BTHK luật an sinh xã hội 9 điểm

Câu 1 (4 điểm): Phân tích nguyên tắc: Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT Câu 2 (6 điểm): Chị Y làm việc tại công ty X theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn từ năm 2007. Tháng 12021, trong thời gian giải lao, không may chị bị ngã trong phòng vệ sinh và phải cấp cứu, điều trị tại bệnh viện trong thời gian 1 tháng. Sau khi ra viện, chị được giám định suy giảm 35% khả năng lao động. Cho rằng chị Y không đủ sức khoẻ để làm việc nên công ty X đã chấm dứt hợp đồng lao động với chị. Theo anhchị, chị Y có được hưởng quyền lợi an sinh xã hội không, tại sao? Nếu được thì gồm những quyền lợi gì?

BỘ TƯ PHÁP TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU

NỘI DUNG

Câu 1: Phân tích nguyên tắc: Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia

BHYT 1

Câu 2: Giải quyết tình huống: 5

1 Chị Y có được hưởng quyền lợi an sinh xã hội hay không? 5

2 Xác định quyền lợi về an sinh xã hội cho chị Y theo quy định pháp luật hiện hành đối với việc chị bị tai nạn lao động tháng 1/2021: 7

a Chế độ bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động: 7

b Chế độ dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau điều trị: 8

c Quyền lợi từ Bảo hiểm y tế: 8

3 Xác định quyền lợi an sinh xã hội cho chị Y theo quy định pháp luật hiện hành đối với việc công ty X chấm dứt hợp đồng với chị Y: .10

KẾT LUẬN 13

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO: 14

MỞ ĐẦU

An sinh xã hội là lĩnh vực xuất hiện từ rất sớm tại Việt Nam, tuynhiên những lí luận về nó chỉ mới được chú trọng trong những nămgần đây Dưới tác động của nền kinh tế thị trường, an sinh xã hộiđảm nhận vai trò quan trọng - là hệ thống chính sách nhiều tầng đểtất cả các thành viên trong xã hộ đều được tương trợ giúp đỡ ở mức

độ hợp lí khi bị giảm, mất thu nhập hay gặp khó khăn hoạn nạntrong cuộc sống Pháp luật về an sinh ngày càng có những điểmthay đổi tích cực, đã thể hiện đúng vai trò chức năng của mìnhtrong điều chỉnh quan hệ an sinh, bảo vệ lợi ích của xã hội, gópphần xây xựng và phát triển đất nước

Nhằm hiểu rõ hơn các bộ phận cấu thành của hệ thống ansinh: một số quy định của Luật bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm xã hội

2014, Luật việc làm 2013 và Luật An toàn vệ sinh lao động 2015trong hệ thống chính sách an sinh xã hội, cụ thể là những quy định

về nguyên tắc hưởng bảo hiểm y tế, cũng như các chế độ an sinh xãhội cho người lao động và cách áp dụng những quy định này trongnhững tình huống thực tiễn, bài tiểu luận của em xin trả lời những

câu hỏi của Đề bài số 06 để làm sáng tỏ những nội dung đó trong

một tình huống cụ thể

Nội dung của đề bài như sau:

Câu 1 (4 điểm): Phân tích nguyên tắc: Mức hưởng BHYT theo

mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thờigian tham gia BHYT

Câu 2 (6 điểm) : Chị Y làm việc tại công ty X theo hợp đồng

lao động không xác định thời hạn từ năm 2007 Tháng 1/2021, trongthời gian giải lao, không may chị bị ngã trong phòng vệ sinh và phảicấp cứu, điều trị tại bệnh viện trong thời gian 1 tháng Sau khi ra

viện, chị được giám định suy giảm 35% khả năng lao động Chorằng chị Y không đủ sức khoẻ để làm việc nên công ty X đã chấmdứt hợp đồng lao động với chị Theo anh/chị, chị Y có được hưởngquyền lợi an sinh xã hội không, tại sao? Nếu được thì gồm nhữngquyền lợi gì?

