Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)

ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến chứng thường gặp và trầm trọng của hội chứng TALTMC- hậu quả của nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp do xơ gan. Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% ( 30-90%) bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản xảy ra ở 30-40% số bệnh nhân này [1],[2],[8],[15]. Khi vỡ các búi giãn TMTQ gây ra các hậu quả nặng nề: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động, rối loạn chức năng gan vốn đã suy yếu ở bệnh nhân xơ gan. Điều trị các trường hợp này thường khó khăn, nguy cơ tử vong cao, tỷ lệ tử vong trong chảy máu lần đầu tới 50% nếu không được điều trị kịp thời [2],[8],[15]. Ở Việt Nam, tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng [12,13]. Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26% XHTH là do giãn vỡ TMTQ. Giai đoạn 2001-2005 là 24-30%[19]. Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này là 30% [15]. Từ những số liệu trên cho thấy, việc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ do xơ gan TALTMC vẫn là một vấn đề lớn, mang tính thời sự, cần tiếp tục được nghiên cứu. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được áp dụng, phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa và các thủ thuật nội soi như tiêm xơ, thắt vòng cao su các búi giãn tĩnh mạch…là các phương pháp ít xâm hại đang được áp dụng rộng rãi, kết quả cầm máu tốt (80-90%), nhưng tỉ lệ chảy máu tái phát còn cao (20-30% xuất huyết tái diễn hoặc tái phát sớm).Song song với điều trị nội khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp phẫu thuật, tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực TMC vừa có tác dụng cầm máu, vừa điều trị dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên đây là can thiệp nặng nề, tỷ lệ bệnh não gan sau phẫu thuật còn cao. Thời gian gần đây, bệnh viện Việt Đức đã thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch phân lưu cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS) để điều trị các biến chứng của xơ gan TALTMC. Kỹ thuật nhằm tạo ra một cầu nối trong nhu mô gan giữa 1 nhánh TMC với TM gan, dẫn lưu máu trực tiếp từ TMC về TM chủ, không qua gan, làm giảm áp lực TMC, hạn chế XHTH và ngăn ngừa tái phát. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do TALTMC được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006-2010. 2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC ở những bệnh nhân này.

Ngườihướngdẫnkhoahọc:

1.GS.TSHÀVĂNQUYẾT 2.TS.NGUYỄNTHỊQUỸ

HÀNỘI-2011

Nhândịphoànthànhluậnvănchophéptôiđượcbàytỏlòngbiếtơnchânthànhtới: -BanGiỏmHiệu,PhũngĐàotạosauđạihọctrườngđạihọcYHàNội.

TS.NGUYỄNTHỊQUỸ,TrưởngPhũngNộisoitiờuhúa,PhúkhoaChẩn

ĐoỏnHỡnhảnhbệnhviệnXanhPụnHànội,ngườithầyđãtậntìnhchỉbảochotôinhiềukinhngh iệmvànhữngýkiếnđónggópquýbáugiúptôihoànthànhluậnvăntốtnghiệpcũngnhưluụnđộ ngviờn,giỳpđỡtụitrongcuộcsống,cụngtỏc.

ăn.

Tôixinchânthànhcảmơnbạnbè,đồngnghiệpđãđộngviên,giúpđỡtôi

trongcuộcsống,côngtác.

Conxinbàytỏlòngbiếtơnvàtìnhcảmsâunặngđốivớicônglaosinhthành,giáodưỡngc ủaChaMẹvàsựcổvũđộngviêncủaAnhChịEmcùngnhữngngườithântronggiađình.

TôigiànhtìnhthươngyêuchoChồngvàcỏccontôi,nhữngngườiđãchiasẻkhókhăn,đ ộngviênvàchămsócchotôimọimặttrongcuộcsống,luụnlàchỗdựatinhthầnquýbỏuđểtôicó

đượcsựthànhcôngngàyhômnay.

