LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NHI KHOA) đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương tục qua mũi tại bvđk TW thái nguyên

Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi vàcộng sự CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vongcủa trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấpchiếm 1

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Ths Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp

đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.

Xin trân trọng cảm ơn.

TÁC GIẢ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

ARDS Acute Respiratory Distress

OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở

khi ngủPaCO2 Partial pressure of CO2 in

arterial blood

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2 Partial pressure of O2 in

ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh

SpO2 Saturation of hemoglobin

in arterial obtained frompulse oximeter

Độ bão hoà oxy của hemoglobin máu độngmạch đo qua mạch

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

NỘI DUNG

Đặt vấn đề 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 3

1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) 7

1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.6 Quy trình thở NCPAP 29

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP 31

3.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 41

Chương 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP 44

4.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 51

KẾT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian ……… 4Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén 12

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman 25

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 32

Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ 33

Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện 33

Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP 34

Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.8 Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 36 Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị . 36 Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần 37

Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần 38

Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP

39 Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP

40 Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở NCPAP với kết quả điều trị

41 Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị 41

Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị 42

Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP 42

Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP 43

Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP 43

Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48 Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ TÊN HÌNH VẼ TRANG Hình 1 Bệnh nhân tự thở 9

Hình 2 Thở NCPAP bằng 5cmH2O 9

Hình 3 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển 9

Hình 4 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste 10

Hình 5 Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP 13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp 34

Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần 37

Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần 38

Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP

39 Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP

40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4] Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và

viêm phổi Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4] Theo Martinnghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đươngvới 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41] Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi vàcộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vongcủa trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấpchiếm 12,5% [16].

Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấpoxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các

tế bào não Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳtheo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương phápcho phù hợp Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện phápxâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy

cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn Thở áp lực dương liên tục qua mũi(NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong nhữngbiện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàntrong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25] Phương pháp nàyđảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốtchu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxycho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở cácphế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hôhấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25] Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báocáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kểlàm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49].Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệthở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20] Khu ThịKhánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là90% [7] Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ

tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấpcấp ở trẻ sơ sinh Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điềutrị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua

mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP).

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng

1.1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng.

- Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắtrốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻthường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2]

- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườnchưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2]

- Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phếnang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khógiãn nở và có lắng đọng glycogen Các mao mạch cách xa nhau nên sự traođổi oxy sẽ khó khăn Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày

và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ Phổi còn chứadịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm,các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3]

- Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai tròduy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự pháttriển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phếnang to không bị căng quá mức Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không

có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại

và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20]

Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ

đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khácnhau

1.1.2 Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

- Định nghĩa

Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năngtrao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và cóthể kèm PaCO2 cao (PaO2 < 55mmHg, PaCO2 > 40mmHg đối với trẻ sơ sinhnon tháng) [dẫn từ 20], [25]

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phậpphồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanhtrên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở.Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanhmôi hoặc đầu chi [25]

- Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp

+ Bệnh màng trong.

Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong caonhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46] Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vonggiảm dần theo thời gian xuất hiện [2] Nghiên cứu của Trần Liên Anh chothấy màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1].Đinh Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm5,8% [12] Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ emtrước 24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9]

Bảng 1.1 Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2].

5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thìsau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ timmạch và tử vong [2].

Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh

Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản

gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường

Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi.

Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản,

khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim

Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên70mmHg, pH giảm < 7,3

Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ cócác tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đãcứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ vàphương tiện điều trị [2], [33], [34] Trong nghiên cứu của Khu Thị KhánhDung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trịbằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7]

+ Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong

các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18] Thường gặp ở trẻ đẻ non, cânnặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2]

Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sứctrẻ càng tím tái

Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủtạng khác

+ Nhiễm khuẩn phổi

Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còngặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là13,2% [12] Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêmphế quản phổi là 13,5% [15] Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu chothấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong donhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18] Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, tronghoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay

Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây

ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2] Biểu hiện của cơn ngừng thở baogồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38]

Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếmkhoảng 50 - 65% [34]

- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phươngpháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo đượcnồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sảnphế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trongnhững nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38].

Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn không cải thiện được tình trạngsuy hô hấp, trẻ vẫn còn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25]

Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp

Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc khángsinh phổ rộng, phối hợp

1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)

1.2.1 Khái niệm

Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bịsuy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tụctrong suốt chu kỳ thở [8], [35]

mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản.

Năm 1976, Benveniste D., Berg O và Pedersen J đã giới thiệu hệ thốngthở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơitrên thế giới [48]

Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt

là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnhnhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3%mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghinhận [20] Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công

ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7]

Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và gópphần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39]

1.2.3 Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].

Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trongthì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra,đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0

Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo

ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O Đường biểu diễn ápsuất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O

Trung tâm H

1.2.4 Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47]

Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm

ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và mộtdụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trênđường thở Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản,sonde mũi, canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP

Lưu lượng

xả

Áp kế

Bộ phận tạo PEEP

http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25]

- Nguồn cung cấp khí nén và oxy:

Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấpoxy và khí nén với áp lực ổn định Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì

có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén Cần phải có thêm túi dự trữ, bộphận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

- Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để

đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén Lưu lượng thở vào củabệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén Hỗn hợp khí đi qua bộphận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân

- Bộ phận tạo PEEP [8] [25].

Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng

+ Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò

xo

+ Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lựcdương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiềuvới luồng khí thở ra của bệnh nhân Ưu điểm của hệ thống này là không cầncác bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả làm cho hệ thống bớt cồng kềnh,không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản

Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiềunơi trên thế giới Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã đượcBệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990

và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng

- Bộ phận gắn với bệnh nhân [8].

Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùngmask Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đãloại bỏ các biến chứng do nội khí quản Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng

có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây tràongược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt,

Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục đượcphần nào các nhược điểm trên Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễthực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực

1.2.5 Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25].

Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng

độ oxy trong khí thở vào:

-Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt chobệnh nhân

+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vàochiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP Đối với hệthống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng củadòng khí qua van Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tốkhác nên cần phải kiểm tra áp lực

+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vàotuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân Giới hạnthông thường là 3 - 10cmH2O.

+ Cách cài đặt: nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2) đều được cài đặtdựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% oxy) và oxy (100% oxy) Điều chỉnh hailưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ oxy trong khí thở vào (Bảng

Hình 5: Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP

1.2.6 Tác dụng của CPAP

đủ gây nên tình trạng giảm PaO2 máu.

Thở áp lực dương liên tục làm tăng dung tích cặn chức năng, làm cho

sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về diện tích và thờigian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện PaO2 CPAP làm tăng dung tíchcặn chức năng bằng 2 cơ chế:

Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi áplực tăng từ 0 đến 10cmH2O Ở mức CPAP trên 10cmH2O thì mức độ tăngđường kính phế nang giảm dần Trên mức 15cmH2O thì đường kính phế nangkhông còn tăng nữa

Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mứcCPAP dưới 10cmH2O

+ Hiệu quả trên shunt phổi [47]

Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phếnang, khi đó việc oxy hoá máu diễn ra tốt nhất Khi tưới máu vượt quá thôngkhí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó không được oxy hoá mộtcách đầy đủ, tạo thành shunt phổi Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nangthông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi vàcải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu

+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47]

CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạođiều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng

mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện

sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim.

+ Giãn nở các phế quản nhỏ

Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bịxẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống CPAP giúpgiãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điềukiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang

+ Giảm công thở

CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thởtrong thì hít vào Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phầnlực hít của bệnh nhân Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưuđờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở

- Tác dụng trên tim [20], [47].

