NGHIÊN CỨU NẤM Y HỌC

Ước tính có khoảng trên 1.000.000 loài nấm, hầu hết sống hoại sinh trong đất, một số ít có khả năng kí sinh gây bệnh cho người và động vật.. Những sợi nấm đan kết chằng chịt với nhau tạo

PHẦN 5

MEDICAL MYCOLOGY - NẤM Y HỌC

Dị dưỡng: nấm không có diệp lục tố (chlorophyll) do đó không có khả năng tự dưỡng (autotrophic) bằng cách quang hợp (photosynthetic) như thực vật và tảo (algae) Nấm là những sinh vật dị dưỡng hấp thụ những chất hữu cơ bằng cách hoại sinh trên những vật hữu cơ chết hoặc kí sinh trên những sinh vật sống khác Chúng có hệ thống men phong phú để lấy các chất dinh dưỡng từ môi trường Nấm có thành tế bào do đó không có khả năng vận động như động vật

- Nấm phân bố rộng rãi trong tự nhiên, trong không khí, đất, nước, trên động, thực vật sống hoặc chết Ước tính có khoảng trên 1.000.000 loài nấm, hầu hết sống hoại sinh trong đất, một số ít có khả năng kí sinh gây bệnh cho người và động vật Hiện nay đã phát hiện khoảng 400 loài gây bệnh cho người

- Nấm học là môn học về nấm, có nhiều chuyên ngành như nấm đại cương (nghiên cứu đặc điểm hình thể, sinh lí, sinh thái, nguồn gốc, phân loại nấm ),

nấm công nghệ (nghiên cứu sử dụng nấm trong công nghiệp sản xuất thực phẩm,

đồ uống )

- Nấm y học nghiên cứu những nấm kí sinh gây bệnh cho người Lịch sử nấm

y học bắt đầu năm 1839 khi Schoenlein L phát hiện nguyên nhân gây bệnh nấm tóc do nấm Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả đã nghiên cứu về nấm và các bệnh

do nấm gây ra và con người ngày càng có hiểu biết nhiều hơn về nấm, các bệnh do nấm gây ra và các biện pháp phòng chống Nấm không chỉ gây bệnh ở da, lông, tóc, móng mà còn có thể gây bệnh ở hầu hết các cơ quan nội tạng

2 Đặc điểm cấu tạo và hình thể nấm

và bảo vệ tế bào nấm chống lại áp lực thẩm thấu Thành tế bào có tính kháng nguyên

Hình 17.1: Sơ đồ cấu tạo tế bào nấm

- Màng tế bào: cấu tạo hai lớp, thành phần có phospholipids và sterols (ergosterol, zymosterol) Màng có chức năng bảo vệ bào tương, điều hoà hoạt động bài tiết và hấp thu những chất hoà tan, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tổng hợp bao, thành tế bào

Màng

tế bào

Thành

tế bào

B 1,3 B1,6 glucans

503

- Bào quan: có ti thể (mitochrondia), không bào (vacuole), bọng (vesicle), microbodies, ribosome, tinh thể glycogen, bộ máy Golgi được hệ thống lưới nội tương (endoplasmic reticulum) và vi ống (microtubule) nâng đỡ và sắp xếp

- Nhân: tế bào nấm có thể có một hoặc nhiều nhân Nhân có một hạt nhân (nucleus), màng nhân có hai lớp Nhân tế bào nấm giống nhân của sinh vật bậc cao

- Bao (capsule): có một vài loại nấm có bao, cấu tạo polysaccharide, chức năng bảo vệ nấm chống hoạt động thực bào, là yếu tố độc lực của nấm Trong y học

nấm có bao là Cryptococcus neoformans

2.2 Hình thể:

Nấm có hai bộ phận chính là bộ phận sinh dưỡng và bộ phận sinh sản

+ Bộ phận sinh dưỡng: nấm gây bệnh thường có kích thước nhỏ, phải quan sát dưới kính hiển vi và được gọi là vi nấm Dựa và hình thể, vi nấm được chia làm hai nhóm chính là nấm men và nấm sợi

- Nấm men (yeast): cấu tạo đơn bào, tròn hoặc bầu dục, kích thước 3 - 15 µm Nhiều tác giả cho rằng: nấm có dạng tế bào men tròn để thích nghi với điều kiện môi trường lỏng, áp suất thẩm thấu cao (đặc biệt là trong môi trường nhiều đường như hoa quả ) Khuẩn lạc nấm men thường có dạng nhầy nhớt giống khuẩn lạc của vi khuẩn

- Nấm sợi (filamentous hay mould): gồm những sợ tơ nấm có cấu tạo đa bào

Dạng sợi giúp cho nấm dễ dàng xâm nhập sâu vào các ngóc ngách, nấm Candida

khi kí sinh cũng tạo những sợi giả để xâm nhập sâu vào tổ chức

Cấu tạo sợi nấm: có hai loại sợi là sợi không vách ngăn (non-septate hay coenocytic hyphae) thường có đường kính lớn (trên 5 m) và sợi có vách ngăn (septate hyphae) có đường kính nhỏ (2 - 4 m) Vách ngăn không phân cách hoàn toàn mà có những lỗ nhỏ để các chất trong sợi nấm lưu thông được, đôi khi lỗ đủ lớn để nhân đi qua

Có loại có màu nâu để bảo vệ nấm

khỏi tia cực tím của ánh sáng mặt trời

(những nấm có màu được gọi là

dematiteous)

Những nấm không vách ngăn thuộc

ngành Zygomycota, kém tiến hoá hơn vì

khi một đoạn sợi nấm bị tổn thương sẽ

Hình 17.2: Sợi nấm

A - Sợi nấm không vách ngăn,

B - Sợi nấm có vách ngăn,

C - Vách ngăn

dẫn đến tổn thương toàn bộ sợi nấm Những nấm có vách ngăn thuộc ngành Basidiomycota và Ascomycota, khi một đoạn sợi nấm bị tổn thương, những lỗ ở vách ngăn ngăn cách các khoang có thể bị nút lại bảo vệ được phần còn lại của sợi nấm Những sợi nấm đan kết chằng chịt với nhau tạo thành thể tơ nấm (mycelium), khi thể tơ nấm phát triển trên môi trường tự nhiên hoặc nhân tạo tạo thành khuẩn lạc, khuẩn lạc nấm sợi thường như bông, len hoặc dạng sợi, một số nấm có thể sinh sắc tố

+ Hình thể bộ phận sinh sản: nấm sinh nhiều loại bào tử có hình thể và kích thước khác nhau Hình thể, kích thước và cách sắp xếp bào tử của nấm có giá trị lớn trong định loại nấm

tùy ngộ, một vài loại nấm kí sinh bắt buộc như Rhinosporidium seeberi, Loboa

loi không phát triển được ở ngoài cơ thể sống

+ Dinh dưỡng:

- Nấm là những sinh vật dị dưỡng, đòi hỏi chất hữu cơ sẵn có từ môi trường Nấm có một hệ thống men rất đặc biệt giúp cho chúng có thể phân hủy những hợp chất hữu cơ rất chắc như keratin (da, lông, tóc, móng, sừng ), cellulose, lignin , nấm tiết các men ra môi trường, phân giải các chất thành những hợp chất đơn giản

để hấp thu

- Nấm có thể phát triển được trên những môi trường đơn giản gồm nguồn cacbonhydrad, nguồn nitơ vô cơ và hữu cơ, muối khoáng (P, K, Mg, Fe, Zn, S, Mn ), không sử dụng được nguồn nitơ không khí Môi trường Sabouraud là môi trường hay dùng nhất trong nuôi cấy nấm y học chỉ có glucose, peptone, thạch, nước

- Phần lớn nấm không cần vitamin, nhưng một số cần thiamine, biotin (nấm

da, Cryptococcus) để phát triển

+ Đặc điểm sinh thái:

- Nhiệt độ:

Phần lớn nấm đẳng nhiệt (mesophilic), phát triển trong dải nhiệt độ 15 - 350C,

đa số nấm phát triển mạnh trong điều kiện nhiệt độ cao, nhiệt độ tối ưu trong nuôi cấy nấm là 25 - 350C Một vài loại nấm ưa nhiệt như Aspergillus fumigatus,