Hànộingày10thỏng11năm2011

DươngThịMaiHương

Tôixincamđoanđâylàcôngtrìnhnghiêncứucủariêngtôi.Cácsố

liệu,kếtquảnêutrongluậnvănlàtrungthựcvàchưatừngcôngbốtrongbấtkìlĩnhvựcnàokhác

TÁCGIẢLUẬNVĂND

ươngThịMaiHương

BệnhviệnCLSCậnlâmsàngCLVT

ĐẶTVẤNĐỀ 3

Chương1: TỔNGQUAN 12

1.1.Tăngáplựctĩnhmạchcửavàcácbúigiãntĩnhmạchthựcquản 12

1.1.1.Giảiphẫutĩnhmạchcửa 12

1.1.2.Cácvòngnối 13

1.1.3.SinhlýbệnhTALTMC 14

1.1.4.Cácbúigiãntĩnhmạchthựcquản 14

1.1.5.NhữnghậuquảcủaTALTMC 17

1.2.CácphươngphápchẩnđoánchảymáudoxơganTALTMC 18

1.2.1.Lâmsàng 18

1.2.2.Xétnghiệmcậnlâmsàng 18

1.2.3.Nộisoithựcquản-dạdày 19

1.2.4.SiêmâmDopplerchẩnđoánxơgan-TALTMC 19

1.2.5.Chụpcắtlớpvitính 19

1.3.Cácphươngphápđiềutrịkhôngphẫuthuật 20

1.3.1.Điềutrịnộikhoa 20

1.3.2.Biệnphápcơhọc 22

1.3.3.Phươngphápcanthiệpnộimạch 23

1.3.4.Điềutrịnộisoi 26

1.4.Cácphươngphápphẫuthuật 33

1.4.1.Cácbiệnphápcanthiệpvàovùngchảymáuvàngăncáchcửa-chủ 33

1.4.2.Cácphẫuthuậtlàmgiảmdòngmáucungcấpchohệcửa 34

1.4.3.Cácphẫuthuậtphânlưucửa-chủ 35

1.5.Tìnhhìnhnghiêncứutrênthếgiớivàtrongnước 35

Chương2: ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 37

2.1.Đốitượngnghiêncứu 37

2.1.1.Tiêuchuẩnlựachọn 37

2.1.2.Tiêuchuẩnloạitrừ 37

2.2.Phươngphápnghiêncứu 37

2.2.2.Cácbướctiếnhànhnghiêncứu: 37

2.2.3.Xửlýsốliệu 46

Chương3: KẾTQUẢNGHIÊNCỨU 47

3.1.Mộtsốđặcđiểmcủabệnhnhân 47

3.1.1.Phânbốtuổivàgiớimắcbệnh 47

3.1.2.Mứcđộxơgan 48

3.1.3.Đặcđiểmvềcácyếutốnguycơgâyxơgan 50

3.1.4.SốlầnbịXHTH 51

3.1.5.Cáctriệuchứnglâmsàng 51

3.2.Kếtquảđiềutrịnhómnộisoivànộikhoa 52

3.2.1.Kếtquảcầmmáucấpcứunhómđiềutrịthủthuậtnộisoi 52

3.2.2.Theodõitáiphátchảymáu 53

3.2.3.Tỷlệtửvong 54

3.3.Kếtquảđiềutrịcủanhómphẫuthuật 56

3.4.Kếtquảđiềutrịcủanhómcanthiệpnộimạch 57

Chương4: BÀNLUẬN 60

4.1.Đặcđiểmcủađốitượngnghiêncứu 60

4.1.1.Đặcđiểmvềtuổivàgiới 60

4.1.2.Vềcácyếutốnguycơgâyxơgan 61

4.1.3.VềtiềnsửsốlầnXHTH 61

4.1.4.Mứcđộnặngcủabệnhgan 62

4.1.5Vềcácdấuhiệulâmsàng 62

4.1.6.Hìnhảnhnộisoi 62

4.2.Kếtquảđiềutrị 64

4.2.1.Kếtquảđiềutrịcủanhómđiềutrịnộisoivàđiềutrịnộikhoa 64

4.2.2.Kếtquảđiềutrịcủanhómphẫuthuật 67

4.2.3.Kếtquảđiềutrịcủanhómcanthiệpnộimạch 69

KẾTLUẬN 73 TÀILIỆUTHAMKHẢOP

HỤLỤC

Bảng3.1: Tỷlệmắcbệnhtheotuổi 47

Bảng3.2: Tỷlệmắcbệnhtheogiới 48

Bảng3.3: Mứcđộcủabệnhxơgan 48

Bảng3.4: Mứcđộxơgantrongmỗinhómđiềutrị 49

Bảng3.5: Cácyếutốnguycơtrênbệnhnhân 50

Bảng3.6: CácyếutốnguycơtrênBNtheotừngnhómđiềutrị 50

Bảng3.7: SốlầnbịXHTH 51

Bảng3.8: Cáctriệuchứnglâmsàng 51

Bảng3.9: Hìnhảnhnộisoi-tổnthươngphốihợp 51

Bảng3.10:Mứcđộgiãntĩnhmạchthựcquản 52

Bảng3.11:Sốlượngbúigiãntĩnhmạchthựcquản 52

Bảng3.12:Kếtquảcầmmáucấpcứu 52

Bảng3.13:Tỷlệvàthờigianchảymáutátphátởnhómđiềutrịnộisoi 53

Bảng3.14:Tỷlệchảymáutáiphátcủanhómđiềutrịnộisoivànộikhoa 53

Bảng3.15:Liênquangiữamứcđộxơganvớitỷlệchảymáutáiphátsau1nămcủanhómđ iềutrịNS 54

Bảng3.16:TỷlệvàthờigiantửvongcủanhómNSvàNK 54

Bảng3.17:Liênquangiữachảymáutáiphátvàtửvongcuảnhómnộisoivànộikhoa

55

Bảng3.18:SốlượngvàtỷlệBNtrongtừngphươngphápPT 56

Bảng3.19:Biếnchứngsớmsaumổ 56

Bảng3.20:Tỷlệchảymáutáiphát 56

Bảng3.21:Tỷlệtửvongcủanhómđiềutrịphẫuthuật 57

Bảng3.22:Đặcđiểmlâmsàngnhómnghiêncứu 57

Bảng3.23:Đặcđiểmcậnlâmsàng 58

Bảng3.24:ĐặcđiểmXHTHvàđiềutrịnộisoi 58

Bảng3.25:SựthayđổiáplựcTMtrướcvàsauđặtTIPS 59

Bảng4.1: Tỷlệchảymáutáiphátsau1năm 66

Biểuđồ3.1:Tỷlệmắcbệnhtheotuổi 47Biểuđồ3.2:Tỷlệmắcbệnhtheogiới 48Biểuđồ3.3:TỷlệxơganchocácnhómđiềutrịtheophânloạiChild-Pugh.49Biểuđồ3.4:Cácyếutốnguycơtrênbệnhnhântheotừngnhómđiềutrị 50Biểuđồ3.5:TỷlệchảymáutáiphátcủanhómđiềutrịNSvàNK 54Biểuđồ3.6:Tỷlệtửvonggiữanhómđiềutrịnộisoivànộikhoa 55

DANHMỤCHÌNH

Hình1.1.Giảiphẫutĩnhmạchcửa 13Hình1.2.HìnhảnhphânloạibúigiãnTMthựcquản 16

ChảymáutiêuhóadogiãnvỡtĩnhmạchthựcquảnlàmộtbiếnchứngthườnggặpvàtrầmtrọngcủahộichứngTALTMC-

hậuquảcủanhiềunguyênnhânnhưngthườnggặpdoxơgan

Cácnghiêncứuchothấycókhoảng50%(30-90%)bệnhnhânxơgancógiãntĩnhmạchthựcquản.Tỷlệchảymáudogiãnvỡtĩnhmạchthựcquảnxảyraở30-40%sốbệnhnhânnày[1],[2],[8],

[15].KhivỡcácbúigiãnTMTQgâyracáchậuquảnặngnề:mấtmáukhốilượnglớndẫnđếnrốiloạnhuyếtđộng,rốiloạnchứcnăngganvốnđãsuyyếuởbệnhnhânxơgan.Điềutrịcáctrườnghợpnàythườngkhókhăn,nguycơtửvongcao,tỷlệtửvongtrongchảymáulầnđầutới50%nếukhôngđượcđiềutrịkịpthời[2],[8],[15]

ỞViệtNam,tỷlệchảymáudogiãnvỡTMTQvàocấpcứungàycàngtăng[12,13].TheothốngkêcủabệnhviệnViệtĐứcgiaiđoạn1992-1996:có

12-26%XHTHlàdogiãnvỡTMTQ.Giaiđoạn2001-2005là24-30%[19].TạibệnhviệnBạchMai,tỷlệnàylà30%[15]

Từnhữngsốliệutrênchothấy,việcđiềutrịchảymáuvàdựphòngchảymáutáiphátdogiãnvỡTMTQdoxơganTALTMCvẫnlàmộtvấnđềlớn,mangtínhthờisự,cầntiếptụcđượcnghiêncứu

