó tiến hành các kỹ

thuật cầm máu

2.2.3.3 Kỹ thuật cầm máu:

Nhóm 1: Điện đông lưỡng cực đơn thuần

+ Bước 1: Bộc lộ ổ loét: để thuận lợi cho can thiệp

+ Bước 2: Cầm máu bằng đầu dò điện đông lưỡng cực

Đặt máy ở chế độ đông, cường độ 10 - 15 W Với trường hợp ổ loét nhỏ, hoặc mạch máu nhỏ có thể dùng đầu dò đặt thẳng vào vị trí mạch máu để làm đông ngay mạch máu Với ổ loét lớn: vòng chèn ở đáy ổ loét sát với vị trí mạch máu đang chảy nhưng không vào vị trí của mạch máu, tạo thành một vòng chèn trực tiếp vào mạch máu làm máu ngừng chảy, sau đó mới đặt đầu dò vào vị trí chảy máu

Nhóm 2: Điện đông phối hợp

+ Bước 1: Bộc lộ ổ loét và tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000:

Tiêm 4 vị trí xung quanh ổ loét, để tạo thuận lợi cho điện đông

+ Bước 2: Cầm máu bằng đầu dò điện đông lưỡng cực

2.2.4 NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.2.4.1 Chỉ tiêu lâm sàng, xét nghiệm và nội soi

a) Chỉ tiêu đánh giá

- Tuổi, giới, tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng, yếu tố nguy cơ

- Triệu chứng lâm sàng, mức độ mất máu, kết quả nội soi, tiên

lượng theo thang điểm Rockall và Blatchford

b) Theo dõi diễn biến trong 72 giờ sau cầm máu qua nội soi

2.2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá kết quả cầm máu

a) Tiêu chuẩn cầm máu kỳ đầu (cầm máu tức thời)

b) Đánh giá kết quả sau các lần cầm máu

c) Đánh giá kết quả cầm máu chung

d) Đánh giá về lâm sàng

2.2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá về kỹ thuật và tính an toàn

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu

Tuân thủ các nguyên tắc trong nghiên cứu lâm sàng:

2.2.6 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tuổi và giới

Nam: 84 bệnh nhân (68,9%), nữ: 38 bệnh nhân (31,1%) Tỷ lệ nam/nữ: 2,2 Tuổi trung bình: 55,4 ± 16,8 tuổi, thấp nhất là 15 và cao nhất là 91 tuổi Không có sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Bảng 3.5 Tình trạng huyết động khi vào viện

có huyết áp tối đa dưới 100 mHg Không có sự khác biệt giữa hai nhóm