NỘI DUNG Câu 1: Phân tích nguyên tắc: Mức hưởng BHYT theo mức

độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thờigian tham gia BHYT

Khi bị ốm đau, bệnh tật, mọi người dân đều có nhu cầuđược khám, chữa bệnh, được chăm sóc sức khỏe Song khôngphải ai cũng có đủ điều kiện về tài chính để thanh toán chi phí,nhất là khi thường xuyên bị ốm đau hoặc bị mắc bệnh nan yphải điều trị dài ngày Chính vì thế nhu cầu bảo hiểm y tế đượcđặt ra nhằm san sẻ gánh nặng về chi phí khám, chữa bệnh chongười tham gia bảo hiểm y tế Cũng vì lẽ này mà bảo hiểm y tế

là một trong những chính sách xã hội được hầu hết các quốc gia

trên thế giới quan tâm và chú trọng Bảo hiểm y tế là hình

thức bảo hiểm bắt buộc, do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận Là một bộ phận của pháp luật an sinh xã hội

nên bên cạnh việc tuân thủ các nguyên tắc chung của luật ansinh xã hội thì pháp luật bảo hiểm y tế còn cần phải bảo đảmmột số nguyên tắc riêng của mình, trong đó có nguyên tắc:

“Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong

phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT”

Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung cấu thành của

an sinh xã hội nên việc xác định mức đóng bảo hiểm y tế khôngchỉ thực hiện phù hợp với đặc trưng của bảo hiểm y tế, mà phảithực hiện trên cơ sở các nguyên tắc chung của an sinh xã hội.Đối với các loại hình bảo hiểm, nhìn chung mức hưởng bảo hiểmđược xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng phí củangười tham gia bảo hiểm Tuy nhiên mức hưởng bảo hiểm y tế

không phụ thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc vào bệnh lý vànhóm đối tượng.

Mặc dù sự kiện bảo hiểm đều là những rủi ro, không hoàntoàn xác định được trước nhưng trong những phạm vi giới hạnnhất định, các khoản trợ cấp dài hạn và ngắn hạn của bảo hiểm

xã hội (như lương hưu, trợ cấp ốm đau, trợ cấp thai sản và trợcấp tuất ) có thể xác định được một cách tương đối (xác địnhtrên cơ sở tiền lương) thì chi phí trong chi trả bảo hiểm y tế làloại chi phí khó có thể xác định trước.1 Bởi chi phí bảo hiểm y tế

là chi phí về khám chữa bệnh, chi phí hỗ trợ rủi ro, ốm đau,bệnh tật Trên thực tế, để xác định được chính xác một mức nhucầu chung cho mọi trường hợp ốm đau, bệnh tật, hay mức chiphí chung cho mọi dịch vụ y tế, loại thuốc men được sử dụngtrong quá trình khám chữa bệnh gần như là không thể Bởi vậy,

cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí y tế cho người tham gia khi

họ bị rủi ro về sức khỏe, tùy thuộc vào từng loại bệnh tật, khảnăng phục hồi của từng người và mức độ được chăm sóc, bảođảm y tế mà người tham gia được hưởng phụ thuộc vào khảnăng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế (trình độ khoa học kĩthuật, trình độ chuyên môn của y bác sĩ, trang thiết bị y tế)2

Hơn nữa, con người sinh ra không ai muốn muốn bị ốm đaubệnh tật, nếu ai không bị ốm đau bệnh tật thì đó là một sự may

mắn lớn Do đó cần phải đảm bảo nguyên tắc “lấy số đông bù

số ít” và “tương trợ lẫn nhau” một cách tối đa, nên việc xác

định mức hưởng phải căn cứ vào bệnh lý Bên cạnh đó, bảo

hiểm y tế thực hiện theo nguyên tắc Bảo hiểm toàn dân, nên

giữa các nhóm đối tượng tham gia rất khác nhau, thậm chí là

1 Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam / Nguyễn Hiền Phương // Luật học.

Số 10/2006, tr 35 - 42.

2 Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái : luận văn thạc sĩ luật học / Hà Biên Cương ; PGS TS Nguyễn Hiền Phương hướng dẫn, tr.12

chênh lệch với nhau Về điều kiện kinh tế, mức thu nhập một sốnhóm đối tượng lại cần có sự ưu tiên, ưu đãi đặc biệt như là trẻ

em, đối tượng có công với cách mạng, đối tượng là người già, nên mức hưởng bảo hiểm y tế còn được xác định theo từngnhóm đối tượng3 Tuy nhiên mức hưởng bảo hiểm y tế được chitrả trong phạm vi giới hạn và pháp luật quy định nhằm đảm bảo

an toàn cho Quỹ bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế hiện hành, người tham gia bảo hiểm y tế khi

khám, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phíkhám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với các mức hưởngbằng 100%, bằng 95% và bằng 80% chi phí khám, chữa bệnh,tùy vào nhóm đối tượng cụ thể như sau:

Mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh: Đây là mức

hưởng bảo hiểm y tế cao nhất được áp dụng với một số đốitượng nhằm mục đích ưu đãi hoặc hỗ trợ khi họ không có thunhập hoặc có thu nhập nhưng thấp hơn mức trung bình của xãhội: Đó là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; Hạ sĩ quan, binh sĩquân đội đang tại ngũ; Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan,

hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượngCông an Nhân dân, Học viện Công an Nhân dân; Hạ sĩ quan,chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong Công an Nhân dân; Người làmcông tác cơ yếu có hưởng lương như đối với quân nhân, họcviên cơ yếu được hưởng chế độ chính sách theo chế độ chínhsách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người cócông với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, ngườithuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người

3 Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho Việt Nam : đề tài nghiên cứu khoa học cấp Trường / Trường Đại học Luật Hà Nội ; Nguyễn Hiền Phương chủ nhiệm đề tài ; Trần Thị Thúy Lâm thư ký ; Nguyễn Hữu Chí,

thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sốngtại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinhsống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn,người đang sinh sống tại các đảo, huyện đảo; thân nhân củangười có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,con của Liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

Ngoài ra Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật bảohiểm y tế 2014 còn áp dụng mức 100% chi phí khám bệnh chữabệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnhthấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tạituyến xã Mức bằng 100% chi phí khám chữa bệnh khi người

bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên

và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm

lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự khám chữa bệnh

không đúng tuyến), tương đương hiện nay khoảng 8.940.000VNĐ Đây là quy định nhằm bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi

ro về tài chính

Mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh: Các đối

tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàngtháng, thân nhân của người có công với cách mạng (trừ các đốitượng thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ,

mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của Liệt sĩ, người có công nuôidưỡng liệt sĩ, người thuộc hộ gia đình cận nghèo)

Mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh: các đối

là lao động thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế của đốitượng thương binh.

Ngoài ra pháp luật hiện hành quy định trường hợp người có

thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì

được hưởng bảo hiểm y tế Thanh toán theo mức hưởng quy địnhnhư trên theo tỉ lệ sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nộitrú, tại bệnh viện tuyến Tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước, tại bệnh viện tuyếnHuyện là 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh từ ngày 1/1/2016.Ngoài ra, các quy định này quan tâm nhiều đến quyền lợi củangười tham gia bảo hiểm y tế, giảm gánh nặng chi phí khámchữa bệnh, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một sốđối tượng chính sách Cụ thể pháp luật bổ sung quy định miễncùng chi trả 5% với người nghèo, người dân tộc thiểu số đangsinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khókhăn,

Về nguyên tắc, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ phải đóngmột khoản phí nhất định vào Quỹ bảo hiểm y tế, khoản phí này

là khoản phí có giới hạn Khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật, họ sẽđược quỹ này trả một phần hoặc toàn bộ cho hoạt động khámchữa bệnh cho đến khi khỏe mạnh trở lại, hoàn toàn không phụthuộc vào việc người đó đã tham gia đóng bảo hiểm y tế đượcbao lâu hay đã đóng được bao nhiêu Việc nhà nước có quy định

ưu tiên cho những người có thời gian đóng bảo hiểm y tế lâu

năm chỉ mang tính chất khuyến khích người dân tham gia bảo hiểm y tế, thúc đẩy lộ trình mở rộng độ bao phủ bảo hiểm

y tế, chứ không mang ý nghĩa quyết định tới mức hưởng bảo

hiểm y tế.4

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người Đảng, Nhà nước

ta luôn quan tâm đến công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhândân và đã ban hành, chỉ đạo thực hiện nhiều chủ trương, chínhsách, trong đó đặc biệt chú trọng BHYT nhằm giúp người dânkhắc phục những rủi ro bệnh tật và giảm gánh nặng chi phíkhám chữa bệnh Chính vì vậy, việc đảm bảo các nguyên tắc

của bảo hiểm y tế, đặc biệt là nguyên tắc “Mức hưởng BHYT

theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi

và thời gian tham gia BHYT” góp phần quan trọng trong việc

phủ rộng “lưới an toàn” cho mọi người dân trước rủi ro về sứckhỏe

Câu 2: Giải quyết tình huống:

1 Chị Y có được hưởng quyền lợi an sinh xã hội hay không?

Để biết chị Y có được hưởng quyền lợi an sinh xã hội hay không, vấn đề đầu tiên là phải xác định tai nạn xảy

ra với chị Y là tai nạn lao động hay không?