Rhizopus microsporus có thể phát triển ở nhiệt độ 45 - 500C Những nấm chỉ gây bệnh ở da và tổ chức dưới da hiếm khi phát triển ở nhiệt độ trên 370C

- Độ ẩm:

Nấm phát triển mạnh khi điều kiện độ ẩm không khí cao, hầu hết các nấm sợi không phát triển khi độ ẩm không khí dưới 70%, ngược lại nấm phát triển mạnh khi độ ẩm không khí trên 70% Bệnh nấm da thường gặp ở bẹn, mông, thắt lưng là những vùng bí hơi, độ ẩm tăng Các nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao nên bệnh nấm phát triển mạnh hơn các nước ôn đới

- pH:

Nấm có thể phát triển trong dải pH rộng (1- 9) nhưng nấm ưa axit Ở môi trường trung tính hoặc kiềm nhẹ vi khuẩn phát triển mạnh hơn nấm, ở pH axit nấm cạnh tranh có hiệu quả với vi khuẩn, ở pH 4 - 6 nấm có thể loại trừ hẳn vi khuẩn ra khỏi môi trường nuôi cấy Môi trường nuôi cấy nấm có pH 6 - 6,8

+ Tốc độ phát triển:

- Nấm thường mọc chậm hơn vi khuẩn (tốc độ phân chia trung bình của vi khuẩn là 20 phút/lần, nấm trung bình 4 giờ/lần) Khi nuôi cấy phân lập nấm cần đảm bảo vô khuẩn, môi trường nuôi cấy nấm thường cho thêm kháng sinh để ức

chế vi khuẩn

- Nấm hoại sinh thường phát triển nhanh hơn nấm kí sinh Môi trường nuôi cấy phân lập nấm y học thường có actidion (cycloheximid) là một loại kháng sinh

kháng nấm hoại sinh Một số nấm gây bệnh nhạy cảm actidion như Cryptococcus

neoformans, Aspergillus cần phải được nuôi cấy trong môi trường không có

actidion

+ Hiện tượng biến hình (pleomorphism):

Một số nấm có hiện tượng khi ở môi trường nuôi cấy để lâu ngày, cấy chuyển nhiều lần hoặc được cấy vào môi trường không thích hợp sẽ có hiện tượng biến hình Khuẩn lạc chỉ còn là một đám sợi tơ màu trắng, không có bào tử, không thể

+ Hiện tượng nhị thể (lưỡng hình, lưỡng dạng, dimorphism):

Một số nấm khi kí sinh ở vật chủ hoặc nuôi cấy trên môi trường giàu chất dinh dưỡng, ở 370C nấm có dạng men, khi hoại sinh hoặc cấy ở môi trường nghèo chất dinh dưỡng ở nhiệt độ phòng nấm có dạng sợi Khả năng chuyển dạng của nấm vai trò quan trọng trong độc lực của nấm

Ví dụ: Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, Sporothrix schenckii,

Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides braziliensis, Coccidioides immitis

+ Sinh sản: nấm sinh sản bằng bào tử, có bào tử hữu tính và bào tử vô tính

- Sinh sản hữu tính: tạo ra các bào tử hữu tính như bào tử túi (ascospore), bào

tử tiếp hợp (zygospore), bào tử đảm (basidiospore)

- Sinh sản vô tính: phân chia gián phân của tế bào mẹ tạo ra những bào tử, đây

là phương thức sinh sản chính để duy trì và phát tán nhiều loại nấm

Nấm sợi: có nhiều hình thức sinh bào tử vô tính:

Sinh bào tử tự do trong nang tạo ra nang bào tử (nấm Zygomycota) Chuyển từ một đoạn sợi thành bào tử: bào tử đốt, bào tử áo, bào tử phấn

Bào tử đốt (arthrospore): những sợi nấm đứt ở vách ngăn, tách rời ra một đoạn

ở đỉnh (sợi nấm ngừng phát triển, hình thành nhiều vách ngăn gần nhau, các phần này phồng lên và tách rời nhau) hoặc sợi nấm hình thành nhiều vách ngăn, các tế bào xen kẽ phồng lên, thành dầy

Bào tử áo (bào tử bao dày -

chlamydospore): khi môi trường hết chất

dinh dưỡng, một số ngăn gom các chất

dinh dưỡng, vách phồng to và dày lên tạo

thành bào tử bao dày Bào tử bao dày có

sức chịu đựng cao, khi sợi tơ nấm chết

bào tử bao dày vẫn tiếp tục sống, gặp

điều kiện thuận lợi lại phát triển thành sợi

nấm Bào tử bao dày có thể ở giữa hoặc đỉnh sợi nấm

Bào tử phấn (aleurispore): một phần sợi nấm ở đỉnh phồng lên hình thành các vách ngăn nội tại và ngăn cách với phần còn lại của sợi nấm, dần dần tách khỏi sợi nấm

Sinh bào tử từ những sợi nấm đặc biệt (bào đài): bào đài là một nhánh sợi nấm đặc biệt nhô lên không khí (aerial hyphae) giữ trách nhiệm sinh bào tử

Hình 17.5: Nấm men nẩy búp

A - Nấm men, B - Nấm men bắt đầu nẩy búp,

C, D - Búp lớn, E - Búp tách khỏi tế bào mẹ

Nấm men thường tạo bào tử chồi ở một vị trí, một vài loại sinh từ nhiều vị trí

(Paracoccidioides brasiliensis) Đa số tách khỏi tế bào mẹ khi tế bào con còn nhỏ

hơn tế bào mẹ, một vài loại nấm (Candida albicans) có thể tạo sợi giả khi tế bào

con vẫn gắn với tế bào mẹ và tiếp tục sinh sản

Những nấm men sinh sản bằng phân đôi có thể theo chiều ngang (Penicillium

marneffei) hoặc nhiều hướng tạo ra thể nứt (sclerotic bodies)

Nấm men Candida cũng có thể tạo bào tử áo

4 Vai trò của nấm

+ Trong tự nhiên:

- Nấm có vai trò quan trọng trong sinh quyển, đóng kín chu trình chuyển hoá

vật chất của tự nhiên Trong tự nhiên, thực vật là những sinh vật tổng hợp chất

hữu cơ, động vật ăn thực vật và chuyển hoá thành những dạng khác, nấm là

những sinh vật phân huỷ những hợp chất đó Nấm có hệ thống men phong phú,

có khả năng phân hủy hầu hết các hợp chất hữu cơ trong tự nhiên (trừ những hợp

chất như PVC do con người tạo ra)

- Một số enzym của nấm được dùng trong công nghiệp sản xuất rượu, bia,

bánh mỳ, pho mát , một số nấm còn được dùng làm thực phẩm

- Do tác dụng phân hủy mạnh, một số enzym của nấm có thể phân hủy giấy,

quần áo, đồ len, dạ, đồ da Khi phát triển nấm sản sinh ra các axit làm hỏng các

dụng cụ bằng thủy tinh, kim loại

- Nấm có thể gây bệnh cho vật nuôi, cây trồng làm giảm năng suất Nấm phát

triển trên nông sản, thức ăn làm hỏng thực phẩm, có thể sinh độc tố ngấm vào

thực phẩm gây hại cho người và động vật

+ Trong y học:

- Rất nhiều loại kháng sinh (penicilin, streptomycin ) được tách chiết từ nấm

- Một số nấm khi ăn phải có thể gây độc: Mycetismus choleriformis,

M.nervosus, M.cerebralis, M.gastrointestinalis, M.sanguinaneous

- Một số nấm gây mốc thực phẩm có thể sinh độc tố ngấm vào thực phẩm,

người ăn vào độc tố tích tụ lâu ngày có thể gây hại cho cơ thể Aflatoxin do

Aspergillus flavus sinh ra có thể gây ung thư gan thực nghiệm, Penicillium

islandium sinh ra islanditoxin có thể gây khối u ở gan

- Có rất nhiều loại nấm có thể kí sinh gây bệnh cho người

5 Khả năng gây bệnh của nấm

Trừ một vài loại nấm như nấm da (dermatophytes) bắt buộc phải kí sinh để có thể duy trì và phát triển, phần lớn nấm gây bệnh có tính chất ngẫu nhiên

