Khám lâm sàng hô hấp

Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là những thao tác khám cơ bản nhất của thầy thuốc y khoa. Vận dụng thành thạo kĩ năng “nhìn-sờ-gõ-nghe” cùng với hỏi bệnh sẽ thu được nhiều thông tin về bệnh lí của người bệnh. Bài viết này trình bày các thao các khám lâm sàng cơ bản, đầy đủ, cần được các thầy thuốc thực hành lưu ý khai thác tốt để có được đầy đủ nhất thông tin giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh chính xác.

1 GIỚI THIỆU

Ngày nay, những tiến bộ khoa học trong y học đã

mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, cũng như

giúp thầy thuốc nhanh chóng và chính xác trong

chẩn đoán và điều trị bệnh Nhưng các kỹ thuật

thăm khám hiện đại dường như cũng đang dần

thay thế các kĩ năng thực hành thăm khám của

thầy thuốc, những kĩ năng đã được học ngay từ

những ngày đầu tiên khi bước vào nghề Những

kĩ năng thăm khám lâm sàng mà thầy thuốc thực

hiện, có những giá trị riêng điều mà mà các thiết

bị máy móc không thể làm thay Giá trị ấy chỉ

có được khi tiếp xúc trực tiếp giữa thầy thuốc và

người bệnh, tìm thấy ở đó sự thông cảm, thấu hiểu

và cảm nhận giữa con người và con người Trong

thực hành lâm sàng hiện nay, có thể nói phần nào

các kĩ năng thăm khám lâm sàng ấy đang bị coi

nhẹ Có những nguyên nhân khách quan như áp

lực khối lượng công việc, áp lực thời gian không

cho phép, có quá nhiều xét nghiệm cận lâm sàng

bổ sung, nhất là các xét nghiện hình ảnh học

Nhưng cũng không vì thế mà được phép quên đi

những kĩ năng thăm khám thực sự là “bảo bối”

của nghề y Trong khuôn khổ bài viết này, tác giả

chỉ muốn nhắc lại những kĩ năng mà không một

ai khi thực hành y khoa không biết, và cũng chỉ

muốn những kĩ năng đó sẽ được vận dụng tối đa,

hiệu quả nhất trong thực hành lâm sàng

2 PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỰC THỂ CƠ BẢN

Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là kĩ năng thực hành nhằm đánh giá những thay đổi về mặt hình thái và biến đổi chức năng hô hấp Thông qua các triệu chứng phát hiện được có thể định hướng

vị trí tổn thương, kiểu tổn thương và lí giải các rối loạn chức năng của bộ máy hô hấp Việc nắm vững và thành thạo các kĩ năng khám bệnh, phân tích triệu chứng, kết hợp với các kĩ thuật cận lâm sàng, sẽ giúp thầy thuốc tiếp cận chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh chính xác

Quan sát (nhìn):

Đây là động thái tiếp xúc đầu tiên của thầy thuốc với người bệnh “Cái nhìn đầu tiên” sẽ mang lại nhiều hiệu ứng với người bệnh, tùy theo thái độ thầy thuốc Ánh mắt thân thiện, thái độ cởi mở của thầy thuốc sẽ là “chìa khóa” cho những bước tiếp theo của qui trình khám bệnh Người bệnh sẽ dễ dàng hợp tác, cung cấp những thông tin cần thiết Hơn nữa, đôi khi chỉ bằng quan sát, thầy thuốc đã có khả năng phán đoán bệnh trước khi thăm khám thực thể Quan sát bao gồm nhận xét trạng thái bên ngoài người bệnh, có thể cả bệnh phẩm (thí dụ đờm) của người bệnh nếu cần

KHÁM LÂM SÀNG Hô HẤP

PGS.TS.BS ĐINH NGỌC Sỹ

Tổng hội Y học Việt Nam

Tóm tắt

Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là những thao tác khám cơ bản nhất của thầy thuốc y khoa Vận dụng thành thạo kĩ năng “nhìn-sờ-gõ-nghe” cùng với hỏi bệnh sẽ thu được nhiều thông tin về bệnh lí của người bệnh Với những tuyến y tế ban đầu, hơn 80% khả năng chẩn đoán bệnh chính là do thực hành chuẩn các kĩ năng này mà không phải là của các kĩ thuật y học hiện đại Bên cạnh đó, Thực hành khám lâm sàng chuẩn còn mang lại cả giá trị nhân văn, giàu tính y đức của người thầy thuốc trước người bệnh