Cónhiềuphươngphápđiềutrịkhácnhauđãđượcápdụng,phươngphápđiềutrịkhôngphẫuthuậtbaogồmđiềutrịnộikhoavàcácthủthuậtnộisoinhưtiêmxơ,thắtvòngcaosucácbúigiãntĩnhmạch…

làcácphươngphápítxâmhạiđangđượcápdụngrộngrãi,kếtquảcầmmáutốt(80-

90%),nhưngtỉlệchảymáutáiphátcòncao(20-30%xuấthuyếttáidiễnhoặctáiphátsớm).Songsongvớiđiềutrịnộikhoa,ngườitađồngthờinghiêncứuápdụngcácphươngphápphẫuthuật,tạorađườngphânlưucửa-

chủlàmgiảmáplựcTMCvừacótácdụngcầmmáu,vừađiềutrịdựphòngchảymáutái

Chínhvìvậychúngtôitiếnhànhđềtài:“Nghiêncứuđặcđiểmlâmsàng,nộisoivàkếtquảđiềutrịchảymáudotăngáplựctĩnhmạchcửatạibệnhviệnViệtĐức(2006-2010)”nhằmhaimụctiêu:

1.Nhậnxétđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủabệnhnhânchảymáutiêuhóado TALTMCđượcđiềutrịtạibệnhviệnViệtĐứctừnăm

2006-2010.

2.ĐánhgiákếtquảđiềutrịchảymáutiêuhóadoTALTMCởnhữngbệnhnhânnà y.

1.1.TĂNGÁPLỰCTĨNHMẠCHCỬAVÀCÁCBÚIGIÃNTĨNHMẠCHTHỰCQU ẢN.

1.1.1.Giảiphẫutĩnhmạchcửa

Tĩnhmạchcửacòngọilàtĩnhmạchgánhdài8-10cm,cóđườngkínhdưới1,2cmởngườilớn[7],[10],

[19].Haiđầutĩnhmạchlà2mạnglướimaomạch:mộtởniêmmạcốngtiêuhóa,mộtởgan.LòngTMkhôngcóvanmộtchiềunêncóthểbịứmáuvàgiãnto(khácvớicácTMởphầndướicơthể).TMCđượctạothànhtừ3TM:

-TMláchdẫnmáuởláchvàdạdày

-TMmạctreotràngtrêndẫnmáuởláchvànửađạitràngphải

-TMmạctreotràngdướidẫnmáuởnửatráiđạitràng

TMCcó7nhánhbênlàTMvànhvị,TMmônvị,TMtátụy,TMtúimật,TMrốn(teolạithànhdâychằngtrònbámvàonhánhtráicủaTMC)vàốngTM(ốngArantius)teolạithànhdâychằngTM.TMCnhậnmáucủatoànbộốngtiêuhóavàcáctạngtrongổbụngđưavềgan,khivàotrongganTMCchia2nhánh:nhánhganphảivàtrái,hainhánhnàylạichiathànhcácTMtiểuthùyrồiphânthànhcácmaomạchxoang.Tạixoanggan,máumaomạchđượctraođổi,khửcácsảnphẩmđộcsauđótậptrunglạithànhcácTMtrêngannhỏrồiđổvào3TMtrênganlớn,hợpnhấtthànhthânTMtrênganvàđổvàoTMchủdưới

1.1.2.Cácvòngnối

-Ởlớpdướiniêmmạc1/3dướithựcquản:giữanhánhTMTQcủaTMđơn(thuộchệchủ)vớiTMvịtrái(thuộchệcửa).Đâylàvòngnốiquantrọngnhấtcủahệcửa-chủ

-Ởdướiniêmmạctrựctràng:giữanhánhTMtrựctràngtrêncủaTMmạctreotràngdưới(thuộchệcửa)vớinhánhTMtrựctrànggiữavàdướicủaTMchậutrong(thuộchệchủ)

-Ởthànhbụng:giữaTMdâychằngtròn,TMcạnhrốn(hệcửa)vớiTM

thượngvịvàTMvútrong(hệchủ)

-Ởkhoangsauphúcmạc:giữacácTMởốngtiêuhóa(cácTMcủađạitrànglên,đạitràngxuống,mặtsautátràng-hệcửa)vớicácTMthànhbụngsau(TMthậntrái,TMhoành-hệchủ)

TrongxơganTALTMC,dòngmáuquaganbịcảntrở,dođómáutừhệcửaquacácvòngnốiđểvềtimphải.Cácvòngnối(Đặcbiệtlàvòngnốithựcquản)giãntogâybiếnchứngchảymáunguyhiểmđếntínhmạngngườibệnh.CácTMtrựctràngcóthểgiãngâybúitrĩnhưngthựcsựtrĩkhônghoàntoàndoTALTMC

HộichứngTALTMCđượcxemlàrõràngkhicósựhiệndiệncủatăngáplựctronghệthốngTMCvàsựpháttriểnmạnglướituầnhoànphụcửa-

chủ.TALTMCđượcxácđịnhbởisựchênhlệchvềáplựcgiữathânTMCvớiTMtrênganhoặcTMchủdưới.ÁplựcbìnhthườngtrongTMClà7-

10mmHg,trongTMchủdướilà1-8mmHg,nhưvậysựchênhlệchvềáplựccửachủbìnhthườnglàdưới6mmHg[18],[19],chỉcóýnghĩavềlâmsàngkhisựchênhlệchcửachủđạttrên10-12mmHg

TMCchỉlàmộtTMchứcphậnchứkhôngphảimộthồihuyếtquản,áplựcTMCphụthuộc2yếutốlàsứcvậnmạchmáutronggan(R)vàlưulượngmáuvùngcửa(Q).ALTMCtuântheoquyluậtOhm:P=QxR

Ởngườibìnhthường,sứccảnmạchmáutronggannhỏvàlưulượngmáuquagantươngđươngvớilưulượngvùngcửanênALTMCluônhằngđịnhkhoảngtừ8-

12mmHg.KhisứccảnmạchmáutrongganhoặclưulượngvùngcửatăngthìALTMCtăng

1.1.4.Cácbúigiãntĩnhmạchthựcquản

1.4.1.1.Pháthiệnbúigiãn:

BúigiãnTMTQthườngkhôngcótriệuchứngtrênlâmsàngtrừkhicóbiếnchứngvỡbúigiãngâychảymáunhiều.Trướcđây,khinộisoichưapháttriển,đểpháthiệnbúigiãnngườitachụpxquangthựcquảncóuốngBarytehoặcchụpxquanghệcửacóbơmthuốccảnquangcũngcóthểthấyđượccácbúigiãnTMTQnhưngkhôngthấyhếtđượccácdấuhiệunguycơbúigiãn[7],

[15].HiệnnaysiêuâmnộisoivàsiêuâmDopplerđượcápdụngnhiều.SiêuâmnộisoirấtnhạytrongviệcpháthiệnnhữnggiãnTMởdạdàyvàmộtưuthếnữalàpháthiệnhệTMquanhthựcquảnvàlàphươngtiệntốtđểtheodõiđánhgiákếtquảđiềutrịnộisoi.SiêuâmDopplerpháthiệnsựthayđổitốcđộdòngmáutrongTMC,đổichiềucủadòngmáutrongcácTMnốicửa-chủnênpháthiệnđượcnguycơgiãnTMTQtừrấtsớm

Nộisoichobiếtcácthôngtinvềbúigiãn:kíchthước,vịtrí,sốlượng,mầusắc,quađóđánhgiácácdấuhiệunguycơchảymáuvàđặcbiệtcanthiệpđiềutrị.