- Đường nhiễm nấm: qua đường hô hấp (Aspergillus, Cryptococcus,

Histoplasma ), qua da (nấm da, nấm gây u nấm, Sporothrix ), niêm mạc (nấm Candida có thể lây nhiễm qua sinh hoạt tình dục), nấm có thể xâm nhập qua phẫu

thuật, bỏng (Aspergillus) hoặc qua catheter (Candida, Malassezia) Nấm có thể

có nguồn gốc nội sinh như Candida albicans

- Nấm có thể gây bệnh nhờ hệ thống enzym (nấm da), cơ chế cơ học (nấm

tóc), độc tố (Aspergillus sinh độc tố aflatoxin có thể gây ung thư gan thực nghiệm), phản ứng viêm (Cryptococcus), miễn dịch dị ứng (da: nấm da, Candida, niêm mạc: Aspergillus )

- Một số loại nấm có hướng tính đặc biệt với một số tổ chức: nấm da với các

tổ chức keratin hoá, nấm gây u nấm thường ở tổ chức dưới da, nấm Sporothrix thường gây bệnh ở hệ bạch huyết, nấm Aspergillus thường gây bệnh ở phổi, nấm

Cryptococcus thường gây bệnh ở hệ thần kinh

- Mối quan hệ giữa nấm và vật chủ: cơ thể có nhiều hình thức bảo vệ đặc hiệu

và không đặc hiệu chống nấm

Các cơ chế bảo vệ không đặc hiệu: sự toàn vẹn của da, niêm mạc, hệ các vi sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào , ngoài ra còn có sự tham gia của các immunoglobulins và bổ thể đóng vai trò opsonin Những cơ chế này có vai trò quan trọng trong bảo vệ cơ thể chống lại những bệnh do nấm cơ hội, những nấm

có độc lực yếu

Cơ chế bảo vệ đặc hiệu: cả đáp ứng tế bào và dịch thể đều tham gia trong đó đáp ứng tế bào có vai trò quan trọng Các tế bào lympho T mẫn cảm sản sinh lymphokines hoạt hoá đại thực bào (macrophages), các đại thực bào được hoạt hoá đóng vai trò quan trọng trong đề kháng chống nấm của cơ thể

Nấm thường chỉ gây bệnh khi cơ thể có rối loạn đáp ứng miễn dịch Hình thức và mức độ rối loạn đáp ứng miễn dịch quyết định sự nhậy cảm và mức độ nặng của bệnh Hình thức đáp ứng miễn dịch cũng quyết định đáp ứng của tổ chức, đôi khi tham gia vào sinh bệnh học của bệnh

- Khả năng gây bệnh của nấm phụ thuộc khả năng thích ứng với môi trường

tổ chức sống và chống lại cơ chế bảo vệ của cơ thể Nhìn chung, sự phát triển của bệnh nấm liên quan nhiều đến trạng thái miễn dịch của cơ thể, mức độ nhiễm

nấm Một số ít nấm có khả năng gây bệnh ở người bình thường do có một hệ thống men đặc biệt (ví dụ nấm da có keratinase), khả năng thích ứng với nhiệt độ (những nấm lưỡng dạng) hay khả năng ngăn chặn cơ chế miễn dịch tế bào của vật chủ Nhiều loại nấm chỉ có khả năng gây bệnh ở những người có yếu tố nguy

cơ và được gọi là bệnh cơ hội (opportunistic) Những nấm cơ hội phân bố rộng rãi và độc lực rất yếu Hiện nay đang có sự gia tăng mạnh những bệnh nấm cơ hội, đặc biệt là candidiasis, cryptococcosis, aspergillosis, và zygomycosis, ngoài

ra còn kể đến hyalohyphomycosis và phaeohyphomycosis

- Những yếu tố nguy cơ mắc bệnh nấm:

Sinh lí: trẻ sơ sinh, người già dễ nhiễm Candida ở miệng, người mang răng giả cũng có tỉ lệ nhiễm Candida ở miệng cao Phụ nữ có thai 3 tháng cuối bị Candida

âm đạo cao gấp 3 - 4 lần phụ nữ bình thường Một số nhóm người vì lí do nghề nghiệp hoặc cách sống dễ bị nhiễm một só bệnh nấm như u nấm, histoplasmose châu Phi, blastomycose

Bệnh lí: tại chỗ hoặc toàn thân

Tại chỗ: tình trạng tăng ngậm nước, giập nát mô ở những người bán cá, rửa

bát làm tăng tỉ lệ nấm móng do Candida Những tổn thương có sẵn ở phổi:

Aspergillus

Toàn thân: bệnh lí làm giảm sức đề kháng như AIDS, bệnh máu ác tính, ung thư , các rối loạn nội tiết: đái đường

Ngoại sinh: điều trị thuốc kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, đặt

catheter mở đường cho Candida, Malassezia xâm nhập mạch máu, phẫu thuật bụng tạo điều kiện thuận lợi cho C.albicans phát triển, bỏng nặng dễ bị biến chứng

do Aspergillus Các nhiễm trùng bệnh viện: Candida, Aspergillus là những nguyên

nhân hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng bệnh viện do nấm

- Phân loại bệnh nấm: các bệnh nấm thường được phân thành 3 nhóm chính: Bệnh nấm ngoại biên (superficial mycoses): lang ben, nấm đen lòng bàn tay, viêm ống tai ngoài do nấm, viêm giác mạc do nấm

Nấm da (dermatophytosis)

Bệnh nấm nội tạng (bệnh nấm hệ thống - systemic mycoses): các bệnh do nấm men, bệnh do nấm sợi và bệnh do nấm lưỡng dạng

6.2 Dịch tễ:

Bệnh nhân có thể có yếu tố dịch tễ như có tiếp xúc bệnh nhân nấm da

Một số bệnh nấm có liên quan đến tuổi như bệnh do Candida miệng, họng

thường hay gặp ở trẻ sơ sinh, người già

Yếu tố nghề nghiệp: nhiễm Aspergillus hay gặp ở công nhân nhà máy lông vũ…, nhiễm Sporothrix schenckii thường ở người làm vườn

Một số bệnh nấm lưu hành có tính chất địa phương: bệnh do nấm Penicillium

marneffei chủ yếu ở Đông Nam Á

6.3 Xét nghiệm:

- Xét nghiệm trực tiếp: có giá trị chẩn đoán định hướng đôi khi quyết định (khi

phát hiện bao của Cryptococcus neoformans), có giá trị hơn nuôi cấy trong chẩn đoán bệnh do Candida Xét nghiệm trực tiếp tỉ lệ dương tính thường cao hơn nuôi

cấy, kết quả nhanh (vài phút đến vài giờ) rất quan trọng trong những trường hợp bệnh nặng, nguy hiểm tính mạng bệnh nhân cần chẩn đoán sớm và điều trị ngay

như viêm màng não do C.neoformans

Hydroxit kali (KOH): KOH có tác dụng làm sạch tổ chức, các mảnh vụn tế bào (quá trình này chỉ cần 5 - 10 phút hoặc hơ qua lửa để diễn ra nhanh hơn) nhưng không ảnh hưởng đến tế bào nấm Nhược điểm: đôi khi KOH phản ứng với mủ, đờm, vẩy da tạo ra những hình ảnh giống nấm, có thể tạo tinh thể Đôi khi nhuộm cùng mực Parker nhưng không phát hiện được sắc tố của nấm

Calcofluor white: calcofluor white là một chất làm trắng được dùng trong công nghiệp dệt, giấy, chúng gắn với  1 - 3 hoặc  1 - 4 polysaccharide (cellulose, chitin)

có trong thành tế bào nấm và phát huỳnh quang

Nhuộm mực tàu: chủ yếu để phát hiện bao của C.neoformans

Giemsa: chủ yếu phát hiện Histoplasma capsulatum trong máu hoặc tủy xương,

nấm có màu xanh tím, có quầng sáng bao quanh

- Giải phẫu bệnh lí: phương pháp nhuộm hematoxylin thường chỉ nhìn rõ phản ứng của tổ chức, rất khó phát hiện được nấm, các phương pháp nhuộm PAS (Periodic Acid Schiff), Grocott's methenamine silver (GMS) rất tốt để phát hiện nấm trong tổ chức