Bài viết này trình bày các thao các khám lâm sàng cơ bản, đầy đủ, cần được các thầy thuốc thực hành lưu ý khai thác tốt để có được đầy đủ nhất thông tin giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh chính xác

Quan sát người bệnh:

Để phát hiện những bất thường về hình thái cơ thể,

màu sắc da, niêm mạc, trạng thái tinh thần của

người bệnh khi có bệnh lí hô hấp và những vấn đề

liên quan, thầy thuốc vừa hỏi chuyện vừa quan sát

người bệnh nhằm tạo sự thông cảm, gần gũi và sự

tự nhiên để phát hiện tốt nhất các biểu hiện, triệu

chứng Người bệnh có thể ngồi hoặc nằm tùy theo

mức độ bệnh lí Nên khám bệnh dưới ánh sáng tự

nhiên hoặc trong phòng đủ sáng Khi khám nên

chú ý quan sát những biểu hiện sau:

- Tư thế của người bệnh: Người bệnh thường

chọn tư thế nằm hay ngồi dễ chịu nhất để dễ thở

hoặc đỡ đau Thí dụ ngồi cúi về phía trước, vịn

thành ghế, thành giường để thở trong hen, COPD;

Nằm nghiêng sang bên bệnh để dễ thở và giảm

đau trong tràn dịch màng phổi mức độ nhiều

- Vẻ mặt, trạng thái tinh thần, hình thái: Thí

dụ lo lắng, đau đớn; Hoạt động bất thường hay

không cân xứng các cơ (cơ mặt, cơ ức- đòn –

chũm, cơ gian sườn)

- Da niêm mạc, hệ thống lông tóc móng: Màu

sắc da (thí dụ niêm mạc nhợt hay vàng, da xanh

tím, da hồng đỏ hay đen mảng), phù, viêm da mụn

mủ, dò sẹo

- Phù áo khoác: Phù từ phần ngực trở lên, cổ và

hai tay, thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ ngực

- Biến dạng móng, ngón tay: Thí dụ ngón tay

dùi trống (to đầu ngón, móng tay khum hình mặt

đồng hồ, tím)

Hình 1 Ngón tay dùi trống (trái) và ngón tay bình thường (phải)

- Hình dạng lồng ngực: Đánh giá sự cân

xứng giữa hai bên lồng ngực Cột sống thẳng,

không gù, không vẹo Lồng ngực biến dạng gù,

ngực phồng kiểu ức gà hay ngực lõm hình phễu,

lồng ngực hình thùng, lồng ngực giãn một bên,

lồng ngực xẹp hoặc lép một bên

- Đếm nhịp thở và quan sát kiểu thở: Bình thường tần số thở người lớn là 16-18 lần /phút, trẻ em thở nhanh hơn và tùy theo tuổi Kiểu thở Cheyne-Stokes: các pha ngừng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu dần sau

đó lại đến pha ngừng thở Kiểu thở Kussmaul: thở nhanh, sâu, đều Kiểu thở Biot: thở nhanh, chậm, nông, sâu không đều, có giai đoạn ngừng thở

Quan sát đờm:

Nhận định tính chất đờm rất có giá trị giúp cho thầy thuốc định hướng chẩn đoán bệnh hô hấp Đờm (sputum) là chất tiết của niêm mạc đường thở, hay mủ (pus) là hỗn hợp các thành phần hoại

tử Đờm có thể có dạng mủ (purulent sputum) khi trong đờm có chứa các thành phần hoại tử Màu đờm (trong, vàng, xanh, đen, đỏ), mùi đờm (tanh, hôi, thối) Đôi khi có thể phát hiện ký sinh trùng trong đờm

Sờ:

Đây là động tác thầy thuốc tiếp xúc bằng tay trực tiếp vào cơ thể người bệnh Sự tinh tế của thầy thuốc (xoa ấm tay khi trời lạnh, xin phép người bệnh ) là cần thiết để phá vỡ “rào cản” và tăng tính hợp tác của người bệnh Sờ trực tiếp lồng ngực bằng bàn tay chủ yếu để cảm nhận độ dẫn truyền âm thanh của lồng ngực (hình 2a) Đánh giá độ dẫn truyền âm (hay còn gọi là khám rung thanh) cần so sánh hai bên, trên-dưới Một số trường hợp đặc biệt, sờ giúp khám các khu vực hẹp, kín như vùng nách, hố thượng đòn, dọc cơ ức-đòn-chũm, khe sườn hoặc đánh giá độ giãn của lồng ngực khi bệnh nhân hít thở sâu (hình 2b)

Hình 2a (bên trái) Khám rung thanh Hình 2b (bên phải)

