- Các tổn thương ở da: sẹo do chấn thương cũ: do phẫu thuật ở lồng ngực, sao răn rúm dính vào xương sườn thường là di tích của lao xương, lỗ dò có mủ là triệu chứng của nung mù ở thành n
Trang 1CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP
Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt động của hô hấp Qua lâm sàng, ta có thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý, có hướng tiến hành các thăm dò cận lâm sàng để có chẩn đoán và tiên lượng được chính xác Trên thực tế, không thể bỏ qua được cách khám lâm sàng trong điều trị
Cần thiết khám toàn bộ khì đạo: mũi họng, thanh quản, khí phế quản, phổi, màng phổi, lồng ngực, các cơ hô hấp
I KHÁM TOÀN THÂN
1 Tư thế người bệnh: tốt nhất là tư thế ngồi Người bệnh cởi áo tới
thắt lưng, hai cánh tay nên để buông thõng Khám vùng nách và mạn sườn, hai tay giơ cao trên đầu Nếu người bệnh không ngồi được có thể khám tư thế nằm và nghiêng Nguyên tắc chung là người bệnh phải ở tư thế nghỉ ngơi, các cơ thành ngực không co cứng
chú ý nhắc người bệnh thở đều, bằng mũi, không thở phì phò bằng miệng
2 Khám toàn thân: nhìn da và niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ngòn
tay, ngòn chân, nhịp thở Thầy thuốc có thể thay đổi tư thế người bệnh để quan sát rõ hơn
2.1 Da và niêm mạc:
- Màu da: da đen từng mảng có thể gặp ở người lao thượng thận, da
và niêm mạc tím, kèm khó thở, phù gặp ở người suy tim
- Các tổn thương ở da: sẹo do chấn thương cũ: do phẫu thuật ở lồng ngực, sao răn rúm dính vào xương sườn thường là di tích của lao xương, lỗ dò có mủ là triệu chứng của nung mù ở thành ngực hay ở sâu trong phổi, ở màng phổi, các nốt phỏng có khoảng gian sườn hướng tới chẩn đoán zona
- Phù: ấn vào da thấy lõm Phù toàn thân hướng tới một nguyên nhân toàn thân như viêm thận mãn tính, suy tim Phù cục bộ theo kiểu áo khoác là dấu hiệu chèn ép trung thất, phù ở một bên, ở đáy lồng ngực, thường thấy trong viêm mủ màng phổi Tĩnh mạch bằng
Trang 2hệ ở lồng ngực gặp trong chèn ép trung thất Một khối u ở lồng ngực đập theo mạch, hướng tới túi phình động mạch chủ hay một khối mủ
- Hệ thống mạch: chú ý tìm hạch to ở hố trên đòn, hố nách, hạch cổ Hạch to có thể do viêm cấp hay mạn tính như lao, do một bệnh nhân, hay do ung thư hạch hoặc di căn của một ung thư, như ung thư phế quản, dạ dày…
2.2 Các móng và ngón tay, chân: móng tay, móng chân khum như
mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngòn tay, ngón chân đều tròn bè như dùi trống, thường gặp trong nung mủ mạn tính ápxe phổi, trong bệnh tim- phổi mạn tính, trong hội chứng Pierre Marie mà nguyên nhân phần lớn là u phổi
2.3 Vẻ mặt:
- Khó thở: cánh mũi đập, mồm có thể há ra khi hít vào, các cơ trên mòng dưới móng, cơ ức- đòn – chũm co kéo, làm lõm hồ trên ức Tình trạng này thường kèm với hoạt động quá mức của các hô hấp, gây co kéo các khoảng gian sườn, hõm dưới sụn ức hay mũi kiếm
- Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân ở vòm hầu phì đại, nguyên nhân có thể
là nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một phần, đứa trẻ phải thở bằng miệng, dần dần vòm khẩu cái biến dạng, khum lại Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hàmtrên kém phát triển Ngoài ra tai trẻ có thể nghễnh ngãng vì lỗ vòi Eustachi cũng có thể bị tổ chức tân bịt lại
II- KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN
Là khám từ mũi tới thanh khí quản Lần lượt khám, mũi, họng, thanh quản
Không thể bỏ qua thì khám này được, vì trong nhiều trường hợp, nguyên nhân bệnh lý của đường hô hấp trên, không khám toàn diện không thể có hướng điều trị đúng được: ớ một đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, có thể là triệu chứng gợi ý ta khám kỹ họng, tìm tuyến hạnh nhân hay V.A to, có khi giả mạc bạch hầu và nếu không nhận xét kỹ, rất dễ bỏ qua Một người có khi khó thở kiểu hen phế quản, phải
Trang 3được khám đường hô hấp trên, vì có cơn khó thở đó là do viêm thắt thanh, khí quản