- Nuôi cấy: có nhiều loại môi trường nuôi cấy nấm, thông dùng nhất là môi trường Sabouraud, có thể môi trường Sabouraud có kháng sinh và actidion, thường nuôi cấy ở nhiệt độ phòng Để phát hiện dạng kí sinh của nấm lưỡng dạng thường dùng môi trường BHI (Brain Heart Infusion) nuôi cấy ở 370C Tuy nhiên có loại

nấm cho đến hiện nay vẫn chưa nuôi cấy được như Rhinosporidium seeberi Nuôi

cấy thường cần thời gian do nấm mọc chậm tuy nhiên cho phép định loại nấm

- Chẩn đoán huyết thanh: có thể có kết quả nhanh mà không cần các kĩ thuật xâm nhập

Phát hiện kháng thể: thường không áp dụng chẩn đoán các bệnh do Candida,

Aspergillus, Cryptococcus vì test cũng dương tính khi nấm chỉ phát triển đơn

thuần, không gây bệnh hoặc âm tính nếu tình trạng suy giảm miễn dịch nặng Phát hiện kháng nguyên: thường phát hiện các kháng nguyên thành tế bào như mannan, galactomannan, polysaccharide bao, protein hoà tan

- Gây nhiễm động vật: thường gây nhiễm chuột nhắt trắng, có giá trị trong

chẩn đoán một số bệnh như bệnh do C.neoformans, Kết quả chậm nhưng chính

xác

- Sinh học phân tử: có nhiều nghiên cứu ứng dụng sinh học phân tử trong phát hiện DNA nhân, ti thể hoặc RNA của nấm như kĩ thuật lai, PCR (polymerase chain reaction) Các kĩ thuật này có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh hơn nuôi cấy, có thể theo dõi đáp ứng điều trị với bệnh do

Candida, Cryptcococcus, Aspergillus… Mặc dù vậy vẫn có dương tính giả

(không phân biệt được nấm hội sinh hay kí sinh gây bệnh, nguy cơ ô nhiễm từ môi trường) và âm tính giả (độ nhậy thấp khi phát hiện các gen có một bản sao) Ngoài ra, kĩ thuật sinh học phân tử đòi hỏi trang thiết bị tốn kém và con người được đào tạo

- Phát hiện các sản phẩm chuyển hoá của nấm: một hướng mới trong chẩn đóan các bệnh nấm là định lượng các sản phẩm chuyển hóa đặc hiệu của nấm

như D-arabinitol trong chẩn đóan bệnh do Candida, manitol trong chẩn đoán bệnh do Aspergillus và Cryptococcus

Các thuốc có nguồn gốc hoá dược tổng hợp:

- Các thuốc nhóm polyene: trong công thức phân tử của polyene có các liên kết đôi kị nước gắn kết với ergosterol, tạo ra các kênh ở màng tế bào, làm tăng tính thấm màng tế bào Một số thuốc thông dụng nhất là amphotericin B, nystatin, natamycin

Amphotericin B (fungizon): tách chiết từ Streptomyces nodosus Được coi là

một thuốc cơ bản điều trị nấm nội tạng nhưng rất độc đặc biệt với thận, gần đây đã

có dạng bọc thuốc giữa hai lớp phospholipid hoặc tạo phức với lipid để làm giảm

độc tính

Nystatin: tách chiết từ Streptomyces noursei Thuốc chỉ tác dụng với nấm men,

khi dùng tại chỗ thuốc dung nạp tốt, không dùng điều trị nấm hệ thống do thuốc không tan trong nước, không hấp thu vào tổ chức và rất độc khi tiêm truyền

- Griseofulvin: do Penicillium griseofulvum sinh ra Thuốc ức chế quá trình

phân chia của tế bào nấm, làm rối loạn cấu trúc và chức năng của vi ống (microtubule), chỉ có tác dụng với nấm da

- Flucytosine (5 - fluorocytosine): là một pyrimidine có fluor, tan trong nước

Cơ chế tác dụng: nấm nhậy cảm thuốc sẽ chuyển hóa 5 - fluorocytosine thành 5-fluouracil, sau đó thành 5-fluorouadylic axit, chất này gắn với RNA hoặc chuyển hóa thành 5 - fluorodeoxyuradylic acid monophosphate có tác dụng ức chế thymidylate synthetase mạnh, men này có vai trò quan trọng trong sinh tổng hợp DNA

Phổ tác dụng: các loại nấm men như Candida, Cryptococcus, thuốc có tác

dụng hiệp đồng với amphotericin B Khả năng sinh kháng thuốc cao nên thuốc ít dùng đơn độc

- Thuốc nhóm azole: bao gồm biazole (imidazole, chứa 2 nitơ như ketoconazole, miconazole, clotrimazole, econazole ) và triazole (chứa 3 nitơ: itraconazole, fluconazole, voriconazole)

Cơ chế tác dụng: thuốc gắn với phần heme của cytochrome P450, làm rối loạn các chức năng oxy hóa, ức chế 1,4 demethylase gây rối loạn tổng hợp ergosterol dẫn đến tổn thương màng tế bào

Tác dụng không mong muốn: do cơ chế tác dụng với cytochrome P450, thuốc

dễ có tương tác với các thuốc khác, ngoài ra thuốc cũng làm giảm sản xuất hormon steroid trong cơ thể (hormon thượng thận, sinh dục), những thuốc triazole ít gây giảm hormon hơn biazole tuy nhiên thuốc đắt hơn

- Thuốc nhóm allylamin: thuốc ức chế squalene epoxidase, một enzym quan trọng trong sinh tổng hợp ergosterol Thuốc có tác dụng diệt nấm, phân bố ở cả da, tóc, móng Độ dung nạp và độ an toàn của thuốc cao Thường sử dụng terbinafin

và naftifin để điều trị nấm da

- Các chất ức chế tổng hợp glucan (echinocandines): thuốc ức chế beta - (1, 3) - D- glucan synthase là enzyme tham gia tổng hợp glucan, một thành phần của thành tế bào nấm Hiện có caspofungin đã được cho phép sử dụng Thuốc có phổ tác dụng

rộng, cả nấm men (trừ C.neoformans), nấm sợi và nấm lưỡng dạng Thuốc được sử

dụng điều trị những trường hợp aspergillosis kháng thuốc hoặc candidiasis hệ thống

8 Phòng chống bệnh nấm

+ Giảm nguồn bệnh: chẩn đoán sớm, điều trị triệt để bệnh nhân, động vật

bị bệnh

+ Giảm nguồn ô nhiễm nấm trong tự nhiên:

- Tích cực vệ sinh môi trường, vệ sinh nơi ở, nơi làm việc

- Tiệt khuẩn đồ dùng của bệnh nhân (chăn màn, quần áo, vải trải giường ), xử

lí chất thải của bệnh nhân theo những quy định chung

+ Bảo vệ người lành:

- Thực hiện nếp sống vệ sinh đề phòng nấm xâm nhập cơ thể như vệ sinh da,

vệ sinh ăn uống Hạn chế tiếp xúc với động vật, đất, nước, cây cối Có biện pháp phòng hộ như đi găng tay, ủng bảo vệ, đeo khẩu trang

- Giảm các yếu tố nguy cơ: điều trị tốt các bệnh nội khoa, có chỉ định và theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc kháng sinh, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch Phòng nhiễm HIV/AIDS

- Tăng cường dinh dưỡng, vitamin nâng cao sức đề kháng của cơ thể,

Có thể dùng thuốc phòng nấm trong một số trường hợp: trẻ sơ sinh, người dùng thuốc ức chế miễn dịch

9 Phân loại nấm

+ Phân loại sinh học: ngành nấm có vai trò y học chủ yếu nằm trong bốn lớp:

- Lớp nấm Tiếp hợp (Zygomycetes) sinh bào tử tiếp hợp

- Lớp nấm Túi (Ascomycetes) sinh bào tử túi

- Lớp nấm Đảm (Basidiomycetes) sinh bào tử đảm

- Lớp nấm Bất toàn (Deuteromycetes hay “Fungi Imperfecti”) bao gồm những nấm không có bào tử hữu tính hoặc giai đoạn vô tính của nấm Đảm hoặc nấm Túi + Phân loại theo nguồn nhiễm nấm:

Một số nấm đã thích ứng hoàn toàn với đời sống kí sinh, đa số nấm gây bệnh

có nguồn gốc hoại sinh Nguồn nhiễm rất khác nhau, con người có thể nhiễm nấm từ đất, nước, không khí, thực vật, từ động vật hoặc người bị bệnh, từ những người nhiễm nấm không triệu chứng Theo nguồn nhiễm có thể phân thành các nhóm sau:

- Nấm ngoại hoại sinh (exosprophytes): rất nhiều loài nấm sống trong đất, trên thực vật có thể kí sinh gây bệnh cho người như nấm da ưa đất, nấm nhị thể,

tác nhân gây u nấm (Madurella mycetomatis ) Một số loại nấm kí sinh tùy ngộ như Aspergillus fumigatus, A.flavus, Fusarium, Scopulariopsis , những nấm có màu như Alternaria, Cladosporium, Exophiala

Nấm thượng hoại sinh (episaprophytes): một số nấm có thể hoại sinh trên da

người bình thường Ví dụ: Malassezia furfur (tỉ lệ người mang M.furfur có thể

tới 100%)

- Nấm nội hoại sinh: những nấm sống ở các xoang tự nhiên của người, gây

bệnh khi có điều kiện thuận lợi Ví dụ: Candida albicans, Candida glabrata

- Nấm nội - ngoại hoại sinh (endo - exosaprophytes): là những nấm có khả năng sống hoại sinh ở ngoại cảnh và có thể sống trong các xoang tự nhiên của

người và động vật Ví dụ: Cryptococcus neoformans có thể sống trong diều chim

bồ câu hoặc trong phân chim Một số Candida (C.tropicalis, C.pseudotropicalis,

C.krusei…) là những nấm hoại sinh tùy ngộ ở người, động vật và có thể phân lập

được ở ngoại cảnh (trong đất, hoa quả, ngũ cốc…)

- Nấm kí sinh: một số nấm thích nghi với đời sống hoàn toàn kí sinh ở người

như Microporum langeronii, Trichophyton violaceum, T.soudanense, T.rubrum ,

lây truyền giữa người và người Những nấm này khi có mặt trên đất cũng dựa vào nguồn dinh dưỡng có nguồn gốc từ người (vẩy da, lông, tóc rụng)

và độc lực của nấm gây bệnh

+ Lịch sử nghiên cứu nấm y học bắt đầu vào năm 1839 khi J.L Schoenlein quan sát thấy sợi nấm từ một bệnh nhân bị nấm tóc Sau này tên Ông được đặt cho

một loài nấm là Trichophyton schoenleinii Năm 1892, Raymond Sabouraud đã bắt

đầu nghiên cứu một cách hệ thống về nấm da và Ông đã phát minh ra môi trường

- Nhiều loại sinh sắc tố đỏ hoặc vàng không ngấm vào môi trường, một số sinh sắc tố đỏ, vàng, nâu đen, xanh đen lan toả vào môi trường

+ Hình ảnh vi thể:

- Bộ phận sinh dưỡng: những sợi nấm có vách ngăn, không màu, có thể có một

số hình dạng đặc biệt như sợi nấm xoắn, sợi hình lược, hình sừng nai, thể cục

- Bộ phận sinh sản: những bào tử vô tính có giá trị định loại nấm như bào tử nhỏ (microconidia), bào tử lớn (macroconidia), ngoài ra còn có bào tử đốt, bào tử màng dày

- Một số loại nấm da có khả năng tạo bào tử hữu tính là những thể quả kín (cleistothecia), khi ấy nấm thuộc lớp nấm Túi (Ascomycetes) và có tên là

1 2 3 4

Hình 18.1: Một số cấu trúc sợi nấm đặc biệt của nấm da

1 Sợi nấm hình lược, 2 Thể cục, 3 Sợi nấm xoắn, 4 Sợi nấm hình vợt

Arthroderma (khi giai đoạn vô tính là Trichophyton) và Nannizia (khi giai đoạn vô

tính là Microsporum)

3 Đặc điểm sinh học

3.1 Đặc điểm sinh lí, dinh dưỡng, chuyển hóa:

+ Nấm da tuy kí sinh ở những mô keratin hoá nhưng vẫn có thể mọc ở môi trường không có keratin như môi trường Sabouraud

+ Vài loại nấm da chỉ mọc tốt khi môi trường có inositol, axit nicotinic,

vitamin B1, L - histidin (T.verrucosum cần thiamine, inositol, T.megninii cần histidin, T.equinum cần niacin, T.tonsurans, T.violaceum cần thiamin ) đặc điểm

l-này được sử dụng trong chẩn đoán định loại nấm

+ Các nấm da đề kháng các kháng sinh thông thường và cycloheximid, kháng sinh này thường được pha vào trong môi trường nuôi cấy, phân lập nấm da

+ Nhạy cảm với griseofulvin

3.2 Đặc điểm sinh thái:

+ Nấm da phát triển mạnh ở nhiệt độ 25 - 300C Nhiệt độ bề mặt da rất phù hợp cho nấm da phát triển

+ Độ ẩm cao cũng là điều kiện thuận lợi để nấm da phát triển Tỉ lệ bệnh tăng cao vào mùa hè khi điều kiện nhiệt độ và độ ẩm không khí cao Trên da, nấm thường phát triển ở những vùng da ẩm ướt như bẹn, kẽ chân, thắt lưng những người đi giày nhiều, nhiệt độ và độ ẩm tại chỗ cao hay bị nấm kẽ chân

+ pH: pH thích hợp với nấm da là 6,9 - 7,2 Trên cơ thể người pH của da phụ thuộc hai yếu tố chính là axit béo trong chất bã và mồ hôi pH da thay đổi tùy theo vùng da và lứa tuổi, ở trẻ em các tuyến bã chưa hoàn thiện do đó hay bị nấm tóc và bệnh thường tự khỏi khi trẻ em đến tuổi dậy thì khi các tuyến bã tăng hoạt động Mồ hôi cũng có tác dụng điều tiết độ pH của da, tuy nhiên khi mồ hôi ra nhiều hoặc những vùng ẩm ướt (các kẽ như nách, bẹn, kẽ chân, thắt lưng…) lượng amoniăc tăng làm pH của da chuyển hướng kiềm (pH: 6,3 - 7,1) tạo điều kiện cho nấm phát triển, do đó bệnh hay gặp ở các vùng này

4 Phân loại

+ Nấm da thuộc lớp nấm Bất toàn (Fungi Imperfecti), có khoảng trên 30 loài

thuộc ba chi Microsporum, Trichophyton và Epidermophyton Theo Emmons

C.W., có thể dựa vào đặc điểm bào tử lớn của nấm để phân biệt ba chi:

Chi

Số lượng Rất nhiều Hiếm, đôi khi không

1 Bào tử lớn của Microsporum, 2 Bào tử lớn của Trichophyton,

3 Bào tử lớn của Epidermophyton

+ Phân bố địa lí: có loài nấm da phân bố rộng khắp thế giới như T.rubrum Có loài khu trú ở những vùng nhất định như T.soudanense, M.langeronii ở châu Phi,

M.ferrugineum ở châu Á Ở Đông Nam Á thường gặp T.rubrum, T.mentagrophytes, T.concentricum, T.tonsurans, M.canis, M.gypseum, E.floccosum Ở Việt Nam những

loài nấm da hay gặp là T.rubrum, T.mentagrophytes, T.violaceum, M.canis, M.gypseum,

E.floccosum

+ Theo nguồn lây nhiễm nấm da được chia làm 3 nhóm:

- Nấm ưa đất (geophilic): sống hoại sinh trong đất, nhiễm vào động vật,

người tiếp xúc với đất (M.gypseum, M.fulvum, T.ajelloi, T.terrestre )

- Nấm ưa động vật (zoophilic): chủ yếu sống kí sinh ở động vật, lây nhiễm

vào người qua tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với động vật: M canis, từ chó, mèo, T.equium từ ngựa, T.mentagrophytes từ chó, trâu, bò, lợn