Với mức áp suất dưới 8cmH2O thì tác dụng trên tim của CPAP làkhông đáng kể Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH2O thì có thể làm giảmcung lượng tim Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:

+ Giảm máu tĩnh mạch về tim:

Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lựctrong lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim Sự tăng áp lực nàylàm tăng áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp suất màng ngoài tim,làm tăng áp suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thểtích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất

+ Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằngthở CPAP với áp lực 10cmH2O đối với phổi bình thường làm giảm thể tíchthất phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫnkhông thay đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp Mức CPAP càng cao thìhậu tải thất phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâmtrương, do đó càng làm giảm thể tích nhát bóp

+ Rối loạn sự giãn nở thất trái

Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nênlàm giãn thất phải Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái

và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đógiảm cung lượng tim

- Tác dụng lên thần kinh trung ương

+ Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng

+ Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cảntrở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phùnão Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạchvùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt

1.2.7 Chỉ định và chống chỉ định của CPAP

- Chỉ định [25].

Nói chung CPAP được chỉ định cho các bệnh nhân bị SHH do nhiềunguyên nhân khác nhau nhưng còn khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxyqua ngạnh mũi và qua mask [25] Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì

có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính:

+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non, CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưuđờm dãi tốt, cải thiện PaO2, giảm nguy cơ thở máy [25], [47] Đặc biệt là tronghội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ cóhiệu quả rất tốt [46]

+ Dự phòng suy hô hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơsinh non tháng có cơn ngừng thở Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tựthở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47]

+ Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăngdung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiềntải [26], [47]

+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): là tình trạng SHH nặng,tiến triển nhanh trên một bệnh nền, thường là viêm phổi nặng do virus, thởCPAP có tác dụng ngăn ngừa xẹp phế nang, tái phân bố nước ngoài mạchmáu phổi, cải thiện shunt phổi, giảm công thở, tuy nhiên cần chỉ định sớm thìmới có tác dụng [43].

+ Viêm phổi có SHH nặng đã thất bại với thở oxy qua mask hoặc canuynmũi: bệnh nhân viêm phổi khi đã thở oxy mà vẫn còn thở nhanh > 70 lần/phúthoặc co rút lồng ngực nặng, tím tái, PaO2 <60mmHg, SaO2 <90% Thở CPAP

có tác dụng làm giảm công thở, tránh xẹp phế nang và phế quản nhỏ, giúp dẫnlưu đờm dãi [25]

+ Hậu phẫu lồng ngực: sau các phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng, bệnhnhân thường có nguy cơ xẹp phổi và thở nông do đau Thở CPAP giúp ngănngừa xẹp phổi và giảm công thở [25], [47]

+ Cai máy thở, mới rút nội khí quản: thở CPAP có thể sử dụng để cai máythở khi bệnh nhân đã có nhịp tự thở tốt nhưng còn gắng sức Sau khi rút nộikhí quản có thể cho thở CPAP qua mũi [25], [36]

+ Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA: Obstructive Sleep Apnea): CPAPgiúp tránh xẹp đường thở khi bệnh nhân ngủ [26]

+ CPAP có thể sử dụng hiệu quả trong một số trường hợp như ho gà, liệt

cơ hoành ở trẻ sơ sinh do tổn thương khi sinh [20]

- Chống chỉ định [25], [47].

Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân nhắc những tình

huống sau trước khi thở CPAP:

+ Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu

+ Có tình trạng ứ CO2 trong máu: PaCO2 > 60mmHg

+ Chảy máu mũi nặng (đối với NCPAP)

1.2.8 Tai biến [25]

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường xảy ra khi sử dụng

CPAP với áp lực >10cmH20 đối với trẻ em, cho nên chủ yếu gặp ở trườnghợp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ hơn là qua mũi, trên thực tếtai biến này thường không gặp [47]

- Giảm cung lượng tim: thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích

máu lưu thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên10cmH2O, đối với trẻ sơ sinh trên 8cmH20 [8]

- Tăng áp lực nội sọ: do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do cố định

mặt nạ hay cannuyn mũi quanh đầu quá chặt

- Chướng bụng do hơi vào dạ dày: gặp khi sử dụng CPAP qua mặt nạ.

- Tổn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng.

- Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện

- Tắc mạch do khí: hiếm gặp, chỉ gặp một vài trường hợp trên thế giới.