1 Tư thế người bệnh và cách khám.
- Phải khám dưới ánh sáng rõ Nếu là trẻ em hay giãy giụa, chống
cự, cần để ngồi trên lòng của người phụ khám Người này để lưng đứa trẻ dựa vào ngực mình, và vòng một cánh tay giữ hai tay đứa trẻ, tay kia đặt lên trán kéo nhẹ đầu ra sau, còn hai chân kẹp chặt chân em bé lại Nhiều người bệnh thè hoặc uốn cong lưỡi lên, rất khó khám: bảo họ ngậm miệng, để lưỡi ở vị trí bình thường, nghĩa là răng cửa, sau đó, vẫn để lưỡi ở chỗ cũ, và há mồm ra, dùng đè lưỡi
ấn xuống phần sân nhất của mặt trên lưỡi, đè nhẹ nhàng xuống sẽ thấy rõ họng mà không gây phản xạ nôn Đôi khi tuyến hạnh nhân lẫn vào trong các cột trước và sau, ta có thể ấn đè lưỡi mạnh vào nền lưỡi, gây ra phản xạ buồn nôn, khi đó hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo ra ngoài, để lộ rõ tuyến Bảo người bệnh phát âm chữ “a”, sẽ làm
mở rộng cổ họng, dễ quan sát hơn
- Thăm vòm họng bằng ngón tay: Thầy thuốc đứng sau lưng người bệnh một tay ấn ngón trỏ vào má, giữ hai hàm răng cho người bệnh không ngậm miệng được, tay kia dùng ngón trỏ hơi gấp cong lại luồn qua lưỡi gà, tập trung ánh sáng vào vùng khám
- Khám mũi và thanh khí quản: cần phải dùng gương phản chiếu và ống soi thăm khám mũi họng nên dùng gương Clar, một loại gương lõm có mắc đèn ở giữa, tập trung ánh sáng vào vùng khám
2 Kết quả: trước khi tiến hành thămkhám, cần chú ý tới một số triệu
chứng chỉ điểm
- Hơi thở: bình thường hơi thở không có mùi Hơi thở hôi gặp trong:
+ Tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thư ở miệng
+ Rối loạn tiêu hoá
+ Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi
Trang 4- Tiếng thở, tiếng nói: chèn ép ở họng, thanh quản, gây ra tiếng thở khò khè: apxe thành sau họng, bạch hầu thanh quản Tiếng nói khàn trong viêmhọng,viêm thanh quản
+ Nuốt khó, đau: viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp
+ Ù tai: thường gặp đối với những trường hợp viêm V.A to
Khám thực thể:
2.1 Họng: chú ý niêm mạc, các tuyến hạnh nhân V.A các cột.
- Viêm họng đỏ: toàn bộ niêm mạc họng đỏ, các tuyến thuộc hệ thống hạch tân trong họng to hoặc không Viêm họng đỏ có nhiều nguyên nhân: cúm sởi, nhiễm khuẩn nhiều loại: tụ cầu, liên cầu và bạch cầu ở giai đoạn đầu
- Viêm họng trắng: xuất hiện một màng trắng, phủ một phần hoặc toàn bộ họng Màng trắng hay giả mạc, là chất tơ huyết được tiết ra qua niêm mạc bị viêm
Nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ tới là bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực tiếp và cấy bệnh phẩm để xác định chẩn đoán
Ngoài ra còn một số bệnh khác cũng gây giả mạc ở họng, chẩn đoán phân biệt với bạch hầu chủ yếu là kết quả của xét nghiệm ngoáy họng:
- Viêm họng loét có giả mạc của Vincent do một loại xoắn khuẩn
- Viêm họng hoại tử trong nhiểm khuẩn toàn thân nặng
- Viêm họng trong bệnh máu: bệnh bạch hầu
- Viêm họng giang mai thời kỳ II
2.2 Các tuyến bạch huyết: bình thường có thể thấy tuyến hạnh
nhân nằmsâu giữa các cột trước và sau, hoặc có cuống, có hốc Trường hợp viêm nói chung V.A và các tuyến hạnh nhân đều to, gây
ra một số rối loạn về hô hấp, thính giác và tiếng nói
Trang 52.3 Vòm họng: thăm vòm họng có thể thấy V.A to, lổm nhổm trong
trường hợp bệnh lý
Thăm họng, thăm họng bằng ngón tay, còn có thể phát hiện apxe thành sau họng: bình thường, ấn ngón tay vào xương cứng qua niêm mạc, khi có cổ ápxe sẽ thấy người bệnh đau, và ngón tay sờ thấy một vùng mềm, bùng nhùng dưới niêm mạc