Nấm ưa người (anthropophilic): chỉ kí sinh gây bệnh ở người Ví dụ:

M.audouinii, M.ferrugineum, E.floccosum, T.rubrum, T.schoenleinii, T.tonsurans, T.violaceum, T.concentricum lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với người bệnh

hoặc gián tiếp qua đồ dùng như khăn lau, lược, mũ nón, quần áo, chăn màn, ghế ngồi Đường lây gián tiếp phổ biến và quan trọng hơn

Quá trình tiến hóa của nấm da bắt đầu từ những nấm sống hoại sinh trong đất Trong số đó có một số nấm có enzym keratinase phân giải keratin trong đất và trở thành nấm ưa keratin (keratinophilic) Một số nấm ưa keratin dần dần có khả năng kí sinh ở những mô keratin hóa của động vật sống Khi nấm có khả năng kí sinh ở động vật một số mất khả năng hoại sinh trong đất và trở thành nấm ưa động vật Trong số những nấm ưa động vật kí sinh ở động vật gần gũi với người, một số gây bệnh cho người và dần mất hướng tính với động vật, chỉ kí sinh ở người Quá trình tiến hoá từ nấm ưa đất trở thành nấm ưa động vật và ưa người cũng ảnh hưởng đến khả năng sinh bào tử của nấm da, số lượng bào tử giảm đi và

phần lớn mất khả năng sinh bào tử hữu tính T.mentagrophytes var

mentagrophytes (ưa động vật) sinh nhiều bào tử hơn T.mentagrophytes var interdigitale (ưa người) M.audouinii, T.rubrum, T.schoenleinii (ưa người) ít khi

tạo bào tử lớn Những nấm tiến hóa cao như vậy sinh sản và phát tán và chủ yếu bằng bào tử đốt (arthroconidia), bào tử này có thể sống ở môi trường thời gian dài

Nấm da ưa người (anthropophilic dermatophytes):

T.mentagrophytes var

Nấm da ưa động vật truyền sang người:

vật gặm nhấm Đầu, da nhẵn Khắp nơi

M.canis var

T.mentagrophytes

var mentagrophytes

Động vật gặm nhấm, khỉ, chó, trâu bò, lợn Đầu, cằm Khắp nơi

T.mentagrophytes

var erinacei

Động vật gặm nhấm (nhím) Da nhẵn, cằm

Châu Âu, New Zealand

T.mentagrophytes

var quinckeanum

Động vật gặm nhấm (chuột) Đầu, da nhẵn Úc, Đông Âu Nấm da ưa đất (geophilic dermatophytes):

động vật gặm nhấm,

khỉ

+ Trong đa số trường hợp, những nấm ưa đất, ưa động vật gây bệnh cho người gây ra các phản ứng viêm cấp tính mạnh hơn, những nấm ưa người gây ra phản ứng viêm ít hơn nhưng bệnh hay mãn tính, kéo dài

+ Chu kì lây nhiễm nấm: những bào tử hoặc sợi nấm gặp điều kiện thuận lợi sẽ phát triển thành sợi nấm Sợi nấm kí sinh gây bệnh cho vật chủ sau một thời gian phát triển sẽ sinh bào tử, các bào tử phát tán ra môi trường gặp vật chủ khác lại có thể kí sinh gây bệnh Vẩy da rơi rụng từ bệnh nhân nấm da có khả năng gây nhiễm trong thời gian dài (hàng tháng, hàng năm) nên khả năng lây bệnh gián tiếp rất lớn Những vật dụng như thảm, chiếu là những nơi lí tưởng lưu giữ nấm do đó lây

nhiễm T.rubrum, T.mentagrophytes var.interdigitale và E.floccosum thường qua

chân, khi điều trị cần lưu ý kẽ chân là nơi lưu trữ mầm bệnh chính, thường xuyên thải mầm bệnh ra môi trường

+ Đáp ứng miễn dịch của cơ thể trong bệnh nấm da:

- Khi nấm xâm nhập da các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu tham gia vào các đáp ứng bảo vệ Trong miễn dịch đặc hiệu, vai trò của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào quan trọng hơn so với miễn dịch dịch thể Tuy nhiên miễn dịch trong nấm da thường yếu do màng tế bào nấm rất dày làm cho những chất bên trong sợi nấm khó thấm qua và nấm chủ yếu cư trú ở lớp keratin

“chết” nên ít tiếp xúc với các tế bào có thẩm quyền miễn dịch Bằng chứng rõ nhất của miễn dịch trong nấm da là phản ứng dị ứng “Id reaction”

- Nấm T.rubrum hay gây bệnh nấm da mãn tính do nấm này tiết ra một loại

chất mannan có khả năng làm ức chế hoặc giảm đáp ứng miễn dịch tế bào

+ Các loại nấm da có khả năng gây bệnh khác nhau, nấm Epidermophyton chỉ

kí sinh gây bệnh ở da, móng, Microsporum chỉ kí sinh gây bệnh ở da, tóc, nấm

Trichophyton có thể kí sinh gây bệnh ở cả da, lông, tóc, móng Trong số các loài

nấm da, hay gặp là T.rubrum, bệnh do T.rubrum thường mãn tính, hay tái phát

5.2 Một số bệnh nấm da thường gặp:

Tổn thương chủ yếu ở tóc, da đầu cũng có thể bị viêm Dựa vào hình thái lâm sàng có thể phân thành 4 loại:

+ Nấm đầu mảng xám (grey patch): do các loại Microsporum gây ra, ở Việt Nam có thể gặp M.canis, M.ferrugineum, M.audouinii Nấm xâm nhập vào tóc

trong nang tóc, khi sợi tóc mọc lên nấm phá vỡ sợi tóc và hình thành một khối các bào tử đốt nhỏ (2 - 3 m) bao bọc sợi tóc Sợi tóc trở nên xám đục, gẫy cách da đầu vài mm, tổn thương thường thành các mảng tròn, có thể lan rộng ra toàn bộ vùng da đầu Bệnh thường gặp ở trẻ em và lây lan thành dịch ở trường học

+ Nấm đầu chấm đen (black dot): thường do T.tonsurans, T.violaceum Nấm

sinh các bào tử đốt ở ngay trong sợi tóc làm sợi tóc yếu đi nhiều và đứt ngang sát

da đầu, nhìn vào trông giống như những chấm đen nhỏ, da đầu bị viêm

1 2

524

Hình 18.2: Nấm đầu

1 Nấm đầu mảng xám, 2 Nấm đầu chấm đen

+ Nấm đầu mưng mủ (kerion): thường do T.mentagrophytes, M.canis Tổn

thương viêm mủ các nang lông gần nhau, mủ bọc ở chân sợi tóc làm sợi tóc tuột đi tạo thành những mảng tròn gồ cao, trụi tóc

+ Nấm đầu lõm chén (favus): do T.schoenleinii Da đầu bị viêm mạn tính, có

những hình lõm chén 10 - 15 mm, bờ gồ cao, không đều, mủ tạo thành từ nang lông thành những vẩy bọc sợi tóc, tóc không rụng nhưng mất bóng, tổn thương

có mùi hôi Bệnh thường kéo dài làm teo da đầu, khi điều trị hết nấm tóc cũng không mọc lại Bệnh thường gặp ở châu Phi

+ Do M.canis, T.mentagrophytes, T.verrucosum Bệnh nhân thường nhiễm

nấm do tiếp xúc với thú nuôi trong nhà như chó, mèo hoặc áp má lên lưng trâu

ở thắt lưng, mông, bẹn

Hình 18.3: Hắc lào

+ Vẩy rồng (tinea imbricata, Tokelau)

do T.concentricum gây ra Bệnh kéo dài

nên cả vùng da lớn bị, có khi cả thân mình

Da không viêm nhưng ngứa, tróc vảy, vẩy

xếp thành những hình đồng tâm Ở Việt

Nam bệnh hay gặp ở vùng dân tộc ít người, rất khó chữa

+ Do Trichophyton và Epidermophyton gây ra

+ Tổn thương thường bắt đầu từ bờ tự

do, móng bị nhiễm nấm khi bệnh nhân gãi hoặc từ lưng bàn tay, bàn chân lan vào móng, ngược lại móng bị nhiễm nấm có thể reo rắc bào tử sang những vùng da khác Móng lỗ chỗ dày lên, vàng đục, biến dạng,

có những mảnh vụn như lõi sậy, cạo ra có màu hơi vàng, móng dần dần tách khỏi nền móng Tổn thương có thể lan tới móng khác hoặc vùng da khác, đôi khi gây viêm quanh móng, tiến triển dai dẳng, hay tái phát