Theo khoản 8 Điều 3 Luật An toàn vệ sinh lao động

2015, tai nạn lao động là tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ

phận, chức năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động, xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động.

Xét điều 45 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015, quy định

về điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động, xác định trườnghợp của chị Y:

4 Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Lạng Sơn : luận văn thạc sĩ Luật học / Lành Đức Thảo ; PGS TS Trần Thị Thúy Lâm hướng dẫn - trang 12

Thứ nhất, theo điểm a khoản 1, việc xác định TNLĐ phải

dựa trên các yếu tố:

(i) Tai nạn xảy ra gắn với việc thực hiện công việc của

NLĐ; địa điểm (tại nơi làm việc, hoặc ngoài nơi làm việc vì thực hiện công việc theo yêu cầu NSDLĐ, trên tuyến đường đi đến nơi làm việc và ngược lại trong một khoảng thời gian và tuyến đường hợp lí) và

(ii) Thời gian xảy ra tai nạn (trong hoặc ngoài giờ làm việc

khi đang thực hiện công việc theo yêu cầu NSDLĐ, kể cả trong giờ nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật,…)

Xét tình huống trên, trong thời gian nghỉ giải lao chị Ykhông may chị bị ngã trong phòng vệ sinh và phải cấp cứu, điềutrị tại bệnh viện, xác định tai nạn xảy ra tại nơi làm việc vàtrong thời gian nghỉ giải lao

Thứ hai, căn cứ khoản 2 Điều này, “Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên” Sau khi xảy ra tai nạn, chị Y được

giám định mức suy giảm khả năng lao động theo khoản 1 Điều

47 Luật này, xác định suy giảm 35% khả năng lao động

Thứ ba, căn cứ khoản 3 Điều này, chị Y bị tai nạn không

thuộc một trong các nguyên nhân quy định tại khoản 1 Điều 40của Luật này:

(i) Do mâu thuẫn của chính nạn nhân với người gây ra tai

nạn mà không liên quan đến việc thực hiện công việc;

(ii) Do NLĐ cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân;

(iii) Do sử dụng ma túy, chất gây nghiện.

 Như vậy, tai nạn xảy ra với chị Y được xác định là tai nạn lao động

Chị Y bị TNLĐ, dựa trên kết quả giám định mức suy giảm KNLĐ của chị Y, từ đó xác định chị Y được hưởng quyền lợi về an

sinh xã hội, bao gồm:

(i) Chế độ bảo hiểm xã hội về TNLĐ

(ii) Dưỡng sức phục hồi sau điều trị

(iii) Quyền lợi từ Bảo hiểm y tế.

Theo khoản 1 điều 48 luật Bảo hiểm xã hội 2014, quy định

về thời điểm hưởng trợ cấp, thời điểm hưởng trợ cấp được tính

từ tháng chị Y điều trị xong, ra viện Các chi phí có liên quanđến đến việc giám định y khoa của chị Y bị TNLĐ do BHXH chitrả, việc giám định y khoa không chỉ bảo đảm quyền lợi của chị

Y mà còn là căn cứ để BHXH thực hiện chi trả chế độ bảo hiểmcho chị

2 Xác định quyền lợi về an sinh xã hội cho chị Y theo quy định pháp luật hiện hành đối với việc chị bị tai nạn lao động tháng 1/2021:

a Chế độ bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động :

Trợ cấp thương tật là trợ cấp áp dụng cho NLĐ bị TNLĐ,BNN nằm bù đắp phần thu nhập của NLĐ bị giảm do giảm KNLĐhoặc khi không thể tiếp tục làm việc, vì thế các trường hợp trợcấp thay thế tiền lương phải đáp ứng mức sống tối thiểu choNLĐ hoặc thân nhân NLĐ Chính vì thế, Nhà nước đã xây dựng

và ban hành các văn bản pháp luật quy định vấn đề này, trong

đó Nhà nước đã xây dựng trợ cấp thương tật một lần và trợ cấpthương tật hàng tháng phụ thuộc vào mức suy giảm KNLĐ: NLĐ

bị suy giảm KNLĐ từ 5% đến 30% thì được hưởng trợ cấp mộtlần, NLĐ bị suy giảm KNLĐ từ 31% trở lên thì được hưởng trợcấp hằng tháng