1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

1.3.1 Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp

Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhânchủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [16] Việc chăm sóc, nuôi dưỡng,điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết Nhiều tác giả đã đánh giá

và đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tănglên

Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ươngHuế nhận thấy sơ sinh đẻ non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9‰, sơ sinh đẻnon 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4‰ [16] Nghiên cứu của Phạm VănDương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [9]

Đinh Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinhtại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất

là 30,8% [12]

Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ oxy khí hít vào củachế độ thở NCPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tửvong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kếtluận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị [17]

Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, baogồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặngnhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19] Trẻ sơ sinh cânnặng thấp ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non tháng[dẫn từ 10] Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiềuđến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơsinh đủ cân như: bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm việnlâu hơn [19], nên được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quátrình nghiên cứu

Nghiên cứu của Pieper C.H và CS đã cho thở NCPAP trong điều trịsuy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ

tử vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42]

Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằmviện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ nontháng (tuổi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bìnhthường nằm viện [4] Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ sơ sinh SHHcho thở NCPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ởnhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [17] Các kết quả nghiên cứu trongnước cũng cho thấy trẻ có cân nặng thấp làm ảnh hưởng đến kết quả điềutrị CPAP [20], [21]

1.3.2 Thời gian bắt đầu điều trị, các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng.

Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻnhập viện sớm Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J.,Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước

6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứucủa Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơsinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20] Như vậy trẻnhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh

Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái làdấu hiệu điển hình và đáng tin cậy khi đánh giá tình trạng bệnh của trẻ trênlâm sàng vì vậy đánh giá sự thành công hay thất bại trong điều trị NCPAPnhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này.Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận NCPAP làm giảm <50% cơnngừng thở [43] Durand M., McCann E., Brady J.P kết luận CPAP có tácdụng làm giảm tần số hô hấp [32]

Ở Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung đã ứng dụng máy CPAP tự tạo tạiviện Nhi Trung ương cho thấy trước thở CPAP tần số tim 145 ± 13,6 lần/phút,

24 giờ sau giảm xuống 141 ± 17,0lần/phút và nhịp thở trước thở CPAP là

65 ± 13,6lần/phút, sau 24 giờ giảm 57,5 ± 11,8lần/phút [7] Nguyễn TrọngNơi cũng cho thấy tần số tim chậm là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trịNCPAP Tình trạng trẻ tím toàn thân trong nghiên cứu có tỉ lệ tử vong cao hơncác nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3% Trẻ bịngừng thở từng cơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 27,6%, nhóm chứng là 28%[17]

Silverman là chỉ số được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng điểnhình của suy hô hấp nên có thể dựa vào đó để xác định tương đối mức độ suy

hô hấp của trẻ Trong nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn đã cho thấy tỉ lệ thất bại ởnhóm trẻ có chỉ số Silverman 7- 8 điểm là 33,3% [20] Khu Thị Khánh Dungnhận thấy chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [7].Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu 83 trẻ sơ sinh, nhóm một có chỉ số Silverman

2,3 ± 0,6 điểm và SaO2 là 97,2 ± 11,7%, tỉ lệ tử vong 8%, nhóm hai có chỉ sốSilverman 3,7 ± 1,2 điểm và SaO2 là 84,3 ± 2,4%, tỉ lệ tử vong 15,8%.

Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như chỉ số SpO2, nhiệt độ, mức độnặng nhẹ của bệnh kèm theo cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu nhóm trẻ sinh ngạt có tỉ lệ tử vong cao,nhóm bệnh chiếm 22,7%, nhóm chứng chiếm 25,6% Nhóm trẻ bị hạ thânnhiệt cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 38%, nhómchứng là 43,5% [17] Trần Thị Uyển nghiên cứu cho thấy trẻ hạ thân nhiệtchiếm tỉ lệ 46,8% và yếu tố hạ thân nhiệt cũng làm ảnh hưởng đến kết quảđiều trị [21]

Nguyễn Phước Chưởng nhận thấy khi điều trị NCPAP ở trẻ em nhiễmkhuẩn đường hô hấp dưới, nhóm trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản thời gianthở CPAP trung bình dài hơn là 147 giờ và nhóm không bị trào ngược dạ dàythực quản thời gian thở CPAP trung bình chỉ có 86 giờ [6]