2.4 Mũi: quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, các xương cuốn.
2.5 Thanh quản: soi thanh quản có thể thấy các triệu chứng của
viêm, u liệt dây thanh âm hoặc thấy dị vật
Soi thanh quản, khí phế quản đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật nhất định, người thầy thuốc nội khoa phải biến hướng chỉ định các thủ thuật này
III- KHÁM LỒNG NGỰC
Chiếm một phần quan trọng trong thăm khám lâm sàng về hô hấp
1 Nhắc lại phân khu lồng ngực.
Khi hám lồng ngực, thầy thuốc bắt buộc phải nắm được phân khu lồng ngực và các hình chiếu của các tạng lên thành ngực
1.1 Phía trước (Hình 18): Kẻ ba đường thẳng theo chiều dọc:
- Đường giữa, qua giữa xương ức
- Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc theo bờ ngoài của xương ức
- Đường giữa đòn qua điểm giữa xương đòn
Ngang: từ trên xuống dưới, người ta chia ra:
- Hố trên đòn: hình tam giác, đáy là xương đòn, phía trong là bờ ngoài xương ức, phía ngoài là cơ delta, phía dưới là bờ dưới cơ ngực to
- Các khoảng gian sườn: đếm theo thứ tự từ trên xuống
Trang 6Khoảng gian sườn 1 ở dưới xương sườn 1 chứ không phải dưới xương đòn
Các đường dọc chia các vùng ngang thành những vùng nhỏ, có thể xác định được dễ dàng khi thăm khám
1.2 Phía sau (Hình 19)
Dọc, kẻ hai đường thẳng:
- Đường giữa: qua các mỏm gai cột sống
- Đường bên: dọc bờ trong xương bả vai
Ngang, kẻ hai đường:
- Đường qua gai xương bả vai
Các phần trên phân chia lưng làm ba vùng: trên, giữa, dưới, mỗi vùng lại chia ra hai vùng: trong và ngoài
- Vùng trên: hố trên gai hay trên vai; vùng ngoài gọi là hố trên gai hay trên vai chính thức: vùng trong, ở phía trong xương bả vai Vùng này tương ứng với đỉnh phổi
- Vùng giữa: vùng ngoài là hố dưới gai, vùng trong là khoảng liên bả cột sống, khoảng này tương ứng với nửa trên với rốn phổi, và toàn
bộ với bờ sau của phổi
- Vùng dưới: còn gọi là vùng dưới vai, tương ứng với đáy phổi và túi cùng màng phổi sau – dưới
1.3 Ở bên Kẻ ba đường dọc song song.
Trang 7- Đường nách trước, kẻ từ bờ trước của hố nách, hay là bờ ngoài cơ ngực to
- Đường nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, hay là bờ ngoài cơ lưng to
- Đường nách giữa kẻ từ đỉnh hố nách
Kẻ một đường ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên ra hai vùng: nách trên và nách duới