• Kíchthướcbúigiãn:

ĐộI:TMcókíchthướcnhỏ,mấtđikhibơmcăng

ĐộII:TMcókíchthướctrungbình,chiếm<1/3khẩukínhthựcquảnĐộIII:TMgiãnto,chiếm>1/3khẩukínhthựcquản

KhinộisoithựcquảndạdàytrongchảymáudovỡbúigiãnTMTQ,khôngphảilúcnàocũngbắtgặpmáuđangchảytừchỗvỡnênnhiềukhiphảidựavàocácdấuhiệugiántiếp[13],[17],[38]đểchẩnđoán:

-Thấymáuđangchảythànhtiahoặcthànhdòng

-Thấymáutrongthựcquảnnhưngkhôngthấyđiểmchảymáu

-Cómáu,cóbúigiãn,khôngcócácdấuhiệutrênvàcũngkhôngtìmthấytổnthươngkháccủadạdày,hànhtátràng

-HộichứngTALTMC:tuầnhoànbànghệ,dịchcổchướng,tìnhtrạngtinhthần(tỉnhtáo,lơmơ,tiềnhônmê,hônmê),láchto,vàngda,saomạch,tìnhtrạngdinhdưỡng…

Chẩnđoáncàngcógiátrịcaonếucáchộichứngtrênxảyratrênbệnhnhâncótiềnsửviêmgan,nghiệnrượu,sốtréthaytiềnsửbệnhlýganmậtkhác

1.2.2.Xétnghiệmcậnlâmsàng

-Bilirubinmáu

-Prothrombinmáu,điệndiProtein,địnhlượngAlbuminmáu

Cácxétnghiệmnhằmđánhgiáchứcnăngcủagan,kếthợpvớicáctriệuchứnglâmsàngđánhgiátìnhtrạngsuygan.ĐánhgiámứcđộsuygandựatrênbảngphânloạicủaChild-Pugh(xemphần2.2.2.1)

-ChảymáudoTALTMC:xácđịnhmứcđộvàtínhchấtchảymáu(máuđangphunthànhtia,dấuhiệuđinhtiểucầu,cácchấmđỏ…),vịtríchảymáu(thựcquản,tâmphìnhvị)

-ChảymáukhôngphảidoTALTMC

1.2.4.SiêmâmDopplerchẩnđoánxơgan-TALTMC

Hìnhảnhsiêuâmxơgan:giaiđoạnsớmgancóthểtotoànbộ,tăngâm,giảmâmvù

ngsâu.Giaiđoạnmuộn,hìnhdánggancónhiềuthayđổi:bờganmấpmô,dấuhiệunàydễthấyhơnởthểxơgannốtlớn,cổchướng[7],[19]

mạctreotràngtrên.TrongtrườnghợpTALTMC,dòngchảyđảochiềutừhệthốngTMCvềđámrốiTMquanhthựcquảnvàTMtâmphìnhvịđểđổvàoTMAzygosđểvềTMchủtrên.HìnhảnhsiêuâmthấycácTMquanhthựcquảnvàTMtâmphìnhvịgiãn(>5mm),ngoằnngoèo

-ĐổidòngquacácTMláchthận:cóthểthấycácTMvùngrốnlách,TM

quanhthậntráivàTMthậntráigiãnngoằnngoèo

1.2.5.Chụpcắtlớpvitính:

Thểhiệnrõhơntìnhtrạngnhumôgan,đánhgiátốthơncấutrúcgiảiphẫuvàhuyếtđộngcủahệtĩnhmạchcửa,tĩnhmạchgan,mốitươngquangiảiphẫucủaTMcửa-

TMgantrướckhitiếnhànhphẫuthuậttạoshuntcửa-chủhoặcTIPS

1.3.1.Điềutrịnộikhoa

1.3.1.1.Vasopressinevàcácchấttổnghợp

Bảnchấtlàhocmonthùysautuyếnyêncótácdụnglàmcomạch.Vasopressineđượcgiớithiệutừnăm1956nhưngchỉtớinhữngnăm80trởlạiđâymớiđượcsửdụngrộngrãiđểđiềutrịchảymáucấpdovỡgiãnTMTQ.Vasopressinegâycomạchtạngdẫnđếngiảmlưulượngvùngcửavàgiảmáplựcbúigiãn,từđócầmmáubúigiãn.Liềudùng:0,4đơnvịtiêmTMlầnđầu,sauđódùng0,4-1đơnvị/phúttruyềntĩnhmạchchậm,duytrìtrong2-5ngày

Hiệuquảcầmmáuđạt60-80%.Tuynhiên,docótácdụngcomạchtoànthânnênthuốccómộtsốtácdụngphụnhưlàmtăngHAđộngmạch,cothắtmạchvành,đaubụng,đauthắtngực….ĐểkhắcphụccácnhượcđiểmnàyngườitaphốihợpvớiNitroglycerineliều10-50mcg/

ph.ĐãcónhiềuýkiếnchorằngkhôngnênsửdụngVasopressinenữangaycảkhiphốihợpvớiNitroglycerine.HiệnnayngườitadùngchấtGlypressine(Terlipressine)làmộtchấttổnghợpcóưuđiểmlàtácdụngchậm,kéodài,hiệuquảcầmmáutốthơnvàíttácdụngphụhơnsovớiVasopressinevớiliềudùng:tiêmTMlầnđầu1-2mgsauđóduytrì1mg/4-6giờ