5.2.5 Nấm kẽ:

+ Thường do T.rubrum, T.mentagrophytes, E.floccosum…

+ Bệnh gặp nhiều ở các nước phát triển do đi giày, tắm bể nhiều, bệnh thường vào mùa nước hoặc những đợt mưa dầm, ở những người phải lội bùn nhiều Mùa

hè mồ hôi ẩm ướt ở các kẽ chân, đi giày cao su kín là điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh

+ Vị trí: thường ở kẽ ngón chân 3 - 4 vì các ngón sít với nhau hơn

+ Da bị bợt trắng hoặc trợt loét, rất ngứa, có khi nổi mụn nước ở ria các ngón

Có thể lan sang kẽ khác, lan lên mu bàn chân hay xuống lòng bàn chân Dễ bị nhiễm trùng gây mụn mủ, vẩy da, vẩy tiết tại chỗ, bàn chân sưng nề, nổi hạch bẹn

+ Các tổn thương ở xa nơi nấm kí sinh gây bệnh, tại chỗ xét nghiệm không thấy nấm, và sẽ mất đi khi bệnh nấm được điều trị khỏi

+ Các loại T.mentagrophytes, T.verrucosum thường hay gây dị ứng

+ Biểu hiện: tổ đỉa ở tay, bờ ngoài bàn chân

Hình 18.6: Tổn thương dị ứng do nấm da

6 Chẩn đoán

Dựa vào dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm:

+ Dịch tễ: trong đơn vị có nhiều bị nấm da, người nghi ngờ bị bệnh có tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với bệnh nhân

+ Lâm sàng: bệnh nấm da thường mãn tính dai dẳng, nhất là bệnh do

T.rubrum Thường chẩn đoán phân biệt với các bệnh da khác như vảy nến, chàm,

phong, viêm nang lông sâu, bệnh da có phỏng nước khác, chốc do liên cầu + Xét nghiệm:

- Đèn Wood: đèn Wood tạo ra tia cực tím bước sóng 3.660 Ao, cho bệnh nhân vào buồng tối, chiếu đèn cách da đầu bệnh nhân 15 - 30 cm, những sợi tóc nhiễm

nấm sẽ phát huỳnh quang (có màu xanh vàng sáng nếu tóc nhiễm M.audouinii,

M.canis, M.ferrugineum, màu xanh trắng đục nếu tóc nhiễm T.schoenleinii)

- Xét nghiệm trực tiếp: vẩy da, tóc, móng bằng dung dịch KOH 10 - 20%

Có thể thấy sợi nấm, bào tử đốt

Hình 18.7: Sợi nấm và bào tử đốt trong vẩy da

- Nuôi cấy: cấy bệnh phẩm vào môi trường Sabouraud có cloramphenicol và cycloheximid để ở nhiệt độ phòng, có thể sau 1 - 3 tuần mới thấy nấm mọc Định loại nấm dựa vào hình thái đại thể, vi thể và các nghiệm pháp sinh học như: nghiệm pháp xuyên tóc, các yếu tố cần thiết cho sự phát triển

7 Điều trị

7.1 Nguyên tắc:

+ Phát hiện sớm, điều trị kịp thời (khi nấm giản đơn, bệnh lẻ tẻ, chưa thành dịch) + Điều trị liên tục, triệt để, đủ thời gian

+ Dùng thuốc thích hợp tùy vùng da, tùy người, mức độ bệnh

+ Tránh kì cọ mạnh, cạo sát da khi bôi thuốc

+ Kết hợp điều trị với dự phòng

Nếu bệnh chỉ ở da, không có biến chứng thường chỉ cần bôi thuốc tại chỗ Bệnh nấm da đầu, nấm móng, nấm da mãn tính hoặc lan rộng, bôi thuốc tại chỗ không tác dụng cần phải kết hợp thuốc uống

ASA (aspirin 10g, salicylic natri 8g, alcool 700 100ml)

BSI (axit benzoic 2g, axit salicylic 2g, iod 2g, alcool 700 100ml)

- Thuốc mỡ: benzosali, axit salicylic 1 - 2%, Whitfield (acid benzoic 6g, acid salicylic 3g, vaselin 100g ), azole (miconazole, clotrimazole, ketoconazole ), terbinafine

Phác đồ Cục Quân y điều trị hắc lào:

Tuần 1: ASA BSI bôi sáng chiều

Tuần 2: sáng bôi BSI, chiều bôi mỡ benzosali

Tuần 3 - đến khỏi: mỡ benzosali bôi sáng chiều

Có thể uống kết hợp griseofulvin 0,25  4 viên/ngày  3 - 4 tuần

- Thuốc uống: griseofulvin, các thuốc nhóm azole (ketoconazole, itraconazole ), nhóm allilamines (terbinafine) Terbinafine là thuốc mới, hiện được coi là thuốc

200 - 400mg/ngày  1 tuần, nghỉ 3 tuần dùng tiếp nhịp thứ hai, với nấm móng chân dùng tiếp nhịp thứ ba

Nấm tóc: griseofulvin 500mg/ngày cho đến khi lành (6 - 8 tuần), terbinafine

250 mg/ngày  4 tuần, itraconazole100mg/ngày  4 tuần

Nấm da lan rộng: griseofulvin 500mg/ngày cho đến khi lành (4 - 6 tuần), kết hợp với bôi mỡ azole, terbinafine 250mg/ngày  2 - 4 tuần, itraconazole

100 mg/ngày trong  15 ngày hay 200mg/ngày  7 ngày

8 Dịch tễ học và phòng chống

8.1 Dịch tễ học:

Bệnh nấm da hay gặp ở các nước nhiệt đới Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh còn nhiều hạn chế nên bệnh nấm da rất phổ biến Trong nhân dân bệnh có tỉ lệ cao thứ hai sau bệnh chàm Trong quân đội nấm da chiếm tỉ lệ cao nhất trong các bệnh da, (trung bình 7 - 10%, có thể tăng cao tới 25 - 30% Tỉ lệ tăng vào mùa hè, trong điều kiện luyện tập chiến đấu lao động vất vả

8.2 Phòng chống:

+ Phòng cá nhân: gồm các biện pháp bảo vệ da Nấm lây truyền cần những yếu

tố thuận lợi như: da bị sang chấn, mồ hôi lép nhép làm bở lớp sừng, cọ sát làm da xung huyết, điều kiện thiếu vệ sinh, ít tắm giặt, để cho bào tử, sợi nấm bám vào da

có đủ thời gian nảy nở và phát triển gây bệnh Để đề phòng nấm da lan truyền xâm nhập vào da thì khâu vệ sinh cá nhân rất quan trọng

- Tắm giặt đều, không để mồ hôi, bụi bặm bám lâu trên da, tránh kì cọ, cạo sát mạnh trên da Giữ khô các nếp bẹn, kẽ chân sau khi tắm rửa

- Tránh nấm da ở đầu, tóc: luôn giữ sạch da đầu, tóc, tránh bụi, ẩm ướt, cần đội

mũ nón thích hợp, tránh quá chật và quá bí, phải gội đầu sạch hàng tuần, trường hợp tóc nhờn quá thì cần gội nhiều lần hơn, khi tóc khô và nhiều gầu nên gội đầu ít hơn Không nên dùng các loại xà phòng gội đầu có nhiều chất kiềm vì làm tóc khô

và dễ rụng Nên gội đầu bằng nước bồ kếp, xà phòng thơm xong xả bằng nước sạch, có thể gội bằng chanh, nước lá dứa, lá bưởi

- Thường xuyên cắt móng tay, móng chân, tóc

- Tránh mặc quần áo quá ẩm ướt, quần lót không nên dùng vải nilon và quá chật gây xây sát da, bí mồ hôi

- Hạn chế tiếp xúc với động vật như chó, mèo

+ Phòng chống tập thể:

- Vệ sinh môi trường: nơi ở phải thoáng mát, nhà cửa cao ráo, sạch sẽ, tránh bụi bậm, nước tắm đủ dùng, sạch (nước mưa, nước máy, nước giếng), phải có xô, chậu, phải có dây phơi ngoài nắng

- Vệ sinh nhà cửa, quần áo, chăn màn, giường chiếu là những nơi lưu giữ bào

tử nấm Chăn chiếu phải định kì giặt giũ, tránh để ẩm mốc, phơi quần áo, chiếu, giày tất để diệt bào tử nấm

- Không dùng chung lược, khăn lau, quần áo, chăn màn tránh lây lan

- Phát hiện sớm, điều trị kịp thời triệt để bệnh nhân Khi có người bị nấm da nên cách li, luộc quần áo, phơi nắng, quần áo cần lộn trái trong khi phơi nắng

- Phòng bệnh nấm da bằng hóa chất: vận động viên, bộ đội và những đối tượng thường xuyên đi giày có thể dùng bột talc có axit undecylenic rắc vào giày, tất đề phòng nấm kẽ, dùng NaPCP (natripentachlorophenolat) 1% kết hợp với kẽm sulfat 1% phun vào các thảm chùi chân, thảm trải trong nhà để phòng nấm kẽ Tại Việt Nam, Bộ môn - Khoa Da liễu Học viện Quân y đã nghiên cứu ứng dụng tẩm NaPCP và sulfat kẽm vào quần lót phòng chống nấm ở thắt lưng, mông, bẹn cho

bộ đội đã thu được kết quả tốt

NẤM MALASSEZIA FURFUR

1 Đặc điểm sinh học

Malassezia furfur (Pityrosporum ovale): là một loại nấm men, ưa keratin, ưa

lipit, rất khó nuôi cấy Bình thường M.furfur sống hoại sinh trên da người, lây

nhiễm từ người này sang người khác trực tiếp hoặc gián tiếp qua khăn lau, giường chiếu…

2 Vai trò y học

Nấm gây bệnh khi có các điều kiện thuận lợi như đổ mồ hôi nhiều, xoa kem có chất béo lên da, tăng cortisone máu…, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố di truyền

+ Lang ben (pityriasis versicolor): vị trí tổn thương hay gặp chủ yếu ở 1/2 phía

trên thân người (mặt, cổ, lưng, ngực ),

hiếm gặp ở đùi và cẳng chân Nấm ngăn

cản hấp thu tia cực tím trong ánh sáng

mặt trời nên càng ra nắng da lành càng

sẫm màu, nơi tổn thương càng nổi rõ

Nơi da bị nhiễm nấm thường có những

mảng da đổi màu ranh giới rõ, có thể

trắng, hồng, màu vàng hoặc nâu phụ

thuộc sắc tố da bình thường, sự tiếp xúc

ánh sáng mặt trời và mức độ bệnh,

thường thành đám, có vảy Khi ra nắng

hoặc khi có mồ hôi ngứa ngáy râm ran

khó chịu, như kim đâm Bệnh hay gặp ở

lứa tuổi 15 - 17 tuổi (tuổi dậy thì) nên

còn gọi là bệnh lang lớn, cũng có thể

gặp ở trẻ em và người già

+ Viêm da tăng tiết bã: M.furfur kết

hợp với nhiều yếu tố của vật chủ là

nguyên nhân gây viêm da tăng tiết bã, biểu hiện nhẹ nhất là gàu Các yếu tố của vật chủ như yếu tố di truyền, rối loạn nội tiết và thần kinh (bệnh Parkinson), chất

bã (tăng esters, chuyển dịch từ triglicerides sang các loại acid béo chuỗi ngắn), kiềm hoá da (tăng mồ hôi), các yếu tố ngoại vi như chèn ép tại chỗ, bệnh hay gặp

ở bệnh nhân AIDS Biểu hiện lâm sàng gồm ban đỏ, có vảy, ngứa Tổn thương tập trung chỗ nhiều chất bã như da đầu, mặt, lông mày, tai, thân trên

+ Viêm nang lông (pityriasis folliculitis): tổn thương dạng sẩn hoặc mủ quanh nang lông, ngứa khi bệnh nhân ra nắng Các tế bào men sinh sản mạnh và làm bít các lỗ chân lông

+ Nhiễm nấm máu (fungaemia): M.furfur cũng có thể gây nấm máu ở người

nuôi dưỡng các dịch lipit bằng catheter, những bệnh nhân này có thể có huyết khối (embolic) ở phổi hoặc cơ quan khác

Hình 18.10: Sợi nấm và tế bào nấm men của

M.furfur trong vẩy da

1 Sợi nấm, 2 Tế bào nấm men

+ Nuôi cấy: ít làm chỉ khi nghi ngờ nấm máu, nấm rất khó mọc, môi trường Sabouraud có kháng sinh, cycloheximid phủ một lớp dầu olive

4 Điều trị

Bôi dung dịch BSI, ASA 1- 2% kết hợp bôi mỡ benzosali thời gian 2 - 3 tuần Tốt nhất là dùng azole tại chỗ, có dạng kem, dung dịch, dầu gội hoặc xà phòng (sastid, kelog, nizoral)

Trong những trường hợp nặng có thể uống ketoconazole (400 mg/ngày  5 -

10 ngày), itraconazole (200 mg/ngày  5 - 7 ngày) Màu sắc da trở về bình thường chậm trong nhiều tháng sau khi đã điều trị hết nấm Bệnh hay tái phát, do đó cần điều trị dự phòng

NẤM GÂY BỆNH TRỨNG TÓC

2

1

1 Đặc điểm sinh học

P.hortae gây ra trứng tóc đen (black piedra) ở người và linh trưởng (primates),

ít phân lập được P.hortae trong môi trường tự nhiên

T.beigelii gây ra trứng tóc trắng (white piedra), nấm có thể gặp trong đất, nước,

trên thực vật đôi khi có thể thấy nấm hoại sinh trên da, miệng người

a) Sợi tóc, b) Nấm bao quanh sợi tóc

Trứng tóc đen chỉ gặp ở tóc, những sợi tóc sờ vào thấy thô ráp, có các hạt hình thoi, màu nâu, đen bám chặt và bao quanh sợi tóc, kích thước có thể tới vài mm, thường một đầu to hơn, phía đối diện thu nhỏ lại, cứng, bám cách chân tóc 2 - 4 cm, khi vuốt bằng ngón tay thấy vướng

Trứng tóc trắng thường gặp ở vùng mặt, lông sinh dục Những hạt mềm, trắng hoặc hơi vàng, thường dày nhất ở trung tâm, kích thước nhỏ hơn và dễ bị tuột khỏi sợi tóc hơn so với trứng tóc đen Sợi tóc yếu và dễ bị gãy ở chỗ có hạt

3 Chẩn đoán

Xét nghiệm trực tiếp: nhổ sợi tóc bị bệnh, soi dưới kính hiển vi nếu là trứng tóc đen sẽ thấy những hạt nhỏ là một khối nấm gồm những sợi nấm màu đen, thường gẫy tạo những bào tử đốt hình chữ nhật kích thước 4 - 8 m, có nhiều túi (asci) chứa 8 bào tử túi (ascospore) Nếu là trứng tóc trắng thấy những sợi nấm nhạt màu, bào tử đốt hình đa giác, kích thước 2 - 4 m

Nuôi cấy: trong môi trường Sabouraud's dextrose agar, nếu là P.hortae sau 2 -

3 tuần thấy khuẩn lạc màu đen, nâu đen, nếu là T.beigelii khuẩn lạc màu trắng,

vàng hoặc màu kem, trơn, có rãnh, mềm như nhung, màu đục ở ngoại vi

1 Đặc điểm sinh học

C.werneckii (Exophiala werneckii) là một loại nấm hoại sinh, thường xuất hiện

trong đất, trong phân, đất mùn, trên gỗ ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, nấm xâm nhập vào da qua các vết xây sát

2 Vai trò y học

Tổn thương thường ở tay, tạo thành những dát tối màu, phẳng, không có vẩy, không đỏ, không thâm nhiễm, tổn thương phát triển chậm, ít gây phiền phức cho người bệnh