Vùng nách cũng có thể chia ra hài vùng trước và sau đường nách giữa
2 Hình chiếu của các tạng sâu trong lồng ngực.
Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên các vùng chiếu của các tạng trong lồng ngực (Hình 20,21,22)
2.1 Đáy phổi:
- Bên trái: đi từ sụn sườn 6 xuống dọc theo bờ trên xương sườn 7, rồi tới bờ dưới xương sườn 7 trên đường nách giữa, xương sườn 9 trên đường nách sau, xương sườn 11 khi tới cột sống
- Bên phải: đáy phổi cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên chỉ tới xương sườn 10 ở phía sau
2.2 Bờ trong phổi:
- Bên phải: đi từ khớp ức đòn, đi thẳng góc tới khớp sụn sườn 6, nối tiếp với đáy phổi
- Bên trái: đường đi tương tự, nhưng tới xương sườn 4 thì quặt ra ngoài, tạo thành một khoảng lõm trong có tim, rồi đi xuống, nối tiếp với đáy phổi
Trang 82.3 Màng phổi: bọc lấy phổi và tạo thành các túi cùng Ở phía dưới
và trước, nhất là trên đường nách sau, túi cùng lớn nhất, có thể sâu tới 2-5 cm túi cùng giữa phổi và màng tim vùng trước tim cũng rất lớn, khi bị viêm, có thể là nơi xuất phát của tiếng cọ theo nhịp tim
2.4 Rãnh liên thuỳ:
- Bên trái: rãnh liên thuỳ đi từ phía sau, mức xương sườn 3, cắt xương sườn 4 trên đường nách giữa, rồi đi chéo xuống phần trước của xương sườn 7
- Bên phải: rãnh liên thuỳ trên tách khỏi rãnh dưới và đi lên trên, ra phía trước Thường rãnh này qua gian sườn 2 trên đường nách giữa
2.5 Rốn phổi: chiếu ở trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, ở
phía sau lên khoảng liên bả cột sống, ở khoảng gian sườn 5
2.6 Nếu kẻ một đường ngang phía trước ngực, đi qua nền mũi
ức, ta chia ra hai vùng: ở trên đường ngang là các tạng ở ngực, ở
dưới là các tạng của bụng
- Bên phải là vùng đục của gan
- Bên trái là vùng vang trống: khoảng Traube Khoảng này hình bán nguyệt, ranh giới phía dưới là bờ sườn, phía trên là một đường gãy,
đi từ sụn sườn 6, dọc theo bờ dưới khoảng đục của tim, rồi tới phần dưới khoảng trong của phổi, bờ trước khoảng đục của lách, rồi với
bờ dưới ở xương sườn 10 trên đường nách
- Gõ vùng này thấy vang trống, vì có túi hơi dạ dày Ranh giới của khoảng Traube có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân: vòm hoành trái lên cao do túi hơi dạ dày, do liệt cơ hoành Vòm hoành hạ thấp do có nước ở màng phổi làm mất khoảng trong đó
3 KHÁM LÂM SÀNG
1.1 Nhìn: nhìn hình thái toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở nếu
cần, đo vòng lồng ngực, chú ý kết hợp với quan sát toàn thân (xem phần thăm khám hô hấp trên lâm sàng)
Trang 9a Quan sát phần mềm: chú ý nhìn hố trên đòn, các khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở ngực: ở người gầy, các hố trên đòn và các khoảng gian sườn lõm xuống Một số người ít luyện tập hoặc gầy mòn, các cơ gian sườn, cơ ngực trên và dưới gai xương bả, cơ cùng lưng, bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô ra như hai cánh
b Quan sát khung xương: chú ý hình thái chung và sự cân xứng của lồng ngực
- Lồng ngực còi xương có chuỗi hạt sườn, là nốt to ở chỗ tiếp xúc giữa xương sườn và sụn sườn, xương ức nhô ra phía trước, tạo nên hình mũi thuyền, hoặc ngược lại lõm vào trong như hình phễu
- Lưng gù bẩm sinh hayy hậu phát (tai nạn, lao cột sống)
- Lưng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây ra tình trạn gmất cân xứng của lồng ngực và vai: vai cao vai thấp
- Lồng ngực giãn phế nang nặng: giãn to về mọi phía, các khoảng gian sườn giãn, phồng làm lồng ngực có hình thùng
- Lồng ngực mất cân xứng do tổn thương các tạng ở trong:
+ Gĩan to một bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi
+ Xẹp một bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày dình, xẹp phổi
- Lồng ngực phồng ở dưới do gan, lách to, cổ trướng
- Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: gây ra khối u ở một vùng trên lồng ngực
c Quan sát nhịp thở: bình thường người lớn thở 16-20 lần trong một phút, nhịp đều, biên độ trung bình Khi hít vào, cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng thời gian ngắn hơn khi thở ra
Những thay đổi bất thường về nhịp thở: tần số, biên độ, nhịp, trên lâm sàng gọi là khó thở
- Kiểu thở: người ta chia làm ba loại:
Trang 10+ Kiểu trên: gặp ở phụ nữ, do phần tr6en của lồng ngực hoạt động mạnh hơn Hiện tượng này sẽ thể hiện rõ rệt nếu đeo nịt vú chặt, hạn chế cử động của cơ hoành
+ Kiểu sườn: gặp chủ yếu ở thiêu niên, do xương sườn mềm dễ co giãn lồng ngực giãn nở theo chiều ngang rất rõ khi hô hấp
+ Kiểu hoành: gặp ở trẻ em và nam giới đã trưởng thành: cơ hoành đóng vai trò chủ yếu trong hô hấp, xương sườn là thứ yếu
- Các kiểu trên thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý: đau thần kinh gian sườn trên làm phụ nữ phải thở yếu bằng cơ hoành: trong tràn dịch màng phổi trên cơ hoành, nam giới bị thở chủ yếu bằng cơ gian sườn trên hoặc chỉ thở bằng phổi bên lành
- Khoảng gian sườn kém di động ở toàn bộ lồng ngực trong giãn phế nang, hoặc ở một bên ngực trong tổn thương khu trú: xẹp phổi, có nước, thở ở màng phổi
- Nếu có tắc ở đường hô hấp trên (thanh, khí quản), thở có tiếng khò khè và nhìn sẽ thấy co kéo trên và dưới ức: cơ chế của hiện tượng này là vì co chèn ép, trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực dưới tác dụng các cơ hô hấp càng trở nên âm tính, các phần mềm của thành ngực bị hút, tạo nên những khoảng lõm, co kéo lên xuống trong các thì hô hấp
- Một khoảng vồng to lên khi thở ra: là dấu hiệu của tràn mủ màng phổi thoát ra ngoài, hoặc hiếm gặp hơn, của thoát vị phổi Nếu toàn
bộ lồng ngực phồng to khi thở ra và chủ yếu ở khoảng trên đòn thì
có thể là dấu hiệu của giãn phế nang
1.2 Đo: đo lồng ngực giúp ta đánh giá được chu vi, sự co giãn và
tình trạng cân xứng hay không của lồng ngực
trên thực tế, người ta hay dùng thước dây Đo vòng ngực theo Hirtz
có 3 mốc
- Ngay dưới hố nách
- Trên đường ngang qua númvú
Trang 11- Trên đường ngang đi giữa đỉnh góc bờ sườn, nền mũi ức và bờ dưới xương sườn 10
Đo ở thì hít vào và thở ra cố Đối với phụ nữ nên đo ở đường qua hai hố nách
- Người ta coi là bình thường, hiệu số giữa chu vi lồng ngực, khi hít vào và thở ra là 6 -7 cm (chỉ số hô hấp)
- Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực bằng hai thước đo, lấy mõm gai các cột sống và đường giữa ngực làm mốc
- Chỉ số hô hấp thấp trong các trường hợp hạn chế hô hấp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, giãn phế nang.v.v…
1.3 Sờ: nhắm thăm dò hình thái và động tác hô hấp, và chủ yếu là
sự dẫn truyền của rung thanh qua xúc giác và các tiếng phụ bất thường (tiếng rên, cọ…)
a Thăm dò hình thái lồng ngực và động tác hô hấp: bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lượt thăm dò toàn bộ lồng ngực: khung xương, các nhóm cơ, độ giãn nở các khoảng gian sườn trong khi thở Có thể
bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn:
- Thay đổi các khung xương, các nhó cơ
- Các khoảng liên sườn kèm hoặc không giãn nở trong tràn dịch, tràn khí ở màng phổi, xẹp phổi
- Các điểm đau của dây thần kinh gian sườn
- Lạo xạo của xương sườn gãy, đi cùng với điểm đau khu trú
b Thăm dò rung thanh: rung thanh xuất phát từ dây thanh âm, truyền
ra thành ngực và cổ, rõ nhất ở thanh khí quản, vùng trên gai trong rồi tới hố dưới đòn, khoảng liên bả cột sống Vùng sau và bên của lồng ngực, xương ức và hố trên gai
Cường độ rung thanh phụ thuộc vào cường độ rung của dây thanh
âm và độ dày của thành ngực Ở người giá yếu, phụ nữ và trẻ con