1.3.1.2.Somatostatinvàchấttổnghợp

Bảnchấtlàmộthocmontựnhiêntetradecapeptidecó14axitamin.Năm1973GuilleminpháthiệnraSomatostatin,năm1978TydendùngSomatostatinđiềutrịxuấthuyếtdovỡbúigiãnTMTQ.SomatostatingâyứcchếbàitiếtnhiềuloạihocmonnhưGH,Glucagon,Secretin,Insulin…

giántiếpgâycomạchtạng,làmgiảmlưulượngvàáplựcTMC.LiềudùngcủaSomatostatin:250mcgtiêmTMlầnđầusauđóduytrìliều250mcg/

giờtruyềnTMdùngtrong5ngày,nếucònchảymáutăngliều500mcg/

giờtruyềnTM.HiệuquảđạtđượctươngđươngVasopressinevàbóngchèn.Vì

giờphatrongdungdịchngọt,mặnđẳngtrươngtrong24giờ(hoặc48giờ)trướckhichuyểnsangcácbiệnphápcầmmáukhác.Gầnđây,mộtsốbáocáochothấydùngSomatostatinkếthợpthắtTMTQquanộisoichokếtquảcaohơnsovớithắtđơnthuần.Tuynhiên,giáthànhcòncao

1.3.1.3.Điềutrịdựphòng

-CácthuốcchẹnBetagiaocảmkhôngchọnlọc:trongnhómnàycó2thuốcđượcdùngnhiềulàPropranololvàNadolol.CơchếtácdụnglàdothuốcứcchếcácBeta-

Receptor,giảiphóngAlphaAdrenergieReceptorlàmgiảmtầnsốtim,tăngsứccảnmạchtạngdẫnđếngiảmlưulượngvùngcửa,TMCvàlàmgiảmáplựccácbúigiãn.Sửdụngcầnchúýliềulượngsaochotầnsốtimgiảmkhôngquá25%nhịptimsovớitrướckhidùngthuốc.ĐốivớinhữngBNkhôngđápứnghoặcítđápứngvớiPropranololcóthểtăngliềudầnnhưngkhôngđượctăngquá600mg/

24giờ.NênthậntrọngvớingườiHAthấp,nhịptimchậm,suygannặng.Chođếnnay,BetabloquantmàdẫnchấtchínhlàPropranololđãđượcchấpnhậnlàmộtthuốcdựphònghàngđầuchocácchảymáudovỡTMTQtiênphát,nólàmgiảm30%nguycơchảymáuvàgiảm20%nguycơtửvong,cógiátrịngaycảtrênnhữngBNsuychứcnănggannặng(ChildC)[15],[31],[43]

-CácdẫnchấtNitrite:Cơchếcủacácthuốcnàylàlàmgiãncơtrơnthànhmạchdođógâygiãnmạchvàgiảmáplực.CácthuốccótácdụngnhanhnhưNitroglycerinechỉdùngphốihợpvớiVasopressineđểhạnchếtácdụngphụcủaVasopressine.Cácthuốccótácdụngchậmnhư5-Mono-NitratIsorbide,Dinitrat-

IsosorbideđượcdùngđơnđộchoặcphốihợpvớiPropranololkhiPropranololđápứngkém[15],[24]

Nguyênlýlàdùngáplựchơicủabóngépvàovùngchảymáuđểcầmmáu.Bóngchènkháhiệuquả,cầmmáuđạttới70-

94%[40],tuyvậyđòihỏithầythuốcphảicókinhnghiệm,cóthểgâynênviêmphổi,vỡthựcquản,tắcđườngthở,hoạitửthànhthựcquản,hoạitửmũi.Ngàynayphươngphápnàyvẫncònđượcsửdụngnhưngkhôngđượcưachuộng.TạiViệtnamcómộtsốbệnhviệndùngphươngphápnàyđểđiềutrịXHTHdovỡgiãnTMTQ[8].Ngườitathườngdùngđểcầmmáutạmthờisauđóphốihợpvớicácphươngphápđiềutrịnộisoi:tiêmxơhoặcthắtTMTQ

Đâylàmộtkỹthuậtcanthiệpcónhiềubiếnchứng,khókhănvàphứctạpnhấttrongnhómcanthiệpnộimạchtiêuhóanóiriêngvàcáckỹthuậtxquangcanthiệpnóichung,chiphícao,đòihỏingườilàmcónhiềukinhnghiệm,trangthiếtbịvàcósựphốihợpchặtchẽgiữacácchuyênkhoanội-ngoạitiêuhóa,canthiệpmạchvàhồisứccấpcứu

- chủ

Năm1969và1971,Roschcôngbốnghiêncứuthựcnghiệmtạoshuntcửa Năm1982,Colapinobáocáokếtquảđầutiêntạoshunttronggan

-Nhữngnăm1982,stentskimloạitựgiãnnởđượcđưavàosửdụngtrongcanthiệpmạch,làbướcpháttriểnquantrọngđốivớiTIPS

-Năm1990,Richter(Đức)báocáokếtquảbướcđầutạoTIPSsửdụngStentkimloại:3BNxơganChildCcobiếnchứngXHTHnặng,kếtquả2BNđạtkếtquảtốt,1BNtửvongdobiếnchứngphổi

- Từsaunăm1990,TIPSđượcứngdụngngàycàngrộngrãi

NghiêncứucủaMartineRossletrên100BNTIPSchokếtquả:thànhcông93

%,giảmđượctrungbình57%áplựcTMC,biếnchứngchảymáu13%,hộichứngnão-gan25%,tỷlệtửvongtrongthángđầu3%,tỷlệsốngsau1năm85%.Năm1997,JaeHyungParkthựchiệntrên49BNchảymáudoxơgan

TALTMC,thànhcông100%,giảmchênhápcửa-chủtrungbình21,4xuống

12mmHg,kiểmsoátđượcchảymáucấptính92%.Theodõisau3năm:chảymáutáiphát35%,hộichứngnãoganxuấthiệnmớivàtăngnặng32,7%,tỷlệtửvongtrongthángđầu20,4%,tỷlệsốngsau1năm63,8%.CácyếutốtiênlượngxấusauTIPSlàmứcđộxơgannặngChild-PughCvàhộichứngnãogan

-Năm2000,JalanRtổngkết10nămpháttriểnkỹthuậtTIPSđưarakếtluận3chỉđịnhchủyếucủaTIPSlà:XHTHdoxơganTALTMC,Cổtrướngkhôngđápứngthuốc,HộichứngBudd-

Chiari.BiếnchứngchínhcủaTIPSlàtắchẹpshuntvàbệnhnão-gan[25],[29].TácgiảcũngchỉrarằngTIPScóthểlàmgiảmtỷlệchảymáutáiphátnhưngđồngthờilàmtăngtỷlệhộichứngnão-gan

-TạiViệtNam,từnăm2009nhữngtrườnghợpTIPSđầutiênđãđượcthựchiệntạibệnhviệnTrungươngQuânđội108vàbệnhviệnViệtĐứcHàNội[3],[16]

-Vềhuyếtđộng:LàmgiảmđượcáplựccủahệTMcửa,giảmchênhápcửachủxuốngdưới10mmHg,dòngchảyvềphíacácTHBHgiảm

-Vềlâmsàng:ngừngchảymáucấptínhvàgiảmtỷlệchảymáutáiphát,giảmcổtrướngvàgiảmtáiphátcổtrướng,giảmtỷlệtửvongdochảymáunặngvàchảymáutáiphát.