Khám đánh giá độ giãn của lồng ngực: Đặt hai bàn tay sát ở vùng mỏm bả phía sau hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở thì thở ra Bảo bệnh nhân hít vào cố Nhìn hai ngón cái di dộng xa nhau ra sẽ biết được độ giãn của lồng ngực, bình thường độ giãn này khoảng 3-5 cm

Triệu chứng tăng, giảm rung thanh khu trú thường phối hợp với các triệu chứng khác để

thành các hội chứng (thí dụ hội chứng đông đặc,

hội chứng ba giảm) nên rất cần khám đầy đủ để

kết hợp phân tích khi phát hiện thấy một triệu

chứng bất thường

Gõ ngực:

Đây là động tác thầy thuốc dùng ngón tay gõ lên

thành ngực (trực tiến hoặc gián tiếp như hình 3)

để cảm nhận độ vang của lồng ngực (một cơ quan

chứa khí là chủ yếu) Cũng giống như động tác

sờ, khám gõ cần phải so sánh hai bên và giữa các

vùng trên cùng một bên ngực Có thể khám lại sau

khi thay đổi tư thế người bệnh trong trường hợp

nghi ngờ tràn dịch màng phổi tự do

Hình 3 Cách gõ gián tiếp.

Nghe:

Đây là động tác xếp ở vị trí sau cùng trong trình tự

khám (nhìn-sờ-gõ-nghe) Tuy nhiên, đôi khi đây

là động tác duy nhất trong quy trình khám Nếu

khám nghe thấy có triệu chứng bất thường, thầy

thuốc mới cần xác định lại và bổ sung bằng các

cách khám khác Khám nghe để nghe tiếng thở

(tiếng đặc biệt của không khí đi qua hệ thống hô

hấp) hay còn gọi là tiếng rì rào phế nang đã quen

sử dụng nhưng không thật chính xác Khám nghe

để đánh giá cường độ tiếng thở (mạnh hay yếu

phản ánh thông khí tốt hay không), phát hiện các

tiếng bất thường (tiếng ran, tiếng cọ, tiếng khò

khè, tiếng ngáy, tiếng vang, tiếng thổi…) Tổn

thương phổi, là nguồn gốc thông thường của các

tiếng thở bất thường, có thể lan tỏa, có thể khu trú

nên động tác khám nghe cần hệ thống để tránh bỏ

sót một khu vực nào

CÁC TIẾNG THỞ BẤT THƯỜNG Tiếng thổi:

Tất cả các tiếng thổi mà ta nghe được trong chu

kì hô hấp bằng ống nghe đều xuất phát từ tiếng thở thanh–khí quản Do luồng không khí đi qua chỗ hẹp (khe thanh môn) ra chỗ rộng hơn mà phát sinh tiếng động (định luật dòng chảy Poiseuille) Tùy thuộc khoảng cách, môi trường truyền âm

mà ta thu được các loại tiếng bệnh lí khác nhau Bình thường, tiếng rì rào phế nang là do tiếng thở thanh–khí quản cùng với tiếng động phế nang (khởi nguồn từ chỗ tiểu phế quản tận ra đến phế nang) tạo thành

Tiếng thổi ống:

Là tiếng thở thanh – khí quản được truyền đi quá

xa phạm vi bình thường Điều kiện hình thành: Đường thở còn nguyên tình trạng giải phẫu, không bị tắc, lưu lượng khí đủ lớn (thở đủ mạnh),

có vùng phổi đông đặc dẫn truyền âm Đặc điểm: Cường độ mạnh, nghe được ở cả 2 thì hô hấp (thì thở vào mạnh hơn) với âm độ cao, âm sắc thô ráp nghe như tiếng thổi qua ống tre, ống nứa Giá trị triệu chứng: Có đông đặc nhu mô phổi, vùng đông đặc có thông với phế quản Gặp trong đông đặc phổi (viêm thùy phổi cấp, lao phổi thể thâm nhiễm rộng)

Tiếng thổi hang:

Là tiếng thổi ống được khuếch đại bởi 1 hay nhiều hang Điều kiện: Đường thở còn nguyên tình trạng giải phẫu, phế quản dẫn lưu của phần phổi đông đặc thông với hang, lưu lượng khí đủ lớn Đặc điểm: Cường độ trung bình, âm độ trầm, âm sắc rỗng, như tiếng thổi qua miệng chai Giá trị triệu chứng: Có hang rỗng, nhu mô phổi xung quanh hang đông đặc Gặp trong hang lao, áp xe phổi tạo hang Là một cấu thành của tam chứng Laennec (tiếng thổi hang, ran hang, ngực thầm) trong tổn thương phổi có hang rộng, sát thành ngực