Khổng Thị Ngọc Mai nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vào việnđơn thuần vì non tháng không cao chiếm có 19,7%, nhưng trẻ đẻ non có kèmtheo một bệnh lý khác chiếm đến 80,3%, chứng tỏ trẻ sơ sinh non tháng khôngchỉ bị mắc đơn thuần một bệnh, nên có thể cùng một lúc nhiều yếu tố thay đổibất thường tác động làm cho bệnh nặng hơn, điều trị khó khăn và mất nhiềuthời gian hơn [18]

Qua nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy CPAP

có tỉ lệ thành công rất rõ rệt trong điều trị suy hô hấp sơ sinh nhưng biếnchứng của NCPAP cũng là một trong những yếu tố đáng quan tâm

Chow L.C., Wright K.W., nghiên cứu thở CPAP ở trẻ sơ sinh cân nặng

500 - 1500gram, nhóm có SpO2 là 85 - 93%, tỉ lệ sống chiếm 88% nhưng biếnchứng bệnh lý võng mạc (ROP: Retinopathy of premature) giai đoạn 3 - 4 là2,5%, ROP điều trị là 1,3% và nhóm có SpO2 90 - 98% tỉ lệ sống là 81%, biếnchứng ROP giai đoạn 3 - 4 là 12,5%, ROP điều trị là 4,4% [31]

Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu cho thấy ở nhóm một có biến chứng:xuất huyết phổi là 6,7%, bệnh phổi mạn tính là 2,2%, ROP là 3,1% và ở nhómhai có biến chứng xuất huyết phổi là 10,5%, xuất huyết não thất là 9,5%, bệnhphổi mạn tính là 7,9%, ROP là 9,5% [11] Trần Thị Uyển cho thấy tỉ lệ taibiến do thở NCPAP như: tắc ống là 31,3%, tuội ống là 31,3%, chảy máu mũihọng là 65,6% [21] Tạ Văn Trầm trong nghiên cứu gặp biến chứng chướngbụng và phù mặt chiếm tỉ lệ 5,5% [24] Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứukhác cho thấy biến chứng tràn khí màng phổi, động kinh, thóp phồng… [6],[7], [17] Tuy nhiên để xác định thêm về tỉ lệ thành công, các yếu tố liên quan

và đặc biệt là biến chứng thì cần có thêm nghiên cứu khác nữa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đoán suy hô hấp cấp

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ươngThái Nguyên

n = Z

Z 2

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô

Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết

p: là tỉ lệ thành công theo nghiên cứu gần đây p = 0.8

q = 1 - p = 0,2d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07)

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

+ Trẻ sơ sinh non tháng: những trẻ có tuổi thai 28-36 tuần (dựa vào ngàyđầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảngđánh giá tuổi thai theo Finstom)

+ Cân nặng của trẻ từ 1000 - 2500gram

+ Trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp: dựa vào chỉ số Silverman

+ Chỉ định thở NCPAP [25]:

Thất bại khi điều trị suy hô hấp cấp bằng thở oxy qua canuyn mũi, bệnhnhân vẫn còn ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những trẻ cân nặng khi sinh dưới 1000gram

+ Tuổi thai dưới 28 tuần

+ Silverman > 8 điểm

+ Tại thời điểm vào viện bệnh nhi có các bệnh lý đi kèm như dị tật bẩmsinh nặng, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, chảy máu phổi, xuất huyếtnão - màng não, tràn khí màng phổi…

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác

- Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã

- Thời gian bị bệnh trước khi thở NCPAP: ≤ 24giờ, > 24 giờ

* Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng

- Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman [2]

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman.