%),đườngmáuhạ,rốiloạnđiệngiải,rốiloạnđiệnnãođồ,toanchuyểnhóa.Rốiloạntâmthầnbaogồm:

Độ1:ngủnhiều,mấtngủhoặcrốiloạnnhịpthức-ngủngàyđêm,thayđổinhâncách,giảmchúývàtrínhớĐộ2:ngủlịm,hànhvibấtthường,rốiloạnđịnhhướngnhẹ

Độ3:ngủgà,lúlẫn

Độ4:hônmê

NguyêntắcđiềutrịbệnhnãoganlàlàmgiảmNH3trongmáuvàngăntácđộngcủađộcchấtlênnão.Cácbiệnphápchínhtẩyruột,khángsinhđườngruột,tăngchuyểnhóaNH3,tăngđàothảiquathận,chếđộănuốnggiảmđạm…

1.3.3.2.NútcácbúigiãnTMTQ-

dạdàyngượcdòngquađườngTMcóbóngchèn(BRTO-Balloon-occludedRetrogradeTransvenousObliteration):

ĐưaốngthôngcógắnbóngquaTMthậntráilênTMdẫnlưu,chặndòngmáudẫnlưucủabúigiãnTMTQ-

dạdàyvàbơmchấtgâyđôngmáuvàolàmtắccácđámgiãnđó.PhươngphápnàykhôngcótácdụnglàmgiảmáplựcTMcửanhưngcótácdụngcầmmáudovỡcácbúigiãnTMdạdày.ĐồngthờiduytrìchứcnănggantốthơnTIPSvàhạnchếphátsinhbệnhnãoganvìkhônglàmgiảmdòngmáuTMcửaquanhumôganvàkhôngdẫnlưudòngmáuTMcửatrựctiếpvềtuầnhoànchung

1.3.4.Điềutrịnộisoi.

NộisoitiêuhóađượcKussmaullsửdụngđầutiênvớiốngnộisoicứngvàánhsángnóng.Năm1932,WolSchidlersửdụngốngsoibáncứng.Năm

1958Hisrchwwitphátminhraốngsoimềmtruyềnánhsánglạnhvàhìnhảnhquacácsợithủytinh.Phátminhnàylàmchonộisoiđượcứngdụngrộngrãichochẩnđoánvàđiềutrị

ChấtkeosinhhọccótênlàN-Butyl-2-cyanoacrylate(biệtdượclàhystoacryl),làchấtlỏngkhôngmầudễđôngcứngkhigặpmôitrườngẩm,đặcbiệtđôngnhanhkhitiếpxúcvớimáu(20-30giây)

[17].PhầnlớnhystoacrylđượcsửdụngtrongđiềutrịXHTHdovỡgiãnTMtâmphìnhvịdạdày,tuynhiêngầnđâycónhiềubáocáovềvaitròtrongđiềutrịgiãnTMTQ.Nhờđặctínhđôngcứngnhanhnênkhitiêmvàobúigiãnchỗvỡmạch,ngaylậptứcHystoacryltạođượctắcmạchchắcchắn,tắcmạchhoàntoàn.Thuốckhósửdụngdonhanhđôngcứng,nếubịròrỉsẽlàmtắcmáy,hỏngmáynộisoi.Khichuẩnbịtiêm,phavớiLipiodoltheotỷlệ1:1đểlàmloãngthuốc,làmchậmquátrìnhđôngkết,giúpthaotácdễhơn,theodõiđượcdướimàntăngsáng.Hiệuquảcầmmáucao80-

100%,tuynhiêncónhiềubiếnchứngnhưtắcĐMnão,hìnhthànhhuyếtkhốiTMcửavàTMláchvàtỷlệtáiphátcaotới50%

1.3.4.2.Cầmmáubằngkẹp(Clip)

Lúcđầucácclipđượcdùngđểcầmmáucácổloétdạdày,hànhtátràng,gầnđâymộtnhómtácgiảNhậtBảndùngđểkẹpbúigiãnTMTQởtrẻembịTALTMCbẩmsinhđểcầmmáuvàdựphòngtáiphát[31],

[27].Saukhithànhcôngcáctácgiảcũngápdụngchongườilớn,thaotácđơngiảnvàcóthểkẹpnhiềulần,dokhônggắnốngnhựaởđầuốngsoinhưthắtbằngvòngcaosunênkhôngbịhạnchếtầmnhìn.Hiệuquảcầmmáucaonhưnghiệuquảtriệttiêubúigiãncònđangđượcnghiêncứu

1.3.4.3.TiêmxơTMTQquanộisoi

TiêmxơquanộisoiđiềutrịchảymáudovớiTMTQđượcCrafoordvàFrencknersửdụnglầnđầutiênnăm1936vớiốngsoicứngvàdungdịchtiêmxơlàQuinine-

uretan.Từkhiốngsoimềmrađờiđãđưatiêmxơquanộisoitrởthànhmộtvấnđề“thờisự”màkhởiđầulàcôngbốcủaParquet-Oberhamer(1978)vàTerblanche(1979)[4],[13]

2tuầnvàsẽxơhóadần,cáctếbàoxơsẽlấpkínlòngmạchvàxóađibúigiãn.Trênmộtsốnghiêncứuchothấyhiệuquảcầmmáucấpcứucủatiêmxơđạt62-92%[8]

Kimtiêmxơ:làloạikimchuyêndụngcóthểđặttrongkênhsinhthiếtcủamáysoi,b

ơmthuốctừngoàivàothựcquản.Cấutạogồmmộtmũikimdàikhôngquá4mm,đườngkính22-

24G,độvátcủamũikimkhoảng45°đểkimdễđâmquathànhTMvànằmhoàntoàntronglòngTM

Chấttiêmxơ:CónhiềuchấtđượcdùngđểxơhóaTMTQ.Việclựachọn,sửdụngc

hấtgâyxơthườngtheokinhnghiệm,thóiquencủatừngnhómtácgiả.Cáctácgiảđềunhấttrírằngmộtchấtgâyxơtốtphảitạođượccụcmáuđôngnhanhtronglòngmạch,sauđógâyraphảnứngviêm,vùngtắcmạchsẽbịloét,hoạitửvàxơhóa,mạchmáusẽbịxơvàteođi