Tiếng thổi vò:

Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền một cách bất thường ra ngoại vi thành ngực Điều kiện:

Có một khoang rỗng chứa khí đóng vai trò hòm

cộng hưởng Gặp trong tràn khí màng phổi có dò

thông giữa phế quản màng phổi Còn gặp trong

tổn thương phổi có hang, hang khổng lồ >6 cm

thành nhẵn và nhu mô phổi xung quanh bị đông

đặc hoặc xơ hoá Đặc điểm: Cường độ yếu, âm độ

cao, âm sắc như tiếng thổi vào một bình lớn (vò

hay chum), rỗng, cổ hẹp, có âm sắc kim khí (như

tiếng va chạm của kim khí), nghe rõ ở thì thở ra,

thường kèm theo tiếng lanh tanh kim khí và tiếng

ho kim khí (gọi là hội chứng bình kim khí) Giá trị

triệu chứng: Cho biết có hang lớn sát màng phổi

hoặc ổ tràn khí khu trú có thông phế quản

Tiếng thổi màng phổi:

Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền bất

thường qua tổ chức phổi bị ép lại hoặc bị đông

đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch

trong khoang màng phổi Điều kiện: có tràn dịch

màng phổi mức độ vừa hoặc nhiều Nhu mô phổi

phía dưới lớp dịch bị đè ép đông đặc lại hoặc tràn

dịch màng phổi có kèm đông đặc phổi Đặc điểm:

Cường độ yếu, âm độ cao, âm sắc nghe như tiếng

thổi ống, nhưng êm dịu, xa xăm Nghe rõ ở thì thở

ra và thấy ở sát phía trên của mức dịch

Tiếng ran:

Các tiếng ran (hay rên, rale) là do luồng khí trong chu kì hô hấp đi qua khe hẹp của đường thở bị co thắt (ran ngáy hoặc ran rít), hoặc khuấy động các chất dịch tiết trong đường thở tạo thành ra âm Tại các đường thở lớn sẽ là ran ẩm to hạt, đường thở nhỏ là ran ẩm nhỏ hạt Khi các phế nang bị viêm, dịch dỉ viêm tại phế nang bị bóc tách khỏi thành phế nang, gọi là ran nổ

Ran rít, ran ngáy:

Là tiếng ran xuất hiện khi luồng khí đi qua phế quản bị hẹp lại do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u, hoặc dị vật trong lòng phế quản Bảng 1

so sánh các đặc điểm ran rít và ran ngáy Đây là hai loại ran thường đi đôi với nhau nhưng không phải luôn như vậy Tiếng ran ngáy khó nghe hơn

và chỉ nghe thấy khi khám trong không gian yên tĩnh Giá trị triệu chứng: Tiếng ran rít, ngáy là triệu chứng đặc trưng của hội chứng phế quản do vậy thường có tính lan tỏa, nghe thấy ở cả 2 phổi Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản cấp, mạn Tiếng ran rít cục bộ, khu trú, không thay đổi sau khi ho gặp trong u hoặc dị vật phế quản, sẹo hẹp phế quản (wheezing)

Bảng 1 So sánh các đặc điểm của ran rít và ran ngáy.

Tính chất Ran rít Ran ngáy

Âm sắc Nghe như tiếng gió rít qua khe cửa Nghe như tiếng ngáy ngủ.

Thì hô hấp Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra

Thay đổi Có thể thay đổi sau ho Có thể thay đổi sau ho

Cơ chế Do co thắt, chít hẹp phế quản nhỏ và vừa Do chít hẹp phế quản lớn

Ran ẩm:

Là tiếng ran xuất hiện khi không khí làm chuyển

động dịch xuất tiết nhầy, hoặc mủ trong phế

quản và phế nang Đặc điểm: Cường độ to, nhỏ

không đều, âm độ cao, âm sắc nghe như tiếng lọc

xọc của khí và dịch va trộn Nghe thấy ở thì thở

vào và đầu thì thở ra, giảm, hoặc mất sau khi ho Giá trị triệu chứng: Gặp trong viêm phế quản xuất tiết dịch, giãn phế quản, hoặc các bệnh lý khác gây xuất hiện dịch trong phế quản và phế nang Ngoài ra, tiếng ran ẩm còn gặp trong ứ trệ tuần hoàn trong phổi như suy tim trái

Ran nổ:

Là tiếng phát ra khi luồng khí bóc tách các phế

nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại Đặc điểm:

Cường độ mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu

lượng hô hấp vào diện tổn thương và vị trí của

tổn thương so với thành ngực, âm độ cao, âm sắc

khô, nhỏ, nghe lép bép như tiếng muối rang, nghe

rõ ở cuối thì hít vào, khi ho nghe rõ hơn Giá trị

triệu chứng: là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng

đông đặc Có ran nổ là chứng tỏ có dỉ dịch phế

nang Gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi máu

phổi….Cần phân biệt với ran nổ sinh lý do xẹp

phế nang, ở những người nằm lâu (tiếng này mất

đi sau ho hoặc vài nhịp thở sâu), với tiếng ran

velcro (velcro tiếng Anh là khóa dán, thí dụ trên

quần, áo), nghe như tiếng bóc băng dính, gặp

trong các bệnh phổi kẽ

Ran hang:

Đây là tiếng ran nổ, ran ẩm tạo ra khi lớp dịch

trong hang (chỗ thông giữa phế quản và hang có

dịch xuất tiết) bị khuấy động khi thở ra, thở vào

Hoặc hang đóng vai trò của hòm cộng hưởng cho

tiếng ran ẩm và ran nổ của tổ chức nhu mô phổi

đông đặc xung quanh hang Tiếng ran nghe đanh,

khu trú, thấy ở một hoặc hai thì Khi ho có thể bị

thay đổi Tiếng ran hang thường nghe thấy trong

lao phổi có hang, xung quanh có đông đặc và có

phế quản dẫn lưu

Tiếng cọ:

Bình thường khi hô hấp, 2 lá màng phổi trượt

lên nhau nhưng không phát sinh tiếng cọ bởi vì

có một lớp dịch làm trơn 2 lá màng phổi Trong

trường hợp màng phổi bị viêm khô, khi thở sẽ

nghe tiếng cọ màng phổi Đặt ống nghe (hoặc

nghe trực tiếp bằng tai) có thể thấy tiếng xột xoạt như 2 tờ giấy trượt lên nhau, âm sắc thô ráp, nghe được ở cả 2 thì hô hấp Gặp trong viêm màng phổi khô (giai đoạn đầu của tràn dịch màng phổi hoặc giai đoạn hấp thu dịch màng phổi) Chú ý phân biệt với tiếng cọ màng tim (ngừng thở vẫn còn nghe thấy tiếng cọ theo nhịp tim)

Một số tiếng hiếm gặp khác:

- Tiếng ngực (pictoriloquy): Khi yêu cầu bệnh

nhân nói bình thường, khi đặt ống nghe, tiếng nói nghe rõ tại 1 vùng (thường là vùng liên bả-cột sống

và vùng dưới đòn) do tiếng nói được dẫn truyền tốt bởi tổ chức đông đặc cạnh khí- phế quản lớn Hay gặp trong các bệnh nhân có u trung thất

- Tiếng ngực thầm: Khi yêu cầu bệnh nhân

nói thầm, tiếng nói nghe rõ hơn Cơ chế tương

tự như tiếng ngực Hay gặp trong u trung thất và hang lớn vùng cao của phổi

- Tiếng dê kêu (Goat’s voice): Tiếng nói của

bệnh nhân bị dịch trong màng phổi chuyển động làm biến âm, nghe như tiếng nói dưới nước, nghe như tiếng dê kêu Gặp trong tràn dịch màng phổi

KẾT LUẬN

Khám lâm sàng cơ quan hô hấp cho thầy thuốc những thông tin quan trọng về những triệu chứng bệnh lí tại phổi Mặc dù có nhiều xét nghiệm và các kỹ thuật khám xét khác nhưng khám thực thể lâm sàng kỹ lưỡng sẽ cung cấp nhiều thông tin giúp thầy thuốc phân tích đặc điểm bệnh học mà

có thể các khám xét khác không có được Kĩ năng thăm khám tốt không những giúp ích cho thầy thuốc trong công việc chẩn đoán, điều trị bệnh,

mà còn là cầu nối giữa thầy thuốc và người bệnh trong mối quan hệ giàu tính đạo đức nghề nghiệp

Tài liệu tham khảo

1 Obraska P; Perlemuter L Semiologic physique

Medicine, Masson Paris 1968

2 Dean E Schraufnagel, M.D., John F.Murray, M.D

History and Physical Examinations Murray & Nadel’s

Textbook of Respiratory Medicine 2010 Vol1 349-367.

3 Snider GL; Physical examination of the chest in adult In Sackner MA (ed): New York: Marcel Decker,1980

4 Cordier JF; Brune J Pneumologie Clinique McGraw-Hill 1986