Điểm

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều

Co kéo cơ liên sườn Không + ++

Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp

4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ

> 5 Trẻ suy hô hấp nặng

Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệuchứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ

- Nguyên nhân gây suy hô hấp:

+ Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở cokéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang phổi: lưới hạt mờ

+ Viêm phế quản phổi: biểu hiện là sốt hoặc hạ thân nhiệt, khò khè,thở nhanh, tím tái, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran ẩm to vừa nhỏ hạt vàran nổ một hoặc hai bên phổi, chụp X.quang có hình ảnh tăng đậm xungquanh rốn phổi hoặc có nốt mờ rải rác lan toả ở phổi

+ Cơn ngừng thở: biểu hiện là ngừng thở > 20 giây, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim

- Biểu hiện suy hô hấp trước khi thở NCPAP: rút lõm lồng ngực, tím tái,thở rên, cơn ngừng thở, đùn bọt cua, SpO2

* Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, bạch cầu

- Sinh hoá máu: glucose, protein toàn phần, bilirubin

- X.quang tim phổi

* Kết quả điều trị:

- Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở NCPAP

+ Thời gian thở NCPAP

+ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng: tần số tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

+ Áp lực thở NCPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở NCPAP.

+ Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2) theo tuổi thai tại các thời điểm

- Phân tích mối liên quan giữa kết quả của thở NCPAP với các yếu tố sau:+ Tuổi thai (tuần)

+ Cân nặng (gram)

+ Thời gian bắt đầu thở NCPAP

+ Mức độ suy hô hấp: cơn ngừng thở, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái.+ Nhịp thở: bình thường là 40-60 lần/phút

- Tiêu chuẩn thành công với NCPAP [25]:

Điều trị thành công với NCPAP khi:

+ Lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim trở lại bình thường, trẻ hồng hào, hết rút lõm lồng ngực và di động ngược chiều ngực - bụng, SpO2 ≥ 92 - 95%

+ Dừng NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khithở với FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O

- Tiêu chuẩn thất bại với NCPAP [25]:

Điều trị thất bại với NCPAP khi:

Bệnh nhân thở NCPAP với FiO2 > 60% và áp lực ≥ 10cmH2O mà còn códấu hiệu:

+ Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim.+ Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực,

+ SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục

Các bệnh nhân thất bại với NCPAP được chúng tôi đặt nội khí quản

- Tiêu chuẩn xác định biến chứng [25], [47]:

Trẻ hồng hào Nhịp thở giảm, đều

SpO2 > 90%

Giảm dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH2O)

sau mỗi giờ

Trẻ tímNhịp thở >60 lần/phút SpO2 < 90%

Tăng dần FiO2 (10%)

và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ

+ Tràn khí màng phổi: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang

tim phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi, chọc hút màng phổi ra khí

+ Tràn khí trung thất: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang

tim phổi có hình ảnh tràn khí trung thất

+ Sốc: do hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích tâm

trương làm giảm cung lượng tim Biểu hiện bằng bệnh nhân kích thích vật vã,

mạch nhanh nhỏ hoặc không bắt được mạch, nổi vân tím trên da dấu hiệu

Refill > 2 giây có thể kèm theo các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

Thở NCPAP với thông số banđầu FiO2= 40 - 60%,PEEP: 5 - 7cmH2O

Tím, ngừng thở Nhịp thở > 60 lần/phútSpO2 < 90%

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Các chỉ số lâm sàng được thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên

và các bác sỹ chuyên khoa Nhi theo mẫu thống nhất

- Các chỉ số cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm sinh hoá, huyết học tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa

khoa Trung ương Thái Nguyên

+ Chụp X.quang tim phổi: tại khoa X.quang - Bệnh viện đa khoa Trung

ương Thái Nguyên

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Máy hỗ trợ thở KSE - CPAP: của hãng KSE Medical

- Nguồn oxy trung tâm

- Sonde mũi bên

- Pulse Oximeter: để theo dõi SpO2.

- Tiệt trùng: dây dẫn, bình làm ấm, làm ẩm oxy và bình tạo áp lực bằng

viên Presept 2,5g (mỗi viên chứa 50% dichlorocyanurate)

NCPAP:

Áp lực 4cm H20

FiO2 = 21

-THẤT BẠI