-EthanolAbsolu(cồntuyệtđối)dượcdùngnhiềuởẤnĐộ

Kỹthuậttiêmxơ:Tiêmtrongbúigiãn,tiêmcạnhbúigiãnhoặctiêmphốihợp

Tiêmtrongbúigiãn:chọckimvàotronglòngbúigiãnngayphíatrênchỗvỡ,cốđịnhkimvàbơmthuốcvàotrongbúigiãn,từ1-2ml/

mộtbúi.Saubơmthuốcrútkimvàkéokimvàovỏ.CũngcóthểtiêmvàocácbúiTMgiãnto,căng,códấuhiệuchấmđỏmàchưavỡđểđềphòngchảymáu.Khichấtxơvàotronglòngmạchsẽgâyracụcmáuđônglàmtắcdòngmáu,chặnsựchảymáu.Trongvòng24giờtiếptheosẽtạophảnứngviêmtạichỗ,hoạitửvàloétxảyratrongtuầnđầu,xơvàsẹohóalàmbúigiãnbiếnmấttrong3-

4tuần.Ưuđiểmcủaphươngpháplàcầmmáunhanh,chắcchắn,ítgâychảymáutáiphátsớm

•

Tiêmcạnhbúigiãn:Tạivịtrícạnhbúigiãnnơichảymáuhoặccónguycơcao,chọckimvàothànhthựcquản,mũikimsẽchọcxuốngđếndướilớpniêmmạcthựcquản.Bơmthuốckhoảng0,5-2ml.Vớimỗiđiểmchảymáutiêm2-

4mũi.VớimỗiTMcónguycơchảymáucaocầntiêmdọctheo2bên,khoảngcáchdọc2cm.Chấtgâyxơsẽgâyphùnềthànhthựcquảnngaysautiêm,chènépcácbúigiãn,gâyviêmvùngphùnề,tạoramộtvếtloéthoạitửtạichỗ.Sẹoloéthìnhthànhsẽlàmxơcứngthànhthựcquản,xóađibúigiãn

•

Tiêmhỗnhợp:Đasốcáctácgiảchorằngtiêmhỗnhợpkếtquảtốthơnvìtậndụngđượcthếmạnhcủacả2phươngpháp.Vớibúigiãnchảymáu,mũiđầutiênsẽtiêmthẳngvàotronglòngTM,2mũitiếptheosẽtiêm2bênchỗvỡđểchènépkhôngchochỗvỡrỉmáuhoặcrỉmáutheovếtkim.Vớibúitocónguycơcaonêntiêm2bênbúigiãntrướcrồimớitiêmvàotronglòngtránhlàmvỡcácbúigiãndoquácăngkhichọckim.Tiêmxơchủyếutậptrungở5cmcuốicùngcủathựcquảnlànơicónhiềubúigiãncăngtodễchảymáu,mỗibúigiãncóthểtiêmnhiềuchỗ,mỗilầntiêm1-

3búigiãn

Cáctácgiảđưarasốliệuvềtỷlệbiếnchứngrấtkhácnhautùytheokinhnghiệmvàphươngphápcủamỗitácgiả,tùytheochấtgâyxơ…

Tiêmxơtrongcấpcứuchảymáunhiềubiếnchứnghơntrongtiêmxơcóchọnlọc,tiêmxơdựphòng.NgàynaycáctácgiảNhậtBảnthườngphốihợpgiữatiêmxơsaukhithắtTMTQvàchokếtquảcaohơntiêmxơđơnthuần

-Đaudọcsau x ư ơ ng ứ c: thườngxuấthiệnngaysautiêm,cóthểgâykhónuốtnhưngsẽmấtđisau48-

72giờ.Nếuđautănglên,kéodàinhưhoạitửthànhthựcquản,viêmtrungthất.-

Sốt:sốtnhẹthườngxảyrasautiêmxơ,cólẽdothuốctiêmxơgâyra,khôngphảidovikhuẩn,thườngkhôngcầnchokhángsinhdựphòng

-C

á cb i ế nc h ứ ngph ổ i :chiếm15%tổngsốcácbiếnchứngnhưtràndịchmàngphổi(thườngkhôngcầnđiềutrịdịchtựhết).Viêmphổidotràongượcgặpởcácbệnhnhâncórốilọanýthứchoặcchảymáuquánhiềutrongkhitiêmxơ.Biếnchứngnàythườngphảiđiềutrịtíchcựckhángsinhtoànthân

-L

o ét : đasốcácbệnhnhântiêmxơđềucóloétởthựcquản,cáctácgiảchorằngloétkhôngphảimộtbiếnchứngmàlàmộtdiễnbiếntấtyếucủatiêmxơ.Chỉcácloétto,sâuđedọachảymáuhoặcthủngthựcquảnmớixếpvàocácbiếnchứng.Đểđiềutrịcácloét,dùngchấtbăngniêmmạcvàkhángH2-

Receptor.Loétlớngâyhoạitửthànhthựcquản,thủngthựcquảnchảymáutáiphát,viêmtrungthất.Đâylàbiếnchứngnặngcóthểgâytửvong

- Hẹpthựcquản:thườnglàbiếnchứngmuộn,chiếm0-3%sốbệnhnhân

Cáctácgiảchorằngnguyênnhândonồngđộcaocủachấttiêmxơgâyra.Điềutrịhẹpdùngnongthựcquảnbằngbougihoặcbóngnong.

PhươngphâpnăyđượcStiegmannvăcâccộngsựởColoradoâpdụnglầnđầutiínnăm1986.Nguyínlýcủaphươngphâplădùngmộtvòngcaosuhoặcchấtdẻotổnghợpthắtvăobúigiênlămgiânđoạntuầnhoăntạichỗ[30].Trongchảymâucấpdovỡbúigiênthắttrựctiếpvăochỗvỡsẽcầmmâuđược.Trongđiềutrịdựphòngchảymâu,vòngthắtđượcthắtlầnlượtởcâcbúigiêncónguycơcaovănhắclạichođếnkhithanhtoânhếtcâcbúigiên.Ngaysaukhithắt,câcbúibịthắtsẽtímlại,tuầnhoănbịgiânđoạn,thiếumâutạichỗdẫnđếnhoạitửtrongvòng2-

4ngăy,vòngcaosurụngđivăthaybằngmộtloĩtphẳng.Câcnghiíncứumôbệnhhọcchỉrarằngtuầnhoănbịgiânđoạnchỉởlớpniímmạcvădướiniímmạcmăkhônglanđếnlớpcơ[8],[15]dovậysẹosẽhìnhthănhtrongvòng1-

2tuầnvăbúigiênsẽmấtđi.Sẹodothắtđượctạonínnhanhvănôngníntrânhđượcchảymâutâiphâtsớmcũngnhưkhảnănggđyhẹpcủathựcquản.ThắtTMTQlăbiệnphâpcơhọcníntrânhđượccâctâcdụngphụdocâctâcnhđnhóahọcgđyranhưtrongtiímxơ

DụngcụthắtTMTQ:cóloạithắttừngvòng(SingleShoot)văthắtnhiềuvòng(Mu

ltiShoot)

Cấutạocơbảngồm2ốngnhựalồngvăonhau,ốngngoăiđượclắpkhítvăođầuốngsoi,ốngtrongđượclồngvăobíntrongốngngoăivămangvòngcaosu.Khikĩosợidđygắnvớiốngtrongthìvòngcaosubậtravẵmchặtlấybúigiên.Đểkhắcphụcnhượcđiểmphảikĩomâysoirakhỏithựcquảnnhiềulầnđểlắpvòngcaosumớisaumỗilầnthắtcủaloạidụngcụthắttừngvòngngườitađêchếtạoloạidụngcụchứanhiềuvòngcaosu.Khiđưamâysoivăothựcquảnchỉcầnkĩonhẹsợidđy,câcvòngcaosusẽlầnlượtbậtrathắtlấybúigiên.Hiệnnaycóloạidụngcụcóđến10vòngcaosu,tứclăcóthểthắtđượctới10điểmtrong1lầnđưamâyvăo[11]

- Soikiểmtrathựcquảndạdàyđánhgiávịtríthươngtổn

-Gắndụngcụthắtvàođầumáysoivàđưađếnvịtrícầnthắt.Dùngmáyhútđểhútbúigiãnvàotrongvòngnhựagắnởđầumáysoi.Khiđókéosợidâyđểbắnvòngcaosurabuộclấybúigiãn,chỗchảymáu

-

Mỗilầnthắtcóthểdùng2-10vòngcaosu,tuynhiênnóphụthuộctìnhtrạngcủabúithắt:sốlượng,mứcđộgiãn.Mộtbúigiãncóthểthắt1-

2vịtrívànênưutiênthắtở5cmcuốithựcquản,nơicácbúigiãndễvỡ

-Saukhithắtxong,bệnhnhânphảinhịnăntrong24giờđầu,cácngàysaubệnhnhânăncháohoặcthứcănkhôngxơđểtránhtắcthứcăntạithựcquản

BiếnchứngvàhạnchếcủathắtTMTQquanộisoi

ĐãcónhiềunghiêncứusosánhvềtínhhiệuquảvàtínhantoàncủathắtsovớitiêmxơTMTQ.Chođếnnay,nhiềunghiêncứuđềuthừanhậnthắtantoànvàítgâybiếnchứnghơn[8],[15],[12],[30].Tuynhiên,vẫncómộtsốbiếnchứngnhẹvàcóhạnchếnhấtđịnh

• Hạnchếcủathắt:

-Docógắnvòngnhựaởđầumáysoinênđãlàmhẹpthịtrườngsoi,hạnchếquansátcácđiểmchảymáuvàcácbúigiãnđịnhthắt

-Nếutronglòngthựcquảncónhiềudịchmáu,cácbúigiãnđangchảymáunhiều,việchútdịchsẽgặpkhókhănvìkhihútcóthểlàmchoniêmmạcthựcquảnchuivàotronglòngkhoangthắt,cóthểgâytổnthươngthựcquản(đểkhắcphụchạnchếnày,hiệnnaymộtsốdụngcụthắtđãđượcthiếtkếcóthêmkênhriêngđểbơmrửathựcquảnkhisoi)

-Khithắtđượcvàibúisẽkhóthắttiếpvìcácbúithắttrướcđãchiếmhếtchỗtrống.Nếubúigiãnnhỏhoặcniêmmạcthựcquảnđãxơcứng,thắtsẽkhókhănhơnvàvòngcaosucóthểbịtuột

-ThắtTMvànhvịvànhánhphìnhvịlớn

-CắtngangdạdàyphầngầntâmvịrồinốilạikiểuTanner

-PhẫuthuậtmởthựcquảntáchlớpniêmmạcvàdướiniêmmạcrồicắtnganglớpnàykiểuWalkerhoặcStelzner

ƒ

Vìtỷlệchảymáu,tỷlệtửvongdoxơgan-TALTMCcòncao→cónhiềunghiêncứuđiềutrịcầmmáuvàdựphòngchảymáubằngnhiềuphươngphápkhácnhau

trìnhnghiêncứuđánhgiáhiệuquảcầmmáu,hiệuquảphòngchảymáutáiphátcủatiêmxơ,thắtbúigiãn

ƒ CùngvớiđiềutrịNS,cónhiềucôngtrìnhnghiêncứuvềPT,PTphân

lưucửa-chủchohiệuquảphòngchảymáutáiphát,hạnchếhộichứngnãogan

ƒ Saunăm90,TIPSbắtđầuđượcápdụngtạinhiềunướcnhấtlàchâu

Âu,Mỹchohiệuquảcầmmáucấpcứu>90%,giảmchảymáutáiphát,giảmchênhápTMC-chủ,ngàycàngđượcápdụngrộngrãi

ƒ

ĐỗKimSơn(1965),NguyễnThuyên(1971),NguyễnMạnhNhâm(1978),VũDuyThanh(1978),NguyễnXuânTy(1979)nghiêncứuvềchảymáudoTALTMC

Từnhữngnăm1985,mộtsốBVBạchmai,ViệtĐức,ChợRẫy,Giađịnh…ápdụngnộisoiđiềutrịXHTHdoTALTMC,chotớinayvẫntiếptụcđượcnghiêncứu,cảitiến,ápdụng

1988-1992:HàVănQuyết,HoàngCôngĐắc,MaiThịHội,Dương

ĐứcHùng:TiêmxơcấpcứuchảymáudogiãnvỡTMTQ

1994:MaiThịHội:ThắtbúigiãnTMTQbằngvòngcaosu

2000:DươngHồngThái:KếtquảtiêmxơvàthắtbúigiãnTMTQquanộisoiởBNxơgan

Chương2 ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU